Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.07.2003
LSG NRW: operation, katarakt, anästhesie, systematische auslegung, abrechnung, richtigstellung, versorgung, bestandteil, beendigung, eingriff
Landessozialgericht NRW, L 10 KA 51/02
Datum:
23.07.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
10. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 10 KA 51/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 14 KA 98/99
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund
vom 07.03.2002 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die
außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden Rechtszügen zu
erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Streitig ist die Rechtmäßigkeit der Honorarkürzung für das Quartal I/1998.
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Der Kläger ist Arzt für Anästhesiologie und in Detmold zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen. Im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erbringt er
Anästhesieleistungen bei von dem Augenarzt Dr. G ... durchgeführten Kataract-
Operationen.
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Nach seinem eigenen Vorbringen im Berufungsverfahren hat er bei den Kataract-
Operationen folgendes Anästhesieverfahren angewandt: Der Patient erhält zunächst
eine intravenöse Narkose mittels Infusion verabreicht, in der Schlaf- und Schmerzmittel
zugeführt werden. Unmittelbar nach Einsetzen der Wirkung wird die Narkose durch
Maskenanästhesie ergänzt, in der Lachgas und Sauerstoff zur Verhinderung des
Absinkens der Sauerstoffsättigung zugeführt werden. Infolge der Narkose verspürt der
Patient keinen Injektionsschmerz bei Verabreichung der Retrobulbäranästhesie. Zu
Beginn der Operation wird die Maskenbeatmung ausgeleitet.
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Mit Bescheid vom 24.07.1998 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische
Richtigstellung der Abrechnung für das Quartal I/98 vor. Dabei wandelte sie folgende im
Zusammenhang mit den Kataract-Operationen vom Kläger abgerechnete
Gebührenziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) um: 462 in 496 mit 2 X
Ansatz 452 in 461 463 in 496. Die Gebührenziffern 63, 64, 65, 90, 490 setzte sie ab. Zur
Begründung führte sie aus, im Zusammenhang mit den Kataract-Operationen könne
lediglich die intravenöse Kurznarkose abgerechnet werden. Deshalb seien die
Gebührenziffern 452 und 462/463 in die Gebührenziffern 461 und 469 zu ändern. Im
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Zusammenhang mit den vorgenannten Änderungen hätten die Gebührenziffern 63, 64,
65, 90 und 490 ebenfalls nicht vergütet werden können.
Mit seinem hiergegen gerichteten Widerspruch legte der Kläger eine Stellungnahme des
Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten zur Zusammenarbeit zwischen
Ophtalmologen und Anästhesisten bei ambulanten Kataract-Operationen vom
25.09.1998 sowie einen anonymisierten Operationsbericht über eine Kataract-Operation
vor. Zur Begründung führte er im Übrigen aus: Das Anästhesieverfahren nach der
Gebührenziffer 462 EBM und die Parabulbäranästhesie seien nebeneinander
abrechenbar, da sie angesichts ihrer Zielsetzung verschiedene "Erfolgsgebiete"
beträfen. Die von ihm bei Katarakt-Operationen angewandten Verfahren entsprächen
dem aktuellen Stand einer hochqualifizierten ambulanten Versorgung der Patienten, die
sich durch Multimorbidität und hohes Lebensalter auszeichneten.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 09.03.1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, die Gebührenziffern 462/463 EBM
könnten nicht abgerechnet werden, da sie die zur Durchführung der Kataract-
Operationen erforderliche Parabulbäranästhesie vorbereite. Die Kombinationsnarkose
mit Maske erfolge kurzzeitig und nicht während des kompletten Eingriffes. Die
intravenöse Narkose (Gebührenziffer 461 EBM) und die Parabulbäranästhesie
(Gebührenziffer 452 EBM) könnten nicht nebeneinander geltend gemacht werden. Es
käme nur die höchstbewertete Ziffer - 461 EBM - zur Anwendung. Lediglich die nicht zu
berücksichtigenden Ziffern 462 und 452 EBM seien in die Gebührenziffern 490 EBM
umzuwandeln, da die Ziffer 64 EBM entfiele, entfielen damit auch die Ziffern 63, 64, 65,
90 und 490 EBM.
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Hiergegen hat der Kläger am 29.03.1999 ohne Begründung Klage erhoben.
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Er hat beantragt,
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den Bescheid der Beklagten vom 24.07.1998 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 24.02.1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
die sachlich-rechnerische Richtigstellung der GNR 462 durch Umwandlung in andere
Gebührenordnungsziffern aufzuheben und die mit den Ziffer 462 verbundenen
Zuschlagsleistungen nach zu vergüten.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Mit Bescheid vom 15.02.2000 hat die Beklagte für das Quartal I/98 eine
Nachberechnung durchgeführt. In den Fällen, in denen der Kläger lediglich die
Gebührenziffer 462 EBM und nicht zugleich die Gebührenziffer 452 EBM eingesetzt
hatte, wurde eine Anästhesie nach der Gebührenziffer 461 EBM vergütet. Ferner wurde
die Gebührenziffer 490 EBM, die abgesetzt worden war, in die Gebührenziffer 496 EBM
geändert.
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Das SG hat mit Urteil vom 07.03.2002 die Klage abgewiesen und ausgeführt, die
Beklagte habe zu Recht die Gebührenziffer 462 EBM umgewandelt und es abgelehnt,
die damit zusammenhängenden Zuschlags- und Betreuungsleistungen nach zu
vergüten. Die Maskennarkose diene der Vorbereitung der retrobulbären Anästhesie und
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nicht der Desensibilisierung für die Operation selbst. Die in der Gebührenziffer
aufgeführten Narkosen und Anästhesien seien jedoch nur bei operativen Eingriffen
abrechnungsfähig. Das folge aus der Überschrift des Abschnittes D des EBM. Es
könnten nur die Narkosen/Anästhesien nach der Gebührenziffer abgerechnet werden,
die während des operativen Eingriffes wirkten, was bei der Maskennarkose nicht der
Fall sei. Das folge aus dem Unterabschnitt 4 der Präambel des Abschnittes D des EBM.
Eine ausdehnende Auslegung der EBM-Vorschriften entspreche nicht den Grundsätzen
der Rechtsprechung. Analoge oder erweiternde Auslegungen seien nach dem
Bundessozialgericht (BSG) unzulässig.
Gegen das am 12.04.2002 und nach Berichtigung am 19.08.2002 zugestellte Urteil hat
der Kläger am 10.05.2002 Berufung eingelegt und zu deren Begründung vorgetragen,
eine Umwandlung der Ziffer 462 EBM in Ziffer 461 EBM sei nicht zulässig. Es handele
sich um völlig verschiedene Narkosen; das Anforderungsprofil an den Anästhesisten sei
im Hinblick auf den Leistungsinhalt der beiden Ziffern vollkommen verschieden. Die
Kombinationsnarkose (Ziffer 462 EBM) werde zwar während der Operation nicht
aufrechterhalten, sie wirke aber während der Narkose weiter durch die fortdauernde
Ruhigstellung des Patienten. Es werde dadurch der durch die Operation bedingte Stress
auf ein Minimum reduziert und dem Augenarzt werden die Ausführungen der Operation
erleichtert. Die Überwachung und Beobachtung des Patienten werde auch nach Ende
der Operation fortgesetzt. Die Kombinationsnarkose stehe somit im Zusammenhang mit
der Operation. Im Übrigen werde die Operation nicht ohne die Narkose durchgeführt, da
nur so die risikolose Verabreichung der Parabulbäranästhesie möglich werde. Es
handele sich somit bei der Kombinationsnarkose um eine Narkose bei operativem
Eingriff.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 07.03.2002 abzuändern und die Beklagte
unter Abänderung des Bescheides vom 24.07.1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 09.03.1999 aufzuheben und des Bescheides vom
15.02.2000 zu verurteilen, die abgesetzten bzw. abgeänderten Leistungen nach zu
vergüten, hilfsweise darüber Beweis zu erheben, dass die vom Kläger erbrachte
Leistung den Leistungsinhalt der Ziffer 462 nach fachmedizinischen Gesichtspunkten
erfüllt.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom
07.03.2003 zurückzuweisen.
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Sie hat sich auf die in dem Verfahren L 11 KA 94/00 überreichte
Berufungsbegründungsschrift berufen. Darin hat sie ausgeführt, dass die Gebührenziffer
462 EBM ausgeschlossen sei, ergebe sich aus der Überschrift des Kapitels D II des
EBM "Anästhesie/Narkosen bei operativen Eingriffen". Die darunter aufgeführten
Gebührenziffern könnten daher nur für Narkose- bzw. Anästhesieleistungen
abgerechnet werden, die für und während einer Operation eingesetzt würden. Die
Maskennarkose werde nicht für die Katarakt- Operation, sondern für das Legen einer
anderen Anästhesie, nämlich der Peribulbäranästhesie, eingesetzt. Ziel und Zweck der
Maskennarkose sei es, den Schmerz beim Legen der Peribulbäranästhesie
auszuschalten. Nach Legen der Peribulbäranästhesie werde die Maskennarkose
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ausgeleitet und beendet.
Vor Beginn der Katarakt-Operation seien die Patienten in vielen Fällen wieder
ansprechbar. Die Kataract-Operation werde in der Peribulbäranästhesie durchgeführt.
Ein Fortführen der Maskennarkose während der Katarakt-Operation sei aus
tatsächlichen Gründen ausgeschlossen, weil die für die Maskennarkose erforderliche
"Nase-Mund-Maske" das Operationsfeld für die Operation verdecke. Die
Maskenoperation ermögliche nicht die Operation, sondern ausschließlich ein
schmerzfreies Anlegen der Peribulbäranästhesie. Das ergebe sich auch daraus, dass
die Katarakt-Operation auch ohne die Maskennarkose durchführbar wäre. Das sei auch
heute noch durchaus üblich. Ihre Auffassung werde bestätigt durch Abs. 4 der Präambel
des Kapitels D des EBM. Danach sei die Anästhesie-/ Narkosedauer die Zeit von der
Applikation des Anästhetikums/Narkosemittels bis 10 Minuten nach Beendigung des
Eingriffes (Operation). Eine Abrechenbarkeit der Narkose setze daher voraus, dass sie
während des Eingriffes, d.h. der Operation, bis 10 Minuten nach Beendigung der
Operation fortdauere. Das sei vorliegend nicht der Fall. Die Maskennarkose sei vor
Beendigung der Katarakt-Operation beendet und könne daher nicht, wie erforderlich,
während der Katarakt-Operation bzw. bis 10 Minuten nach der Operation andauern. Der
Abrechnung stehe weiter der dritte Absatz der Präambel entgegen, nach der die
Verabfolgung von Medikamenten zur Vorbereitung und Durchführung der
Anästhesie/Narkose Bestandteil der Anästhesie-/ Narkoseleistung sei. Die
Maskennarkose sei eine Vorbereitungshandlung für die Parabulbäranästhesie und
damit auch für die spätere Katarakt-Operation. Gegen die Abrechenbarkeit der
Gebührenziffer 462 EBM für eine Narkose, die für eine andere Anästhesie bzw. Narkose
eingesetzt wird, spreche auch die Definition einer "Kombinationsnarkose mit Maske".
Diese werde definiert als "Durchführung einer Narkose mit Anwendung mit
Injektionsnarkotika (z.B. Barbiturate) zur Narkoseeinleitung und Weiterführung der
Narkose als Inhalationsnarkose - z.B. mit Maske während einer Operation".
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und
die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand
der mündlichen Verhandlung.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.
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Der Kläger hat für das Quartal I/98 keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung. Der
Bescheid vom 24.07.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.03.2002
und der Bescheid vom 15.02.2000, der gemäß § 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG)
Gegenstand des anhängigen Verfahrens geworden ist, sind rechtmäßig und
beschweren den Kläger nicht i. S. d. §54 SGG. Die von der Beklagten vorgenommenen
Umwandlungen und Streichungen von Gebührenziffern des EBM sind nicht zu
beanstanden.
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Gemäß § 82 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche
Krankenversicherung - i.V.m. §§ 45 Abs. 1 Bundesmantelvertrag - Ärzte (BMV-Ä), § 34
Abs. 4 Bundesmantelvertrag - Ärzte -/Ersatzkassen (EKV-Ä) ist die Beklagte berechtigt,
die von dem Kläger vorgelegte Abrechnung seiner vertragsärztlichen Leistungen auf
ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit zu prüfen und ggf. zu berichtigen. Die
Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung sind erfüllt. Denn die
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vom Kläger im Zusammenhang mit den Katarakt-Operationen erbrachten
Anästhesieleistungen rechtfertigen nicht die Abrechenbarkeit der Gebührenziffer 462
EBM und der damit verbundenen Zuschlagsziffern 490, 63, 64, 65, 90 EBM.
Zur Begründung wird auf das den Beteiligten bekannte Urteil des 11. Senats des
Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 18.12.2002 - L 11 KA 95/00 -
hingewiesen, dem der erkennende Senat beitritt:
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"Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), der sich der
Senat nach eigener Prüfung der Sach- und Rechtslage anschließt, sind
Vergütungstatbestände entsprechend ihrem Wortlaut auszulegen und anzuwenden. Der
Wortsinn ist maßgebend und kann nur in engen Grenzen durch eine systematische
und/oder entstehungsgeschichtliche Interpretation ergänzt werden. Ausdehnende
Auslegungen und Analogien sind hingegen unzulässig. Die damit einhergehende
Einschränkung der gerichtlichen Überprüfbarkeit beruht auf der vertraglichen Struktur
der Vergütungsregelungen und der Art ihres Zustandekommens.
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Bei diesen handelt es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in Form von
Normsetzungsverträgen (BSGE 83, 218, 219 m.w.N.). Die Bestimmungen des EBM
werden durch den paritätisch mit Vertretern der Ärzte und der Krankenkasse besetzten
Bewertungsausschuss beschlossen und durch weitere Regelungen ergänzt, die
zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung vereinbart werden. Der vertragliche Charakter der
Vergütungstatbestände soll gewährleisten, dass die unterschiedlichen Interessen der an
der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und eine
sachgerechte inhaltliche Beschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen
erreicht wird. Grundsätzlich entscheiden die Vertragspartner bzw. der
Bewertungsausschuss, welche Leistungen wie bewertet werden (BSG, Urteil vom
25.08.1999 - B 6 KA 57/98 R -). Der Senat ist ferner der Überzeugung, dass eine
historische sowie eine teleologische Interpretation der Vorschriften des EBM regelmäßig
ausgeschlossen sind, jedoch eine systematische Auslegung vom Gericht seiner
Entscheidung insoweit zugrundegelegt werden darf, als sich mit ihrer Hilfe ein
eindeutiger Wortlaut der anzuwendenden Vorschrift ergibt (BSGE 69, 166, 168).
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Unter Berücksichtigung dieser Auslegungskriterien ergibt sich, dass die Abrechnung der
Gebührenziffer 462 EBM bei den von der Klägerin durchgeführten Anästhesien im
Rahmen der streitigen Katarakt-Operationen ausgeschlossen ist. Der
Abrechnungsausschluss ergibt sich aus der Präambel zum Kapitel D des EBM sowie
aus der Überschrift des Abschnittes II zum Kapitel D des EBM, da die hier im Rahmen
der Katarakt-Operationen vorgenommene Kombinationsnarkose allein zur Vorbereitung
der für die Operation notwendigen Retrobulbäranästhesie erfolgt, nicht zur Durchführung
der Operation selbst.
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Aus der Überschrift zum zweiten Abschnitt von Kapitel D des EBM ergibt sich, dass die
nachfolgend beschriebenen Leistungen - also auch der Leistungsinhalt der
Gebührenziffer 462 EBM - nur dann abrechenbar sind, wenn die Anästhesien/Narkosen
bei operativen Eingriffen erbracht werden. Die von der Klägerin im Einzelnen
geschilderte Maskennarkose erfolgt jedoch nicht bei, sondern vor dem operativen
Eingriff, denn sie dient - entsprechend dem Vortrag der Klägerin - allein dazu, das
Schmerzempfinden des Patienten auszuschließen, um die Retrobulbäranästhesie
durchführen zu können. Damit steht zur Überzeugung des Senates fest, dass die
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Maskennarkose bei Beginn des operativen Eingriffes bereits wieder ausgeleitet ist und
durch Abnahme der Maske beendet wird. Dies ergibt sich auch daraus, dass die
Klägerin vorgetragen hat, viele der Patienten seien bei Operationsbeginn schon wieder
ansprechbar.
Ein Abrechnungsausschluss ergibt sich auch aus Abs. 3 der Präambel zu Kapitel D des
EBM. Danach ist eine Verabfolgung von Medikamenten zur Vorbereitung und
Durchführung der Anästhesie/Narkose Bestandteil der Anästhesie-/Narkoseleistung.
Entsprechend der Schilderung der Klägerin werden bei der Kombinationsnarkose mit
Maske Lachgas und Sauerstoff dem Patienten zugeführt sowie zugleich das Sedativum
"Dormikum" sowie das Hypnotikum "Propophol" injiziert. Damit werden zur Vorbereitung
und schmerzfreien Durchführung der Retrobulbäranästhesie Medikamente verabreicht.
Diese Medikamentenverabreichung ist nach der oben genannten Bestimmung des EBM
Bestandteil der Retrobulbäranästhesie gemäß Ziffer 452 EBM und somit nicht gesondert
abrechenbar."
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Einer weiteren Beweiserhebung entsprechend dem Hilfsantrag des Klägers bedurfte es
nicht. Der Senat unterstellt zugunsten des Klägers, dass dieser mit der von ihm
erbrachten Leistung den Leistungsinhalt der Ziffer 462 EBM (Kombinationsnarkose mit
Maske) fachmedizinisch erfüllt hat. Die Beantwortung dieser Frage ist jedoch für den
vorliegenden Rechtsstreit nicht erheblich. Vorliegend geht es vielmehr darum, ob die
Abrechnung der Ziffer 462 EBM zu Recht ausgeschlossen worden ist. Dies ist
vorstehend erörtert und bejaht worden.
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Der Senat hat erwogen, dem Kläger Mutwillenskosten nach § 192 SGG a.F.
aufzuerlegen. Er hat hiervon noch abgesehen, weil er sich nicht die Überzeugung davon
verschaffen konnte, der Kläger wisse trotz eingehender Erörterung der Sach- und
Rechtslage subjektiv um die objektive Aussichtslosigkeit seines Begehrens.
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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG:
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision ( § 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht
vor.
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