Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 122/02

LSG NRW: vergütung, forschung, beschränkung, ermächtigung, poliklinik, abschlag, anteil, auszahlung, volumen, leistungserbringer
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 122/02
Datum:
09.04.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 122/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 33 KA 187/01
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 49/03 R
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 26.06.2002 abgeändert. Die Beklagte wird unter
Abänderung ihres Bescheides vom 23.01.1997 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 16.10.1997 verurteilt, über die
Honorarfestsetzung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates
erneut zu entscheiden. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten
der Klägerin in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Honorarfestsetzung für das Quartal III/1996 für die
aufgrund von Institutsermächtigungen erbrachten Leistungen.
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Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah mit Wirkung vom 01.07.1996
erstmals eine fachgruppenspezifische Honorartopfbildung vor (§ 6 Abs. 4 a HVM).
Danach wurde der nach Abzug der Vorwegzahlungen verbleibende
Gesamtvergütungsbetrag auf die Honorartöpfe wie folgt verteilt:
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Arztgruppe: Anästhestisten 0,97 % Augenärzte 4,48 % Chirurgen 3,51 % Gynäkologen
9,94 % HNO-Ärzte 4,31 % Hautärzte 3,02 % fachärztlich tätige Internisten 3,96 %
fachärztlich tätige Kinderärzte 0,63 % Laborärzte 2,98 % Lungenärzte 1,10 % Mund-
Kiefer-Gesichtschirurgen 0,43 % Nervenärzte 3,85 % Neurochirurgen 0,04 %
Orthopäden 6,78 % Pathologen 0,66 % ärztliche Psychotherapeuten 0,35 % Radiologen
5,96 % Urologen 2,68 % Nuklearmediziner 0,46 % hausärztlich tätige Ärzte 39,81 %
(Internisten, Pädiater, Allgemeinärzte, prak. Ärzte) Nichtvertragsärzte 0,90 %
(nichtärztliche Psychotherapeuten/Verhaltenstherapeuten, Psychagogen, sonstige
Ärzte) Polikliniken 0,41 % Institute/Krankenhäuser 2,77 %.
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Mit Beschluss vom 28.09.1996 (Rheinisches Ärzteblatt 11/96 Seite 49) wurde die
Bildung fachgruppenspezifischer Honorartöpfe rückwirkend ab 01.07.1996 wieder
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aufgehoben, jedoch blieben für Polikliniken (0,41 %) und für Krankenhäuser/Institute
(1,20 %) entsprechende Honorartöpfe bestehen. Der HVM der Beklagten in der Fassung
ab 01.01.1997 (Rheinisches Ärzteblatt 1/97, Seite 89 ff. und 5/97, Seite 90 ff.) sah dann
wieder eine Honorarverteilung auf der Basis fachgruppenspezifischer Honorartöpfe vor
(§ 6 Abs. 4 a HVM). Für Institute/Krankenhäuser wurde ein Anteil des verbleibenden
Gesamtver- gütungsbetrages von 0,99 % festgelegt.
Für die streitbefangenen Quartale ergab sich für die von Krankenhäusern und Instituten
erbrachten Leistungen ein Punktwert, der (deutlich) unter dem Punktwert für von
Vertragsärzten und ermächtigten Ärzten erbrachten Leistun gen lag.
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Die Klägerin legte Widerspruch gegen den Quartalskonto/Abrechnungsbescheid der
Beklagten vom 23.01.1997 ein. Zur Begründung führte sie aus, gemäß § 120 Abs. 1
SGB V seien die Leistungen aus der Gesamtvergütung zu vergüten; für die Bildung
eines Honorartopfes bestehe keine Rechtsgrundlage.
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Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Bescheid vom 16.10.1997 zurück.
In der Begründung des Bescheides heißt es, die angefochtenen Honorar bescheide
stünden im Einklang mit den für die Abrechnung geltenden Bestimmun gen, die sich
insbesondere aus dem HVM ergäben.
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Dagegen hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung sich im Wesentli chen
auf ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren bezogen. Die Honorar- topfbildung der
Beklagten und die sich daraus ergebende Honorarberechnung führe dazu, dass
hinsichtlich der Leistungen von Krankenhäusern und In stituten zwangsläufig eine
Unterdeckung pro Fall entstehe.
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Die Klägerin hat beantragt,
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den Quartalskonto/Abrechnungsbescheid für das Quartal III/1996 vom 23.01.1997 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides des Vorstands der Beklagten vom 16.10.1997
hinsichtlich des zu Grunde gelegten Punktwertes für Institutsleistungen aufzuheben und
die Beklagte zu verurteilen, das vertragsärztliche Honorar insoweit unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen und darge legt, dass
die den Abrechnungen zugrundeliegenden Regelungen in ihren HVMs mit
höherrangigem Recht (insbesondere SGB V und Grundgesetz) in Einklang stünden.
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Mit Urteil vom 26.06.2002 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Klage abgewiesen
und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, in Anwendung der Grundsätze des
Bundessozialgerichts (BSG) habe die Beklagte eine nicht zu beanstandende
Honorarverteilung vorgenommen. Eine Honorarverteilung auf der Basis der Bildung von
Honorartöpfen sei nicht zu beanstanden. Die Bildung eines Honorartopfes für
Institute/Krankenhäuser sei ebenfalls zulässig. Die Beklagte habe auch die ihr
obliegende Beobachtungs- und Handlungsver- pflichtung nicht verletzt, da die
Punktwertentwicklung erstmals im Quartals I/1997 als dauerhaft und vom Umfang her
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als relevant anzusehen sei.
Im Berufungsverfahren hat die Klägerin in Ergänzung ihres Vorbringens aus dem
Widerspruchs- und Klageverfahren ausgeführt, dass aufgrund der bestehenden
Ermächtigungen ausschließlich Leistungen im Auftrag von niedergelassenen Ärz ten
erbracht würden, so dass sie für eine Mengenentwickung oder Leistungsaus weitung
nicht zur Verantwortung gezogen werden könne. Im Übrigen sei es be denklich, dass
bei entsprechender Unterversorgung im niedergelassenen Bereich Ermächtigungen
weiter ausgesprochen würden, jedoch die Beklagte den Honorar topf nicht anpasse.
Weiterhin müsse Berücksichtigung finden, dass aus dem Ho norartopf
Krankenhäuser/Institute alle Leistungen nach demselben Punktwert vergütet würden
unabhängig davon, ob es sich um internistische, pädiatrische, radiologische oder
strahlentherapeutische Leistungen handele. Im Übrigen be stehe auch schon aufgrund
der Regelungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eine Ungleichbehandlung
zu Lasten der ermächtigten Institute, da die Ordinationsgebühr lediglich 180 Punkte
betrage, während niedergelassene Ärzte für dieselbe Leistung bis zu 420 Punkte
erhielten; zudem werde von der Beklagte nicht anerkannt, dass die Klägerin als
ermächtigtes Krankenkhaus die Ziffer 2 EBM (sogenannte Konsultationsgebühr)
abrechnen könne.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.06.2002 abzuändern und die Beklagte
unter Aufhebung ihrer Bescheide vom 23.01.97 und 16.10.1997 zu verurteilen, über die
Honorierung erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu
entscheiden.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Die Beklagte hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
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Im Termin am 11.12.2001 hat der Senat im Parallelverfahren L 11 KA 97/00 darauf
hingewiesen, dass Bedenken an der Rechtmäßigkeit der Bildung des streitigen
Honorartopfes insofern bestünden, als daraus auch Notfallleistungen an
Krankenhäusern jeglicher Art vergütet würden, die nach der Vertragslage in Nordrhein
mit 90 % der Vergütung für Verträgsärzte abzugelten seien; weiterhin würden aus
diesem Topf auch die Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen von Instituten an
Universitätskliniken bedient. Nach der Entscheidung des BSG vom 13.05.1998 enthalte
§ 120 Abs. 3 SGB V keine Beschränkung des Anwendungsbereiches nur auf die
Leistungen, die Gegenstand einer sogenannten Poliklinikermächtigung nach § 117 Satz
1 SGB V seien.
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Dazu hat die Beklagte ausgeführt, eine Vergütung der Leistungskomplexe
Notfallleistungen jeglicher Art und Leistungen aus Institutsermächtigungen aus
getrennten Honorartöpfen liefe der Systematik des HVMs der Beklagten zu wider. An
der Befugnis der Beklagten zu dieser Honorarverteilung und damit an der
Rechtmäßigkeit könne unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG nicht
gezweifelt werden, auch wenn aus dem Honorartopf Institute/Kranken- häuser
bestimmte Leistungen, nämlich Notfallleistungen, nach der nordrhei- nischen
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Vertragslage mit 90 % der Vergütung für Vertragsärzte abzugelten seien. Das BSG habe
etwa in seiner Entscheidung vom 29.09.1993 (B 6 KA 65/91 R) ausgeführt, dass der
Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung gerade nicht bedeute, dass die
Leistungen nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, d.h. mit einem für alle
Leistungen einheitlichen Punktwert vergütet werden müssen. Die Leistungen aus
Notfallbehandlungen an Kliniken und aus Institutsermächtigungen an Kliniken würden
nach ihrer Art und ihrem Umfang nicht so wesentliche spezifische Unterschiede
aufweisen, dass es sachlich gerechtfertigt wäre, sie lediglich wegen der
unterschiedlichen Vergütungssystematik und damit auch Vergütungshöhe aus
differenten Hono- rartöpfen zu vergüten. Für die Beklagte sei zur Zeit nicht mit Sicherheit
feststellbar, ob eine Datenlage herstellbar sei, die eine Differenzierung der
abgerechneten Institutsermächtigungen an Krankenhäusern einerseits und an
Universitätskliniken andererseits ermögliche, um alle Leistungen aus Insti
tutsermächtigungen an Universitätskliniken mit einem Abschlag von insgesamt 30 % zu
vergüten. Die Beklagte begründe die Vergütung von Leistungen aus In
stitutsermächtigungen an Krankenhäusern aus dem Honorartopf "Institute/
Krankenhäuser" und die Vergütung von Leistungen aus persönlichen Ermächti- gungen
an Krankenhäusern aus dem jeweiligen Fachgruppentopf mit einer durch die Art der
Ermächtigung bedingten differenten Qualifikation.
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Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten
wird - insbesondere hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten - ergänzend Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet.
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Die angefochtenen Honorarbescheide der Beklagten sind rechtswidrig, da sie den
Anspruch der Klägerin auf Einhaltung des Grundsatzes der
Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzen. Die Beklagte hat eine Neubescheidung unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Senates vorzunehmen.
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Honorarverteilungsregelungen einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) sind in erster
Linie an den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V zu messen. Zentrale
Bedeutung kommt dabei der Bestimmung des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V zu, nach der
bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Lei stung des
Kassenarztes zugrundezulegen sind. Dieser Vorschrift kann nicht die Forderung
entnommen werden, die Leistungen müßten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets
gleichmäßig, d.h. mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert honoriert
werden. Im Hinblick auf die berufsregelnde Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften
darf die KV die Verteilung allerdings nicht nach freiem Ermessen gestalten; sie ist
vielmehr an den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung gebunden. Dieser
besagt, dass die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind. Der
normsetzenden Körperschaft bleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte
Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungs
auftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu
werden. In Anwendung dieser Grundsätze hat das BSG bereits mehr fach
Honorarverteilungsregelungen gebilligt, mit denen die KVen auf die durch § 85 Abs. 3 a
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bis c SGB V vorgenommene Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung reagiert
haben. Insbesondere ist es zulässig, im HVM feste fachgruppenbezogene
Honorarkontingente zu bilden, auch wenn das zur Folge haben kann, dass bei
unterschiedlicher Mengenentwicklung in einzelnen ärztli chen Fachgebieten die
gleichen Leistungen für Vertragsärzte aus unterschied lichen Fachgebieten
unterschiedlich hoch vergütet werden; § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V gestattet ausdrücklich
eine "nach Arztgruppen unterschiedliche" Hono rarverteilung (BSG SozR 3-2500 § 85
Nr. 24 m.w.H.) Außer gesonderten Honorartöpfen nach Arztgruppen oder
Versorgungsgebieten können darüber hinaus auch die Bildung von Honorartöpfen nach
Leistungsbereichen oder Mischsysteme mit Honorartöpfen sowohl für bestimmte
Leistungsbereiche als auch nach Arztgruppen zulässig sein (BSG, Urteile vom
09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R und B 6 KA 61/97 R).
Nach Auffassung des Senates kann unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung des
BSG durch die Beklagte durchaus eine Bildung eines eigenen Honorartopfes für
Krankenhäuser/Institute erfolgen, um damit Verschiebungen, die sich aus
unterschiedlichen Mengenentwicklungen ergeben, entgegenzuwirken.
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Die Beklagte hat jedoch bei der jeweiligen Bildung des streitigen Honorartop fes in
mehrfacher Hinsicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsge- rechtigkeit
verstoßen. So hat die Beklagte bei der Topfbildung im HVM vom 01.07.1996 auf den
Honoraranteil des Quartals IV/1995 und bei der Topfbildung im HVM vom 01.01.1997
auf die Vergütungen für punktzahlbewertete ambulante Leistungen aller
Leistungserbringer in den Quartalen I/1996 und II/1996 abgestellt und so den
entsprechenden prozentualen Anteil im Verhältnis der (nach Vorwegabzügen) zu
verteilenden Gesamtvergütung errechnet. Dabei hat die Beklagte jedoch bereits nicht
berücksichtigt, dass für ambulante Notfallbe- handlungen im Krankenhaus eine
Verpflichtung bestand, eine Vergütung von 90 % der Vergütung der Vertragsärzte zu
zahlen. Dies hat zur Folge, dass der entsprechende Honorartopf insoweit ein
unzureichendes Volumen hatte. Ein weiterer Gesichtspunkt dafür, dass die Beklagte bei
der Bildung des Honorartopfes diese Vergütungsverpflichtung unberücksichtigt
gelassen hat, ist der Umstand, dass die Beklagte bis Januar 2001 noch eine derartige
Verpflichtung bestritten hat. Erst durch die Entscheidungen der Gerichte der
Sozialgerichtsbarkeit (zuletzt BSG, Urteil vom 31. Januar 2001 - B 6 KA 33/00 R) ist die
Beklagte verpflichtet worden, für Notfallbehandlungen in Krankenhäusern eine der
vertraglichen Verpflichtung entsprechende Vergütung zu zahlen.
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Die streitige Honorartopfbildung erfolgte auch insoweit unter Verletzung des
Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit, als die Beklagte die Leistungen im
Rahmen von Ermächtigungen von Instituten an Universitätskliniken aus diesem
Honorartopf vergütet. Denn die Beklagte hat bei der Honorar- topfbildung
unberücksichtigt gelassen, dass hinsichtlich dieser von Universitätskliniken im Rahmen
ihrer Institutsermächtigungen erbrachten Lei stungen nicht eine Auszahlung von 100 %
des Honorars in Betracht kommt. Zwar mag in die Überlegung eingeflossen sein, dass
gemäß § 120 Abs. 3 Satz 2 er ster Halbsatz SGB V in der in den streitigen Quartalen
geltenden Fassung bei Leistungserbringung durch öffentlich geförderte Krankenhäuser
ein Investitionskostenabschlag von 10 % vorzunehmen ist. Jedoch ist keinesfalls
berücksichtigt worden, dass darüber hinaus gemäß § 120 Abs. 3 Satz 2 zweiter
Halbsatz SGB V ein weiterer Abschlag von 20 % für Forschung und Lehre zu er folgen
hat. Nach der Entscheidung des BSG vom 13.05.1998 (B 6 KA 41/97 R) enthält § 120
Abs. 3 Sätze 1 und 2 SGB V keine Beschränkung des Anwendungsbe reiches nur auf
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die Leistungen, die Gegenstand einer sogenannten Poliklinik- ermächtigung nach § 117
Satz 1 SGB V sind. Vielmehr ist nach Auffassung des Senates dieser weitere
20prozentige Honorarabschlag für Forschung und Lehre auch dann zu berücksichtigen,
wenn die ambulanten Leistungen nicht in einer Poliklinik, sondern in sonstigen
Abteilungen einer Universitätsklinik erbracht werden. Denn ebenso wie bei der
Leistungserbringung in Polikliniken ist bei der Leistungserbringung in anderen
Abteilungen von Universtätskliniken zu berücksichtigen, dass auch insoweit die
Leistungserbringung zugunsten der gesetzlich Krankenversicherten in die universitären
Aufgaben von Forschung und Lehre einfließen und bei der Leistungserbringung
Personal und Sachmittel genutzt werden, für die der Träger der Universitätsklinik auch
hinsichtlich der ambulanten Behandlung einen nicht unerheblichen Kostenanteil trägt.
Der Senat braucht dagegen nicht zu entscheiden, ob bei einer Leistungser- bringung
durch persönlich ermächtigte Ärzte einer Universitätsklinik nicht ebenfalls ein
entsprechender Honorarabschlag von insgesamt 30 % zugrundezu- legen ist. Auch für
diese Leistungserbringung gilt, dass auch die persönliche Leistungserbringung durch
den an einer Universitätsklinik tätigen Arzt zumindest teilweise in seine universitären
Verpflichtungen von Forschung und Lehre mit einfließt. Weiterhin gilt auch hier, dass bei
der Leistungs- erbringung Personal und Sachmittel zur Verfügung stehen, die vom
Klinikträger im Wesentlichen übernommen werden.
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Die Kostenentscheidung erfolgt aus §§ 183 und 193 SGG in der Fassung bis zum
01.01.2002.
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Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache war die Revision zuzulassen
(§ 160 Abs. 2 SGG).
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