Urteil des SozG Dortmund vom 31.08.2010

SozG Dortmund: diabetes mellitus, adipositas, gesellschaft, unter ärztlicher kontrolle, gerichtsakte, prävention, programm, hallux valgus, innere medizin, stationäre behandlung

Sozialgericht Dortmund
Urteil vom 31.08.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Dortmund S 40 KR 313/07
1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Notwendigkeit einer chirurgischen Maßnahme zur Behandlung der Adipositas in Form
eines Magenbandes. Die im Jahre xxx geborene Klägerin stellte am 22.12.2006 einen Antrag auf Gewährung einer
Adipositas - Operation (Magenband). Sie leide bereits seit dem sechsten Lebensjahr an Übergewicht und habe
mehrmals durch Diäten das Gewicht reduziert, es allerdings niemals halten können. Außerdem sei sie an einer
Allergie gegen sämtliche Schmerzmittel, Antirheumatika und Antiphlogistika erkrankt. Sie könne daher nicht
medikamentös gegen die bereits vorhandenen Gelenksentzündungen behandelt werden. Insoweit nehme ihre
Immobilität weiter zu. Sie übersandte zudem ein ärztliches Attest von Dr. , Arzt für Allgemeinmedizin, vom
05.09.2006. Dieser gab an, dass die Klägerin an einer Adipositas, Diabetes mellitus Typ B, Hyperuriekämie,
Hypercholesterinämie, Leberparenchymschaden und Schmerzen von Seiten des Bewegungsapparates leide. Eine
Schmerztherapie sei wegen multipler Allergien gegen Schmerzmitteln deutlich eingeschränkt. Durch die Adipositas sei
eine fortschreitende Arthrose zu erwarten. Die diätischen Maßnahmen hätten keinen Erfolg gebracht, so dass das
Magenband dringend indiziert sei. Außerdem war dem Antrag ein ärztliches Attest von Prof. Dr. , Chefarzt der
Chirurgie und Unfallchirurgie des Krankenhauses , vom 28.08.2006 beigefügt. Die Klägerin leide trotz des
Übergewichts lediglich unter einer Hypercholesterinämie und stark schmerzhaften degenerativen Gelenkerkrankungen,
insbesondere in den Kniegelenken. Daneben bestehe ein starker Leidensdruck wegen des Übergewichts. Es drohten
erhebliche Folgeerkrankungen. Diese könnten ebenso wie die psychischen Belastungen durch eine
Magenbandoperation vermieden werden. Momentan liege das Gewicht bei 119,8 kg, so dass sich ein BMI (Body-
Mass-Index) von 42 kg/m² ergebe. Schwerwiegende Kontraindikationen zum Magenband lägen nicht vor. Die Klägerin
habe auch eine ausreichende Anzahl an konservativen Therapieversuchen nachgewiesen. Insbesondere sei 1993 über
sechs Monate und in den Jahren 1999/ 2000 ärztlich geleitete ambulante Maßnahmen zur Gewichtsreduktion
durchgeführt worden. Die Beklagte schaltete daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein,
der in seinem am 12.01.2007 nach Aktenlage erstellten Gutachten angab, dass die Klägerin an einer Adipositas Grad
III leide. Eine Ausschöpfung der konservativen Methoden könne nicht festgestellt werden. Ein multimodales Konzept
über 12 Monate sei nicht durchgeführt worden. Zudem sei die Frage einer Essstörung abzuklären. Die Klägerin reichte
ein Attest von Dr. , Arzt für Innere Medizin und Ernährungsmedizin, vom 29.04.2007 zu den Akten. Danach habe sich
keine endokrinologische Ursache für die Adipositas gefunden. Das Gewicht betrage momentan 117,8 Kg, so dass
sich ein BMI von 41,3 kg/m² ergebe. Er schließe sich der Stellungnahme von Prof. Dr. an. Die konservativen
Therapien seien erfolglos versucht worden. Eine Essstörung im engeren Sinne liege nicht vor. In einem weiteren, von
der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten des MDK vom 15.06.2007 führte dieser aus, dass es an der
Durchführung eines sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen Therapiekonzeptes fehle. Die bisher belegten
Gewichtsreduktionen im Rahmen der Diäten zeigten, dass diese Programme erfolgversprechend seien. Daher erließ
die Beklagte am 19.06.2007 einen Ablehnungsbescheid. Dagegen erhob die Klägerin am 11.07.2007 Widerspruch. Sie
habe Optifast für sechs Monate durchgeführt, danach allerdings wieder Gewicht zugenommen. Ein ähnliches
Programm im Katholischen Krankenhaus habe zum gleichen Ergebnis geführt. Sie treibe auch weiterhin Sport. Das
Magenband solle ihr helfen, dass Gewicht zu halten. Die Beklagte schaltete nochmals den MDK ein, der in seinem
Gutachten vom 08.10.2007 nach Untersuchung der Klägerin mitteilte, dass das Gewicht 117 kg betragen habe, so
dass sich ein BMI von 40,48 kg/m² ergebe. Das Gangbild sei flüssig, Treppensteigen sei ohne Dyspnoe möglich. Der
Finger-Boden-Abstand betrage 0 cm. Die Hüftgelenke seien schmerzfrei altersentsprechend beweglich. Die
Kniegelenke seien frei beweglich mit lokalen Druckschmerzen über dem Gelenkspalt sowie im Bereich der Ferse. Die
Klägerin treibe durchschnittlich zwei Mal die Woche Sport. Diäten habe sie seit 12 Monaten nicht mehr durchgeführt.
Sie vermeide lediglich Süßigkeiten. Daraus ergebe sich als Diagnose eine Adipositas Grad III, Diabetes mellitus,
Wirbelsäulenbeschwerden sowie degenerative Veränderungen der Kniegelenke. Es fehle weiterhin an der
Durchführung eines multimodalen Konzeptes für mindestens sechs bis zwölf Monate. Die letzten Maßnahmen unter
ärztlicher Begleitung sei 1993 und 1999 gewesen. Die Ernährung sei nur bedingt umgestellt worden. Im Übrigen lägen
keine schweren Begleiterkrankungen oder Folgeerkrankungen vor. Daraufhin erließ die Beklagte am 06.12.2007 einen
zurückweisenden Widerspruchsbescheid. Mit der am 20.12.2007 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren
weiter. Sie wiege 120 kg, so dass ein BMI von 42,0 kg/m² gegeben sei. Es liege damit eine lebensbedrohende
morbide Adipositas vor. Die erhöhte Sterberate von Adipositas-Patienten sei entsprechend belegt. Außerdem lägen
zum Teil hoch gefährliche Begleiterkrankungen, z.B. Diabetes mellitus, Hyperurikämie, vor. Wegen der Schmerzen im
gesamten Bewegungsapparat und der bestehenden Allergie gegen sämtliche Schmerzmittel bestehe dringender
Handlungsbedarf. Hinzukomme eine erhebliche psychische Belastung verursacht durch mangelnde Akzeptanz
gegenüber adipösen Mitbürgern und die soziale Isolation. Die konservativen Methoden seien überbewertet. Ein Erfolg
sei bei extrem adipösen Patienten nicht belegt. Vielmehr stelle die Operation die einzige, effektive Alternative dar. Es
seien diverse Diäten erfolglos durchgeführt worden. Die Wechselwirkung mit dem Diabetes mellitus erschwere
insoweit die Gewichtsabnahme. Sie habe auch Ernährungsberatungen (über 8 Monate bzw. integriert in andere
Konzepte) durchgeführt und regelmäßig Sport getrieben. Sport sei allerdings wegen der Schmerzsymptomatik nur
eingeschränkt möglich. Aus der Stellungnahme von Prof. Dr. ergebe sich, dass weder eine ärztliche Begleitung für die
konservative Therapie in den Leitlinien vorgesehen sei, noch eine Addition der einzelnen Maßnahmen ausscheide.
Darüber hinaus sei Optifast ein klassisches integriertes Konzept. Die Indikation sei letztlich von mehreren Fachärzten
bestätigt worden. Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 19.06.2007 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.12.2007 zu verurteilen, ihr eine minimalinvasive operative
Magenverkleinerung (Magenband) als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie
ist der Ansicht, dass das Magenband im vorliegenden Fall nicht ultima-ratio sei, da keine multimodale Therapie über
sechs bis zwölf Monate durchgeführt worden sei. Dies sei aber erforderlich, um dauerhaft die Ernährung umzustellen.
Gerade die Umsetzung im eigenen Leben sei erforderlich für einen Therapieerfolg, was nur in diesen
Langzeitprogrammen gewährleistet sei. Das Optifast-Programm sei durch kurzfristige Erfolgserlebnisse
gekennzeichnet. Es umgehe durch die speziellen Ernährungsbestandteile gerade die notwendige Auseinandersetzung
mit dem eigenen Essverhalten. Zur Begründung nimmt sie im Übrigen Bezug auf ein Gutachten des MDK vom
24.02.2010. Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung einer Auskunft der GmbH & Co KG vom
03.08.2009. Auf die Ausführungen wird im Einzelnen Bezug genommen. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes
wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die das Gericht beigezogen hat und deren Inhalt
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
1. Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid vom 19.06.2007 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.12.2007 nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetz
(SGG) beschwert, da er nicht rechtswidrig ist. Zu Recht hat die Beklagte die Bewilligung der beantragten
Magenbandoperation abgelehnt. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Gewährung der begehrten
stationären operativen Maßnahme, da sie nicht zur Beseitigung einer Krankheit medizinisch erforderlich ist. Nach § 39
Abs. 1 S. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus
(§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht
durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege
erreicht werden kann. Gemäß § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des
Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die
medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind. Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben
Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung in einem Krankenhaus (vgl. § 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V), wenn sie
notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
Krankheitsbeschwerden zu lindern. Eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne ist ein regelwidriger
Körper- und Geisteszustand, der Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Regelwidrig ist
ein Zustand, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen, abweicht (vgl. Landessozialgericht
Nordrhein-Westfalen [LSG NRW], Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00; Follmann, in: jurisPK-SGB V, 2007, §
27 Rn. 31, 37; Waltermann, in: Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, Kommentar zum Sozialrecht, 2009, SGB V, § 27
Rn. 2 f.). a. Zwar ist nach Ansicht der Kammer die Adipositas nicht als Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen
Sinne zu werten (wie hier LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007, Az.: L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteil
vom 22.07.2008, Az.: S 44 KR 92/07; SG Dortmund, Urteil vom 17.03.2010, Az.: S 40 KR 223/06; offen gelassen von
LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR
208/05; a.A. BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; LSG NRW, Urteil vom 03.11.2005, Az.: L 5 KR 173/04;
LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009, Az.: L 9 KR 11/08; Waltermann, in:
Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, Kommentar zum Sozialrecht, § 27 SGB V Rn. 5). Geringfügige Störungen ohne
wesentliche funktionelle Beeinträchtigungen genügen nämlich nicht. Persönliche Eigenarten, die schon durch
Änderung der Lebensführung oder einfache Maßnahmen der Gesunderhaltung behoben werden können und nicht der
ärztlichen Behandlung bedürfen, stellen daher keine Erkrankung dar (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007,
Az.: L 24 KR 247/06; Höfler, in: Kasseler Kommentar, SGB V, § 27 Rn. 23). Die Adipositas selbst ist keine
Erkrankung, sondern lediglich ein Risikofaktor für das Auftreten von Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder
arterieller Hypertonie. Sie lässt sich durch Maßnahmen der Gewichtsreduktion beseitigen, die gemäß § 1 S. 2 SGB V
grundsätzlich der Eigenverantwortung der Versicherten zugewiesen sind (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom
22.02.2007, Az.: L 24 KR 247/06). Die Frage kann aber letztlich offen bleiben, weil jedenfalls in einem solchen Fall
das erhöhte Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht, das eine Behandlung mit dem Ziel
der Gewichtsreduktion erforderlich macht (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG
Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05). Diese Situation ist bei der Klägerin gegeben, weil bei ihr
sowohl ein BMI von über 40 kg/m² vorliegt, als auch entsprechende Begleiterscheinungen und Folgeerkrankungen,
z.B. Diabetes mellitus, Asthma, eingetreten sind. b. Unabhängig davon kommt aber eine stationäre operative
Maßnahme nicht in Betracht. Denn eine stationäre Behandlung in einem Akutkrankenhaus ist erst dann angezeigt,
wenn dass Behandlungsziel nicht auf anderem Wege erreicht werden kann (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom
20.03.2009, Az.: L 5 KR 182/08). Die Magenbandoperation bedarf insoweit als mittelbare Krankenbehandlung durch
chirurgische Operation an einem funktionell intakten Organ einer speziellen Rechtfertigung. Eine solche
Krankenbehandlung, die keine kausale Therapie der Folgeerkrankungen darstellt, ist nur dann ausreichend,
zweckmäßig und wirtschaftlich (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 SGB V), wenn sie nach Art und Schwere der
Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der
Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil
vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG
Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05). Daher kommt eine chirurgische Behandlung der extremen
Adipositas zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als ultima ratio nur in Betracht, wenn bei der Versicherten
eine Reihe von Kriterien erfüllt sind (BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, Urteil vom 16.12.2008,
Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG NRW, Urteil vom
03.11.2005, Az.: L 5 KR 173/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; Bayerisches LSG,
Urteil vom 20.03.2009, Az.: L 5 KR 182/08; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009, Az.: L 9 KR 11/08): 1. es
muss ein BMI von mindestens 40 kg/m² oder ein BMI ab 35 kg/m² mit erheblichen Begleiterkrankungen vorliegen; 2.
der chirurgische Eingriff muss die ultima ratio sein; zuvor müssen alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten
erschöpft sein (z. B. diätische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie); 3. das
Operationsrisiko muss tolerabel sein; 4. der Versicherte muss ausreichend motiviert sein; 5. es darf keine manifeste
psychiatrische Erkrankung vorliegen und 6. es muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen
Nachbetreuung bestehen. Die damit aufgestellten strengen Voraussetzungen liegen bei der Klägerin nicht vor. (1)
Nach Ansicht der Kammer fehlt es in Bezug auf die Klägerin insoweit an einer Ausschöpfung der konservativen
Behandlungsmöglichkeiten. Als solche kommen grundsätzlich Therapieprogramme unter stationären Bedingungen,
Rehabilitationsmaßnahmen (ambulant oder stationär), Selbsthilfegruppen (etwa Weight-Watchers) oder
eigenverantwortliche Diätmaßnahmen unter ärztlicher Kontrolle in Betracht. Von einer Ausschöpfung der
konservativen Therapiemöglichkeiten kann nach der Rechtsprechung aber nur dann ausgegangen werden, wenn eine
sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden hat (vgl. LSG
Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; Bayerisches LSG, Urteil vom 20.03.2009, Az.: L 5 KR
182/08; SG Dortmund, Urteil vom 24.04.2008, Az.: S 40 KR 237/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8
KR 208/05; Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a., Punkt
6.4.7; S 3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas, Stand: Juni 2010, S. 12 und 16 – Leitlinien und Unterlagen jeweils
abrufbar unter www.adipositas-gesellschaft.de/leitlinien.php). Insbesondere ist nach Ansicht der Kammer erforderlich,
dass eine integrierte Therapie über einen solch längeren Zeitraum versucht wurde, weil nur dann davon ausgegangen
werden kann, dass die konservativen Behandlungsmöglichkeiten bei der Versicherten keinen Erfolg zeigen und
ausgeschöpft sind (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG Rheinland-
Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; dem folgend SG Dortmund, Urteil vom 24.04.2008, Az.: S 40 KR
237/06). Dies wird – worauf der MDK hingewiesen hat - durch Studien gestützt, die belegen, dass auch Personen mit
Adipositas permagna in der Lage sind, im Rahmen konservativer Therapieansätze ihr Gewicht entsprechend zu
reduzieren (vgl. auch S 3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas, Stand: Juni 2010, S. 13 – "Bei guter Mitarbeit sind auch
überzeugende Gewichtsverläufe zu erzielen."). Davon gehen im Übrigen auch die Leitlinien zur Prävention und
Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a. aus, wenn sie umfangreiche Hinweise zu
konservativen Therapien geben (vgl. etwa die ausführlichen Ausführungen zur Ernährungstherapie unter Punkt 6.4.2).
Dabei setzt sich eine integrierte Therapie nach den Leitlinien aus den Elementen der Ernährungs-, Bewegungs- und
Verhaltenstherapie zusammen (Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-
Gesellschaft u.a., Punkt 6.4, sowie Qualitätskriterien für ambulante Adipositasprogramme, S. 3). Erforderlich ist
zudem die Betreuung durch einen entsprechend qualifizierten Arzt, der eine ausreichende klinische Erfahrung hat und
darüber hinaus als wesentliches Qualitätsmerkmal eine ernährungsmedizinische Zusatzausbildung auf der Basis des
Curriculums Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer vorweisen kann (Leitlinien zur Prävention und Therapie der
Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a., Tabelle 5, S. 20, sowie Qualitätskriterien für ambulante
Adipositasprogramme der Deutschen Adipositas Gesellschaft u.a., S. 2). Ebenso ist das Programm durch eine
Ernährungsfachkraft – entweder ein/e Diätassistent/in oder ein/e Ökotrophologe/in mit praktischer Erfahrung in der
Betreuung von adipösen Personen – zu begleiten (Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas der
Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a., Tabelle 5, S. 20, sowie Qualitätskriterien für ambulante
Adipositasprogramme der Deutschen Adipositas Gesellschaft u.a., S. 2). Zu Beginn eines multimodalen Konzepts soll
eine medizinische Eingangsuntersuchung stattfinden. Ebenso gehören regelmäßige strukturierte Schulungen in der
Gruppe, Gruppensitzungen und Verlaufskontrollen zu den Qualitätskriterien eines ambulanten Adipositasprogramms
(Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a., Tabelle 5, S. 20,
sowie Qualitätskriterien für ambulante Adipositasprogramme der Deutschen Adipositas Gesellschaft u.a., S. 3). In der
ersten Phase steht dabei die Gewichtsreduktion im Vordergrund. Sodann dient die zweite Phase der
Gewichtserhaltung mit langfristiger Ernährungsumstellung (Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas der
Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a., Tabelle 5, S. 12). Zur Gewichtsabnahme und Gewichtserhaltung trägt dabei
ein erhöhter Energieverbrauch durch vermehrte körperliche Aktivität bei. Um das Gewicht messbar zu reduzieren
(erste Phase), ist ein zusätzlicher Energieverbrauch von 2500 kcal/Woche erforderlich, was etwa fünf Stunden
zusätzlichen Sports entspricht. Zur Gewichtserhaltung (zweite Phase) sind sodann drei bis fünf Stunden vermehrte
Bewegung pro Woche notwendig (zum Ganzen Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas der Deutschen
Adipositas-Gesellschaft u.a., Tabelle 5, S. 13 f.; s.a. S 3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas, Stand: Juni 2010, S. 13 –
"Bewegungstherapie und körperliche Aktivitätssteigerungen haben damit eine spezielle Rolle in der Phase der
Gewichtsstabilisierung."). Die Durchführung eines so definierten integrierten Therapiekonzeptes hat die Klägerin nicht
nachgewiesen. Gerade die Verknüpfung der verschiedenen Therapien verspricht aber eine gewisse Wahrscheinlichkeit
für den Erfolg bei der Gewichtsabnahme. (a) Soweit sich die Klägerin auf die Teilnahme am BCM-Programm in den
Jahren 1999/2000 bezieht, stellt dies keine integrierte Therapie nach den oben beschriebenen Maßstäben dar.
Vielmehr ist es eine kohlenhydratbetonte Diät, wie sich aus dem Schreiben der GmbH & Co KG vom 03.08.2009
ergibt. Basis ist insoweit das Drei-Mahlzeiten-Prinzip, wobei zwei Mahlzeiten durch BCM Basiskost Produkte ersetzt
werden (Bl. 62 der Gerichtsakte). Bestandteil des Programms sind zu Beginn wöchentliche Beratungen, die nach vier
Wochen nur noch alle zwei Wochen stattfinden. Im Rahmen der Beratung, die als Gruppen- und Einzelgespräche
konzipiert sind, wird auch eine Bioelektrische-Impedanz-Analyse durchgeführt, um gezielte Enährungsberatungen zu
ermöglichen (Bl. 63 der Gerichtsakte). Nicht Bestandteil des Programms ist damit eine Bewegungs- und
Verhaltenstherapie, so dass es keine integrierte Therapie im oben beschriebenen Sinne darstellt. Bewegungs- und
Verhaltenstherapie konnten gegebenenfalls Thema des Beratungsgesprächs sein, ohne dass das Programm insoweit
feste Vorgaben enthielt (Bl. 63 der Gerichtsakte). Nach Auskunft der GmbH & Co KG waren Vertragspartner
Mediziner, die allerdings nur 10 Seminare der GmbH & Co KG als Weiterbildung nachweisen mussten. Die Mitwirkung
weiterer Ernährungsfachkräfte war nicht vorgesehen, so dass auch die personellen Voraussetzungen für eine
integrierte Therapie nicht vorlagen. Zudem erfolgte nach Auskunft der Klägerin gerade keine ärztliche Begleitung
(siehe Bl. 24 der Verwaltungsakte). (b) Schließlich ist auch das Optifast-Programm, welches die Klägerin im Jahre
1993 für sechs Monate durchgeführt haben will, nicht ausreichend, um eine integrierte Therapie im oben benannten
Sinne darzustellen. Es ist schon nicht ersichtlich, dass die oben beschriebenen Kriterien erfüllt waren. Insbesondere
ist nicht erkennbar, dass die personellen Voraussetzungen im Hinblick auf die ärztliche Begleitung sowie die
Einbeziehung einer Ernährungsfachkraft gegeben waren. Ebenso wenig entsprach die dort vorgesehene
Bewegungstherapie (einmal wöchentlich – siehe Angaben der Klägerin im Erörterungstermin vom 04.12.2008 – Bl. 51
der Gerichtsakte) den oben beschriebenen Voraussetzungen. Mangels Unterlagen ist die Kammer weder in der Lage
zu prüfen, ob die Klägerin regelmäßig an den Programmen teilgenommen hatte, noch ob die dort vorgesehenen
Bestandteile die Anforderungen an eine integrierte Therapie erfüllten. Ebenso wenig ist durch die Klägerin
nachgehalten worden, welche Maßnahmen (z.B. Sport) sie tatsächlich neben Optifast durchgeführt hatte. Es kommt
hinzu, dass im ersten Vierteljahr des Optifast-Programms eine Substitution der üblichen Nahrung durch eine spezielle
Trinknahrung erfolgte. Erst nach diesem Vierteljahr wurde die Klägerin auf eine normale Ernährung umgestellt (siehe
die Angaben im Erörterungstermin vom 04.12.2008 – Bl. 51 der Gerichtsakte). Mithin dauerte die Phase der
eigentlichen Ernährungsumstellung und der Gewichtserhaltung innerhalb des Programms gerade drei Monate. Eben
diese Ernährungsumstellung ist aber wesentlicher Bestandteil für den Erfolg konservativer Therapien (Leitlinien zur
Prävention und Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a., Tabelle 5, S. 12). Insoweit sieht
auch die Leitlinie im Rahmen einzelner Diätmethoden eine längerfristige Ernährungsumstellung von 12 Monaten vor
(Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a., Tabelle 5, S. 12 f.
- "mäßig energiereduzierte Mischkost" sowie "andere Kostformen zur Gewichtsreduktion"). Das führt nach Ansicht der
Kammer dazu, dass solch integrierte Therapien ebenso längerfristig, d.h. in der Regel für zwölf Monate, durchzuführen
sind, weil nur dadurch die langfristige Umstellung gewährleistet ist. Daran fehlt es aber vorliegend. Insoweit sieht sich
die Kammer bestätigt durch die Gutachten des MDK, insbesondere vom 24.02.2010, wonach eine wenigstens bis zu
einjährige konservative Therapie nach definierten Qualitätskriterien durchzuführen ist (Bl. 85 der Gerichtsakte). Auch
der MDK hat daher in seinen Gutachten trotz der Kenntnis der Durchführung des Optifast-Programms über sechs
Monate keine Ausschöpfung der konservativen Therapien feststellen können (siehe Gutachten vom 15.01.2007 – Bl.
19 f. der Verwaltungsakte, Gutachten vom 15.06.2007 – Bl. 32 ff. der Verwaltungsakte, Gutachten vom 08.10.2007 –
Bl. 48 ff. der Verwaltungsakte, sowie vom 24.02.2010 – Bl. 83 ff. der Gerichtsakte). Bestätigt wird dies schließlich
durch den weiteren Verlauf nach Durchführung des Optifast-Programms. Denn trotz positiver Prognose war die
Klägerin in alte Essgewohnheiten zurückgefallen und hatte nach eine Gewichtsreduktion von 33 kg eine
Gewichtszunahme von 30 kg zu verzeichnen (siehe Angaben im Erörterungstermin vom 04.12.2008 – Bl. 51 der
Gerichtsakte). Auch dies zeigt, dass insoweit ein längerfristiges Programm erforderlich ist. Ebenso zeigt dies, dass
die Klägerin durchaus erfolgreich in der Lage ist, ihr Gewicht durch längerfristig angelegte Programme zu reduzieren.
Die Problematik liegt vielmehr in ihrem Ess- und Bewegungsverhalten nach der Gewichtsreduktion. (c) Soweit die
Klägerin auf die Ausführungen von Prof. Dr. Bezug nimmt, überzeugen diese nicht. Entgegen der Ansicht von Prof.
Dr. lässt sich den Leitlinien sehr wohl das Erfordernis einer ärztliche Begleitung der ambulanten Programme sowie die
Zusammensetzung aus den Komponenten Bewegungs-, Ernährungs-, Verhaltens- und gegebenenfalls
Pharmakotherapie entnehmen. Sowohl der Aufbau als auch die personellen Voraussetzungen werden in den Leitlinien
dezidiert ausgeführt (siehe oben). Die Kammer sieht auch keinen Grund, davon abzuweichen. Denn gerade die
Kombination aus verschiedenen Elementen verspricht überhaupt einen Erfolg für eine langfristige Gewichtsreduktion.
Insoweit führt auch die S 3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas, an deren Erstellung Prof. Dr. mitgewirkt hat (S. 4 der
Leitlinie) und die nach seiner Stellungnahme vom 16.06.2009 im Juni 2010 veröffentlicht wurde, auf Seite 14 aus:
"Deshalb wurde in der Vergangenheit insbesondere von den Kostenträgern gefordert, vor einer Entscheidung zur
Operation intensive, ärztlich begleitete Gewichtsreduktionsversuche zu unternehmen. Dieses Vorgehen ist bei
hochgradiger Adipositas – zumindest für nicht strukturierte und nicht dauerhaft konzipierte
Gewichtsreduktionsversuche – aus klinisch-wissenschaftlicher Sicht nicht gerechtfertigt wegen der geringen
Erfolgsaussichten". Daraus kann aber nur der Umkehrschluss gezogen werden, dass strukturierte, längerfristig
angelegte, ärztlich begleitete konservative Therapien durchaus Erfolgsaussichten zeitigen und insoweit durchzuführen
sind (siehe S 3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas, S. 12 - " ...bei Erschöpfung der konservativen Therapien ..."). Die
ärztliche Begleitung durch einen entsprechend qualifizierten Arzt ist im Übrigen auch deshalb geboten, weil nur dieser
überhaupt in der Lage ist, ein individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmtes Programm zu erstellen und
gegebenenfalls im Laufe des Programms Anpassungen vorzunehmen. Für die Kammer ist jedenfalls nicht erklärlich,
wie der Patient ohne diese ärztliche Unterstützung die Ernährung umstellen und anpassen kann sowie die richtige
Bewegungstherapie und den angemessenen Umfang bestimmen soll. Ebenso wenig kommt eine Addition der
einzelnen Maßnahmen in Betracht. Denn entgegen der Erwartung von Prof. Dr. ist diese Addition einzelner
Maßnahmen schon nicht Bestandteil der neuen Leitlinien geworden. Sie würde zudem gerade dem Ansatz
widersprechen, dass durch eine Kombination der Module und längerfristiger Anwendung eine Gewichtsreduktion von
Dauer erreicht wird (so denn auch die Leitlinien selbst – siehe oben). Denn dann ließe sich mit einer Ansammlung von
Einzelmaßnahmen ebenfalls eine Ausschöpfung der konservativen Therapien erreichen, ohne das jemals die gerade
erfolgversprechende integrierte Therapie durchgeführt wurde. Es kommt schließlich hinzu, dass die Ausschöpfung der
konservativen Therapien erforderlich ist, weil es sich um eine mittelbare Behandlung handelt. Dann aber sind in der
Regel die konservativen Therapien zuvor zu versuchen, weil nur dann die gebotene Abwägung zugunsten des
Versicherten ausgehen kann (vgl. etwa ebenso bei operativen Brustverkleinerungen LSG NRW, Urteil vom
10.05.2007, Az.: L 5 KR 118/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11.06.2008, Az.: L 9 KR 589/07). Von einer
solchen Ausschöpfung kann aber regelmäßig nur gesprochen werden, wenn auch eine integrierte Therapie im oben
beschriebenen Sinne durchgeführt wurde. (d) Schließlich kann die berufliche Belastung nicht dazu führen, auf die
Durchführung einer integrierten Therapie zu verzichten (s.a. SG Dortmund, Urteil vom 24.04.2008, Az.: S 40 KR
237/06; SG Dortmund, Urteil vom 28.05.2010, Az.: S 40 KR 279/09). Nach Ansicht der Kammer kann es darauf
grundsätzlich nicht ankommen, da die Frage, ob die beantragte Magenbandoperation tatsächlich medizinisch
erforderlich ist, in der Regel erst beantwortet und bejaht werden kann, wenn die konservativen Therapien ausgeschöpft
worden sind. Vor einer solchen Ausschöpfung ist die Magenbandoperation regelmäßig nicht notwendig, weil noch
andere Therapieoptionen zur Verfügung stehen. Zudem ist nicht erkennbar, dass die entsprechenden
Therapiemöglichkeiten sämtlich stationär durchgeführt werden müssen und daher wegen der beruflichen Belastung
tatsächlich nicht durchgeführt werden können. (2) Daneben muss jedenfalls im Rahmen einer Gesamtabwägung das
Ergebnis zu Lasten der Klägerin ausgehen. Denn eine Krankenbehandlung, die keine kausale Therapie der
Folgeerkrankungen darstellt, ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1
SGB V), wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie nach Abwägung der
Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung
gerechtfertigt ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil
vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05). Weder bestehen
erhebliche Folgeerkrankungen, noch hat die Klägerin in den letzten Jahren einen ernsthaften Versuch der
Gewichtsreduktion unternommen. In diesem Zusammenhang hat der MDK in seinem Gutachten vom 08.10.2007 nach
Untersuchung der Klägerin angegeben, dass keine schweren Begleiterkrankung oder Folgekrankheiten vorliegen. Es
liegen ein nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus, wiederkehrende Wirbelsäulenbeschwerden, degenerative
Veränderungen der Kniegelenke, Spreiz-Senkfußbildung mit Hallux valgus sowie Metatarsalgien vor (Bl. 47 ff. der
Verwaltungsakte). Dies deckt sich mit dem Schreiben von Prof. Dr. vom 28.08.2006 (Bl. 6 f. der Verwaltungsakte),
wonach trotz des hohen Übergewichts und der ausgeprägten Adipositas bisher lediglich eine Hypercholesterinämie
vorliegt. Schließlich hat die Klägerin im Verhandlungstermin angegeben, dass sie mittlerweile an Asthma leidet, wobei
sie gegenwärtig konservativ (z.B. mit Cortison) behandelt wird. Art und Schwere der Erkrankungen erfordern daher
gerade keine sofortige chirurgische Intervention. Demgegenüber verspricht die längerfristige Durchführung einer
integrierten Therapie vorliegend einen entsprechenden Erfolg bei der Gewichtsabnahme (siehe oben). Dem stehen die
Schmerzmittelallergie sowie die vorhandenen Schmerzen nicht entgegen. Denn ausweislich des Attests von Dr. vom
05.09.2006 (Bl. 5 der Verwaltungsakte) ist die Schmerztherapie mit den Arzneimitteln aus der Gruppe der
nonsteroidalen Antirheumatika und der gesamten Gruppe der Opioide sowie mit Novaminsulfon kontraindiziert und
damit deutlich eingeschränkt, aber gerade nicht ausgeschlossen. Es kommt damit tatsächlich eine
schmerztherapeutische Behandlung und somit die Durchführung der Bewegungstherapie in Betracht. Schließlich ist
bei der Gesamtabwägung zu berücksichtigen, dass die begehrte Magenbandoperation ebenso eine
Ernährungsumstellung und die Möglichkeit einer lebenslangen ärztlichen Nachsorge erforderlich macht. Diese
Ernährungsumstellung hat die Klägerin aber bisher nicht erfolgreich vornehmen können. Vielmehr hat sie nach den
Maßnahmen wiederholt Gewicht aufgebaut, wobei dies im Zusammenhang mit dem Rückfall in alte Essgewohnheiten
zu sehen ist (siehe Angaben der Klägerin im Erörterungstermin vom 04.12.2008 – Bl. 51 der Gerichtsakte – im
Zusammenhang mit dem Optifast-Programm). Es wäre damit ebenfalls keine Gewähr gegeben, dass die Klägerin
nach der Operation die Ernährungsumstellung erfolgreich wird durchführen können. Dies spricht dafür, hier vorrangig
eine solche längerfristige Umstellung im Rahmen einer integrierten Therapie zu versuchen.
2. Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG.