Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 01.03.2006, L 3 KA 269/04

Aktenzeichen: L 3 KA 269/04

LSG Nsb: anmerkung, form, anschlussberufung, bestrahlung, begriff, niedersachsen, anschaffungskosten, gemeinschaftspraxis, gerät, versorgung

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 01.03.2006 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 16 KA 382/02

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 269/04

Auf die Anschlussberufung der Beklagten und unter Zurückweisung der Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 8. September 2004 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge. Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 77.732,29 EUR festgesetzt. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Kosten, die im Zusammenhang mit der Durchführung von Bestrahlungsbehandlungen entstanden sind.

Die Klägerin betreibt eine Gemeinschaftspraxis in E., deren vier Mitglieder Fachärzte für Radiologie bzw. Strahlentherapie sind. Die Ärzte nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Sie erbringen Bestrahlungsbehandlungen mit Beschleunigern (Ziffern 7024 und 7025 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) in der bis zum 31. März 2005 geltenden Fassung), und zwar einerseits in den Räumen der Gemeinschaftspraxis, zum anderen in ausgelagerten Praxisräumen im Krankenhaus F. in E ... Zur zielgenauen Begrenzung der Strahlen auf das erkrankte Gewebe werden dabei Ausblendungen eingesetzt, die in den hier streitbefangenen Quartalen III und IV/2001 in der Gemeinschaftspraxis aus Bleiblöcken bestanden haben, die mit einer den Tumorumrissen entsprechenden Öffnung ausgestattet gewesen sind. An die Stelle dieser konventionellen Technik ist in den ausgelagerten Praxisräumen ein sog. Multi-Leaf-Collimator (MLC) zum Einsatz gekommen. Dieser enthält ein in das Bestrahlungsgerät eingebautes Lamellensystem, bei dem computergesteuert eine Vielzahl kleiner Lamellen verschoben werden kann, sodass durch die hierdurch entstandene Öffnung individuell bei dem jeweiligen Patienten eine exakte Ausblendung der Strahlen erfolgt. Im Zusammenhang mit dem Einsatz der Ausblendungen entstandene Sachkosten brachte die Klägerin der Beklagten gegenüber gesondert in Ansatz. Im Hinblick auf den MLC entsprach dem ein Betrag von 39.253,59 EUR für das Quartal III/01 und von 38.478,70 EUR für das Quartal IV/01. Hierin waren im Wesentlichen anteilige Leasing-Raten für das MLC-Gerät, Kosten für die zum Betrieb notwendige Hard- und Software und die Arbeitskosten des bei der Klägerin damit beschäftigten Diplom-Physikers enthalten.

Die Beklagte vergütete ausweislich der Honorarbescheide für die Quartale III/01 und IV/01 lediglich die bei dem Einsatz der konventionellen Ausblendungen entstandenen Kosten (10.009,16 DM bei insgesamt 890.868,60 DM ausgezahltem Gesamthonorar im Quartal III/01, 10.752,35 DM bei einem ausgezahlten Gesamthonorar von 876.251,04 DM im Quartal IV/01). Hiergegen legte die Klägerin jeweils Widerspruch ein, zu dessen Begründung sie die Auffassung vertrat, auch die Sachkosten, die bei einer Bestrahlung mittels MLC anfielen, seien nach der Anmerkung zur EBM-Ä-Ziffer 7025 gesondert abrechnungsfähig. Denn auch die durch Lamellen geformten Ausblendungen würden individuell hergestellt und seien in der für einen Patienten jeweils vorgenommen Einstellung nicht für den nächsten Patienten wieder verwendbar.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 7. Oktober 2002 zurück und berief sich zur Begründung auf ihr Rundschreiben Nr. 110/2001 vom 19. September 2001. Dort war im Hinblick auf die Erstattung von MLC-Kosten ausgeführt, dass eine Regelung nicht akzeptiert werden könne, die den Vorgaben des EBM-Ä widerspräche, weil auch die gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen nicht bereit seien, die Sachkosten für den Einsatz des MLC außerhalb der begrenzten Gesamtvergütung zu zahlen.

Hiergegen hat die Klägerin am 15. Oktober 2002 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Zur Begründung hat sie erneut die Auffassung vertreten, dass es sich auch bei den mittels eines MLC hergestellten Ausblendungen um individuell geformte im Sinne der allgemeinen Bestimmung nach der EBM-Ä-Nr. 7025 handele. Entsprechend der hierzu ergangenen Kommentarliteratur berechne sie auch nur die Personal-, Raum- und Gerätekosten und nicht die Kosten für variable, weiterverwendbare Blenden. Es handele sich auch nicht um wiederverwendbares Material im Sinne der genannten Anmerkung, weil hierunter lediglich die bei der Verwendung

konventioneller Blöcke eingesetzte einschmelzbare Rohmasse falle, die es bei MLC-Verfahren nicht gebe. Die Verwendung eines MLC stelle im Übrigen den aktuellen Stand der medizinischen Technik dar. Durch den Einsatz dieses Gerätes könnten die Bestrahlungsfelder exakter definiert werden, was eine medizinisch bessere Versorgung und eine geringere Strahlenbelastung der Patienten zur Folge habe. Die für die Ausblendungen mittels MLC entstandenen Sachkosten würden auch von den Kassenärztlichen Vereinigungen in Bayern, Baden-Württemberg, Sachsen-Anhalt und Nordrhein-Westfalen erstattet.

Mit Urteil vom 8. September 2004 hat das SG Hannover die Honorarbescheide für das 3. und 4. Quartal 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 7. Oktober 2002 abgeändert und die Beklagte verurteilt, die Klägerin für den Einsatz eines MLC Sachkosten nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts zu erstatten. Auch mit dem MLC würden "individuell geformte Ausblendungen" im Sinne der Anmerkung nach Nr. 7025 erstellt, und zwar durch die jeweils individuell programmierte Lamellenstellung. Dabei seien allerdings die Anschaffungskosten des MLC nicht erstattungsfähig, weil es sich hierbei um "wiederverwendbares Material" im Sinne der Anmerkung nach Nr. 7025 handele. Bei den Kosten der Programmierung des MLC, insbesondere bei den für die Eingabe der individuellen Patientendaten anfallenden Personalkosten, handele es sich demgegenüber um Kosten der individuell geformten Ausblendung, die erstattungsfähig seien.

Das Urteil ist der Klägerin am 16. September 2004 und der Beklagten am 17. September 2004 zugestellt worden.

Hiergegen hat die Klägerin am 15. Oktober 2004 Berufung und die Beklagte Anschlussberufung eingelegt, die am Montag, dem 18. Oktober 2004 bei dem Landessozialgericht (LSG) eingegangen ist.

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Berufung gegen die Auffassung des SG, die Anschaffungskosten für den MLC seien nicht erstattungsfähig. Denn in der Kommentierung zur EBM-Nr. 7025 würden ausdrücklich auch Gerätekosten für erstattungsfähig gehalten.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 8. September 2004 zu ändern,

2. die Honorarbescheide für die Quartale III/01 und IV/01 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. Oktober 2002 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, Sachkosten für den Einsatz eines MLC nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Senats zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

1. die Berufung zurückzuweisen,

2. im Wege der Anschlussberufung das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 8. September 2004 zu ändern und die Klage abzuweisen,

Durch die Verwendung des MLC entstünden keine "Kosten individuell geformter Ausblendungen", weil mit variablen, weiterverwendbaren Blenden gearbeitet werde. Aus diesem Grunde seien keinerlei Kosten berechnungsfähig, also weder Material-, Personal-, Raum- noch Gerätekosten. Die Kosten für die Anschaffung des MLC, den Betrieb und die Programmierung der jeweiligen Lamelleneinstellung für die Bestrahlung des einzelnen Patienten seien Kosten, die bei jedem technischen medizinischen Gerät zwangsläufig entstünden und die nach den allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten seien.

Die Klägerin beantragt weiterhin,

die Anschlussberufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die wechselseitig eingelegten Rechtsmittel sind zulässig. Insbesondere fehlt es der Berufung der Klägerin nicht an der erforderlichen Beschwer, weil das SG Hannover ihre Klage in seinem Urteil vom 8. September 2004 nicht ausdrücklich (teilweise) abgewiesen hat. Denn bei einem Bescheidungsurteil kann sich die Beschwer des Klägers auch daraus ergeben, dass die von der Behörde zu beachtende Rechtsauffassung nicht der von ihm vertretenen entspricht (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27). Dies ist hier der Fall, weil die Klägerin ausweislich der Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils mit ihrer Auffassung erfolglos geblieben ist, die Beklagte müsse auch die bei dem Einsatz des MLC entstandenen Anschaffungskosten erstatten.

Begründet ist jedoch nur die Anschlussberufung der Beklagten, während die Berufung der Klägerin erfolglos bleibt. Das SG hat der Klage zu Unrecht teilweise stattgegeben. Die Honorarbescheide für das 3. und 4. Quartal 2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. Oktober 2002 sind nicht zu beanstanden, weil der Klägerin kein Anspruch auf Erstattung von Kosten zusteht, die im Zusammenhang mit dem Einsatz des MLC entstanden sind.

Gemäß Ziffer 2 der Allgemeinen Bestimmungen Teil A des EBM-Ä in der hier maßgeblichen bis zum 31. März 2005 geltenden Fassung sind Kosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaten entstanden sind, in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten, soweit nichts anderes bestimmt ist. Eine "andere Bestimmung" in diesem Sinne ist in der Anmerkung zu den EBM-Ä-Ziffern 7024, 7025 enthalten. Mit der Nr. 7024 wird die "Bestrahlung mit Beschleuniger, ggf. unter Anwendung von vorgefertigten, wiederverwendbaren Ausblendungen, je Fraktion, mit bis zu zwei Strahleneintrittsfeldern" vergütet, die Nr. 7025 sieht einen Zuschlag zu dieser Leistung bei Bestrahlung von mehr als zwei Strahleneintrittsfeldern vor. Die Anmerkung hierzu regelt, dass "die Kosten individuell geformter Ausblendungen (ohne Kosten für wiederverwendbares Material) und/oder Kompensatoren oder individuell gefertigte Lagerungs- und/oder Fixationshilfen ... gesondert berechnungsfähig" sind.

Nach der überzeugenden Rechtsprechung des BSG (SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1 mwN) ist für die Auslegung der vertragsärztlichen Gebührenordnungen in erster Linie der Wortlaut der Leistungslegende maßgeblich; denn das vertragliche Regelwerk dient dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen zwischen Ärzten und Krankenkassen und es ist vorrangig Aufgabe des Bewertungsausschusses selbst, darin auftretende Unklarheiten zu beseitigen. Ergänzend ist es statthaft, zur Klarstellung des Wortlauts der Leistungslegende eine systematische Interpretation im Sinne der Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen vorzunehmen. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung unklarer oder mehrdeutiger Regelungen kommt dagegen nur in Betracht, wenn Dokumente vorliegen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG aaO mwN).

Für die hier zu klärende Frage, ob die bei dem Einsatz des MLC zur Durchführung von Bestrahlungen entstandenen Kosten erstattungsfähig sind, ist demnach in erster Linie entscheidend, ob es sich bei den hiermit individuell für jeden Patienten hergestellten Öffnungen um im Wortsinn "geformte" Ausblendungen handelt. "Formen" bedeutet, einer "Sache eine bestimmte Form geben" (Duden, Das große Wörterbuch der deutschen Sprache, 3. Auflage, Stw. "formen"), wobei "Form" die "äußere, plastische Gestalt mit bestimmten Umrissen" ist (Duden aaO, Stw. "Form"). Im allgemeinen Sprachgebrauch sind zwar auch Fälle des "Formens" denkbar, in denen einem Gegenstand nur vorübergehend Gestalt verliehen wird (z.B.: die Lippen zu einem Laut formen). Zumeist wird der Begriff "formen" jedoch mit der Vorstellung einer gewissen Dauerhaftigkeit des gestalteten Gegenstands verbunden sein. Folgt man dem, ist zwar die ausgeschnittene Bleiplatte, nicht aber die jederzeit veränderbare Lamellenöffnung als "Form" anzusehen. Hierfür spricht auch die im Geräte- bzw. Maschinenbau gebräuchliche Definition, wonach Formen das "Herstellen eines geformten Verarbeitungsgutes aus dem ungeformten Zustand bzw. das Verändern einer bereits vorhandenen Form ohne wesentliche Masseänderung" (mlu.mw.tu-dresden.de/module/m011/glossar/ main.htm) ist.

Soweit gleichwohl noch Zweifel am Wortsinn des Begriffs: "geformte" Ausblendungen verbleiben könnten, sind diese zu Lasten der Klägerin inzwischen durch den Bewertungsausschuss ausgeräumt worden. Dieser hat nämlich in dem ab 1. April 2005 geltenden neuen EBM-Ä ("EBM 2000 plus") unter Ziffer 40840 eine neue Erstattungsregelung getroffen, die eine Kostenpauschale für Sachkosten der Strahlentherapie (von 140,- EUR je Bestrahlungsfeld und Zielvolumen) vorsieht und die ausdrücklich auch beim Einsatz der Multi-Leaf-Collimator-Technik gilt. Im Zusammenhang hiermit ist der Wortlaut der Leistungslegende von "individuell geformte Ausblendungen" in "individuell angepasste Ausblendungen" geändert worden. Damit ist davon auszugehen, dass auch der Bewertungsausschuss selbst den Begriff "geformt" nicht für geeignet gehalten hat, die mittels MLC-Technik gewonnenen Ausblendungen zu charakterisieren.

Für dieses Ergebnis sprechen schließlich auch systematische Erwägungen. Denn dass der Begriff "formen" in der Anmerkung zur Nr. 7025 im Sinne des Herstellens einer (beständigen) Form gemeint ist, zeigt sich daran, dass dort auch im Übrigen individuell hergestellte Gegenstände aufgeführt sind, nämlich Kompensatoren bzw. individuell gefertigte Lagerungs- und/oder Fixationshilfen.

Wie die Zusammenschau der unter Nr. 7024 angeführten Legende mit dem Wortlaut der Anmerkung nach Nr. 7025 ergibt, ist es für die gesonderte Berechnungsfähigkeit von Kosten schließlich entscheidend, ob diese durch wiederverwendbare Gegenstände entstanden sind oder nicht. Im Falle der Wiederverwendbarkeit ist eine gesonderte Berechenbarkeit ausgeschlossen, wie sich aus der Abgeltung der "vorgefertigten, wiederverwendbaren Ausblendungen" durch die Ziffer 7024 und daraus ergibt, dass auch nach der hier maßgeblichen Anmerkung eine Kostenerstattung für wiederverwendbares Material nicht möglich ist. Lediglich dann, wenn als Nebenprodukt der Bestrahlungsbehandlung Hilfsmittel wie Ausblendungen, Kompensatoren oder Lagerungs- bzw. Fixationshilfen übrig bleiben, die wegen ihres individuellen Zuschnitts nicht nochmals eingesetzt werden können, sind Kosten hierfür gesondert in Rechnung zu stellen. Dies entspricht dem Regelungsgehalt von Ziffer 4 der Allgemeinen Bestimmungen Teil A des EBM, wonach in den berechnungsfähigen Leistungen Kosten für Materialen u.a., die nach der Anwendung verbraucht sind, nicht enthalten sind. Die mit dem MLC eingesetzten Mittel hinterlassen jedoch keine derartigen unbrauchbar gewordenen Rückstände. Vielmehr kann der MLC bei jedem Patienten neu eingesetzt werden, sodass

die mit ihm gestalteten Ausblendungen wiederverwendbar sind.

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 197a Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus der Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 52 Abs 1, 47 Abs 1 Satz 1, 45 Abs 1 Satz 1 und Abs 2 Gerichtskostengesetz (GKG).

Gründe, die Revision zuzulassen 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor. Der Rechtssache kommt insbesondere keine grundsätzliche Bedeutung zu 160 Abs 2 Nr 1 SGG), weil die hier maßgebliche Anmerkung nach Nr 7025 inzwischen außer Kraft getreten und durch die o.a. neue Regelung in dem ab 1. April 2005 geltenden EBM-Ä ersetzt worden ist.-

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