Urteil des SozG Augsburg vom 23.08.2006
SozG Augsburg: stationäre behandlung, ambulante behandlung, krankenkasse, aufenthalt, nacht, drg, fälligkeit, leistungsklage, vergütung, verzinsung
Sozialgericht Augsburg
Urteil vom 23.08.2006 (rechtskräftig)
Sozialgericht Augsburg S 12 KR 596/05
I. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 602,27 EUR zu zahlen zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 4 % über
dem Basiszinssatz ab 2. Dezember 2005. II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. III. Der Streitwert wird auf
602,27 EUR festgesetzt.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt Erstattung der Krankenhauskosten für einen stationären Aufenthalt der Versicherten (S.D.) vom
04.11. bis 05.11.2005 in Höhe von 602,27 EUR zuzüglich Zinsen.
S.D. ist bei der Beklagten versichert. Sie befand sich im Zeitraum vom 04.11.2005, 13.33 Uhr, bis 05.11.2005, 10.41
Uhr, im Kreiskrankenhaus Friedberg, dessen Träger der Kläger ist, zur Behandlung. Das Krankenhaus erstellte am
10.11.2005 eine Rechnung, die mittels maschineller Datensatzübermittlung nach § 301 Sozialgesetzbuch Fünftes
Buch (SGB V) am selben Tag versandt wurde. Die der Beklagten mitgeteilte Hauptdiagnose nach ICD lautete auf
O00.9L (Extrauteringravidität, nicht näher bezeichnet). Die Rechnung führt nach DRG die Fallpauschale O03Z
(Extrauteringravidität) auf. Gleichzeitig wird ein FPG-Abschlag bei Unterschreitung der Grenzverweildauer (GVD)
vorgenommen. Unter Berücksichtigung verschiedener Systemzuschläge ergab sich ein Rechnungsbetrag von
insgesamt 602,27 EUR. Mit Schreiben vom 11.11.2005 lehnte die Beklagte - wie in weiteren beim Sozialgericht
Augsburg anhängigen Fällen - eine Kostenübernahme ab. Die Beklagte bekräftigte mit Schreiben vom 16.11.2005 ihre
Rechtsauffassung und erklärte den Vorgang für abgeschlossen.
Die Bevollmächtigten des Klägers haben am 28.12.2005 Klage auf Zahlung von 602,27 EUR zum Sozialgericht
Augsburg erhoben. Zur Begründung haben sie sich darauf berufen, dass die Erforderlichkeit der
Krankenhausbehandlung durch den Krankenhausarzt festgestellt worden sei. Es sei eine stationäre Behandlung
erfolgt. Bei der Patientin sei eine ektopisch rupturierte Gravidität festgestellt worden, so dass eine Salpingektomie
durchgeführt wurde. Die Bevollmächtigten der Beklagten haben dagegen unter Berufung auf das Urteil des
Bundessozialgerichts (BSG) vom 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R - vorgetragen, dass lediglich eine ambulante
Behandlung vorliege. Es gäbe keinen Rechts- oder Erfahrungssatz, wonach ein Notfall per se eine stationäre
Behandlung notwendig mache. Das Krankenhaus habe zu beweisen, dass die stationäre Behandlung notwendig war.
Deren Notwendigkeit werde lediglich pauschal behauptet. Auf Nachfrage des Gerichts, warum der Medizinische Dienst
der Krankenversicherung (MDK) nicht eingeschaltet worden sei, haben die Beklagtenbevollmächtigten vorgetragen,
dass deshalb keine Einschaltung des MDK erfolgte, weil nach Auffassung der Beklagten eine Behandlung, die
weniger als 24 Stunden andauere, grundsätzlich eine ambulante Behandlung darstelle.
Der Bevollmächtigte des Klägers beantragt,
die Beklagte zu veruteilen, an den Kläger 602,27 EUR zu zahlen, zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 4 % über dem
jeweiligen Basiszinssatz ab 02.12.2005.
Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Ergänzung des Sachverhalts im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Akte der Beklagten Bezug
genommen.
Entscheidungsgründe:
Das angerufene Gericht ist gemäß §§ 57 Abs. 1, 51 Abs. 1 Nr. 2, 8 Sozialgerichtsgesetz (SGG) örtlich und sachlich
zuständig. Die formgerecht erhobene Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist zulässig und auch begründet.
Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung einer Vergütung für die stationäre Behandlung von S.D. vom 04.11. bis
05.11.2005 in Höhe von 602,27 EUR zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 4 % über den Basiszinssatz ab
02.12.2005.
Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs eines zugelassenen Krankenhauses für die stationäre Behandlung ist §
109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit der Pflegesatzvereinbarung 2005. Die Abrechnung des
Krankenhausaufenthaltes der Versicherten erfolgte als stationäre Leistung im Sinne von § 39 SGB V. Zwischen den
Beteiligten unstreitig ist die Höhe der Rechnung an sich, die nach DRG ermittelt wurde, der Zeitpunkt der Fälligkeit
sowie Höhe und Beginn der Verzinsung. Fälligkeit und Verzinsung ergeben sich dabei aus der Pflegesatzvereinbarung
2005. Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob ein vollstationärer Krankenhausaufenthalt im Sinne des § 39 SGB
V tatsächlich vorlag, oder ob nicht vielmehr nur eine ambulante Leistung vom Krankenhaus gegenüber der
Kassenärztlichen Vereinigung hätte abgerechnet werden dürfen.
Die Beklagte argumentiert - wie in weiteren beim Sozialgericht Augsburg anhängigen Verfahren - unter Bezug auf das
Urteil des BSG vom 04.03.2004 (B 3 KR 4/03 R in SozR 4-2500 § 39 Nr. 1), dass ein Aufenthalt der Versicherten im
Krankenhaus von weniger als 24 Stunden den Tatbestand eines stationären Aufenthaltes im Sinne von § 39 SGB V
nicht erfülle. Dies sei offensichtlich mit der Folge, dass auch eine Überprüfung durch den MDK zur Frage, ob ein
stationärer Aufenthalt notwendig gewesen sei oder nicht, nicht vorzunehmen sei.
Das BSG hat in ständiger Rechtsprechung (Urteil vom 17.03.2005 - B 3 KR 11/04 R - in SozR 4-2500 § 39 Nr. 5 unter
Bezug auf das o.g. Urteil vom 04.03.2004) die Auffassung vertreten, dass eine Abgrenzungsschwierigkeiten
weitgehend vermeidende Definition von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung nur
vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen könne. Eine vollstationäre Behandlung im Sinne einer
physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses ist
danach dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes zeitlich über mindestens
einen Tag und eine Nacht erstreckt. Entscheidend ist dabei zunächst der Behandlungsplan. Die Entscheidung zum
Verbleib des Patienten über Nacht wird in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, kann
im Einzelfall aber auch noch später erfolgen. Eine ambulante Behandlung kann in eine vollstationäre
Krankenhausbehandlung übergehen. Auf der anderen Seite entfällt aber eine stationäre Behandlung nicht, wenn der
Patient nach Durchführung eines Eingriffes oder einer sonstigen Behandlungsmaßnahme über Nacht verbleiben sollte,
aber gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt. Dann handelt
es sich um eine "abgebrochene" stationäre Behandlung. Eine Regel dergestalt, dass nur dann eine stationäre
Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V vorliegt, wenn sich ein Versicherter mindestens einen Tag und
eine Nacht, d.h. mindestens 24 Stunden, im Krankenhaus zur Behandlung befunden hat, existiert also nicht, anders
als die Beklagte (auch in am hiesigen Gericht anhängigen Parallelfällen) meint. Dies ergibt sich insbesondere auch
nicht aus den Gründen des BSG-Urteiles vom 04.03.2004, a.a.O. Vielmehr betont das BSG in dieser Entscheidung,
die mit weiterer Rechtsprechung fortgeführt wurde, dass die Abgrenzung der stationären Krankenhausbehandlung von
ambulanter oder teilstationärer Behandlung vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer auszugehen hat.
Dass die Versicherte nur ca. 21 Stunden, jedoch "über Nacht" im Krankenhaus verblieben war, schließt einen
stationären Aufenthalt, nicht aus. Dass der Aufenthalt weniger als 24 Stunden andauerte, ist kein Beweis dafür, das
nur eine ambulante Behandlung vorgelegen hat. Denn in aller Regel, wird bereits bei der Aufnahme durch den
aufnehmenden Krankenhausarzt die Entscheidung getroffen, ob eine stationäre Krankenhausaufnahme erfolgt. Stellt
sich nachträglich heraus, dass eine stationäre Behandlung doch nicht notwendig war, wird die stationäre Behandlung
nicht nachträglich in eine ambulante Behandlung umgewandelt.
Die objektive Beweislast dafür, dass ein notwendiger stationärer Krankenhausaufenthalt vorgelegen hat, liegt bei der
vom Kläger erhobenen Leistungsklage grundsätzlich auf Seiten des Klägers. In der Regel wäre wegen des
Untersuchungsgrundsatzes vom Gericht im Rahmen einer Sachverständigenbegutachtung nachprüfbar, ob tatsächlich
ein notwendiger stationärer Aufenthalt gegeben war oder nicht. Vorliegend ist jedoch eine weitere gerichtliche
Sachaufklärung nicht durchzuführen, da das zur Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten wurde.
Grundsätzlich entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse, wie das BSG in ständiger Rechtsprechung (u.a.
Urteil vom 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R - in SozR 3-2500 § 112 Nr. 1) entschieden hat, unabhängig von einer
Kostenzusage der Krankenkasse unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Über die
Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung entscheidet zunächst der Krankenhausarzt. Eine Zahlungspflicht der
Krankenkasse für die stationäre Versorgung eines Versicherten entfällt nur dann, wenn sich die Entscheidung des
Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt. Zur Prüfung der
Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung und der Richtigkeit der Entscheidung des
Krankenhausarztes existiert in Bayern ein Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V
zwischen der Bayer. Krankenhausgesellschaft und u.a. dem BKK-Landesverband Bayern hinsichtlich Überprüfung der
Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung. § 2 Abs. 1 sieht dabei folgende Regelung vor: "Der
Krankenkasse obliegt die Überprüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen der stationären
Krankenhausbehandlung. Besteht aus Sicht der Krankenkasse in Einzelfällen Anlass, die Notwendigkeit und Dauer
der stationären Behandlung zu überprüfen, so kann die Krankenkasse vor Beauftragung des Medizinischen Dienstes
unter Angabe des Überprüfungsanlasses eine Stellungnahme des Krankenhauses zu einzelnen Behandlungsfällen
anfordern. Das Krankenhaus erläutert die Dauer der stationären Behandlung (Kurzbericht). Ergibt sich aus Sicht der
Krankenkasse die Notwendigkeit einer ärztlichen Überprüfung, so kann die Krankenkasse im Einzelfall die
Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind,
überprüfen lassen. Die §§ 275 ff. und 283 SGB V bleiben hiervon unberührt."
Im anhängigen Verfahren hat die Beklagte eine Zahlung der geltend gemachten Vergütung abgelehnt, ohne vorher eine
Prüfung durch den MDK einzuleiten. Auch das Klageverfahren hat die Beklagte - trotz Nachfrage des Gerichts - nicht
zum Anlass genommen, den MDK einzuschalten. Vielmehr hat die Beklagte die Auffassung vertreten, dass
offenkundig allein durch die Dauer der Krankenhausbehandlung der Beweis einer stationären Krankenhausbehandlung
nicht erbracht sei und daher noch ein zusätzlicher Nachweis vom Kläger zu erbringen sei, dass eine stationäre
Behandlung tatsächlich erfolgte und auch notwendig war.
Dieses Verhalten der Beklagten ist nicht vom o.g. Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der
Krankenhausbehandlung gedeckt. Ziel des Vertrages ist ausdrücklich, das Verfahren zur Überprüfung der
Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung im Einzelfall zu regeln (§ 1 des Vertrages). Der Vertrag sieht
vor, dass zunächst ein Kurzbericht anzufordern und anschließend bei verbleibenden Zweifeln an der Notwendigkeit
einer stationären Krankenhausbehandlung der MDK einzu- schalten ist. Da es der Kasse vor Einschaltung des MDK
in der Regel an medizinischem Sachverstand fehlt, kommt zunächst nur eine Plausibilitätskontrolle in Betracht, etwa
bei offenbaren Diskrepanzen zwischen Aufnahmediagnose und Verweildauer, der stationären Aufnahme in
Behandlungsfällen, die üblicherweise ambulant durchgeführt werden, oder etwa einer Diskrepanz zwischen
Aufnahmediagnose und Fallpauschale nach dem DRG. Dann tritt das gestufte Verfahren zur Überprüfung der
Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit entspechend der o.g. Vereinbarung ein. Fristen für eine Überprüfung sieht die
Vereinbarung dabei nicht vor, woraus sich der Schluss ziehen lässt, dass auch nach Fälligkeit der Forderung und
Zahlung noch eine entsprechende Überprüfung stattfinden kann. Da die abgerechnete DRG O03Z eine untere
Grenzverweildauer von einem Tag vorsieht und die mittlere Verweildauer mit 4,1 Tagen angegeben ist, sich die
Versicherte aber nur 21 Stunden im Krankenhaus aufgehalten hat, ist für das Gericht gerade noch nachvollziehbar,
dass die Beklagte sich zu Zweifeln an einer stationären Aufnahme und stationären Behandlungsnotwendigkeit
veranlasst sah. Dies rechtfertigt jedoch nicht, eine Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der
Krankenhausbehandlung entsprechend des o.g. Vertrages rundweg zu verweigern, wie dies die Beklagte auch noch im
Klageverfahren praktisch bis zur mündlichen Verhandlung getan hat. Die Einhaltung des vereinbarten
Überprüfungsverfahrens ist nicht vom Krankenhaus vereitelt worden sondern an der Krankenkasse gescheitert. Die
Weigerung eines Vertragspartners, die vertraglich vereinbarte Form der Überprüfung einzuhalten, führt zwar nicht zum
sofortigen Verlust der Rechtsposition, solange eine Nachholung möglich ist. Die Überprüfung kann aber nur
nachgeholt werden, solange sich der andere Vertragspartner hierauf einstellen kann und muss. Die Einleitung des
Verfahrens unter Einschaltung des MDK ist deshalb dann notwendig, wenn die Krankenkasse Zweifel an der
Behandlungsnotwendigkeit hat. Unterlässt sie die Einschaltung des MDK, so ist sie mit solchen Einwendungen
ausgeschlossen, die vorrangig einer Nachprüfung durch den MDK zugänglich sind (vgl. BSG vom 13.12.2001, B 3 KR
11/01 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).
Zur Überzeugung des Gerichts ist die Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung der Versicherten
nachgewiesen. Da über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung grundsätzlich zunächst der Krankenhausarzt
entscheidet und die Beklagte mangels Einschaltung des MDK keine substantiierten Einwendungen hinsichtlich der
Notwendigkeit einer Krankenhausaufnahme vorgebracht hat, spricht für das Vorliegen einer stationären Behandlung
nach wie vor der durch den aufnehmenden Krankenhausarzt begründete Anscheinsbeweis, sodass sich kein Anlass
für weitergehende gerichtliche Ermittlungen ergibt. Insbesondere ist kein Sachverständigengutachten zum Nachweis
der Richtigkeit der von der Beklagten vertretenen Auffassung einzuholen. Wenn die Krankenkasse es versäumt, unter
Ausschöpfung ihrer eigenen Ermittlungs- und Überprüfungsmöglichkeiten ihre Einwendungen spezifiziert und nicht nur
in Form eines "Bestreitens des Vorbringens des Krankenhauses" darzustellen, dann ist über die Notwendigkeit der
stationären Krankenhausbehandlung vom Gericht kein Beweis mehr zu erheben (Umkehrschluss aus BSG vom
22.07.2004 - B 3 KR 20/03 - in SozR 4-2500 § 112 Nr. 3).
Der Klage war daher stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1
Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit dem Gerichtskostengesetz (GKG).
Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 KGK).