Urteil des LSG Sachsen, Az. L 1 KA 38/03

LSG Fss: grundsatz der gleichbehandlung, weiterbildung, vertrauensschutz, ausschluss, innere medizin, vertragsarzt, abrechnung, eingriff, anteil, vergütung
Sächsisches Landessozialgericht
Urteil vom 26.01.2005 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Dresden S 15 KA 950/01
Sächsisches Landessozialgericht L 1 KA 38/03
I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialge-richts Dresden vom 20.10.2003 wird
zurückgewiesen. II. Die Klägerin hat der Beklagten auch die notwendigen außergerichtli-chen Kosten des
Berufungsverfahrens zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist die Befugnis zur Erbringung und Abrechnung neuroelektrodiagnostischer Leis-tungen nach den Nrn. 805,
809, 811 und 812 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) für Fachärzte für
Allgemeinmedizin ab dem 01.10.2000.
Die Klägerin ist seit 1993 als Fachärztin für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Ver-sorgung zugelassen. Sie
nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil. Mit ihrem Ehe-mann, der als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie an
der vertragsärztlichen Versor-gung teilnimmt, besteht eine Praxisgemeinschaft.
Mit Beschluss des Bewertungsausschusses vom 20.06.2000 gemäß § 85 Abs. 4a und § 87 Abs. 2a Satz 4 Fünftes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.d.F. des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr
2000 (GKV-GesundheitsreformG 2000) vom 22.12.1999 (BGBl. I. S. 2626) erfolgten mit Wirkung ab 01.10.2000 die
Festlegungen zur Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und der
fachärztlichen Versorgung. Hierbei wurde bestimmt, dass die Leistungen nach den Nrn. 802, 805, 806, 809, und 810
bis 815 EBM-Ä im hausärztlichen Versorgungsbereich nur von Kinderärzten berechnungsfähig sind (Deutsches
Ärzteblatt – DA – Jg. 1997, Heft 27 vom 07.07.2000, A 1920).
Auf die Anfrage der Klägerin vom 12.09.2000, ob sie entsprechend ihrem Praxisprofil und ihrer Ausbildung weiterhin
berechtigt sei, EMG, NLG, AEHP und VEP zu erbringen oder eine Antragstellung notwendig sei, teilte ihr die Beklagte
mit Schreiben vom 20.09.2000 mit, eine weitere Leistungserbringung sei nach dem Beschluss des
Bewertungsausschusses ausgeschlossen. Ausnahmeregelungen seien nicht vorgesehen.
Mit Scheiben vom 25.09.2000 beantragte die Klägerin, neuroelektrodiagnostische Unter-suchungsverfahren weiterhin
erbringen zu können. Ihr Ehemann habe aufgrund umfang-reicher neurologisch-psychiatrischer Leistungen kaum noch
Zeit, EMGs selbständig ablei-ten zu können. Sie habe in den vergangenen Jahren einen großen Teil der
Leistungserbrin-gung übernommen und für einen großen Teil der Kollegen die Untersuchungsmethodik abgesichert.
Pro Quartal seien etwa 150 Leistungen erbracht worden. Nach 8-jähriger Be-handlungszeit müsse ihr Bestandsschutz
gewährt werden.
Mit Bescheid vom 29.11.2000 verbot die Beklagte der Klägerin, über den 01.10.2000 hin-aus, Leistungen nach den
Nrn. 805, 809, 811 und 812 EBM-Ä zu Lasten der Beklagten zu erbringen. Ab 01.10.2000 könnten diese Leistungen
im hausärztlichen Bereich nur noch durch Kinderärzte erbracht werden. Eine Weiterüberweisung der Patienten, welche
ur-sprünglich an einen Nervenarzt überwiesen worden seien, sei unwirtschaftlich und wider-spreche der Trennung von
Hausarzt und Facharzt. Falls durch die niedergelassenen Ner-venärzte die Leistungen aus Kapazitätsgründen nicht
erbracht werden könnten, bestehe die Möglichkeit, an die ermächtigten Ärzte am Krankenhaus D ... zu überweisen.
Mit dem Widerspruch vom 20.12.2000 hat sich die Klägerin weiterhin auf Bestandsschutz berufen. Der Ausschluss
der Leistungserbringung bedeute einen Eingriff in die Berufsaus-übungsfreiheit, der weder geeignet, erforderlich noch
verhältnismäßig sei. Sie habe die Leistungen über einen Zeitraum von acht Jahren beanstandungsfrei erbracht. Damit
sei ersichtlich, dass weder eine unwirtschaftliche Behandlung noch die Trennung von haus-ärztlicher und
fachärztlichen Versorgung beeinträchtigt sei. Mit dem Verweis auf eine Leistungserbringung durch ermächtigte Ärzte
werde gegen den Vorrang der Leistungs-erbringung durch niedergelassene Ärzte verstoßen. Auch habe die Klägerin
zur Leistungs-erbringung Investitionen erbracht. Der Ausschluss der Leistungserbringung verstoße gegen den
Vertrauensschutzgrundsatz. Sie habe auf den Fortbestand der Leistungserbringung vertrauen dürfen, so dass
zumindest eine Ausnahmeregelung bestehen müsse.
Im Vermerk der Beklagten vom 30.04.2001 ist ausgeführt, nach umfangreicher Prüfung der Abrechnungen sei
festzustellen, dass die an die Klägerin gerichteten Überweisungen ursprünglich für ihren in der Praxisgemeinschaft
tätigen Ehemann bestimmt gewesen sei-en. Diese seien von ihm aus Kapazitätsgründen an die Klägerin weiter
überwiesen worden.
Den Widerspruch hat die Beklagte unter Bezugnahme auf die Regelungen im Beschluss des Bewertungsausschusses
vom 20.06.2000, der keine Möglichkeit von Ausnahmege-nehmigungen vorsehe, mit Widerspruchsbescheid vom
12.09.2001 zurückgewiesen.
Hiergegen hat sich die am 09.10.2001 beim Sozialgericht erhobene Klage gerichtet. Mit dem Beschluss vom
20.06.2000 sei der Bewertungsausschuss dem gesetzlichen Auftrag in § 87 Abs. 2a SGB V nachgekommen, die
abrechenbaren ärztlichen Leistungen in die Ka-tegorien "hausärztliche Leistungen" und "fachärztliche Leistungen" zu
gliedern. Der Ge-setzgeber habe dabei ausdrücklich geregelt, dass diese Gliederung unbeschadet gemeinsam
abrechenbarer Leistungen erfolgen solle. Der Gesetzgeber habe mithin Ausnahmeregelun-gen von der Gliederung
entsprechend § 73 Abs. 1 SGB V vorgesehen, wobei er selbst kei-ne Kriterien festgelegt habe.
Der Bewertungsausschuss habe von der Möglichkeit zum Erlass von Ausnahmeregelungen auch in zwei Fällen
Gebrauch gemacht. Dies betreffe die Regelung, wonach auch die hier streitigen Leistungen im hausärztlichen
Versorgungsbereich von den Kinderärzten berech-nungsfähig seien. Darüber hinaus sei für einige ausgewählte
Leistungen unter Bezugnahme auf die Anlage zum Vertrag über die hausärztliche Versorgung eine Übergangsregelung
getroffen worden. Die gesetzliche Regelung in § 87 Abs. 2a SGB V hätte es dem Bewer-tungsausschuss auch
erlaubt, betreffend der hier streitigen Leistungen Ausnahmeregelun-gen zu treffen, um mit Blick auf den Eingriff in die
Berufsausübungsfreiheit den betroffe-nen Ärzten Vertrauensschutz zu gewährleisten sowie den Vorrang der
niedergelassenen Vertragsärzte zur Versorgung der Versicherten zu sichern.
Bei der Umsetzung des gesetzlichen Auftrags in § 87 Abs. 2a SGB V habe der Bewer-tungsausschuss zudem die
gesetzliche Vorgabe nach § 116 SGB V zu beachten gehabt. Danach komme die vertragsärztliche Versorgung
vorrangig den niedergelassenen Ver-tragsärzten zu. Die Klägerin habe die fraglichen Leistungen in erheblichem
Umfang er-bracht. Bei einem Ausschluss ihrer Leistungserbringung sei eine Verlagerung auf die er-mächtigen Ärzte
und Einrichtungen zu erwarten. Zur Wahrung des mit § 116 SGB V gere-gelten Vorrangs müsse daher eine
Ausnahmeregelung erkannt werden.
Der mit dem Ausschluss der Leistungserbringung verbundene Eingriff in die Berufsaus-übungsfreiheit sei auch weder
geeignet, noch erforderlich, noch verhältnismäßig. Die Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen
hausärztlichen und einen fachärztli-chen Versorgungsbereich diene nach den Angaben der Beklagten zur Sicherung
der Wirt-schaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten. Hierbei fehle es schon an der Geeignetheit
des Mittels. Die zu erwartende Verlagerung der Leistungserbringung auf die ermächtigten Ärzte und Einrichtungen
führe zu keiner Änderung des Kostenauf-wandes.
Der Beschluss des Bewertungsausschusses verstoße zudem gegen den Grundsatz der Gleichbehandlung. Bezüglich
einiger anderer Leistungen sei den betroffenen Ärzte gestat-tet, die in den Anlagen zu den §§ 6 und 9 des Vertrages
über die hausärztliche Versorgung vom 01.10.2000 aufgelisteten Leistungen des fachärztlichen Bereichs bis
längstens 31.12.2002 auch im Rahmen der hausärztlichen Versorgung zu erbringen. Mit der Über-gangsregelung sei
es den Ärzten möglich, sich bei der Praxisführung auf die veränderte Rechtslage einzustellen. Eine solche
Übergangsregelung sei auch für die bei der Klägerin betroffenen Leistungen geboten. Der Anteil der
neuroelektrodiagnostischen Leistungen betrage etwa 12 % ihres abgerechneten Leistungsumfangs. Wegen der
erheblichen Aus-wirkungen auf die Praxisführung müsse zumindest für eine Übergangszeit eine weitere
Leistungserbringung gewährleistet werden.
Auf die vom Sozialgericht eingeholte Stellungnahme der Sächsischen Landesärztekammer vom 24.03.2003, in der
ausgeführt ist, für die Gebiete der Allgemeinmedizin und der Kin-der- und Jugendmedizin seien evozierte
Hirnpotentiale, elektromyographische Untersu-chungen und Bestimmungen der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit
fachfremd, hat die Klägerin mitgeteilt, dies nie in Zweifel gezogen haben. Ihr müsse aber aus Bestands-
schutzgründen zugebilligt werden, zumindest für einen gewissen Zeitraum fachfremde Leistungen zu erbringen.
Mit Gerichtsbescheid vom 20.10.2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen
Anspruch auf eine Abrechnung der Leistungen nach den Nrn. 805, 809, 811 und 812 EBM-Ä. Zur Begründung hat das
Sozialgericht ausgeführt, dem klägeri-schen Begehren stehe der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 20.06
2000 entge-gen. Darin würden im Teil A die Vorgaben des § 87 Abs. 2a SGB V umgesetzt. Gemäß § 87 Abs. 2a Satz
4 SGB V seien die im einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgeführten Leistungen entsprechend der in § 73 Abs. 1
SGB V festgelegten Gliederung der vertrags-ärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen
der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen,
Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und
Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten
abgerechnet werden dürften. Mit Wirkung zum 01.10.2000 seien die Leistungen des Abschnitts G I. nach den Nrn. 801
bis 812 nur von Vertragsärzten im fachärztlichen Versorgungsbereich berechnungsfähig mit der Ausnahme, dass die
Nrn. 802, 805, 806, 809 und 810 bis 812 im hausärztlichen Versorgungsbereich auch von Kinderärzten
berechnungsfähig seien. Die Klägerin erfülle diese Ausnahmevoraussetzung unstreitig nicht, da sie als Fachärztin für
Allgemeinmedizin an der hausärztlichen Versorgung teilnehme.
Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 20.06.2000 verstoße insoweit auch nicht gegen höherrangiges
Recht. Er habe seine Rechtsgrundlage in den §§ 72 Abs. 2, 87 Abs. 1 und Abs. 2a SGB V. Im Rahmen dieser
Ermächtigungsgrundlagen bestünden keine Be-denken gegen die grundsätzliche Berechtigung des
Bewertungsausschusses, die Vorausset-zungen für die Erbringung bestimmter Leistungen im fachärztlichen bzw. im
hausärztli-chen Bereich festzulegen und damit die Regelungen des EBM-Ä hinsichtlich der Abre-chenbarkeit in ihm
enthaltener Leistungen zu ergänzen (BSGE 28, 73, 75; BSGE 58, 18, 21; BSGE 79, 240, 243; BSG SozR 3-2500 §
72 Nr. 8).
Die getroffene Regelung halte sich innerhalb der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Es handele sich (auch) um
eine Maßnahme der Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung, indem die Berechtigung, bestimmte
Leistungen im Rahmen der vertragsärztli-chen Versorgung abzurechnen, auf spezialisierte Arztgruppen beschränkt
werde. Sie stelle eine zulässige Berufsausübungsregelung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 GG dar. Die Rege-lung,
wonach die Nrn. 801 bis 812 des Abschnitts G I. EBM-Ä nunmehr nur noch von Ärzten der fachärztlichen Versorgung
erbracht werden dürften, greife nicht in den Zulas-sungsstatus der Ärzte, die an der hausärztlichen Versorgung
teilnähmen, ein. Ein verfas-sungsrechtlich relevanter Eingriff in den Status liege nach der Rechtsprechung des BSG
nur dann vor, wenn Regelungen den Vertragsarzt von der Erbringung bzw. Abrechenbar-keit solcher Leistungen
ausschließen würden, die für sein Fachgebiet wesentlich seien (BSGE 82, 85, 59; BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8). Bei
den streitigen Leistungen [Messung visuell, akustisch und/oder somatosensibel evozierter Hirnpotenziale oder
magnetisch evo-zierter Potenziale; langzeitelektroenzephalographische Untersuchung, einschließlich Auf-zeichnung
und Auswertung, über mindestens 18 Stunden; elektromyographische (Nadel-elektroden) und ggf.
elektroneurographische Untersuchungen eines Muskels und der ver-sorgenden Nerven; elektromyographische
(Nadelelektroden) und ggf. elektroneurographi-sche Untersuchung von mehr als einem Muskel und den versorgenden
Nerven; Bestim-mung(en) der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit] handele es sich nicht um solche, die für das
Fachgebiet des Hausarztes wesentlich oder prägend seien. Nach der Sächsischen Weiterbildungsordnung seien die
fraglichen Leistungen vielmehr dem Fachgebiet der Neu-rologie (vgl. Anl. 1 Nr. 24 der Weiterbildungsordnung)
zuzuordnen. Während bei statusre-levanten Berufsausübungsregelungen der Gesetzgeber verpflichtet sei, die für die
Grund-rechtsbeschränkung wesentlichen Entscheidungen selbst zu treffen, und die Schrankenbe-stimmung nicht
anderen Stellen übertragen könne, sei er bei der hier vorliegenden, nicht statusrelevanten Regelung berechtigt, die
maßgeblichen Entscheidungen der untergesetzli-chen Normgebung - hier dem Bewertungsausschuss – zu überlassen.
Der Beschluss des Bewertungsausschusses halte auch einer verfassungsrechtlichen Über-prüfung stand. Dabei seien
die Entscheidungen der Selbstverwaltungsgremien durch die Gerichte nur eingeschränkt überprüfbar. Es liege in der
Besonderheit der untergesetzlichen Normen im Kassenarztrecht, dass diese vom Normgeber in bestimmten
Zeitabständen zu überprüfen seien (vgl. § 87 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Ferner hätten die Gerichte davon auszu-gehen,
dass die Vertragspartner bei der Vereinbarung ihrer Beschlüsse die unterschiedli-chen Standpunkte und Interessen in
Einklang gebracht hätten, und dass es deren Sache sei, unklare Tatbestände auszulegen oder zu ändern (vgl. BSG
SozR 3-2500 § 87 Nr. 1 S. 2). Den Gerichten sei es deshalb verwehrt, eine Bestimmung des Bewertungsausschusses
als rechtswidrig zu beanstanden, weil sie von den eigenen Vorstellungen von der "Angemes-senheit" der Regelung
abweiche (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S. 214). Die Beschrän-kung der Abrechenbarkeit der streitigen
neurologischen Leistungen auf Fachärzte bzw. Kinderärzte sei verhältnismäßig, geeignet und erforderlich. Der
Bewertungsausschuss habe eine sachgerechte, willkürfreie Regelung getroffen. Mit dem GKV-GesundheitsrefomG
2000 solle die Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen maßgeblich verbessert werden (vgl. BT-Drs.
14/1245 S. 53). Die Qualität ärztlicher Leistungen lasse sich dabei dadurch sichern, dass nur Angehörige
spezialisierter Arztgruppen diese Leistungen ab-rechnen dürften. Der Beschluss des Bewertungsausschusses, die
Abrechnungsmöglichkeit der Leistungen des Abschnitts G I. EBM-Ä auf die Fachärzte (und Kinderärzte) zu be-
schränken stelle sich als geeignete und erforderliche Maßnahme zur Qualitätssicherung bzw. -steigerung dar. Ferner
solle durch die Unterteilung des EBM-Ä in Leistungen der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung der
bisherige Anreiz für die abrechnen-den Ärzte, eine möglichst große Zahl von Leistungen aus der Gesamtheit der im
EBM-Ä enthaltenen Leistungen abzurechnen, beseitigt werden (vgl. BT-Drs. 14/1245 S. 72). Insbe-sondere sollten
bestimmte Leistungen der hausärztlichen Versorgung auch nur von Haus-ärzten abgerechnet werden können. Im
Gegenzug dazu sei es zulässig, die typischerweise von Fachärzten erbrachten Leistungen auf diese zu beschränken.
Die Auswirkungen des Beschlusses des Bewertungsausschusses seien auch angemessen im Verhältnis zum
angestrebten Ziel der Regelung. Insbesondere führten Vertrauensschutzge-sichtspunkte nicht zu einer
Unverhältnismäßigkeit der Maßnahme. Aus der Rechtspre-chung der Leistungserbringungsbeschränkung auf den
fachärztlichen bzw. hausärztlichen Bereich (vgl. BSGE 80, 256; Bundesverfassungsgericht [BVerfG] SozR 3-2500 §
73 Nr. 3 = NJW 1999, 2730) ergebe sich der Grundsatz, dass ein Vertragsarzt von der Honorierung einzelner
Leistungen nicht gänzlich ausgenommen werden dürfe, wenn es sich um Leis-tungen handele, die zum Kernbereich
seines Fachgebietes gehörten bzw. für dieses wesent-lich und prägend seien. Um einen solchen Sachverhalt gehe es
hier jedoch nicht, weil die Klägerin als Fachärztin für Allgemeinmedizin an der hausärztlichen Versorgung teilnehme.
Die Erbringung neurologischer Leistungen stelle mit einem Anteil zwischen 11,3 % und 12,3 % auch nicht den
Schwerpunkt der Praxistätigkeit dar.
Schließlich sei auch eine Übergangsregelung nicht notwendig gewesen. Dies ergebe sich aus der grundsätzlichen
Trennung von haus- und fachärztlicher Versorgung nach § 73 Abs. 1a SGB V. Deren Rechtmäßigkeit stehe nach den
Entscheidungen des BSG und des BVerfG bereits seit September 1993 fest. Bereits zu diesem Zeitpunkt sei
abzusehen gewe-sen, dass die weitere Erbringung fachärztlicher Leistungen durch eine hausärztliche Praxis nur noch
für einen vorübergehenden Zeitraum möglich sei. Aufgrund der Regelung des § 6 Abs. 2 Satz 2 Hausarztvertrag sei zu
erwarten gewesen, dass die Vertragsärzte über die zunächst ausgeschlossenen Leistungen hinaus im Hinblick auf
weitere ärztliche Verrich-tungen von der Vergütung in der hausärztlichen Versorgung ausgeschlossen werden wür-den.
Auf Vertrauensschutz könne sich die Klägerin nicht berufen. Im Urteil vom 26.06.2002 (B 6 KA 6/01 R = SozR 3-2500
§ 115b Nr. 3) habe das BSG ausgeführt, dass ein Vertragsarzt in der vertragsärztlichen Versorgung nicht
systematisch Leistungen außerhalb des Gebietes seines Zulassungsstatus durchführen dürfe, auch wenn er auf
Grund seiner Weiter- und Fortbildung die berufliche Qualifikation für die Erbringung dieser Leistungen besitze. Bei
vertragsärztlichen Vergütungstatbeständen komme es auf die Zulassung, d.h. auf den ver-tragsärztlichen Status an
(zuletzt: BSG, Beschluss vom 24.09.2003 - B 6 KA 57/03 B). Die Klägerin nehme aufgrund ihrer Zulassung als
Fachärztin für Allgemeinmedizin an der hausärztlichen Versorgung teil. Sie sei verpflichtet, den hausärztlichen
Versorgungsbereich sicherzustellen. Der Facharzt sei nach § 24 Abs. 3 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV)
vertragsärztlich auf die Leistungen seines Fachgebietes beschränkt, für das er zugelas-sen sei. Leistungen aus
Fachgebieten, für die keine Zulassung bestehe, seien nur bei Vor-liegen entsprechender Ausnahmeregelungen
abrechenbar. Dies sei hier nicht (mehr) der Fall. Darüber hinaus könne der Zulassungsausschuss Allgemeinärzten und
Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbrächten, auf deren An-trag die
Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen (§ 73 Abs. 1a Satz 5 SGB
V). Sofern die Klägerin somit "im Wesentlichen" die neurologischen Leistungen der Nummern 801 ff. EBM-A erbringe
sollte, was allerdings nach den vorliegenden Honorarabrechnungen nicht ersichtlich sei, könne sie beim Zulas-
sungsausschuss die Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung beantragen.
Gegen den am 07.11.2003 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 08.12.2003 eingelegte Berufung der
Klägerin. Ihr stehe Vertrauensschutz zu, die langjährig erbrachten Leistungen auch über den 01.10.2000 hinaus zu
erbringen. Aus ihrer Zulassung als Fach-ärztin für Allgemeinmedizin ergäben sich keine Einschränkungen auf das
Fachgebiet. Dies folge schon daraus, dass die Ermächtigungsgrundlage in § 87 Abs. 2a SGB V zum Zeit-punkt ihrer
Zulassung noch nicht bestanden habe. Auch habe die Beklagte weder den Er-lass des GKV-GesundheitsrefomG 2000
vom 22.12.1999 noch den in § 87 Abs. 2a Satz 4 SGB V gesetzlich bestimmten Stichtag vom 31.03.2000 zum
Anlass genommen, die von der Klägerin geübte Abrechnungspraxis zu beanstanden. Der Klägerin müsse daher unter
zwei Gesichtspunkten Vertrauensschutz gewährt werden. Mit Blick auf die langjährige Abrechnungspraxis könne ihr
nicht zugemutet werden, die getroffenen Vorkehrungen zur fachlichen, apparativen und organisatorischen
Leistungserbringung ohne jede Übergangs-zeit einzustellen. Darüber hinaus habe die Beklagte durch die Abrechnung
der Leistungen über den 31.03.2000 einen Vertrauenstatbestand dergestalt geschaffen, dass sie die Leis-tungen auch
zukünftig erbringen könne. Dem stehe auch § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht ent-gegen. Auch insofern habe die Beklagte
mit der Abrechnung einen Vertrauenstatbestand geschaffen.
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dresden vom 20.10.2003 abzuändern und den Bescheid der Beklagten vom
29.11.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbe-scheides vom 12.09.2001 aufzuheben und die Beklagte zu
verpflichten, der Kläge-rin die Abrechnung der Leistungen nach den Nrn. 805, 809, 811 und 812 EBM-Ä zu
genehmigen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Ein Vertrauensschutz könne keinesfalls so weit gehen, dass
die Beklagte auch zukünftig gezwungen werden könne, eine rechtswidrige Leistungserbringung zu dulden.
Wegen der von der Beklagten vorgelegten Daten zum Umfang der Leistungen des Kapitels G I. EBM-Ä bei den
Fachärzten für Allgemeinmedizin wird auf die Tabellen im Schriftsatz der Beklagten vom 17.01.2005 verwiesen.
Bezüglich der von der Klägerin in den Quartalen IV/00 bis III/02 abgerechneten Leistun-gen nach den Nrn. 805, 809,
811 und 812 EBM-Ä sind von der Beklagten sachlich-rechnerische Richtigstellungen erfolgt, die bestandskräftig
geworden sind. Ab dem Quartal IV/02 hat die Klägerin diese Leistungen nicht mehr abgerechnet.
Wegen der weiteren Einzelheiten zum Sach- und Streitstand wird auf die Gerichtsakten aus beiden Rechtszügen
sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung war,
sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung war,
Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig, aber nicht be-gründet. Das Sozialgericht hat
zu Recht entscheiden, dass die Klägerin seit 01.10.2000 die Leistungen nach den Nrn. 805 ff. EBM-Ä nicht mehr
erbringen und abrechnen darf.
In § 73 Abs. 1a SGB V, eingeführt durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) mit Wir-kung ab 01.01.1993 (Art. 1
Nr. 33 Buchst. b, Art. 35 Abs. 1 GSG vom 21.12.1992 – BGBl. I. S. 2266) ist bestimmt, dass an der hausärztlichen
Versorgung Ärzte für Allgemeinmedi-zin und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung teilnehmen (Satz 1). Kinderärzte und
Internisten ohne Teilgebietsbezeichnung wählen, ob sie an der hausärztlichen oder an der fachärztli-chen Versorgung
teilnehmen (Satz 2). Der Zulassungsausschuss kann eine von Satz 2 ab-weichende befristete Regelung treffen, wenn
eine bedarfsgerechte Versorgung nach Feststellung des Landesausschusses nicht gewährleistet ist. An der
fachärztlichen Versorgung nehmen die Ärzte mit Gebietsbezeichnung, mit Ausnahme der Ärzte für Allgemeinmedizin
sowie derjenigen Internisten und Kinderärzte ohne Teilgebietsbezeichnung, die die Wahrnehmung hausärztlicher
Versorgungsaufgaben gewählt haben, teil. Der Zulassungsausschuss kann Ärzten für Allgemeinmedizin und Ärzten
ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung
zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.
Zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung erfolgte die Einführung einer besonderen Ho-norierung der in § 73 Abs. 1
Satz 2 SGB V beschriebenen spezifischen Versorgungsfunkti-onen im EBM-Ä (§ 87 Abs. 2a Satz 3 SGB V:
hausärztliche Grundvergütung). Darüber hinaus waren weitere, nur vom Hausarzt abrechenbare Leistungen
festzulegen gewesen (Abs. 2 Satz 4 a.a.O.). Zudem hatten nach § 73 Abs. 1c Satz 1 SGB V die Spitzenverbände der
Krankenkassen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemeinsam und einheit-lich das Nähere, insbesondere
über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung zu vereinbaren. Den letztgenannten Vorgaben sind die
Vertragspartner des Bundesmantelver-trages-Ärzte (BMV-Ä) nachgekommen. Sie haben durch den Abschluss des
Vertrages über die hausärztliche Versorgung (Hausarztvertrag) vom 06.09.1993 (DA 1993, C 1837) gere-gelt, welche
speziellen Leistungen in der hausärztlichen Versorgung nicht abrechnungsfä-hig sind. Nach § 2 des Hausarztvertrages
umfasst die hausärztliche Versorgung die allge-meinen hausärztlichen Versorgungsaufgaben der in ihr teilnehmenden
Ärzte entsprechend ihrer durch die Weiterbildung bestimmten Kompetenz (Absatz 2) gemäß § 6 sowie beson-dere
hausärztliche Versorgungsfunktionen nach Maßgabe des Vertrages (Absatz 3). Die allgemeinen Aufgaben der
hausärztlichen Versorgung erstrecken sich danach auf die Ge-sundheitsvorsorge, die Krankheitsfrüherkennung und
die Krankheitsbehandlung, die Reha-bilitation sowie die integrative ärztliche Betreuung im Rahmen ergänzender
medizinischer, sozialer und psychischer Hilfen für die Kranken sowie die Zusammenarbeit mit Fachärzten im Rahmen
der fachärztlichen Versorgung und die Zusammenarbeit mit den Krankenhäu-sern (Absatz 2).
Ergänzend bestimmt § 5 Hausarztvertrag, dass Vertragsärzte, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen,
daran im Rahmen ihres Fachgebietes und nach Maßgabe dieser Vereinbarung teilnehmen. Sie sind auch insoweit als
Fachärzte an die berufs- und weiter-bildungsrechtlichen Vorschriften gebunden. Sie erfüllen die besondere
hausärztliche Ver-sorgungsfunktion nach § 2 und können alle ärztlichen Leistungen ihres Fachgebietes (All-
gemeinmedizin, Innere Medizin, Kinderheilkunde) mit Ausnahme der in § 6 genannten Leistungen in der
vertragsärztlichen Versorgung erbringen. Mit der Regelung in § 6 Abs. 1 Hausarztvertrag wurde bestimmt, dass in der
hausärztlichen Versorgung diejenigen ärztli-chen Leistungen nicht vergütet werden, für welche nach dem
maßgeblichen Weiterbil-dungsrecht eingehende Kenntnisse und Erfahrungen nicht in der Weiterbildung im Fach-gebiet
der Inneren Medizin oder Kinderheilkunde, sondern ausschließlich in der zusätzli-chen Weiterbildung im Schwerpunkt
oder in einer fakultativen Weiterbildung in diesen Fachgebieten erworben werden können. Leistungen im Fachgebiet
der Inneren Medizin oder Kinderheilkunde, für welche eingehende Kenntnisse und Erfahrungen vorrangig im Rahmen
der Weiterbildung im Schwerpunkt oder einer fakultativen Weiterbildung oder zum Erwerb einer Fachkunde erworben
werden können, können darüber hinaus insoweit ausgeschlossen werden, als sie den Rahmen der hausärztlichen
Versorgung überschreiten. Gemäß § 6 Abs. 2 Hausarztvertrag war eine Liste der nicht abrechnungsfähigen Leistungen
nach Absatz 1 zu erstellen. Diese Liste umfasste die Nrn. 614, 616-619, 621, 622, 625-642, 668, 686-687, 684, 700,
707, 715, 721, 722, 725, 726, 768-752, 760, 763, 764, 767, 769-775,790-793 sowie die Leistungen des Abschnitts O
III. des Kapitels F EBM-Ä und wurde mit Beschluss vom 20.06.2000 mit Wirkung ab 01.10.2000 um die Nrn. 605,
608, 609, 620, 654, 665, 680, 681, 682, 689, 698, 710, 718, 719, 723, 728, 731-741 und 745 EBM-Ä erweitert (DÄ,
Heft 27 vom 07.07.2000, A 1925, sog. KO-Katalog). Mit der Ü-bergangsregelung in § 9 Abs. 1 Hausarztvertrag war
bestimmt, dass Ärzte, die die in der Liste nach § 6 aufgeführten Leistungen vor dem 01.01.1994 regelmäßig erbracht
haben, diese Leistungen im Rahmen der hausärztlichen Versorgung längstens bis 31.12.2002 ab-rechnen dürfen. Für
die mit Wirkung ab 01.10.2000 aufgenommenen Leistungen in den KO-Katalog wurde eine Übergangsregelung zur
weiteren Leistungserbringung im haus-ärztlichen Leistungsbereich ebenfalls bis 31.12.2002 vorgesehen (§ 9 Abs. 2
Hausarztver-trag).
Mit Wirkung ab 01.01.2000 wurde § 73 Abs. 1a SGB V mit Art. 1 Nr. 29 des GKV-GesundheitsreformG 2000
neugefasst. Danach nehmen an der hausärztlichen Versorgung 1. Allgemeinärzte, 2. Kinderärzte, 3. Internisten ohne
Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben, 4. Ärzte, die nach §
95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und 5. Ärzte, die am 31.12.2000 an der hausärztlichen
Versorgung teilgenommen haben, als Hausärzte teil. Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung
teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder-ärzte und Internisten eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung
treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Wie bisher ist vorgesehen, dass der
Zulassungsausschuss Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im We-sentlichen spezielle
Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur aus-schließlichen Teilnahme an der fachärztlichen
Versorgung erteilen kann.
Darüber hinaus wurde mit dem GKV-GesundheitsreformG 2000 (a.a.O. Art. 1 Nr. 39) auch § 87 Abs. 4 Satz 1 SGB V
einer maßgeblichen Änderung unterzogen. Danach verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung
getrennt für die Bereiche der haus-ärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Mit § 85 Abs. 4a SGB V i.d.F. GKV-
GesundheitsreformG 2000 wurde dem Bewertungsausschuss aufgegeben, bis zum 28.02.2000 die Kriterien zur
Verteilung der Gesamtvergütungen nach Absatz 4, insbeson-dere zur Verteilung der Vergütungsanteile für die
hausärztliche und fachärztliche Versor-gung sowie für deren Anpassung an solche Veränderungen der
vertragsärztlichen Versor-gung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen und der fachärztlichen Ver-
sorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind, festzulegen (zu den weiteren Maßga-ben s. Abs. 4a Satz 2 und
4).
Neben der in § 87 Abs. 2a Satz 3 SGB V weiterhin vorgesehenen hausärztlichen Grund-vergütung wurde der
Bewertungsausschuss in Satz 4 beauftragt, die nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V im EBM-Ä festgelegten
abrechenbaren Leistungen entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgestellten Gliederung der vertragsärztlichen
Versorgung bis zum 31.03.2000 in Leis-tungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung mit
der Maßgabe zu gliedern, dass unbeschadet gemeinsamer abrechenbarer Leistungen, Leistungen der hausärztlichen
Versorgung nur von an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärz-ten und Leistungen der fachärztlichen
Versorgung nur von an der fachärztlichen Versor-gung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen.
Mit Beschluss vom 16.02.2000 (DÄ, Heft 9 vom 03.03.2000, A 561) erfolgte vom Bewer-tungsausschuss die
Ankündigung einer Beschlussfassung gemäß § 87 Abs. 2a SGB V. Dem gesetzlichen Auftrag ist der
Bewertungsausschuss sodann, auch entsprechend seiner eigenen Ankündigung, mit Beschluss vom 20.06.2000 in
Teil A mit den Tabellen 1 bis 3 nachgekommen (DÄ, Heft 27 vom 07.07.2000, A 1920). Von den Leistungen nach den
Nrn. 801 bis 815 des Kapitels G Abschnitt I. sind danach die Leistungen nach den Nrn. 802, 805, 806, 809 und 810
bis 815 EBM-Ä im hausärztlichen Versorgungsbereich nur noch von Kinderärzten berechnungsfähig. Danach hat das
Sozialgericht zu Recht entschie-den, dass die Klägerin als Fachärztin für Allgemeinmedizin von einer
Leistungserbringung ausgeschlossen ist.
Verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Gültigkeit der gesetzlichen Vorgaben in § 73 Abs. 1 und Abs. 1a SGB V
und 87 Abs. 2a Satz 4 SGB V und die Normsetzungsbefugnis des Bewertungsausschusses bestehen nicht.
Vergütungsregelungen stellen Berufsaus-übungsregelungen dar, die gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG durch Gesetz
oder auf Grund eines Gesetzes möglich und nach der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG rechtmä-ßig sind,
wenn ihnen vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls zu Grunde liegen und sie auch dem Grundsatz der
Verhältnismäßigkeit Rechnung tragen. Die Verfassungsmäßigkeit der mit dem Gesundheitsstrukturgesetz
eingeführten Aufteilung in einen haus- und fach-ärztlichen Versorgungsbereich ist bereits höchstrichterlich geklärt (vgl.
hierzu BSG, Urteil vom 18.06.1997 = BSGE 80, 257 = SozR 3-2500 § 73 Nr. 1 und Urteile in den Parallelver-fahren 6
RKa 63/96 und 13/97 sowie Urteile vom 17.09.1997 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 17 und Parallelverfahren 6 RKa 91/96 und
92/96; Urteil vom 01.07.1998, B 6 KA 27/97 R = USK 98166, Nichtannahmebeschluss des
Bundesverfassungsgerichts vom 17.06.1999, 1 BvR 2507/97 = SozR 3-2500 § 73 Nr. 3 = NJW 1999, 2730, 2731 zu
BSGE 80, 257).
Bei der Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in die haus- und fachärztliche Ver-sorgung (§ 73 Abs. 1 und
Abs. 1a SGB V) handelt es sich um verfassungsgemäße Rege-lungen der Berufsausübung der Vertragsärzte im
Sinne von Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG. Sie wirkt sich für den Vertragsarzt dahingehend aus, dass bestimmte ärztliche
Leistungen aus-schließlich der haus- oder fachärztlichen Versorgung zugerechnet werden und deshalb nur noch von
dem Arzt abgerechnet werden können, der im jeweiligen Versorgungsbereich tätig ist. Folge der hausärztlichen
Versorgung für die teilnehmenden Ärzte ist, dass der Arzt je Behandlungsfall die sog. hausärztliche Grundvergütung
erhält (§ 87 Abs. 2a Satz 3 SGB V i.V.m. den entsprechenden Regelungen im EBM-Ä), aber eben bestimmte
fachärzt-liche Leistungen nicht erbringen bzw. abrechnen kann. Der fachärztliche Internist und die übrigen Fachärzte
dagegen erhalten keine Hausarztpauschale und können auch einige spe-ziell den Hausärzten vorbehaltene Leistungen
nicht abrechnen (§ 87 Abs. 2a Satz 4 SGB V i.V.m. z.B. Nr. 10 EBM-Ä).
Die Vorschriften der § 73 Abs. 1 und Abs. 1a SGB V sind verfassungsgemäße Regelungen der Berufsausübung der
Vertragsärzte im Sinne von Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG. Die Auf-gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen
hausärztlichen und in einen fach-ärztlichen Versorgungsbereich und die sich als Folge der Trennung der
Versorgungsberei-che ergebende Zuordnung einzelner Arztgruppen zu diesen Versorgungsbereichen beein-flusst
nicht, auch nicht mittelbar, die Freiheit der Berufswahl. Im Gesetz selbst sind die Auswirkungen der Zuordnung eines
Vertragsarztes zum haus- oder fachärztlichen Versor-gungsbereich nicht vollständig, sondern nur punktuell geregelt.
Die Zusammenschau der gesetzlichen Bestimmungen und der zur Verwirklichung des gesetzgeberischen Rege-
lungskonzepts unverzichtbaren untergesetzlichen Vorschriften, vor allem im EBM-Ä ge-mäß § 87 Abs. 2, 2a SGB V
und im Bundesmantelvertrag, zeigt deutlich, dass die Tren-nung der Versorgungsbereiche ausschließlich die
Modalitäten der Ausübung des Arztbe-rufs im System der vertragsärztlichen Versorgung betrifft. Für den Vertragsarzt
wirkt sie sich allein in der Weise aus, dass bestimmte ärztliche Leistungen ausschließlich der haus- bzw.
fachärztlichen Versorgung zugerechnet werden und deshalb nur noch von dem Arzt abgerechnet werden können, der
im jeweiligen Bereich tätig ist. Insofern handelt es sich um vergütungsrechtliche Konsequenzen, die den
Schutzbereich der Berufsausübungsfrei-heit und nicht die Berufswahl berühren (BSG, Urteil vom 18.06.1997 a.a.O.).
In der Rechtsprechung ist auch entschieden, dass dieser Eingriff in die Berufsausübungs-freiheit mit höherrangigem
Recht in Einklang steht. Berufsausübungsregelungen dürfen vom Gesetzgeber getroffen werden, wenn sie durch
ausreichende Gründe des Gemein-wohls gerechtfertigt sind und dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit entsprechen,
wenn also das gewählte Mittel zur Erreichung des verfolgten Zwecks geeignet und auch erforder-lich ist und bei einer
Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Ge-wicht der rechtfertigenden Gründe die Grenzen
der Zumutbarkeit gewahrt sind. Die Auf-gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in die Versorgungsbereiche der
hausärztli-chen und fachärztlichen Versorgung wird diesen Anforderungen gerecht. Der Gesetzgeber hat die
funktionelle Gliederung der Versorgungsbereiche als geeignetes Mittel angesehen, kostensteigernde Entwicklungen in
der vertragsärztlichen Versorgung, die auch aufgrund der ständigen Zunahme spezialisierter fachärztlicher Leistungen
bedingt sind, zu begren-zen und auf diese Weise die Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu
sichern. Er wollte zugleich die Qualität der Grundversorgung der Versicherten durch eine Stärkung der hausärztlichen
Versorgungsfunktion fördern. Als Folgeregelung zu dieser Grundentscheidung des Gesetzgebers soll über die
Schaffung spezieller Vergütungspau-schalen für die typischen hausärztlichen Versorgungsfunktionen eine
Verbesserung der hausärztlichen Versorgung bewirkt und auf diese Weise der Anreiz zur Wahrnehmung der
Hausarztfunktion erhöht werden. Die genannten Gemeinwohlbelange rechtfertigen die mit den gesetzgeberischen
Maßnahmen verbundenen Eingriffe in die Berufsausübung der be-troffenen Ärzte.
Die funktionale Gliederung der Versorgungsbereiche sowie die Zuordnung bestimmter Arztgruppen hierzu ist ein
geeignetes Mittel, medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungs-ausweitungen und damit sachlich nicht begründete
Ausgabensteigerungen im Bereich der ambulanten Versorgung zu begrenzen. Maßgebend für die Beurteilung der
Geeignetheit ist insofern die Einschätzung des Gesetzgebers, ob der angestrebte Erfolg erreicht werden kann. Die
Einschätzung des Gesetzgebers ist nur bei einem objektiv ungeeigneten Mittel zu beanstanden. Dies ist indes hier
nicht der Fall, weil aufgrund der besonderen Inhalte der Versorgungsbereiche und der Steuerungsfunktion des in der
hausärztlichen Versorgung tätigen Vertragsarztes, der als Mittler zum Versicherten und als Koordinator anderer medi-
zinischer Leistungen fungieren soll, die angestrebte Beschränkung der Ausgabenentwick-lung und die Sicherung der
Qualität im ambulanten Bereich eintreten kann. Die Regelung ist auch erforderlich. Mit der Aufteilung der
vertragsärztlichen Versorgung in die beiden Versorgungsbereiche hat der Gesetzgeber das am wenigsten belastende,
dem Arzt die Ent-scheidungsfreiheit für eine bestimmte Vergütungsstruktur belassende Mittel gewählt. Die-ses Modell
erfordert aber eine differenzierte Struktur der das Leistungsverhalten der Ver-tragsärzte steuernden
Vergütungsanreize, um Wirtschaftlichkeitsreserven freizusetzen und die Effektivität ärztlichen Handelns zu steigern.
Auch das BVerfG hat in Bestätigung der Rechtsprechung des BSG im Nichtannahmebeschluss vom 17.06.1999 (1
BvR 2507/97 = SozR 3-2500 § 73 Nr. 3 = NJW 1999, 2730, 2731) festgestellt, dass die auch vergütungs-mäßige
Trennung zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung in der gesetzli-chen Krankenversicherung mit Art. 12
Abs. 1 GG vereinbar ist. Sowohl das gesundheits-politische Ziel der Qualitätsverbesserung für die Versicherten als
auch das angestrebte finanzpolitische Ziel der Kostendämpfung sind vom BVerfG als Gemeinwohlaufgaben anerkannt
worden, die die gesetzliche Neuordnung der vertragsärztlichen Versorgung ab 01.01.1994 in einen hausärztlichen und
einen fachärztlichen Bereich rechtfertigen.
Diese Erwägungen zur Verfassungsmäßigkeit der Gliederung der vertragsärztlichen Ver-sorgung in einen haus- und
einen fachärztlichen Bereich tragen auch deren Fortgeltung mit den Änderungen in der Fassung des GKV-
GesundheitsformG 2000.
Die mit §§ 85 Abs. 4, Abs. 4a SGB V vom Gesetzgeber erstmals selbst vorgegebene Tren-nung der
Gesamtvergütungen in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Gesamtver-gütungsanteil dient auch dem
Zweck, die Lotsenfunktion des Hausarztes durch die Siche-rung eines angemessenen Honoraranteils im Rahmen der
Honorarverteilung zu stärken, um mit der beratenden und steuernden Funktion der Hausärzte dauerhaft eine effiziente,
hohen Qualitätsansprüchen genügende medizinische Versorgung der Versicherten zu ge-währleisten. Durch die
Aufteilung der Gesamtvergütungen auf die haus- und fachärztliche Versorgung soll erreicht werden, dass ein
angemessener Anteil an der Gesamtvergütung für die hausärztliche Versorgung zur Verfügung gestellt wird (BT-Drs.
14/1977 S. 149). Das gesundheitspolitische Ziel der damit verbundenen Qualitätsverbesserung für die Ver-sicherten
dient ebenfalls dem Gemeinwohl.
Die beabsichtigte Verbesserung der Honorierung der Hausärzte in § 85 Abs. 4 SGB V und die gesetzliche
Verpflichtung des Bewertungsausschusses, für die üblicherweise von Haus-ärzten erbrachten Leistungen eine
hausärztliche Grundvergütung vorzusehen (§ 87 Abs. 2a Satz 3 SGB V), umfasst notwendigerweise zugleich die
Befugnis zur Konkretisierung des § 87 Abs. 2a Satz 4 SGB V, welche Leistungen in welchem Versorgungsbereich
abrechen-bar sind. Die Leistungen des EBM-Ä sind danach zwingend in solche der hausärztlichen und solche der
fachärztlichen Versorgung zu gliedern, wobei auch gemeinsam abrechenba-re Leistungen festgelegt werden konnten.
Auch mit dieser Dreiteilung der nach dem EBM-Ä abrechenbaren Leistungen verfolgt der Gesetzgeber weiter das Ziel,
den bisherigen An-reiz für die abrechnenden Ärzte eine möglichst große Zahl von Leistungen aus der Ge-samtheit des
EBM-Ä abzurechnen, zu beseitigen und einen Beitrag zu einer leistungsge-rechten Vergütung zu leisten (BT-Drs.
14/1245 S. 72). Das Vorgehen des Bewertungsaus-schusses mit Beschluss vom 20.06.2000 (DÄ, a.a.O.), mit dem
die nur im hausärztlichen und nur im fachärztlichen sowie in beiden Versorgungsbereichen abrechenbaren Leistun-gen
in den Tabellen 1 bis 3 bestimmt wurden, hält sich damit im Rahmen der Ermächti-gungsgrundlage des § 87 Abs. 2a
Satz 4 SGB V. Die Festlegungen in der Tabelle 2 haben dabei den Ausschluss der Abrechenbarkeit der Nr. 802, 805,
806, 809 und 810 bis 815 EBM-Ä bei Fachärzten für Allgemeinmedizin zur Folge.
Diese Regelung ist auch inhaltlich von § 87 Abs. 2a Satz 4 SGB V gedeckt. Bei den ge-nannten Leistungen handelt
es sich um spezialisierte Leistungen, die nicht dem Kernbe-reich der allgemein-medizinischen und hausärztlichen
Tätigkeit zuzurechnen sind. Ihre Erbringung ist auf der Grundlage des ärztlichen Weiterbildungsrechts vielmehr
vorrangig dem Fachgebiet der Neurologie zugewiesen. Nach Nr. 24 der Anlage 1 zur Weiterbil-dungsordnung der
Sächsischen Landesärztekammer in der Fassung ab 01.01.1997 (Ärzte-blatt Sachsen, Heft 12/1996 S. 633 - inhaltlich
übereinstimmend mit der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer nach dem Beschluss des 95.
Deutschen Ärztetages und dessen Ergänzungen) gehören zum Inhalt und Ziel der Weiterbildung auf dem Gebiet der
Neurologie die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in
den theoretischen Grundlagen, in der Dia-gnostik, Differentialdiagnostik und Therapie neurologischer Krankheitsbilder
und Defekt-zustände sowie in der Neuroradiologie einschließlich des Strahlenschutzes, in der gebiets-bezogenen
Sonographie und der Elektrodiagnostik des Gebietes sowie der soziotherapeu-tischen Maßnahmen einschließlich
Nachsorge und Rehabilitation. Hierzu sind u.a. einge-hende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der
Indikationsstellung, Durchführung und Befundung der evozierten Potentiale und der Elektroenzephalographie sowie der
kor-tikalen Magnetstimulation erforderlich. Nach den Sächsischen Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung in
Abschnitt I Nr. 24 (inhaltlich ebenso übereinstimmend mit den Mus-ter-Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung
der Bundesärztekammer) sind die in der Weiterbildungsordnung aufgeführten Weiterbildungsinhalte u.a. mit folgenden
Untersu-chungs- und Behandlungsverfahren nachzuweisen: Selbständige Durchführung und Befun-dung der
Elektroenzephalographie bei 100 Patienten und Befundung von Elektroenzepha-logrammen bei weiteren 800
Patienten, selbständige Durchführung und Befundung der Elektromyographie bei 250 Patienten, selbständige
Durchführung und Befundung der Elektroneurographie bei 250 Patienten, selbständige Durchführung und Befundung
der visuell, somatosensibel und akustisch evozierten Potenziale bei 100 Patienten und Befun-dung der evozierten
Potenziale bei weiteren 600 Patienten. Mit der Anknüpfung des Aus-schlusses der Leistungserbringung bei den Nrn.
805, 809, 811 und 812 EBM-Ä an Leis-tungen, die nach ärztlichem Berufsrecht ausschließlich oder vorrangig
spezialisierten Fach-ärzten vorbehalten sind, wird den normativen Vorgaben in § 73 Abs. 1, Abs. 1a SGB V zur
Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztli-chen Versorgungsbereich
angemessen entsprochen (BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 90/96 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 17).
Der Ausschluss der Leistungserbringung nach den Nrn. 805, 809, 811 und 812 EBM-Ä für die an der hausärztlichen
Versorgung teilnehmenden Fachärzte für Allgemeinmedizin stellt sich auch als verfassungskonforme Regelung der
Berufsausübung der Vertragsärzte im Sinne von Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG dar. Auch der Ausschluss dieser
Leistungserbringung wirkt sich über die übrigen Festlegungen der abrechenbaren Leistungen im hausärztlichen
Bereich auf der Ebene der vertragsärztlichen Vergütung aus und berührt damit den Zulas-sungsstatus des
Vertragsarztes nicht. Ein Eingriff in den Status ist nach der Rechtspre-chung des BSG nur dann gegeben, wenn die
Regelungen den Vertragsarzt von der Erbrin-gung bzw. Abrechenbarkeit solcher Leistungen ausschließen, die für sein
Fachgebiet we-sentlich sind (BSG, Urteil vom 01.07.1998 - B 6 KA 25/97 R und B 6 KA 27/97 R = USK 98166; Urteil
vom 20.01.1999 - B 6 KA 23/98 R = SozR 3-2500 § 72 Nr. 8; Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 36/99 R = SozR 3-2500
§ 135 Nr. 15). Bei den streitigen Leistungen handelt es sich indes nicht um für das Fachgebiet der Allgemeinmedizin
wesentliche oder es prägende Leistungen. Für die Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele in der
Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der Weiterbildungsordnung ge-nannt werden und in welchen Bereichen
eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertig-keiten erworben werden müssen. Die Inhalte werden in der jeweiligen
Weiterbildungsord-nung des Landes festgelegt und können durch Richtlinien konkretisiert werden (BSG, Ur-teil vom
08.09.2004 - B 6 KA 27/03 R).
Danach sind die neuroelektrodiagnostischen Leistungen nach den Nrn. 805, 809, 811 und 812 EBM-Ä nicht speziell
den Fachärzten für Allgemeinmedizin zugewiesen. Nach der Anlage 1 Nr. 1 zur Weiterbildung der Sächsischen
Landesärztekammer in der Fassung ab 01.01.1997 (Ärzteblatt Sachsen, a.a.O.) umfasst die Allgemeinmedizin die
lebensbeglei-tende hausärztliche Betreuung von Menschen jeden Alters bei jeder Art der Gesundheits-störung, unter
Berücksichtigung der biologischen, psychischen und sozialen Dimensionen ihrer gesundheitlichen Leiden, Probleme
oder Gefährdungen und die medizinische Kompe-tenz zur Entscheidung über das Hinzuziehen anderer Ärzte und
Angehöriger von Fachbe-rufen im Gesundheitswesen. Sie umfasst die patientenzentrierte Integration der medizini-
schen, psychischen und sozialen Hilfen im Krankheitsfall, auch unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit. Dazu
gehören auch die Betreuung von akut oder chronisch Erkrank-ten, die Vorsorge und Gesundheitsberatung, die
Früherkennung von Krankheiten, die Ein-leitung von Rehabilitationsmaßnahmen, die Zusammenarbeit mit allen
Personen und Insti-tutionen, die für eine gesundheitliche Betreuung der Patienten Bedeutung haben, die Un-
terstützung gemeindenaher gesundheitsfördernder Aktivitäten und die Zusammenführung aller medizinisch wichtigen
Daten des Patienten. Inhalt und Ziel der Weiterbildung im Ge-biet der Allgemeinmedizin umfassen Vermittlung, Erwerb
und Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Gesundheitsförderung, Prävention, Früh-
erkennung von Krankheiten, Beratung, Diagnostik und Therapie, insbesondere beim un-ausgelesenen Krankengut
unter Berücksichtigung der biologischen, psychischen und sozia-len Dimensionen, in der Langzeitbetreuung chronisch
Kranker, in den Maßnahmen der ersten ärztlichen Hilfe beim Notfallpatienten, der Integration medizinischer, sozialer,
pfle-gerischer und psychischer Hilfen einschließlich Rehabilitation in den Behandlungsplan unter Einbezug des
familiären und sozialen Umfeldes. Der Erwerb und Nachweis einge-hender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten
für neuroelektrodiagnostische Untersu-chungen werden weder bei den weiteren Festlegungen in der Nr. 1 zur Anlage 1
der Säch-sischen Weiterbildungsordnung noch in den hierzu erlassenen Richtlinien im Gebiet der Allgemeinmedizin
(Abschnitt I Nr. 1) genannt. Die von der Klägerin begehrte Leistungs-erbringung ist mithin für das Gebiet der
Allgemeinmedizin weder wesentlich noch prä-gend. Diese ist – wie bereits oben dargelegt - vielmehr vorrangig dem
Fachgebiet der Neu-rologie zuzuordnen. Mit dem Ausschluss der streitigen Leistungen aus der hausärztlichen
Versorgung wird somit nicht wesentlich in die berufliche Freiheit der Fachärzte für All-gemeinmedizin eingegriffen.
Der auf der Stufe der Berufsausübung liegende Eingriff ist – ebenso wie die ihm zugrunde liegende Entscheidung des
Gesetzgebers zur Gliederung der vertragsärztlichen Versor-gung - durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls,
nämlich ökonomische Fehlentwick-lungen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung zu beseitigen und damit die
Finan-zierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern sowie die Qualität der Grund-versorgung der
Versicherten zu fördern, gerechtfertigt. Die Regelung des Ausschlusses der Leistungserbringung ist auch
verhältnismäßig. Anhaltspunkte dafür, dass die mit Beschluss vom 20.06.2000 vom Bewertungsausschuss getroffene
Regelung, bezogen auf die maßgeb-lichen Gemeinwohlziele schlechthin ungeeignet oder eindeutig nicht erforderlich
sein könnten, sind nicht erkennbar.
Entgegen der Auffassung der Klägerin musste eine Übergangsregelung nicht geschaffen werden. Eine solche kann die
Klägerin auch nicht für sich beanspruchen, weil im Zusam-menhang mit dem Ausschluss anderer Leistungen nach der
Anlage 2 zu § 6 Abs. 2 des Hausarztvertrages ab 01.10.2000 eine Übergangsfrist bis 31.12.2002 eingeräumt wurde.
Eine Übergangsregelung wegen der Leistungen nach den Nrn. 805, 809, 811 und 812 EBM-Ä erfordert der
Verhältnismäßigkeitsgrundsatz nicht. Im Rahmen der Abwägung der Schwere des Eingriffs gegenüber den der
Regelung zugrunde liegenden Gemeinwohlin-teressen konnte der Normsetzer letzteren Belangen den Vorrang
einräumen. Die fraglichen Leistungen sind für Fachärzte für Allgemeinmedizin untypisch. Ihnen kommt auch für das
Honoraraufkommen der Arztgruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin keine wesentliche Bedeutung zu. Der Anteil
der Leistungen nach dem Kapitel G Abschnitt I. am Gesamt-punkzahlvolumen der Fachärzte für Allgemeinmedizin im
Bereich der Beklagten betrug in den Quartalen I, II und III/00 nur 0,733 %, 0,791 % und 0,799 %. In Bezug auf die
Leis-tungen allein nach den Nrn. 802 bis 815 EBM-Ä liegt der Anteil sogar bei nur 0,016 %, 0,014 % und 0,014 %.
Soweit die Klägerin etwa 12 % ihres Gesamtleistungsvolumens mit Leistungen nach den Nrn. 805, 809, 811 und 812
EBM-Ä erzielt hat, wobei diese Leistungserbringung atypisch auf einer Weiterüberweisung der an ihren Ehemann als
Facharzt für Neurologie gerichteten Überweisungen erfolgte, ist dies rechtlich nicht von Bedeutung. Untypische
besondere Konstellationen bei einzelnen Allgemeinärzten brauchte der Normsetzer nicht zu berück-sichtigen (sog.
generalisierende – auf die Arztgruppe als Ganzheit abstellende Betrachtungsweise, vgl. BVerfGE 68, 193, 219; 70, 1;
77 84, 105; 101, 354).
Das Erfordernis einer Übergangsregelung ergibt sich ebensowenig aus anderen Entschei-dungen des BSG. Ihnen
lagen anders gelagerte Fälle zugrunde. Das Urteil in BSGE 82, 55 (SozR 3-2500 § 125 Nr. 9) betraf Gynäkologen, die
aufgrund einer zusätzlichen Ausbil-dung zytodiagnostische Leistungen erbringen und abrechnen durften. Das BSG hat
im Üb-rigen nicht seinerseits eine Übergangsregelung gefordert, sondern die lediglich vom Norm-setzer geschaffene
als ausreichend erklärt. Im Falle kinder- und jugendpsychiatrischer Leistungen (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8), die bis
dahin ohne ausdrückliche Genehmi-gung erbracht und abgerechnet werden konnten und nur einen Randbereich der
eigentli-chen beruflichen Tätigkeit betrafen, war dem etwaigen Erfordernis einer Übergangsrege-lung jedenfalls deshalb
Genüge getan, weil die Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen Ausnahmegenehmigungen erhalten konnten. Den
Urteilen lässt sich nicht entnehmen, dass immer dann, wenn eine Übergangsregelung geschaffen wurde, auch eine
solche erforder-lich war.
Die dargestellten Grundsätze entsprechen auch derjenigen Rechtsprechung des BVerfG, die bei Personen, die eine
künftig unzulässige Tätigkeit in der Vergangenheit in erlaubter Weise ausgeübt haben, das Erfordernis von
Übergangsregelungen nach den Grundsätzen der sog. unechten Rückwirkung bzw. tatbestandlichen Rückanknüpfung
beurteilt. Danach ist bei Sachverhalten, die bereits vor der Neuregelung "ins Werk gesetzt" worden sind, aber durch
diese eine neue rechtliche Beurteilung erfahren haben, abzuwägen, ob den schutzwürdigen Interessen der Betroffenen
größeres Gewicht zukommt, als dem öffentli-chen Interesse an der Neuregelung (BVerfGE 75, 246). Bei dieser
Abwägung hat der Normsetzer eine Gestaltungsfreiheit sowie einen Bewertungs- und Abwägungsspielraum, der ein
gerichtliches Eingreifen nur im Falle deutlicher Verkennung der schutzwürdigen Interessen der Betroffenen zulässt
(BVerfGE 76, 256, 359 f.). Die Anwendung dieser Grundsätze führt zu keinem anderen Ergebnis. Die fraglichen
Leistungen sind für die Fachgruppe der Allgemeinärzte untypisch und durften daher vom Normsetzer geringer als das
öffentliche Interesse an der Neuregelung zur Festlegung der ärztlichen Leistungen in einen haus- und einen
fachärztlichen Bereich gewertet werden. Zudem hat auch das Sozi-algericht zutreffend darauf hingewiesen, dass für
Fachärzte für Allgemeinmedizin, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, gemäß § 73 Abs. 1a Satz 5
SGB V die Mög-lichkeit zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung besteht. Eine Regelung zur
Vermeidung von unbilligen Härten ist damit sogar vorhanden. Nach alledem war eine Übergangsregelung mit
vorübergehend geduldeter Abrechenbarkeit nicht erfor-derlich.
Eine solche ist auch mit dem weiteren Vorbringen der Klägerin zu einem ihr zu gewähren-den Vertrauensschutz wegen
der in der Vergangenheit vorgenommenen Leistungserbrin-gung nicht zu begründen. In der Rechtsprechung des BSG
ist anerkannt, dass die Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung
Einschrän-kungen durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes unterliegen kann. Es hat wiederholt ausgeführt, dass
sachlich-rechnerische Richtigstellungen aus Vertrauensschutzgründen nicht erfolgen dürfen, wenn die Kassenärztliche
Vereinigung über einen längeren Zeitraum eine systematisch fachfremde oder eine ohne ausreichende fachliche
Qualifikation ausge-übte Tätigkeit wissentlich geduldet und der Vertragsarzt im Vertrauen auf die weitere Ver-gütung
solcher Leistungen weiterhin entsprechende Leistungen erbracht hat (BSG, Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R =
SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 = BSGE 89, 90 - 104; SozR 3-2500 § 95 Nr. 9 S. 38 f. und BSGE 84, 290, 296 f. = SozR 3-
2500 § 95 Nr. 21, S. 91 jeweils betreffend fachfremde Leistung; s. auch BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S. 35
betreffend Computertomographien ohne entsprechende anerkannte Qualifikation). Es hat dafür eine längere
Verwaltungspraxis gefordert, die über eine Zeit von wenigen Monaten hinausgehen muss (BSGE 84, 290, 296 f. =
SozR 3-2500 § 95 Nr. 21, S. 91). Diesem wis-sentlichen Dulden systematisch-fachfremder oder ohne ausreichende
fachliche Qualifikati-on ausgeübter Tätigkeiten steht es gleich, wenn eine Kassenärztliche Vereinigung im Streit um
die Abrechenbarkeit einer Leistung auf den Widerspruch des Vertragsarztes hin eine Abhilfeentscheidung zu seinen
Gunsten trifft, ohne die Honorierung in ihrem Bescheid zeitlich klar zu begrenzen bzw. ohne sie als nur "vorläufig bis
zu endgültigen Entschei-dung" zu kennzeichnen. In einem solchen Fall begründet die Aufhebung einer sachlich-
rechnerischen Richtigstellung ein Vertrauen des Vertragsarztes, dass die von ihm erreichte günstige Honorierung in
Einklang mit der Rechtslage steht (BSG, Urteil vom 12.12.2001, a.a.O.).
Ein begründeter Vertrauensschutz unterliegt indessen auch Begrenzungen. Das Handeln im Vertrauen auf die
Richtigkeit eines Verwaltungshandelns schützt den Vertragsarzt zum einen nur gegenüber demjenigen, der den
Vertrauenstatbestand gesetzt hat. Dies kann im vorliegenden Fall, in dem die beklagte Kassenärztliche Vereinigung
die Abrechnung und Vergütung der Leistungen bis zum Quartal III/2000 vorgenommen hat, allein die Beklagte sein.
Ein einmal geschaffener Vertrauenstatbestand entfaltet zudem nicht für alle Zukunft Schutzwirkungen, da er wieder
entfallen kann. Ein solcher Wegfall ist etwa denkbar, wenn sich die Sach- oder Rechtslage maßgeblich geändert hat
oder wenn die Kassenärztliche Vereinigung den Betroffenen gegenüber deutlich macht, dass sich Zweifel an der
Richtig-keit der Auslegung einer Leistungslegende ergeben oder verstärkt haben, und sie die be-troffenen
Vertragsärzte z.B. durch Rundschreiben entsprechend informiert bzw. den Ab-rechnungsbescheiden deutliche
Hinweise auf die Zweifel beifügt. Eine Änderung der Sach- und Rechtslage kann darin liegen, dass eine andere dazu
autorisierte Stelle – z.B. der Bewertungsausschuss – eine von der Abrechnungspraxis abweichende Entscheidung
trifft (BSG, Urteil vom 12.12.2001, a.a.O.).
Nach diesen Grundsätzen kann die Klägerin aus der von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung in der
Vergangenheit vorgenommenen Abrechnung keinen Vertrauensschutz für eine Abrechnung der streitigen Leistungen
für die Zeit nach der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses vom 20.06.2000 herleiten. Mit dem Beschluss
des Bewertungsaus-schusses vom 20.06.2000, der im Deutschen Ärzteblatt in Heft 27 vom 07.07.2000 veröf-fentlicht
wurde, ist die Leistungserbringung nach den Nrn. 802, 805, 806, 809 und 810 bis 815 EBM-Ä für Fachärzte für
Allgemeinmedizin mit Wirkung ab 01.10.2000 ausgeschlos-sen worden. Hiervon hatte die Klägerin ausweislich ihres
an die Beklagte gerichteten Schreibens vom 12.09.2000 – ohne dass es darauf ankommen könnte - sogar positive
Kenntnis. Damit entfiel ein etwaiges durch die Leistungserbringung in der Vergangenheit begründetes Vertrauen auf
Basis der obigen Ausführungen nunmehr mit Wirkung für Zu-kunft. Die Klägerin kann sich daher ab dem 01.10.2000
nicht mehr auf Vertrauensschutz berufen.
Entgegen der Auffassung der Klägerin ist auch nicht von Belang, dass vom Bewertungs-ausschuss die Festlegungen
zur Gliederung der Leistungen des EBM-Ä in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen
Versorgung gemäß § 87 Abs. 2a SGB V erst mit der Beschlussfassung vom 20.06.2000 erfolgt sind. Zwar hatte der
Gesetzgeber in § 87 Abs. 2a Satz 4 SGB V hierfür dem Bewertungsausschuss eine Frist bis 31.03.2000 vorgegeben.
Aus der verzögerten Beschlussfassung von nicht einmal drei Monaten kann die Klägerin aber ebenso keine Rechte
herleiten. Unabhängig davon, dass es sich um eine nicht wesentliche Überschreitung in zeitlicher Hinsicht handelt,
steht dem entgegen, dass der Bewertungsausschuss bereits mit Beschluss vom 16.02.2000 (DÄ, Heft 9 vom
03.03.2000, A 561) angekündigt hatte, den Beschluss nach § 87 Abs. 2a Satz 4 SGB V bis 01.07.2000 zu fassen.
Bei alledem konnte die Berufung der Klägerin keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und Abs. 4 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden und hier noch
anzuwenden Fassung (vgl. BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S. 115 ff.).
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).