Urteil des SozG Aachen vom 12.12.2002, S 6 KR 113/02

Entschieden
12.12.2002
Schlagworte
Prothese, Stand der technik, Versorgung, Krankenversicherung, Krankenkasse, Hersteller, Behinderung, Firma, Zubehör, Sachleistung
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Sozialgericht Aachen, S 6 KR 113/02

Datum: 12.12.2002

Gericht: Sozialgericht Aachen

Spruchkörper: 6. Kammer

Entscheidungsart: Gerichtsbescheid

Aktenzeichen: S 6 KR 113/02

Nachinstanz: Landessozialgericht NRW, L 5 KR 7/03

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: nicht rechtskräftig

Tenor: Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 04.03.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.08.1998 verurteilt, dem Kläger die Kosten einer C-Leg-Prothese nebst notwendigem Zubehör in Höhe von EUR 27.918,14 zu erstatten. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Gründe: 1

2Mit der Klage vom 23.09.98 gegen den Bescheid der Beklagten vom 04.03.98 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.08.98 fordert der Kläger die Kostenübernahme für eine C-Leg-Prothese - computergesteuerte Oberschenkelprothese mit microprozessgesteuertem Kniegelenk -.

I. 3

4Der 1966 geborene Kläger - gelernter P und C - ist seit einem 1984 erlittenen Verkehrsunfall linksseitig oberschenkelamputiert und auf die Benutzung einer Prothese angewiesen; er ist verheiratet und hat zwei Kinder im Alter von sieben und neun Jahren; er ist anerkannter Schwerbehinderter mit einem Grad der Behinderung von 80.

5Mit Hilfsmittel-Verordnung des Orthopäden Dr. X vom 06.02.98 und Kostenvoranschlag der Firma V vom 13.02.98 über DM 44.453,13 beantragte er eine C-Leg-Prothese, die von der Beklagten - gestützt auf die Gutachten des MDK(Medizinischer Dienst der Krankenversicherung)-Arztes Dr. T vom 26.02.98, des MDK-Orthopädiemeisters N vom 27.07.98 und des MDK-Orthopäden M vom 30.07.98 - mit den oben genannten Bescheiden abgelehnt wurde, weil die bisherige Versorgung mit mechanischhydraulischer Prothese ausreichend und ein zusätzlicher Behinderungsausgleich nicht zu erwarten sei.

Mit der hiergegen gerichteten Klage verweist der Kläger auf Folgendes: 6

1. Die vorhandene elektronische Standphasensicherung reduziert den Aufwand des Patienten für die Stabilisierung erheblich. 7

2. Eine Standphasenflexion ist möglich, 8

93. Die Schwungphaseneinleitung wird erleichtert. Dies resultiert aus einem optimalen Aufbau der Prothese, der durch die elektronische Standphasensicherung möglich wird. Die geringeren Beugewiderständen dieser Phase tragen auch zu einer Reduktion des Energieaufwandes bei.

104. Die Schwungphase folgt einem dynamischen Modell des gesunden Beines. Damit wird über den gesamten Bereich der Gehgeschwindigkeit ein harmonisches und symmetrisches Gangbild möglich. Dies reduziert die nötigen Ausgleichsaktivitäten des Amputierten.

115. Rampengehen und Treppenabgehen wird erleichtert und damit das erhaltene Bein erheblich geschont.

12Die C-Leg-Prothese entspreche dem derzeitigen Stand der Technik, sei technisch ausgereift, vermeide die bei mechanisch-hydraulischen Prothesen ständige Gefahr von schweren Stürzen, insbesondere infolge von Kniebremsversagen mit Blockaden, und somit auch Arbeitsunfähigkeitszeiten, weil der gesamte Bewegungsapparat geschont und weitere Folgeerkrankungen wegen Überbelastung entfielen, und erhöhe somit insgesamt die Dauer seiner Arbeitsfähigkeit und seiner Lebenserwartung. Die ausgereifte Technik der C-Leg-Prothese habe zu einer Heraufsetzung der Gewährleistungsgarantie des Herstellers auf fünf Jahre geführt. Er legt das für das SG Saarbrücken erstellte Gutachten des Dr. O vom 21.07.00 vor.

13Das Streitverfahren ist im Hinblick auf die beim LSG NW und beim BSG anhängigen Streitverfahren wegen C-Leg-Prothesen mit Beschlüssen vom 05.04.00 und vom 11.06.01 zum Ruhen gebracht und am 17.06.02 erneut wieder aufgenommen worden.

14Der Kläger verweist insbesondere auf das BSG-Urteil vom 06.06.02 - B 3 KR 68/01 R - mit Bejahung eines Anspruchs auf eine C-Leg-Prothese sowie auf weitere - nach der BSG-Entscheidung rechtskräftig gewordene - erstinstanzliche Urteile.

15Der Kläger hat seinen Klageantrag nach Anschaffung einer C-Leg-Prothese im September 2002 von einem Sachleistungsantrag auf einen Kostenerstattungsantrag umgestellt und schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

16die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 04.03.98 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.08.98 zu verurteilen, ihm die Kosten einer C-Leg- Prothese nebst notwendigem Zubehör in Höhe von EUR 27.918.14 zu erstatten.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt, 17

die Klage abzuweisen. 18

19Sie ist der Ansicht, dass das BSG-Urteil vom 06.06.02 keine grundsätzliche Bedeutung habe. Eine mehr als nur geringfügige Verbesserung des Behinderungsausgleichs sei wissenschaftlich bislang nicht nachgewiesen.

20Es ist Beweis erhoben worden durch Beiziehung der Auskünfte der Firma V - Hersteller der C-Leg-Prothese - vom 06.03.00 und 13.04.01 sowie durch Einholung der Gutachten des Prof. Dr. A vom 18.02.99 - von Amts wegen - und des Prof. Dr. B vom 28.09.00 - auf Antrag des Klägers gegen Kostenvorschuss -.

II. 21

22Da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und da der Sachverhalt in entscheidungserheblichem Umfang geklärt ist, wird der Klage nach Anhörung der Beteiligten durch Gerichtsbescheid gemäß § 105 Abs. 1 SGG stattgegeben.

23Die zulässige Klage ist begründet, denn der Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die C-Leg-Prothese gemäß § 13 Abs. 3 des Sozialgesetzbuches - 5. Buch/Gesetzliche Krankenversicherung -SGB V - i.V.m. §§ 11 Abs. 1 Nr. 3, 12 Abs. 1 S. 1, 27 Abs. 1 S. 1 u. 2 Nr. 3,33 Abs. 1 SGB V.

24Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind einem Versicherten die, durch nicht rechtzeitige Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung oder durch eine zu Unrecht erfolgte Leistungsablehnung für die selbstbeschaffte Leistung entstandenen Kosten in der entstandenen Höhe von der Krankenkasse zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dieser Kostenerstattungsanspruch besteht, da er dem Ausgleich eines Systemmangels dient, nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach von den gesetzlichen Krankenkasse als Sachleistung zu erbringen sind (ständige Rechtsprechung des BSG, z.B. BSG Urt v. 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 - u. v. 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R -); der Erstattungsanspruch ist somit die Kehrseite des Sachleistungsanspruchs.

25Ein Sachleistungsanspruch ist gegeben, denn die C-Leg-Prothese ist ein, im Einzelfall erforderliches Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB V, das auch ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig im Sinne von § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V ist.

26Die Erforderlichkeit der C-Leg-Prothese im Sinne von ausreichend und zweckmäßig ist vom BSG im Urteil vom 06.06.02 überzeugend festgestellt worden; es besteht kein Anlass, diese Feststellung in Zweifel zu ziehen. Insbesondere die Vielzahl der inzwischen mit C-Leg-Prothesen im In- und Ausland versorgten Prothesenträger, die vom Hersteller auf fünf Jahre heraufgesetzte Gewährleistungsgarantie, die Zulassung der C-Leg-Prothese durch die amerikanische Food and Drug Administration (FDA), die Konformitätserklärung des Herstellers und die CE-Kennzeichnung der C-Leg-Prothese sowie der Bericht von Kastner u.a., "Was kann das C-Leg-?" - ganganalytischer Vergleich von C-Leg, 3 R 45 und 3 R 80, In Med.Orth.Techn. 5/99, 131 ff., belegen, dass die C-Leg-Prothese den Anforderungen an eine Prothese im Alltagsgebrauch mit dem Zweck des Behinderungsausgleichs - Ausgleich der durch Oberschenkelamputation eingeschränkten Grundbedürfnisse des Gehens, Laufens und Stehens (BSG, aaO) - genügt. Die C-Leg-Prothese ist auch wirtschaftlich, denn deren Gebrauchsvorteile sind weder auf spezielle Lebensbereiche begrenzt, noch erschöpfen sie sich in der Bequemlichkeit oder im Komfort der Nutzung, die Gebrauchsvorteile sind nicht nur gering, so dass die Mehrkosten gegenüber mechanisch-hydraulischen Prothesen nicht unverhältnismäßig sind (vgl. BSG, aaO).

27Schließlich ist die C-Leg-Prothese auch notwendig in dem Sinne, dass sie im Einzelfall - also im Falle des Klägers - als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erachten ist (Schulin-Schneider, Hdb.d.SozVersR, § 22 Rn 6). Die bisherige Prothesenversorgung des Klägers wie auch die Versorgung mit sonstigen rein mechanischhydraulischen Prothesen entspricht nicht mehr dem allgemeinen Stand der Technik und insbesondere nicht den individuellen Grundbedürfnissen des Klägers. Die bisherige Kniegelenksprothese hat insbesondere infolge von Kniebremsversagen zu Stürzen geführt. Die verminderte bzw. nahezu ausgeschlossene Sturzgefahr bei Versorgung mit einer C-Leg-Prothese erhöht die Sicherheit des Klägers in allen Lebensbereichen; die aufgrund dynamischer Anpassung der Schwungphasen problemlose Änderung der Gehgeschwindigkeiten erlaubt es, das eigene Verhalten den jeweiligen Erfordernissen bei zahlreichen Aktivitäten im Alltagsleben, insbesondere im Familienalltag mit zwei Kindern, anzupassen; der Bewegungsablauf auf unebenem Gelände, beim Berg- und Treppabgehen wird verbessert (BSG, aaO). Sowohl der von Amts wegen gehörte Sachverständige Prof. Dr. A wie auch der auf Antrag des Klägers gehörte Prof. Dr. B haben bestätigt, dass die C-Leg-Prothese beim Kläger eine Harmonisierung des Gangbildes, sicheres Gehen mit vermindertem Kraftaufwand, auch bei unterschiedlichen Geländeneigungen, und eine Verringerung der Sturzneigung bewirkt. Soweit die Sachverständigen die technische Langlebigkeit der C-Leg-Prothese als noch ungeklärt bewertet haben, ist diese Bewertung durch die inzwischen jahrelangen Erfahrungen, die CE-Zertifizierung und die Verlängerung der Gewährleistungsdauer überholt.

28Nach § 13 Abs. 3 SGB V hat die Beklagte die Kosten selbstbeschaffter Leistung "in der entstandenen Höhe zu erstatten", so dass die durch Rechnung nachgewiesenen Kosten zu erstatten sind; für ein kollusives Zusammenwirken zwischen Kläger und Hilfsmittellieferant zum Nachteil der Beklagten hat Letztere nichts vorgetragen.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§105 Abs. 1 Satz 3, 183, 193 SGG. 29

Die Zulässigkeit der Berufung ergibt sich aus §§1 05 Abs. 1 Satz 3, 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG, denn der Wert des Beschwerdegegenstands übersteigt EUR 500,-. 30

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