Urteil des SozG Braunschweig vom 07.09.2010
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Sozialgericht Braunschweig
Urteil vom 07.09.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Braunschweig S 40 KR 504/07
1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. 3. Der Streitwert wird auf
834,08 EUR festgesetzt.
Tatbestand:
Die Beteiligen streiten um Krankenhausbehandlungskosten, konkret darum, ob ein vollstationärer
Schlaflaboraufenthalt zur Durchführung einer kardiorespiratorischen Polysomnograhie auch durch ambulante
Maßnahmen hätte ersetzt werden können.
Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch -
gesetzliche Krankenversicherung- (SGB V). Der 1941 geborene Versicherte der Beklagten, F., befand sich dort in der
Zeit vom 27. bis 29. Juni 2007 zur Durchführung einer kardiorespiratorischen Polysomnographie im Schlaflabor der
Klägerin. Die Krankenhauseinweisung erfolgte durch den behandelnden Hals-Nasen-Ohren-Arzt am 5. Juni 2007 zur
Diagnose eines Schlafapnoesydroms (ICD-G 47.3-V). Der Verdacht auf das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms
hatte sich aus halsnasenärztlichen Voruntersuchungen und einer ambulant durchgeführten Polygraphie ergeben. Er
hat sich sodann bei der in zwei Diagnostiknächten im Schlaflabor der Klägerin durchgeführten Untersuchung bestätigt.
Am 4. Juli 2007 erstellte die Klägerin eine Rechnung. Auf der Basis des DRG E63Z ergab sich ein Rechnungsbetrag
von 834,08 EUR. Anhand der gemäß § 301 SGB V gemeldeten Daten ging die Beklagte davon aus, dass stationäre
Krankenhausbehandlung nicht notwendig gewesen sei, weil die Schlaflaboruntersuchung auch ambulant hätte
durchgeführt werden können. Sie verweigerte deshalb die Zahlung. Eine Kostenzusage hatte sie zuvor nicht erteilt.
Den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) schaltete sie nicht ein.
Am 12. Dezember 2007 hat die Klägerin beim Sozialgericht Braunschweig Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, die
stationär im Krankenhaus durchgeführte Schlaflaboruntersuchung sei von ihr zu Recht der Beklagten in Rechnung
gestellt worden. Es sei medizinisch unstrittig, dass die im Schlaflabor durchgeführte Polysomnographie zur Diagnose
eines Schlafapnoesyndroms bei dem Versicherten der Beklagten notwendig gewesen sei. Auch die Beklagte habe
dies nicht bestritten.
Die Untersuchung sei auch zu Recht als vollstationäre Krankenhausbehandlung im Schlaflabor der Klägerin
durchgeführt worden. Sie hätte nicht ambulant durchgeführt werden können. Im Jahr 2007 habe es in der Region keine
ambulanten Schlaflabore gegeben, welche die Mindestanforderungen an die ständige Anwesenheit von ärztlichem
Personal erfüllten. Im Übrigen sei bereits wegen des Krankheitsbildes des Versicherten die Schlaflaboruntersuchung
nur unter stationären Krankenhausbedingungen medizinisch vertretbar gewesen. Bei dem Versicherten habe ein
massives Übergewicht und ein massiver Hypertonus mit Werten von zeitweise über 200 mmHg vorgelegen.
Die Klägerin ist im Übrigen der Auffassung, die Beklagte sei mit allen von ihr vorgebrachten Einwendungen
ausgeschlossen, da sie nicht innerhalb der Sechswochenfrist des § 275 SGB V den MDK mit einer Fallprüfung
beauftragt habe.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen der Klägerin 834,08 EUR nebst zwei Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen
Basiszinssatz seit dem 20. Juli 2006 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, stationäre Krankenhausbehandlung sei nicht medizinisch notwendig gewesen. Die
Schlaflaboruntersuchung hätte ambulant durchgeführt werden können. Die Klägerin sei deshalb nicht berechtigt
gewesen, die Leistung als stationäre Krankenhausbehandlung abzurechnen. Von der Möglichkeit, ihr Schlaflabor als
ambulante Einrichtung zuzulassen, habe sie keinen Gebrauch gemacht. Zwar habe es 2007 in der Region noch keinen
niedergelassenen Arzt mit Schlaflabor und der Möglichkeit einer ambulanten Polysomnographie gegeben, jedoch
hätten die Krankenhäuser Salzgitter, Peine und St. Vincent in Braunschweig bereits 2007 eine Ermächtigung zum
Betrieb ihrer Schlaflabore als ambulante Einrichtungen gehabt. Sie seien zur ambulanten Abrechnung durch die
kassenärztliche Vereinigung zugelassen gewesen. Darüber hinaus habe es im weiteren Umkreis, zum Beispiel
Hannover und Magdeburg, zahlreiche ambulante Schlaflabore bereits 2007 gegeben. Die Beklagte ist darüber hinaus
der Auffassung, bei ihrem Versicherten sei die Polysomnographie unter stationären Krankenhausbedingungen nicht
medizinisch notwendig gewesen. Es handele sich dabei nur um eine diagnostische Untersuchung, nicht um einen
körperlichen Eingriff wie eine Operation. Das Gefährdungspotential sei gering, da die Patienten eigentlich nur schlafen
müssten. Diagnosen wie Übergewicht und Bluthochdruck seien deshalb keinesfalls Indikationen für den Einsatz der
besonderen Mittel eines Krankenhauses.
Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten sowie der näheren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die
Gerichtsakten nebst Beiakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als echte Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, aber unbegründet.
Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch auf Bezahlung der Rechnung vom 4. Juli 2007 nicht zu.
Rechtsgrundlage für einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses ( und damit der Klägerin) ist in Niedersachsen
grundsätzlich der Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2 Ziffern 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der
niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Verbänden der Krankenkassen (niedersächsischer
Sicherstellungsvertrag) in Verbindung mit § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V und den Regelungen der
Bundespflegesatzverordnung.
Abgerechnet werden können prinzipiell alle erbrachten Krankenhausleistungen, soweit sie notwenig und wirtschaftlich
waren. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus entsteht dabei unmittelbar mit
Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Eine Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse ist nicht
erforderlich.
Allerdings besteht der Anspruch des Versicherten auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus
(und damit zugleich der Anspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Bezahlung der Behandlung)
gemäß § 39 Abs. 1 SGB V nur dann, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil
das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden
kann.
Unzweifelhaft war der Versicherte krankenbehandlungsbedürftig. Es war erforderlich, bei ihm eine Polysomnographie
im Schlaflabor zur Diagnose eines Schlafapnoesyndroms durchzuführen. Ebenso unzweifelhaft hat die Klägerin auch
eine stationäre Behandlungsleistung erbracht.
Zu entscheiden ist deshalb letztlich nur darüber, ob diese Leistung vollstationär erforderlich war oder ob das
Behandlungsziel durch ambulante Behandlung hätte erreicht werden können.
Zwar hat der behandelnde HNO-Arzt des Versicherten diesem am 12. April 2007 eine Verordnung von
Krankenhausbehandlung (welche nur bei medizinischer Notwendigkeit zulässig ist, worauf der Verordnungswortlaut
ausdrücklich hinweist) ausgestellt. Dies entbindet jedoch nach der mittlerweile eindeutigen sozialgerichtlichen
Rechtsprechung die Krankenhausärzte nicht von einer eigenständigen Prüfung der medizinischen Notwendigkeit
vollstationärer Behandlung. Diese muss vielmehr objektiv gegeben sein.
Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den
medizinischen Erfordernissen (vergleiche BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25. September 2007 – GS 1/06 -,
BSGE 99, 111, Randnummer 15). Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit haben im Streitfall uneingeschränkt zu
überprüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist. Dabei haben sie
von dem im Behandlungszeitraum verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand auszugehen (a. a. O., Randnummer 27).
Das Erfordernis der uneingeschränkten Überprüfbarkeit durch die Sozialgerichte ergibt sich aus dem
Amtsermittlungsgrundsatz des sozialgerichtlichen Verfahrens (§ 106 SGG).
Der Amtsermittlungsgrundsatz wird auch nicht durch § 275 SGB V eingeschränkt. Aus § 275 SGB V ergibt sich nicht,
dass die Beklagte wegen Nichteinhaltens der dortigen Sechswochenfrist mit allen (insbesondere medizinischen)
Einwendungen ausgeschlossen ist.
Gemäß § 275 Abs. 1 SGB V sind die Krankenkassen "in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art,
Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, 1. bei
Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Vorraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei
Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, 2. ( ), 3. ( ), eine gutachterliche Stellungnahme des
medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (medizinischer Dienst) einzuholen".
Der mit Wirkung zum 1. April 2007 eingefügte Absatz 1 c dieser Vorschrift lautet: "Bei Krankenhausbehandlungen
nach § 39 ist eine Prüfung nach Abs. 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs
Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den medizinischen Dienst dem
Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die
Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 EUR zu entrichten." Um die Häufigkeit
der MDK-Prüfungen einzuschränken, hat der Gesetzgeber zum 25. März 2009 den Betrag von 100,00 EUR auf 300,00
EUR erhöht.
Die Beklagte hat nicht innerhalb der Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V (nämlich gar nicht) eine
MDK-Prüfung eingeleitet.
Die sich aus § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V ergebende Verpflichtung zur Prüfung korrespondiert mit dem Recht, vom
Krankenhaus die dortigen Unterlagen zur Prüfung durch den MDK verlangen zu können. Daraus ergibt sich, dass bei
Verletzung der Pflicht, die Prüfung binnen 6 Wochen einzuleiten auch das entsprechende Recht erlischt. Damit hat die
Krankenkasse jedoch lediglich ihr Recht auf medizinische Prüfung des Falls durch den MDK unter Mithilfe des
Krankenhauses verloren. Dies bedeutet für sie den erheblichen Nachteil, im Streitfall vorgerichtlich ihre
Erfolgsaussichten nicht mehr medizinisch anhand der Krankenakte überprüfen zu könne.
Weitergehende Sanktionen sieht das Gesetz nicht vor. Insbesondere ist nirgendwo bestimmt, dass es sich bei der
Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V um eine (auch vom Gericht zu beachtende)
Einwendungsausschlussfrist handelt. Die erkennende Kammer folgt deshalb nicht der diesbezüglichen Rechtsansicht
der Klägerin und einiger Sozialgerichte (zum Beispiel SG Darmstadt, S 18 KR 344/08, SG Hannover S 10 KR 885/09
und S 19 KR 141/09 – www.sozialgerichtsbarkeit.de -).
Eine solche, weit über den Wortlaut des Gesetzes hinausgehende Interpretation widerspricht insbesondere dem vom
Großen Senat des BSG (a. a. O.) aufgestellten Grundsatz, dass das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu
überprüfen hat, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist (a. a. O.,
Leitsatz 2, Satz 1).
Auch würde eine solche Interpretation dem gesetzgeberischen Willen zuwider laufen, die Krankenhäuser von
übermäßig vielen MDK-Prüfungen freizuhalten. Die Krankenhäuser könnten Nachfragen der Krankenkassen wegen
(vermeintlicher oder tatsächlicher) unschlüssiger Datenmeldungen nach § 301 SGB V unbeantwortet lassen und sich
nach 6 Wochen auch bei eklatant unrichtiger Abrechnung auf den Einwendungsausschluss berufen. Die
Krankenkassen müssten dann, um keine prozessualen Rechtsverluste zu erleiden, auch in allen Fällen, wo ihrer
Ansicht nach einvernehmlich zu klärende Missverständnisse oder Eingabefehler vorliegen oder die Sachlage auch
ohne MDK-Beratung eindeutig ist, diesen umgehend mit einer Prüfung beauftragen
Im sozialgerichtlichen Klageverfahren ist nicht mehr die Krankenkasse zur medizinischen Sachverhaltsaufklärung
berufen, sondern diese obliegt dem Gericht (s.o.). Das Krankenhaus ist zur Herausgabe der Krankenakten an das
Gericht verpflichtet. Die Klägerin ist dieser Pflicht nachgekommen.
Wie sich aus dem Inhalt der Krankenhausakte ergibt, war die Durchführung der Polysomnographie im Schlaflabor
medizinisch notwendig. Es war jedoch nicht medizinisch notwendig, diese im Schlaflabor der Klägerin im Rahmen der
stationären Krankenhausbehandlung durchzuführen. Sie hätte auch ambulant durchgeführt werden können.
Die Qualitätsanforderungen und die Voraussetzungen für die Durchführung der kardiorespiratorischen
Polysomnographie in der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der Differentialdiagnostik und Therapie
schlafbezogener Atmungsstörungen hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Nr.3 der Anlage I (anerkannte
Untersuchungs-und Behandlungsmethoden) der "Richtlinie Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der
vertragsärztlichen Versorgung" (Richtlinie Methoden der vertragsärztlichen Versorgung) -im Folgenden: Anlage I Nr. 3-
und der im dortigen § 2 erwähnten Qualitätssicherungsvereinbarung geregelt. Die dort aufgestellten
Qualitätsanforderungen und Voraussetzungen sind (soweit dies hier relevant ist) auch im Rahmen der
Krankenhausbehandlung anerkannter Standard.
Schlafbezogene Atmungsstörungen im Sinne der Richtlinie sind nach § 1 Abs. 2 Anlage I Nr. 3 die obstruktiven und
zentralen Schlafapnoe- und Hypopnoe-Syndrome sowie obstruktive Rhonchopathien, die während des Schlafes zu
bedrohlichen Apnoe- und Hypopnoe-Phasen, Sauerstoffentsättigungen des Blutes, Herzrhythmusstörungen und
erheblichen, behandlungsbedürftigen Beeinträchtigungen der Schlafqualität führen können. Bei dem Versicherten ging
es um die Diagnostik eines solchen Schlafapnoesyndroms.
Die Diagnose erfolgt in 4 Stufen (§ 3 Anlage I Nr. 3). Erst wenn Anamnese (Stufe 1), klinische Untersuchung (Stufe 2)
Die Diagnose erfolgt in 4 Stufen (§ 3 Anlage I Nr. 3). Erst wenn Anamnese (Stufe 1), klinische Untersuchung (Stufe 2)
und kardiorespiratorische Polygraphie (Stufe 3) keine Klärung gebracht haben kann die kardiorespiratorische
Polysomnographie (Stufe 4) als ergänzende Diagnostik durchgeführt werden. Diese Voraussetzungen waren hier
gegeben. Die Diagnosestufen 1 bis 3 sind ohne klares Ergebnis durchgeführt worden.
Ergänzende Diagnostik der Stufe 4 war deshalb medizinisch erforderlich. Sie hätte jedoch auch ambulant durchgeführt
werden können.
Seit der Änderung/Ergänzung der GBA-Richtlinie zum 11.11.2004 kann auch die Polysomnographie in zugelassenen
Schlaflaboren (§ 2 Anlage I Nr. 3) ambulant durchgeführt werden und nicht mehr wie davor nur vollstationär in
Krankenhäusern.
Die streitgegenständliche, 2007 durchgeführte Untersuchung hätte ambulant erfolgen müssen (§ 39 Abs. 1 Satz 2
SGB V).
Zwar litt der Versicherte neben der Schlafstörung noch an massivem Übergewicht und erheblichem Hypertonus. Dies
sind jedoch keine Diagnosen, die bei einer diagnostischen Untersuchung wie hier die besonderen Mittel eines
Krankenhauses erfordern. Es sind dies Diagnosen, die bei einer Vielzahl von schlafgestörten Patienten begleitend
vorliegen. Auch ambulante Schlaflabore verfügen über entsprechendes Fachpersonal. Der Anwendungsfall der
ambulant durchzuführenden Schlaflaboruntersuchung wäre auf ein Minimum reduziert, wenn bei solchen
Begleitdiagnosen die ambulante Durchführung medizinisch nicht vertretbar wäre.
Das Gericht orientiert sich bei seiner Entscheidung an der "Arbeitshilfe schlafbezogene Atmungsstörungen" der
sozialmedizinischen Expertengruppe "Versorgungsstrukturen" des MDK vom September 2006. Gründe für eine
vollstätionäre Durchführung sind danach im Regelfall nur das Vorliegen einer schweren psychischen Erkrankung, eine
bekannte, medikamentös unzureichend eingestellte Epilepsie und ein bekannter erhöhter Pflegebedarf, der in einem
ambulanten Schlaflabor nicht abgedeckt werden kann. Für das Vorliegen einer solchen Erschwernis gibt es hier keine
Anhaltspunkte.
Herzinsuffizienz (ab NYHA III), höhergradige Herzrhythmusstörungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung mit
schwerer respiratorischer Globalinsuffizienz, Angina pectoris und eingestellte Epilepsie können allenfalls Gründe für
die vollstationäre Durchführung einer Kontrolluntersuchung bei nächtlicher Beatmungstherapie sein.
Die Möglichkeit der ambulanten Polysomnographie wäre auch nicht wegen unzureichender Versorgungsstrukturen im
Jahr 2007 ausgeschlossen gewesen. Allein in der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
(DGSM; www.dgsm.de), einer der beiden großen deutschen schlafmedizinischen Gesellschaften, der auch die
Klägerin angehört, sind seit 2005 über 200 nach § 2 Anlage I Nr. 3 zur ambulanten Abrechnung zugelassene
Schlaflabore akkreditiert, davon etliche im Umkreis von 100 km um Braunschweig. Dem unsubstantiierten Einwand
der Klägerin, diese erfüllten nicht die Mindestanforderungen brauchte das Gericht nicht nachgehen, weil mit der
Zulassung durch die Kassenärztliche Vereinigung wegen § 2 Abs. 2 Anlage I Nr. 3 die Einhaltung der
Qualitätsanforderungen unterstellt werden kann.
Zwar gab es bei einigen dieser Schlaflabore längere Wartezeiten, dies traf aber z. B. nicht auf die großen Labore in
Hannover und Magdeburg zu. Der Versicherte hätte deshalb entweder warten können (ein Eilfall lag nicht vor) oder
eines der etwas weiter entfernt liegenden Schlaflabore aufsuchen können. Es sind keine Gründe für den Ausschluss
der Reisefähigkeit des Versicherten ersichtlich.
Weil vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht notwendig war gibt es keine Rechtsgrundlage für die von der
Klägerin ausgestellte Rechnung. Eine Abrechnung als ambulante Leistung (ohnehin nur gegenüber der
Kassenärztliche Vereinigung möglich) scheitert an der fehlenden Zulassung.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der
Streitwert ergibt sich aus der geltend gemachten Klagforderung.