Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 31.08.2005, L 5 KR 73/03

Entschieden
31.08.2005
Schlagworte
Behandelnder arzt, Behinderung, Multiple sklerose, Rollstuhl, Wohnung, Verfügung, Krankenversicherung, Krankenkasse, Fahrzeug, Pflege
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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht

Urteil vom 31.08.2005 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Kiel S 1 KR 187/01

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 5 KR 73/03

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 28. Mai 2003 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind für beide Rechtszüge nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Kosten für einen schwenkbaren Autositz (Beifahrerdrehsitz).

Die 1931 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie ist an Multipler Sklerose erkrankt und leidet an den Folgen eines Brustkrebses. Am 22. August 2001 beantragte sie bei der Beklagten, die Kosten für einen schwenkbaren Autositz zu übernehmen und bezog sich hierbei auf höchstrichterliche Rechtsprechung. Die Kosten beliefen sich auf EUR 2.760,00. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 29. August 2001 den Antrag der Klägerin ab und trug zur Begründung vor, dass es sich bei dem schwenkbaren Autositz nicht um ein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handele. Denn er werde nur für eine bestimmte Verrichtung benötigt und gehöre damit nicht zu den Hilfsmitteln, deren Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde. Zum Grundbedürfnis gehbehinderter Menschen auf Erschließung bzw. Sicherung eines gewissen körperlichen Freiraumes zähle nicht das Zurücklegen längerer Wegstrecken. Die Klägerin habe einen Rollstuhl sowie einen Elektrorollstuhl zur Verfügung gestellt bekommen. Mit diesen Hilfsmitteln seien, sofern dies überhaupt möglich sei, ihre Behinderungen ausgeglichen. Hiergegen erhob die Klägerin am 3. September 2001 Widerspruch und führte zur Begründung aus, dass ihr behandelnder Arzt ihr den Autositz verordnet habe. Die Verordnung des Allgemeinmediziners B über einen Drehsitz wurde zur Akte gereicht. Die Beklagte wies ohne weitere Ermittlungen den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 16. Oktober 2001 zurück und wiederholte im Wesentlichen die Begründung des Ausgangsbescheides.

Die Klägerin hat am 22. Oktober 2001 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben und vorgetragen, den Elektrorollstuhl benutze sie nur in der Wohnung. Bis 1999 habe sie das Haus noch in einem solchen verlassen können. Dies sei ihr jedoch wegen ihres Augenleidens jetzt nicht mehr möglich. Deshalb habe sie auch den für Fahrten außerhalb der Wohnung geeigneten Elektrorollstuhl an die Beklagte zurückgegeben. Sie sei auf das Auto angewiesen, um z.B. zum Friseur zu kommen oder um Freunde und ihre in K wohnende Tochter zu besuchen. Ihr behandelnder Arzt komme zu ihr nach Hause. Die Klägerin hat weiter vorgetragen, dass es ihrem Ehemann nicht möglich sei, sie in das Auto zu heben, da dieser selbst an der Hüfte operiert worden sei. Außerdem habe er vier Bypässe gelegt bekommen.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 29. August 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. Oktober 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für die Beschaffung und den Einbau des schwenkbaren Beifahrerdrehsitzes zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung ist von ihr ausgeführt worden, dass das Grundbedürfnis, sich einen gewissen körperlichen und geistigen Freiraum zu erschließen, nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung und nicht im Sinne der nahezu unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten Nichtbehinderter gesehen werden könne. Von einem Basisausgleich der Behinderung sei bereits auszugehen, wenn sich der Behinderte in der eigenen Wohnung fortbewegen und darüber hinaus die Wohnung verlassen könne, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder die üblicherweise in Wohnortnähe liegenden Stellen zu erreichen, um Alltagsgeschäfte erledigen zu können.

Das Sozialgericht hat einen Befund- und Behandlungsbericht vom Allgemeinmediziner B eingeholt und in der mündlichen Verhandlung vom 28. Mai 2003 die Ärztin für Neurologie und Psychiatrie, Dr. P als Sachverständige

gehört. Diese hat bei der Klägerin eine progredient verlaufende Multiple Sklerose, eine Kleinhirnstörung mit Beeinträchtigung der Funktion der linken Hand und eine Minderung der Sehfähigkeit beidseits diagnostiziert. Außerdem bestand der Verdacht auf ein hirnorganisches Psychosyndrom und Hirnwerkzeugstörungen. Wegen der Einzelheiten des Gutachtens wird auf Bl. 82 bis 87 der Gerichtsakte Bezug genommen.

Mit Urteil vom 28. Mai 2003 hat das Sozialgericht Kiel der Klage stattgegeben und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts unterfalle die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten Menschen und seiner gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft durch Versorgung mit Hilfsmitteln nur dann der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitige oder mildere und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe. Die elementare Bewegungsfreiheit, die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens seien zu den Grundbedürfnissen zu zählen. Falls die erstgenannte Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt sei, so richte sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in einem Umfange erweitert werde, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreiche. Im Falle der Klägerin decke der schwenkbare Autositz ein Grundbedürfnis ab, da dieser ihr die Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums überhaupt erst ermögliche. Entscheidender Gesichtspunkt hierbei sei, dass die Klägerin bei der Fortbewegung außerhalb des Hauses ganz auf die Hilfe ihres Ehemannes angewiesen sei und sich auf Grund ihrer Gesundheitsstörungen auch nicht selbstständig mit einem Elektrorollstuhl fortbewegen könne. Bei der Benutzung des Pkw durch die Klägerin gehe es deshalb nicht darum, die unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten eines gesunden Versicherten zu erreichen, sondern darum, der Klägerin überhaupt die Zurücklegung einer längeren Wegstrecke außerhalb des häuslichen Bereichs und damit die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Der schwenkbare Beifahrerdrehsitz sei ein notwendiges Hilfsmittel, um die Behinderung der Klägerin auszugleichen. Diese Entscheidung stehe nicht im Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil des 3. Senats vom 6. August 1998, Az. B 3 KR 3/97 R). Denn in dieser Entscheidung sei es darum gegangen, dass eine Versicherte einen schwenkbaren Autodrehsitz für sich begehrt habe, um den Pkw selbstständig führen zu können. Der vom Bundessozialgericht (BSG) entschiedene Fall sei deshalb nicht auf den hier zu entscheidenden Fall übertragbar.

Gegen das ihr am 23. Juli 2003 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 18. August 2003 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, dass insbesondere unter Berücksichtigung der ständigen BSG-Rechtsprechung die Möglichkeit, in einem Pkw mitzufahren, nicht erforderlich sei, um Grundbedürfnisse der Klägerin sicherzustellen. Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels sei grundsätzlich dann anzunehmen, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde. Das BSG habe mehrfach ausgeführt, dass unter der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums lediglich ein Basisausgleich der Behinderung selbst zu verstehen sei. Hierbei sei auf die Entfernungen abzustellen, die ein Gesunder zu Fuß zurücklege. Das Sozialgericht Kiel lasse in seinem Urteil Ausführungen dazu vermissen, warum die Fortbewegung der Klägerin im Nahbereich der Wohnung nicht auch mittels eines Elektrorollstuhls mit Steuerung für die Begleitperson oder mittels einer elektrischen Schiebehilfe für den Faltrollstuhl durch den Ehemann sichergestellt werden könne. Das die Klägerin betreuende Sanitätshaus gebe hierzu an, der Ehemann sei auf Grund seiner schweren Herzprobleme nicht mehr in der Lage, seine Frau mit Hilfe eines Elektro-Rollstuhls über eine Steuerung für Begleitpersonen zu fahren. Dem sei jedoch entgegen zu halten, dass er trotz dieser gravierenden Erkrankungen imstande sei, einen Pkw zu führen. Auch werde die Klägerin bei Ausflügen nicht permanent im Fahrzeug bleiben, sondern müsse dieses am Ziel der Reise verlassen und dann vermutlich mit dem Faltrollstuhl weiterfahren. Sie - die Beklagte - sei gerne bereit, einen Elektrorollstuhl mit Steuerung für die Begleitperson oder eine Schiebehilfe für den Faltrollstuhl zur Verfügung zu stellen. Hiermit sei der Klägerin die Fortbewegung im Nahbereich möglich. Die Besonderheiten des Wohnortes seien hierbei nicht maßgeblich.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 28. Mai 2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung verweist sie erneut auf die bereits vorgetragenen erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen ihres Ehemannes. Er könne keinesfalls über längere oder auch nur kürzere Strecken laufen und ihr als Begleitperson ohne seinen Pkw zur Verfügung stehen. Er sei nicht mehr in der Lage, ohne sein Fahrzeug auch nur die kleinsten Verrichtungen in der näheren Umgebung zu Fuß zu erledigen. Der von ihr mitbenutzte Pkw diene nicht dazu, ihr einen über ihr Grundbedürfnis nach Mobilität hinausgehenden Freiraum zu erschließen. Vielmehr werde der Pkw gebraucht, um überhaupt ein wenig Bewegungsfreiheit zu haben.

Der Senat hat vom Allgemeinmediziner B eine hausärztliche Stellungnahme vom 7. April 2005 sowie ein Attest vom 1. Februar 2005 eingeholt. Hierin führt der Mediziner aus, dass dem Ehemann der Klägerin körperliche Anstrengungen nicht mehr möglich seien. So sei er nicht in der Lage, eine Person im Rollstuhl zu schieben.

Die Beklagte trägt hierzu vor, dass es sich bei einer elektrischen Schiebehilfe sowie einer Steuerungseinheit für die Begleitperson um Versorgungen handele, bei denen ein aktives Schieben durch den Ehemann oder eine andere Begleitperson nicht erforderlich sei. Außerdem weist die Beklagte darauf hin, dass sich die Klägerin seit dem 1. Oktober 2004 in vollstationärer Pflege befindet.

Auszüge aus der Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Verfahrensakte haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Auf ihren Inhalt wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist gemäß §§ 143, 151 SGG zulässig.

Sie ist auch begründet. Das Urteil des Sozialgerichts ist aufzuheben, da die Klägerin keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für den schwenkbaren Autositz durch die Beklagte hat. Die Voraussetzungen des als Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in der Fassung des Art. 5 Nr. 7 in Verbindung mit Art. 67 des Gesetzes vom 19. Juni 2001 (BGBl. I Seite 1046) sind nicht erfüllt. Dort heißt es u. a.: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Die Beklagte hat keine Leistung zu Unrecht abgelehnt, denn der drehbare Autositz erfüllt im Falle der Klägerin entgegen der Ansicht des Sozialgerichts nicht die Voraussetzungen eines von der Beklagten zu beanspruchenden Hilfsmittels im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte u. a. Anspruch auf Versorgung mit Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (erste Alternative), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (zweite Alternative) oder eine Behinderung auszugleichen (dritte Alternative). Ein schwenkbarer Autositz kann zwar ein Hilfsmittel im Sinne der 3. Alternative sein, weil er behinderungsbedingte Beeinträchtigungen eines Versicherten ausgleichen kann. In jedem Einzelfall muss jedoch gesondert festgestellt werden, ob ein Versicherter das Hilfsmittel zur Erschließung seines körperlichen Freiraums und trotz des Vorhandenseins von der Krankenkasse bereits zur Verfügung gestellter Leistungen tatsächlich benötigt (vgl. insbesondere Bundessozialgericht (BSG) vom 16. September 2004, Az. B 3 KR 15/04 R und Az. B 3 KR 19/03 R mit weiteren Nachweisen).

Wie bereits im erstinstanzlichen Urteil zu Recht betont worden ist, ist das in Betracht kommende Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums" immer nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den Möglichkeiten des Gesunden zu verstehen. Hierbei ist auf diejenigen Entfernungen abzustellen, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Soweit über dieses Grundbedürfnis hinausgehende Mobilität durch den Autodrehsitz erreicht werden soll, müssen zusätzliche qualitative Merkmale gegeben sein. Diese können z.B. im Alter eines Versicherten, in der Schwere einer Behinderung, in der Notwendigkeit medizinischer Intensivbehandlung sowie in der Förderung des Integrationsprozesses liegen.

Bei der Klägerin sind die genannten Kriterien nicht erfüllt. Weder hat sie vorgetragen noch ist ersichtlich, dass sie einer häufigen und intensiven Behandlung bedarf und hierzu sehr oft die sie behandelnden Ärzte aufsuchen muss. Im Gegenteil führt ihr Hausarzt bei ihr regelmäßig Hausbesuche durch. Insoweit ist ihre Situation nicht mit dem vom BSG entschiedenen Fall einer Wachkoma-Patientin zu vergleichen (BSG vom 16. September 2004, Az. B 3 KR 19/03 R). Diese war schwerst behindert, konnte einen eigenen körperlichen Freiraum überhaupt nicht mehr nutzen und musste zahlreiche Arzttermine mehrfach wöchentlich regelmäßig wahrnehmen. Der Transport im Pkw unter Zuhilfenahme des schwenkbaren Autositzes diente ausschließlich diesen Besuchen bei Ärzten und Therapeuten. Das begehrte Hilfsmittel war erforderlich, weil kein kostengünstigeres und zumindest gleichgut geeignetes Hilfsmittel zur Verfügung stand. Der Fall der Klägerin ist jedoch anders gelagert.

Zu Recht hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass die Klägerin ihr Grundbedürfnis auf Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums im Nahbereich auch befriedigen kann, indem sie einen Elektrorollstuhl benutzt. Dieser könnte von ihrem Ehemann ohne körperliche Anstrengungen mit einer Steuerung bedient werden. Zwar liegen ärztliche Atteste des behandelnden Arztes B vor, nach denen der Ehemann der Klägerin nicht mehr in der Lage sei, diese auch nur über kürzere Strecken mit dem Rollstuhl zu schieben. Die Atteste hält der Senat jedoch nicht für überzeugend. Denn einerseits scheint der behandelnde Arzt einen Rollstuhl im Auge gehabt zu haben, der mit Hilfe körperlicher Kraft bewegt werden muss und nicht einen Elektrorollstuhl mit Steuerung oder einen Rollstuhl mit elektrischer Schiebehilfe. Außerdem ist widersprüchlich, dass der Ehemann der Klägerin einerseits noch Auto fährt, wenn er andererseits so schwer gesundheitlich beeinträchtigt ist, dass er selbst kürzere Wegstrecken zu Fuß nicht mehr zurücklegen kann. Die Beklagte betont zu Recht, dass es dem Ehemann dann auch nicht mehr möglich sein sollte, die Klägerin nach einer Autofahrt bis hin zum Arzt, zum Friseur oder zu einem Geschäft zu begleiten. Die Mobilität der Klägerin kann nach alledem auch durch einen schwenkbaren Autodrehsitz nicht verbessert werden.

Nach Auffassung des Senats ist der vorliegende Rechtsstreit durchaus mit dem Fall vergleichbar, den das BSG am 16. September 2004 unter dem Az. B 3 KR 15/04 R entschieden hat. Dort handelte es sich um eine Klägerin, die weder öffentliche Verkehrsmittel benutzen noch den elektrischen Antrieb für ihren Rollstuhl bedienen konnte. Sie benötigte das private Fahrzeug und damit auch den Schwenksitz zur Wahrnehmung von Arztterminen sowie zum Einkaufen und zur Pflege sozialer Kontakte. Ebenso wie in dem hier zur Entscheidung anstehenden Fall war die dortige Klägerin zur Sicherstellung einer gewissen Mobilität immer auf die Hilfe Dritter angewiesen. Das BSG hat die Revision der Klägerin für nicht begründet erachtet und hierbei zu Recht betont, dass es nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre, die Benutzung eines Pkw für Behinderte zu ermöglichen. Das Autofahren sei der sozialen oder beruflichen Eingliederung Behinderter zuzuordnen, für die gegebenenfalls andere Sozialleistungsträger zuständig sein können. Ein über die Befriedigung von Grundbedürfnissen hinausgehender Behinderungsausgleich sei als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vorgesehen.

Die genannten zusätzlichen qualitativen Merkmale, aufgrund derer ausnahmsweise ein Abweichen von den dargelegten Grundsätzen möglich wäre, sind bei der Klägerin nicht ersichtlich. Aus dem Umstand, dass sie sich seit dem 1. Oktober 2004 in vollstationärer Pflege befindet, kann zu ihren Gunsten nichts hergeleitet werden. Hierdurch ändert sich nichts an den dargelegten - und von der Klägerin nicht erfüllten - Leistungsvoraussetzungen im Sinne des grundsätzlich nur zu beanspruchenden Basisausgleichs.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe, die Revision nach § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.

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