Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 24.04.2001
LSG NRW: behandlung im ausland, krankenkasse, hiv, innere medizin, ärztliche behandlung, versorgung, belgien, oberarzt, therapie, forschung
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 89/00
24.04.2001
Landessozialgericht NRW
16. Senat
Urteil
L 16 KR 89/00
Sozialgericht Dortmund, S 44 KR 154/99
Krankenversicherung
rechtskräftig
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund
vom 14. April 2000 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind
auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revison wird
nicht zugelassen.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt von der beklagten Krankenkasse Erstattung der Kosten, die ihm
anläßlich einer labortechnischen Untersuchung (phänotypische Resistenzbestimmung bei
HIV-Erkrankung) in Belgien entstanden sind.
Im September 1998 beantragte Dr. Hxxxxx, Oberarzt der Klinik und Poliklinik für
Dermatologie, Venerologie und Allergologie des Universitätsklinikums im Rahmen der
Behandlung des Klägers, der zu diesem Zeitpunkt an einem weit fortgeschrittenen Stadium
einer AIDS-Erkrankung litt, die Übernahme der Kosten einer Virusresistenzprüfung, die bei
der Firma Vxxxx N.V. in xxxxxx in Belgien durchgeführt werden sollte. Gestützt auf eine
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung - MDK - Westfalen-
Lippe (Dr. Hxxxxx), der mangels Beleg einer Wirksamkeit der entsprechenden
Untersuchung durch wissenschaftliche Studien eine Kostenübernahme nicht empfahl,
lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 02.10.1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 16.06.1999 den Antrag ab, weil das Erstellen eines Antivirogramms als
Untersuchungsmethode wegen des fehlenden Nachweises eines therapeutischen Nutzens
keinen Eingang in die vertragsärztliche Versorgung gefunden habe.
Der Kläger hat am 28.06.1999 vor dem Sozialgericht - SG - Dortmund Klage erhoben und
geltend gemacht, mittels des Antivirogramms könne zuverlässig festgestellt werden, gegen
welche Medikamente das Virus resistent sei, so dass im Anschluss an die Untersuchung
mit der richtigen lebenserhaltenden medikamentösen Therapie begonnen werde könne.
Am 13.07.1999 wurde der Kläger anläßlich einer zum nächsten Tag geplanten stationären
Aufnahme im Universitätsklinikum untersucht, die Erstellung eines Antivirogramms erneut
für sinnvoll erachtet und eine entsprechende Untersuchung im Institut in B. durchgeführt.
Letzteres stellte dem Kläger am 09.08.1999 hierfür 1.645,60 DM in Rechnung, die der
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Letzteres stellte dem Kläger am 09.08.1999 hierfür 1.645,60 DM in Rechnung, die der
Kläger im September 1999 beglich.
Das SG hat aus einem Parallelverfahren Unterlagen über die Wirksamkeit der streitigen
Untersuchung beigezogen. Insoweit wird verwiesen auf die Stellungnahmen des Prof. Dr.
Sxxxxxxxxx vom 26.06.1999, des Dr. Fxxxxx vom 20.07.1999, des Dr. Nxxxxxxx vom
12.08.1999, des MDK - Dr. Rxxx - vom 31.08.1999 sowie des Dr. Stxxxxxxxx vom
06.10.1999.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.10.1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 15.06.1999 zu verurteilen, ihm die anläßlich der im Juli des
Jahre 1999 seitens der Universtitätsklinik veranlaßten phänotypische
Resistenzbestimmung im Institut Vxxxx Central in Belgien in Höhe von 1.645,60 DM
entstandenen Kosten zu erstatten.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat zur Stützung ihres Vorbringens ein Protokoll der Sitzung der Arbeitsgruppe des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen "Unkonventionelle Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden" vom 13.10.1999 vorgelegt.
Mit Urteil vom 14.04.2000 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe
wird Bezug genommen.
Gegen das ihm am 18.05.2000 zugestellte Urteil hat der Kläger am 14.06.200 Berufung
eingelegt. Er macht geltend, das SG habe zu Unrecht darauf abgestellt, dass eine
vergleichbare Untersuchung in der Bundesrepublik Deutschland möglich gewesen sei. Die
behandeln de Klinik habe die entsprechende Untersuchung unter Hinweis darauf
veranlaßt, dass eine vergleichbare Untersuchung im Inland nicht möglich sei, ohne dass er
- der Kläger - Einfluß auf die Entscheidung gehabt habe. Die Stellungnahme des Prof. Dr.
Sxxxxxxxxx widerlege die Ansicht des SG, dass die phänotypische Resistenzbestimmung
nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entspreche.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Dortmund vom 14.April 2000 abzuändern und nach dem
erstinstanzlichen Antrag zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie sieht das angefochtene Urteil als zutreffend an.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen,
die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
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Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil dem Kläger der begehrte
Kostenerstattungsanspruch nicht zusteht.
Die stationäre Laboruntersuchung ist anläßlich der Aufnahmeuntersuchung des Klägers in
der Dermatologischen Klinik des Universitätsklinikum Bxxxxx erfolgt und damit als
Nebenleistung der stationären Behandlung anzusehen (vgl. dazu Bundessozialgericht -
BSG - in Sozialrecht (SozR) 3-2500 § 60 Nr. 3 S. 12). Gemäss § 39 Abs. 1 Satz 3 Fünftes
Buch Sozialgesetzbuch - SGB V - umfaßt die Krankenhausbehandlung im Rahmen des
Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und
Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus
notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege,
Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Diese
Versorgung schuldet die Krankenkasse grundsätzlich als Sachleistung. Ein
Kostenerstattungsanspruch kann daher nur unter den besonderen Voraussetzungen des §
13 Abs. 3 SGB V entstehen, die hier jedoch nicht erfüllt sind.
Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versicherten die Kosten einer selbstbeschafften
Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war
und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (erste Fallgruppe) oder wenn
die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (zweite Fallgruppe). Bezüglich
der ersten Fallgruppe kann dahinstehen, ob im Zeitpunkt der Vorstellung bzw. Aufnahme
des Klägers im Universitätsklinikum Bxxxxx die tatsächliche Durchführung der stationären
Behandlung und der damit verbundenen Untersuchungen aus medizinischer Sicht keine
Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr gestattete, denn erforderlich
ist insoweit, dass neben der Unaufschiebbarkeit die Krankenkasse außerstande war, die
Leistung zu erbringen (vgl. BSG, Urt. vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R = Die
Sozialgerichtsbarkeit 2001, 672 f., zur Veröffentlichung in SozR 3 vorgesehen). Dies ist
aber dann nicht der Fall, wenn die Krankenkasse ihre Einstandspflicht bereits geprüft hat
und die Leistung deshalb abgelehnt hat, weil sie nicht zum Versorgungsanspruch des
Versicherten zählt. Andernfalls könnte trotz rechtmäßiger Ablehnung einer Leistung allein
durch den Zeitablauf und die Verschlimmerung eines Krankheitszustandes die
Einstandspflicht der Krankenkasse über ihren gesetzlichen Auftrag hinaus begründet
werden. Im Zeitpunkt der hier streitigen Untersuchung war aber bereits das Klageverfahren
bezüglich der entsprechenden Ablehnungsentscheidung der Beklagten anhängig.
Die Beklagte hat die Leistung nicht zu Unrecht im Sinne der zweiten Fallgruppe des § 13
Abs. 3 SGB V abgelehnt, denn sie schuldete die phänotypische Resistenzbestimmung dem
Kläger nicht. Der Versicherte hat im Rahmen der Krankenhausbehandlung Anspruch auf
die Behandlung, die dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter
Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts entspricht (BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 5
S. 40). Dies umfaßt nicht den Anspruch auf Anwendung solcher Untersuchungsmethoden,
deren Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit noch erforscht wird (BSG wie vor S. 39; BSG
SozR 3-2500 § 27 Nr. 5). Die phänotypische Resistenzbestimmung zählte aber 1999 noch
nicht zum medizinischen Standard bei der stationären wie auch ambulanten Behandlung
von HIV-Patienten.
Dies steht zur Überzeugung des Senats aufgrund der gesamten Ermittlungen im
Verwaltungs- und Klageverfahren fest. Nach der vom SG beigezogenen Stellungnahme
des Dr. Rxxx vom Fachreferat Arzneimittel/Neue und unkonventionelle Heilmethoden des
MDK Westfalen- Lippe lagen bis August 1999 noch keine kontrollierten klinischen Studien
über die Wirksamkeit phänotypischer Resistenztests vor. Zu diesem Ergebnis ist auch der
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entsprechende Bundesausschuss nach dem von der Beklagten vorgelegten Protokoll vom
13.10.1999 gelangt, wonach entsprechende Studien bisher nicht abgeschlossen sind. Dr.
Nxxxxxxx, Oberarzt der Abteilung für Hämatologie und der Station M 8 (HIV) des Zentrums
für Innere Medizin des Universitätsklinikums Exxxx, hat darauf verwiesen, dass sowohl die
phänotypische wie auch die hier nicht durchgeführte genotypische Resistenzbestimmung
mit unterschiedlichen methodischen Problemen belastet sind und daher nicht zur
Standarddiagnostik bei der Behandlung von HIV-Patienten gehören. Wenn er gleichwohl
wie auch Dr. Stxxxxxxxx von der Medizinischen Klinik III, Hämatologie/ Onkologie,
Rheumatologie, Infektiologie, des Klinikums der Jxxxxx Wxxxxxxx Gxxxxx-Universität
Fxxxxxxxx xx xxxx im Einzelfall eine solche Analyse für sinnvoll erachtet hat, reicht dies
nicht aus, diese Untersuchung dem allgemeinen medizinischen Standard zuzurechnen.
Soweit Dr. Stxxxxxxxx darüber hinaus ausgeführt hat, es lägen - von ihm nicht näher
bezeichnete - Studien darüber vor, dass die Resistenzbestimmung ein signifikanter Faktor
im Management eine HIV-Therapie sein könne, belegt dies lediglich, dass sich dieses
Verfahren noch nicht in größerem Umfang in der klinischen Anwendung durchgesetzt hat
und nur durch einzelne Labore im In- und Ausland durchgeführt werden kann. Etwas
anderes ergibt sich schließlich entgegen der Ansicht des Klägers auch nicht aus den
Darlegungen von Prof. Dr. Sxxxxxxxxx, Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik der
Rheinischen Fxxxxxxxx- Wxxxxxxx- Universität Bxxx. Auch er hat eine entsprechende
Resistenzbestimmung für sinnvoll erachtet und auf entsprechende Publikationen über die
Wirksamkeit dieser Methode verwiesen. Gleichzeitig hat er jedoch angegeben, dass sich
erst Anfang 1999 eine Gruppe von Wissenschaftlern zusammengetan habe, um eine
Konsensusempfehlung hierzu zu verfassen, welche im Zeitpunkt der Untersuchung des
Klägers aber noch nicht vorgelegen hat. Dabei hat Prof. Dr. Sxxxxxxxxx die Auffassung
vertreten, dass im Hinblick auf die Schnelligkeit der medizinischen Forschung und
Entwicklungen im HIV-Bereich entsprechende Untersuchungsmethoden den Patienten
nicht vorenthalten werden sollten. Daraus folgt aber gerade, dass er dafür plädiert, auch
solche Methoden zu Lasten der Krankenkassen anzuwenden, die den Bereich der
Forschung und Erprobung noch nicht verlassen haben, wozu eben die phänotypische
Resistenzbestimmung - jedenfalls 1999 - zählt. Auch unter Berücksichtigung der
Schwierigkeiten der Behandlung von HIV-Patienten und deren erheblichen Leiden kann
aber nach dem eindeutigen gesetzgeberischen Willen eine entsprechende Versorgung zu
Lasten der Krankenkassen seit Inkrafttreten des SGB V nicht begehrt werden (vgl. BSG
SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S. 11 f.; BSG Urt. v. 06.10.1999 - B 1 KR 13/97 R - = SozR 3-2500
§ 28 Nr. 4). Bei dieser Sachlage ist davon auszugehen, dass die phänotypische
Resistenzbestimmung jedenfalls im Untersuchungszeitpunkt des Klägers im Juli 1999 noch
nicht zum medizinischen Standard der Versorgung von HIV-Patienten zählte.
Der geltend gemachte Erstattungsanspruch läßt sich auch nicht aus einer Fehlberatung
des Klägers durch die Krankenhausärzte der Dermatologischen Klinik des
Universitätsklinikums Bxxxxx herleiten. Dabei kann dahinstehen, ob die mangelnde
Aufklärung des Vertragsarztes oder wie hier des Arztes eines Vertragskrankenhauses
darüber, dass er dem Versicherten eine Fremdleistung, die nicht zu Lasten der zuständigen
Krankenkasse abgerechnet werden kann, verschaffen will, einen Erstattungsanspruch nach
§ 13 Abs. 3 SGB V (so der 4. Senat des BSG, SozR 3-2500 § 13 Nr. 12) oder eine auf den
Grundsätzen der Rechtsscheinhaftung beruhende Einstandspflicht der Krankenkasse
begründen kann (so der 1. Senat des BSG, SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S. 28). Denn zum einen
hat der Kläger selbst eingeräumt, dass er anläßlich der Erstuntersuchung am 13.07.1999 in
der Dermatologischen Klinik des Universitätsklinikums Bxxxxx darauf hingewiesen worden
ist, dass er nicht ohne weiteres damit rechnen dürfe, die Kosten würden durch die Beklagte
übernommen, und zum anderen wußte er aufgrund des anhängigen Streitverfahrens
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ohnehin, dass die Beklagte ihre Einstandspflicht insoweit verneinte. Unter diesen
Umständen konnte aber kein Vertrauen bei dem Kläger auf einen Freistellungsanspruch
hinsichtlich der streitigen Kosten gegen die Beklagte entstehen.
Ein Erstattungsanspruch des Klägers läßt sich schließlich auch nicht aus dem Umstand
ableiten, dass die Untersuchung im europäischen Ausland erfolgt ist. Zwar zählt Belgien zu
den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union; deren Bestimmungen über die
Krankenbehandlung im Ausland sind aber vorliegend nicht einschlägig, weil sie nur die
Behandlung derjenigen Versicherten regeln, die sich zur Behandlung im Ausland selbst
befinden (vgl. Art. 19 ff. der VO 1408/71 und Art. 34 der VO 574/72). Da die notwendigen
Laboruntersuchungen von der Beklagten als Sachleistungen geschuldet werden, kommen
auch die Grundsätze über den freien Dienstleistungs- und Warenverkehr im Gebiet der
Europäischen Union (vgl. dazu EuGH NJW 1998, 1769 ff.) nicht zum Tragen.
Auch die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V, nach denen die Krankenkasse
die Kosten einer erforderlichen Auslandsbehandlung übernehmen kann, wenn eine dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung
einer Krankheit nur im Ausland möglich ist, sind nicht erfüllt. Zum einen hätte die
phänotypische Resistenzbestimmung auch in der Bunesrepublik Deutschland durchgeführt
werden können, wie die Auskünfte von Prof. Dr. Sxxxxxxxxx, Dr. Nxxxxxxx und des Dr.
Fxxxxx belegen, wonach u.a. im Labor letzteren Arztes wie auch im Universitätsklinikum
Bonn entsprechende Untersuchungen durchgeführt werden. Zum anderen muß auch die im
Ausland mögliche Behandlung/Untersuchung dem allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse genügen (BSG SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S. 13). Dabei ist an die
wissenschaftliche Akzeptanz der angewandten Behandlungsmethode keine geringere,
aber auch keine höhere Anforderung zu stellen als bei einer Behandlung im Inland (BSG
a.a.O. S. 18; BSG Urt. vom 14.02.2001 - B 1 KR 29/00 R - = JURIS-Dok. 25214, zur
Veröffentlichung in SozR 3 vorgesehen). Eine Behandlungsmethode entspricht diesem
Stand, wenn sie von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte,
Wissenschaftler) befürwortet wird und über die Zweckmäßigkeit - abgesehen von einzelnen
unbedeutenden Gegenstimmen - Konsens in der Ärzteschaft besteht, was in der Regel
voraussetzt, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode zuverlässige,
wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können (BSG wie vor). Es muß
eine hinreichende, durch wissenschaftlich einwandfrei geführte Statistiken belegte Zahl
erfolgreicher Behandlungsfälle nachgewiesen sein (BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 5). Dies ist
nach den obigen Darlegungen - unter Würdigung der eingeholten ärztlichen Auskünfte -
aber gerade nicht der Fall, da jedenfalls im Zeitpunkt der streitigen Untersuchung
entsprechende aussagefähige statistische Untersuchungen noch nicht vorlagen und auch
ein Konsens bei den Medizinern der entsprechen den Fachrichtung über den Einsatz der
phänotypischen Resistenzbestimmung bei der Behandlung von HIV-Patienten nicht
bestand.
Die Berufung des Klägers mußte daher mit der auf § 193 Sozialgerichtsgesetz - SGG -
beruhenden Kostenentscheidung zurückgewiesen werden.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt.