Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 08.11.2007, L 1 KR 39/06

Entschieden
08.11.2007
Schlagworte
Geriatrie, Vergütung, Stationäre behandlung, Abrechnung, Klinik, Aufteilung, Krankenkasse, Gesundheit, Leistungserbringer, Stillschweigend
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 08.11.2007 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Bremen S 16 KR 177/02

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 1 KR 39/06

Das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 17. November 2005 wird abgeändert. Die Klage wird abgewiesen, soweit sie die Vergütung von Behandlungen der Versicherten der Beklagten ab dem 1. November 2001 betrifft. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Kosten des Verfahrens sind zu 2/3 von der Klägerin und zu 1/3 von der Beklagten zu tragen. Der Streitwert wird auf 32.443,81 EUR festgesetzt. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Zahlung von 32.443,81 EUR.

Streitig ist die Vergütung von Geriatriepatienten, für die vorher in einem anderen Krankenhaus eine medizinische Leistung erbracht worden ist, die mit einer Fallpauschale vergütet worden ist. Im konkreten Fall geht es um die Vergütung stationärer Behandlungen von 13 Versicherten der Beklagten in den Jahren 2001 und 2002 in der Geriatrie des Zentralkrankenhauses (ZKH) J. -Nord.

Die Klägerin ist Trägerin des ZKH J. -Nord. In diesem gibt es seit 1995 eine geriatrische Abteilung mit 60 vollstationären und 20 teilstationären Betten zur besonderen geriatrischen Behandlung von Patienten nach Abschluss der Akutbehandlung. Da es sich bereits kurz nach der Einführung der neuen geriatrischen Behandlungsform herausstellte, dass diese nicht mit den üblichen Abrechnungs- und Kostensicherungsregeln der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zu realisieren war, erarbeiteten die zuständige Landesbehörde (Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales) und die Landesverbände der Krankenkassen (mit Ausnahme des Verbandes der Angestelltenkrankenkassen VdAK -), die Handelskrankenkasse und der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) u.a. mit dem ZKH J. -Nord einen "Leitfaden Geriatrie". Ziel dieses Leitfadens ist es nach dem Vorbringen der Klägerin, den Krankenhäusern im Lande J. Materialien an die Hand zu geben, diejenigen Patienten besser zu beurteilen, die einer medizinisch-geriatrischen Rehabilitationsbehandlung zugeführt werden sollen. Die Ärzte in den ambulanten und stationären Bereichen wurden verpflichtet, die betreffenden Patienten frühzeitig in die Geriatrie einzuweisen oder zu verlegen. Die Angebote wurden auf eine rasche Mobilisierung und Rehabilitation bei rechtzeitiger und früher Verknüpfung von akutmedizinischen und rehabilitativen Leistungen ausgerichtet. In dem Leitfaden-Geriatrie sind Rahmenbedingungen, medizinische Kriterien im Akutbereich, medizinische Kriterien in der Geriatrie, das Kostenübernahmeverfahren in der Geriatrie sowie die Abrechnung geregelt. Unter Ziffer 5 "Abrechnung" heißt es:

a) Ist in der Akutphase nach Bundespflegesatzverordnung eine Fallpauschale abzurechnen, so ist bei Verlegung in die Geriatrie innerhalb der Normverweildauer die Fallpauschale zwischen den beteiligten Krankenhäusern aufzuteilen. b) Stellt sich nach Erstellung des Assessments in der Geriatrie heraus, dass der Patient nicht für eine geriatrische Behandlung geeignet ist, können für das Assessment bis zu 3 Berechnungstage abgerechnet werden. Die Regelung unter Punkt a. bleibt hiervon unberührt. c) Bei Einweisung aus dem niedergelassenen Bereich in die Geriatrie ist zur Einschätzung des Reha-Potentials des Patienten vorstationäre Behandlung entsprechend der gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus nach § 115 a Abs. 3 SGB V abzurechnen.

Die Abrechnung der Behandlungen in der Geriatrie erfolgte auf der Basis des Geriatrieleitfadens. Zur Vermeidung verlustbringender Leistungen der geriatrischen Kliniken übernahmen die Krankenkassen bereits nach Ablauf der Normverweildauer die Basis- und Abteilungspflegesätze der Geriatrie. Auch die Beklagte erstattete von 1997 bis 2001 in Anwendung des Geriartie-Leitfadens die entsprechenden Kosten der Klägerin.

Das ZKH J. Nord behandelte in den Jahren 2001 und 2003 13 Versicherte der Beklagten und stellte der Beklagten ihre Kosten auf der Grundlage der BPflV und des Geriatrie-Leitfadens in Rechnung. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 31. Oktober 2001 mit, dass der Leitfaden für sie keine Geltung erlangt habe und dass die weitere Vergütung auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen erfolgen werde. Die Beklagte kürzte jeweils die Rechnungen der im Folgenden aufgeführten Versicherten mit der Begründung, dass die Leistungen der Klinik für Geriatrie des ZKH J. Nord mit der Zahlung der Fallpauschale für die vorausgegangene anderweitige stationäre

Behandlung innerhalb der Grenzverweildauer abgegolten seien:

Name des Patienten Kürzung vom Kürzungsbetrag 1) K. 16.05.2002 3.178,56 EUR 2) L. 12.08.2002 911,88 EUR 3) M. 24.07.2002 2.913,68 EUR 4) N. 10.07.2002 3,178,56 EUR 5) O. 11.07.2002 1.324,40 EUR 6) P. 25.09.2001 2.910,98 EUR 7) Q. 30.10.2001 1.748,60 EUR 8) R. 15.11.2001 2.910.38 EUR 9) S. 12.06.2002 3.222,56 EUR 10) T. 16.01.2002 1.374,36 EUR 11) U. 29.05.2002 4.767,84 EUR 12) V. 08.02.2002 1.354,67 EUR 13) W. 18.12.2001 2.647,30 EUR

Insgesamt kürzte die Beklagte 32.443,81 EUR.

Am 15. November 2002 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Bremen erhoben, mit der sie von der Beklagten die Zahlung von insgesamt 32.443,81 EUR begehrt. Sie hat vorgetragen, dass mit dem Geriatrie-Leitfaden die Rechtsbeziehungen der Leistungserbringer und Krankenkassen rechtsverbindlich geregelt worden seien. Die Leistungen der Klinik für Geriatrie des ZKH-J. -Nord seien nicht mit der Zahlung von Fallpauschalen für vorausgegangenen Behandlungen in einer anderen Klinik des ZKH J. -Nord oder einem anderen Krankenhaus innerhalb der Grenzverweildauer abgegolten. Geriatrische Behandlungen seien niemals in die Kalkulation der Fallpauschalen eingeflossen. Nach Ablauf der Normverweildauer müsse die Krankenkasse die Basis- und Abteilungspflegesätze der Geriatrie übernehmen. Daher sei in dem Geriatrie-Leitfaden die Normverweildauer der betreffenden Fallpauschale als Mittelwert und Maßstab für die Abrechnung der Pflegesätze der Geriatrie festgelegt worden.

Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 17. November 2005 verurteilt, an die Klägerin den Betrag von 32.443,81 EUR nebst 3 % Zinsen über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 15. November 2002 zu zahlen.

Es hat zur Begründung ausgeführt, dass die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig und begründet sei. Der Zahlungsanspruch der Klägerin ergäbe sich aus dem Geriatrie-Leitfaden vom 5. August 1997 in Verbindung mit der BPflV. Danach hätten sich die beteiligten Leistungserbringer und Krankenkassen rechtsverbindlich darin geeinigt, dass die Krankenkassen abweichend von den Regelungen der §§ 14 Abs. 7, 15 Abs. 1 Nr. 1 und 16 Abs. 2 BPflV in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung bereits nach Ablauf der Normverweildauer die Basis- und Abteilungspflegesätze der Geriatrie zu übernehmen haben, und zwar auch dann, wenn vorher in einer anderen Klinik des ZKH J. -Nord oder in einem anderen Krankenhaus eine mit einer Fallpauschale zu vergütende Leistung erbracht worden sei. Der Geriatrie-Leitfaden 1997 sei zwar kein Gesetz und auch nicht aufgrund einer gesetzlichen Ermächtigung erlassen, es handele sich jedoch um eine auf besonderer betriebswirtschaftlicher und medizinischer Sachkunde beruhende Ausarbeitung, die einer nach Inkrafttreten der BPflV eingetretenen veränderten Sachlage Rechnung trage. Die Klägerin habe überzeugend dargelegt, dass die kostenmäßig sehr aufwändige Behandlung in geriatrischen Kliniken nicht in die seinerzeit vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebene kostenmäßige Kalkulation der Fallpauschalen 1992 bis 1994 und auch nicht in die Entgeltkataloge zur BPflV eingeflossen sei, weil zu diesem Zeitpunkt geriatrische Kliniken noch gar nicht eingerichtet worden seien. Um eine kostengerechte Behandlung durchzuführen, hätten die beteiligten Leistungserbringer den Geriatrie-Leitfaden vereinbart. Andernfalls würde das Krankenhaus keine Vergütung erhalten, wenn die Verlegung in die Geriatrie vor Erreichung der Normverweildauer erfolge, da dieser Teil als mit der Fallpauschale abgegolten gelte. Zwar habe die Beklagte den Geriatrie-Leitfaden nicht anerkannt. Hierauf könne sie sich jedoch nicht mit Erfolg berufen, da sie unstreitig unter Anwendung des Leitfadens seit seinem Inkrafttreten 1997 bis in das Jahr 2001 hinein ohne Beanstandung Pflegesätze an das Krankenhaus der Klägerin erstattet habe. Sie habe sich durch ihr Verwaltungshandeln in der Vergangenheit selbst gebunden. Der Einwand, dass aus rechtswidrigem Verwaltungshandeln in der Vergangenheit keine Ansprüche für die Zukunft hergeleitet werden könnten, vermöge nicht zu überzeugen. Zwar weiche der Geriatrie-Leitfaden hinsichtlich der dargelegten Abrechnungsregelung von der seinerzeit geltenden Gesetzeslage ab. Dies könne aber auch nicht als rechtswidrig angesehen werden, da die in der BPflV getroffene Abrechnungsregelung im Zeitpunkt der Einrichtung von geriatrischen Abteilungen bezüglich der Kostenkalkulation nicht mehr der Realität entsprochen habe. Der Geriatrie-Leitfaden habe damit der Korrektur des Gesetzes gedient. Anderenfalls hätte die 1996 geschaffene Möglichkeit, Patienten in geriatrischen Kliniken zu behandeln, nicht umgesetzt werden können. Die Beklagte habe entgegen ihrem jahrelangen Verwaltungshandeln ab einem bestimmten Zeitpunkt im Jahre 2001 unter Berufung auf die Grenzverweildauerregelung der BPflV Rechnungen des Krankenhauses der Klägerin gekürzt, ohne vorher auf ihre geänderte Rechtsauffassung hinzuweisen. Damit hätte sie der Klägerin die Möglichkeit genommen, sich hierauf einzustellen. Der Zinsanspruch ergebe sich aus der auf Landesebene getroffenen Pflegesatzvereinbarung für die Jahre 2001 und 2002.

Gegen das ihr am 31. Januar 2006 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 7. Februar 2006 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen erhoben.

Sie ist der Auffassung, dass das angefochtene Urteil fehlerhaft sei. Die Beklagte sei nicht verpflichtet, die in Rechnung gestellten Leistungen gemäß dem Geriatrie-Leitfaden zu vergüten. Unstreitig sei es zwischen den Parteien zu keiner vertraglichen Regelung gekommen, denn der VdAK, dem die Beklagte angehöre, sei dem Geriatrie-Leitfaden nicht beigetreten. Ein Vertragsschluss könne nur im gegenseitigen Einvernehmen und nicht einseitig erfolgen. Vorliegend wäre es sogar ein Vertragsschluss gegen den erklärten Willen einer Partei. Ein Vergütungsanspruch

ergebe sich auch nicht aus dem Gesichtspunkt der Selbstbindung der Verwaltung. Zwar habe die Beklagte zwischen 1997 und 2001 auf die Rechnungen der Klägerin geleistet. Dies sei aber nicht geschehen, weil die Beklagte den Leitfaden generell habe anerkennen wollen, sondern weil die Beklagte bis zum damaligen Zeitpunkt datenverarbeitungstechnisch nicht in der Lage gewesen sei, die eingehenden Rechnungen so zeitnah zu prüfen, dass eine etwaige Beanstandung landesvertragskonform hätte erfolgen können. Sie habe bis zur Entwicklung des detaillierten Prüfverfahrens im Jahre 2001 rechtsfehlerhaft auf einer von ihr nicht anerkannten vertraglichen Grundlage geleistet. Dieses Verhalten habe weder positiven Vertrauensschutz auf Seiten der Klägerin bilden noch zu einer Selbstbindung der Beklagten führen können. Sie habe der Klägerin mit Schreiben vom 31. Oktober 2001 mitgeteilt, dass der Leitfaden für sie keine Geltung erlangt habe und dass die weitere Vergütung auf Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen erfolgen werde. Selbst wenn eine Selbstbindung der Beklagten vorgelegen hätte, wäre der daraus resultierende Vertrauensschutz mit dem Schreiben der Beklagten vom 31. Oktober 2001 entfallen, denn sie habe in diesem Schreiben unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, an die Regelung des Geriatrie-Leitfadens nicht gebunden zu sein und auch die zukünftige Vergütung ausschließlich auf Grundlage der gesetzlichen Regelung vorzunehmen. Ein Vergütungsanspruch ergebe sich auch nicht in analoger Anwendung des § 612 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) oder aus allgemeinen Billigkeitserwägungen. Es fehle am Vorliegen der Voraussetzung "Fehlen einer Vergütungsvereinbarung", denn die Klägerin sei unstreitig gegenüber der Beklagten zur Erbringung von Dienstleistungen berechtigt. Eine Vergütungsregelung habe in Form der BPflV zwischen den Parteien bestanden. Ein Anspruch lasse sich nicht aus allgemeinen Billigkeitserwägungen herleiten. Zwar möge der Umstand, dass die Behandlung in geriatrischen Kliniken in die Kalkulation der zugrunde zu legenden Fallpauschalen nicht einbezogen worden sei, zu einer schlechteren Vergütung der Klägerin führen, dieser Umstand könne nichts daran ändern, dass die gesetzliche Grundlage, auf welcher die Vergütung zwischen den Parteien zum damaligen Zeitpunkt erfolgt sei, die BPflV gewesen sei. Um die Beklagte an ein anderes Abrechnungsverfahren zu binden, hätte es einer Gesetzesänderung bedurft.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 17. November 2005 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Der Geriatrie-Leitfaden sei kein Vertrag, sondern eine auf besonderer betriebswirtschaftlicher und medizinischer Sachkunde beruhende Ausarbeitung, die einer nach Inkrafttreten der BPflV eingetretenen veränderten Sachlage Rechnung trage. Die Beklagte verkenne das Rechtsinstitut der Selbstbindung der Verwaltung. Danach dürfe die Verwaltung von ständiger Verwaltungspraxis nicht ohne rechtfertigenden Grund abweichen. Der Grundsatz der Selbstbindung der Verwaltung sei eine Folge der mittelbaren Außenwirkung der Verwaltungsvorschriften. Sie sei verpflichtet, gleiche Sachverhalte gleich zu behandeln. Eine Ungleichbehandlung könne nur durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt werden. Bei dem Geriatrie-Leitfaden handele es sich um eine derartige Verwaltungsvorschrift. Dies ergebe sich daraus, dass der Leitfaden von der Freien Hansestadt J., dem Senator für Frauen, Gesundheit, Jugend, Soziales und Umweltschutz mit Schreiben vom 1. September 1997 an die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen, an die Krankenkassen im Lande Bremen, herausgegeben worden sei. In diesem Schreiben sei ausdrücklich erwähnt worden, dass der Geriatrieplan zur bedarfsnotwendigen Verbesserung der geriatrisch-rehabilitativen Behandlung älterer Patientinnen und Patienten beschlossen worden sei. In Ausfüllung dieses Beschlusses sei er ausdrücklich in den Landeskrankenhausplans der Freien und Hansestadt aufgenommen worden. Die Beklagte habe diesem Leitfaden nicht widersprochen, sondern ihn stillschweigend übernommen und in den Folgejahren ihre Abrechnungen auf dieser Grundlage mit der Klägerin abgewickelt. Sie hätte ohne weiteres auch früher die Möglichkeit gehabt, die eingegangenen Rechnungen der bremischen Krankenhäuser mit geriatrischen Abteilungen manuell zu überprüfen und ggf. zu beanstanden. Dieses habe sie unterlassen, in dem sie ohne Vorbehalt die erteilten Rechnungen akzeptiert und die angeforderten Zahlungen an die Klägerin überwiesen habe. Damit habe sie den Leitfaden stillschweigend übernommen, konkludent anerkannt und damit einen Vertrauenstatbestand geschaffen, der zu einer Selbstbindung der Beklagten als Verwaltung geführt habe. Der Leitfaden verstoße in keinem Punkt gegen die BPflV, sondern habe das bestehende Recht an eine veränderte Sachlage angepasst und weiter entwickelt. Er sei nicht rechtswidrig. Die seit Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) bundesweit gültige Vergütungsregelung (geriatrische Komplexleistung OPS 8-550) entspreche im Wesentlichen den Bestimmungen aus dem Leitfaden- Geriatrie. Die kostenmäßig sehr aufwändige Behandlung in den geriatrischen Kliniken werde insoweit angemessen abgebildet, indem der Ablauf der Normverweildauer und nicht der Grenzverweildauer in der zuvor behandelnden Klinik bei der Berechnung der Pflegesätze in der Geriatrie zugrunde gelegt wird.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte Bezug genommen. Diese Akten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung geworden.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht erhobene Berufung ist gemäß §§ 143 f. SGG zulässig.

Sie ist teilweise begründet.

Das Urteil des SG Bremen vom 17. November 2005 war insoweit aufzuheben, als es die Beklagte zur Zahlung des Gesamtbetrages von 32.443,81 Euro verurteilt hat. Die Klägerin kann eine Vergütung auf der Grundlage des Geriatrie- Leitfadens nur für Behandlungen der Versicherten der Beklagten bis zum 31. Oktober 2001 beanspruchen.

Zutreffend hat das SG ausgeführt, dass die Klage als (echte) Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig ist. Bei einer auf Zahlung von Behandlungskosten von Versicherten gerichteten Klage des Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG SozR 4- 2500 § 39 Nr. 1 Rdnr. 6 mwN).

Die Klage ist nur teilweise begründet. Die Klägerin kann nicht die Zahlung des gesamten Betrages von 32.443,81 EUR von der Beklagten verlangen. Eine Anspruchsgrundlage für die Vergütung über den von der Beklagten geleisteten Betrag hinaus, ist für Behandlungen der Versicherten der Beklagten nach dem 1. November 2001 nicht gegeben.

Ein Vergütungsanspruch der Klägerin ergibt sich nicht aus Nr. 5 a des Geriatrie-Leitfadens vom 5. August 1997 i. V. m. der BPflV.

Rechtsgrundlage für den in der Höhe unbestrittenen Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach sind die Krankenkassen verpflichtet unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuches mit den Krankenhausträgern Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der BPflV zu führen. Diese Vorschrift besagt nicht, dass die Krankenkassen verpflichtet sind, die Krankenhausbehandlung der Versicherten zu vergüten, sondern setzt diese Vergütungspflicht als selbstverständlich voraus (BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSG Urteil vom 28. Februar 2007 B 3 KR 15/06 R Rdnr. 10). Weitere Anspruchsgrundlage sind die nach § 112 Abs. 2 SGB V geschlossenen Verträge. Der im Rahmen seines Versorgungsauftrags bestehenden Behandlungspflicht 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V) des nach § 108 Nr. 2 SGB V zugelassenen Krankenhauses steht ein entsprechender Vergütungsanspruch nach Maßgabe der BPflV in der bis zum 31. Dezember 2003 gültigen Fassung vom 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750) und der Pflegesatzvereinbarungen gegenüber (BSG SozR-2500 § 39 Nr. 1 Rdnr. 9).

Die Zahlungsverpflichtung der Beklagten für eine notwendigen Krankenhausleistung entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch einen Versicherten; die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, den festgelegten Pflegesatz zu zahlen, sofern die Krankenhausbehandlung erforderlich war (st. Rechtspr. BSGE 86, 166= SozR 3-2500 § 112 Nr.1 ; BSGE 89, 104 =SozR 3-2500 § 112 Nr. 2)

Grundlage des Vergütungsanspruchs sind die nach Maßgabe des KHG und der BPflV getroffenen vertraglichen Vereinbarungen. Nach § 16 Satz 1 Nr. 1 KHG erlässt die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Krankenhauspflegesätze, die grundsätzlich die Vergütung nach der Anzahl der Behandlungstage bemessen und für alle Benutzer einheitlich zu berechnen sind 17 Abs. 1Satz 1 KHG) Die in der Rechtsverordnung nach § 16 Satz 1 Nr. 1 KHG bestimmten Fallpauschalen und Sonderentgelte gelten seit 1.1.1998 als vertraglich vereinbart (Satz 7). Die Vereinbarung weiterer Fallpauschalen und pauschalierter Sonderentgelte durch die Träger der Selbstverwaltung ist möglich (Satz 9). Mit den Fallpauschalen werden die gesamten Krankenhausleistungen für einen bestimmten Behandlungsfall vergütet (Satz 10). Die auf Grund der gesetzlichen Ermächtigung des § 16 Satz 1 KHG erlassene BPflV hat diese gesetzliche Vorgaben präzisiert.

Nach § 10 Abs.1 Nr. 1 und 2 BPflV werden die allgemeinen Krankenhausleistungen durch Fallpauschalen und Sonderentgelte 11) bzw. durch einen Gesamtbetrag (Budget § 12) unter anteiliger Umlegung auf den Patienten oder seinen Kostenträger mittels tagesgleicher Pflegesätze nach Maßgabe von Abteilungs-, Basis- oder teilstationären Pflegesätzen 13) vergütet. Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 BPflV sind die Pflegesätze für allgemeine Krankenhausleistungen für alle Benutzer einheitlich zu berechnen. Fallpauschalen und Sonderentgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden (Satz 2). Die Berechnung von Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen ist ausgeschlossen, wenn die Berechnung einer Fallpauschale möglich ist (Satz 3). Gemäß § 14 Abs. 2 sind die Abteilungspflegesätze und der Basispflegesatz für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthalts zu berechnen. Gemäß § 14 Abs. 4 werden Fallpauschalen für die Behandlungsfälle berechnet, die in den Fallpauschalenkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 und 16 Abs. 2 bestimmt sind. Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat. Nach § 14 Abs. 7 wird dann, wenn eine Fallpauschale nach Abs. 4 berechnet wird und die Verweildauer des Patienten eine in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 und 16 Abs. 2 bestimmte Grenz-Verweildauer übersteigt, ab dem

ausgewiesenen Tag die Pflegesätze nach Abs. 2 berechnet. Für Fallpauschalen, bei denen eine zusätzliche Grenz- Verweildauer insbesondere für die Intensivmedizin ausgewiesen ist, können in den Entgeltkatalogen abweichende Regelungen festgelegt werden. § 14 Abs. 11 regelt die Aufteilung der Fallpauschale auf mehrere Krankenhäuser. Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen von mehreren Krankenhäusern im Rahmen einer auf Dauer angelegten Zusammenarbeit erbracht und der Patient verlegt, wird die Fallpauschale von dem Krankenhaus berechnet, das die für die Fallpauschale maßgebende Behandlung erbracht hat; der Abschluss eines Vertrages ist nicht erforderlich. Die Grenz-Verweildauer nach Abs. 7 gilt entsprechend für die Gesamtverweildauer des Patienten in beiden Krankenhäusern. Die Krankenhäuser vereinbaren eine Aufteilung der Fallpauschale untereinander. Kommt eine Einigung der beteiligten Krankenhäuser über die Aufteilung der Fallpauschale nicht zustande, hat das abrechnende Krankenhaus an das weiterbehandelnde Krankenhaus den Betrag nach Abs. 5 Satz 4 und 5 für die Anzahl von Tagen abzugeben, die sich vom Verlegungstag bis zum aufgerundeten Mittelwert aus Grenz-Verweildauer (Abs. 7) und der Verweildauer, die der Fallpauschale zugrunde gelegt wurde, ergibt. Gemäß § 11 Abs. 1 BPflV werden mit den Fallpauschalen die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Wird der Patient in ein anderes Krankenhaus verlegt, vereinbaren die Krankenhäuser eine Aufteilung der Fallpauschale untereinander. Erst wenn die Gesamtverweildauer die Grenzverweildauer der jeweiligen Fallpauschale überschreitet, kann das nachbehandelnde Krankenhaus tagesgleiche Pflegesätze abrechnen (BSG SozR 4- 5565 § 14 BPflV Rdnr. 12).

Die Beklagte hat nach diesen Vorschriften zutreffend die Rechnungen der oben genannten Versicherten, die in dem von der Klägerin getragenen Krankenhaus nach dem 31. Oktober 2001 behandelt worden sind, mit der Begründung gekürzt, dass die stationäre Behandlung innerhalb der Grenzverweildauer mit der Fallpauschale abgegolten worden ist, denn erst ab dieser werden wieder zusätzlich zur Fallpauschale Basis- und Abteilungspflegesätze vergütet.

Soweit die Klägerin vorträgt, dass die heutige Abrechnung von Krankenhausleistungen nach den DRG (geriatrische Komplexleistung OPS 8- 550) im wesentlichen den Bestimmungen des Geriatrie-Leitfadens entspricht, kann die Klägerin daraus für die Jahre 2001 und 2002 keine Ansprüche herleiten, denn die DRG gelten erst dem 1. Januar 2003 (Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz - vom 23. April 2002 (BGBl I 1412)).

Ein Anspruch auf die Zahlung der Vergütung in der begehrten Höhe ergibt sich nicht aus der von der Klägerin vertretenen Auslegung der Nr. 5 a des Geriatrie-Leitfadens vom 5. August 1997 , wonach bereits bei Verlegung in die Geriatrie innerhalb der Normverweildauer die Fallpauschale zwischen den beteiligten Krankenhäusern aufzuteilen ist.

Insoweit hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass sie zwischen den Beteiligten unstreitig dem Geriatrie-Leitfaden nicht beigetreten ist. § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V verweist darauf, dass die Krankenkassen mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen zu führen und Versorgungsverträge abzuschließen haben. Ein Vertrag über die besondere Behandlung von Geriatriepatienten entsprechend dem Geriatrie-Leitfaden ist zwischen den Beteiligten nicht zustande gekommen. Ein Austausch entsprechender ausdrücklicher oder konkludenter Willenserklärungen der Beteiligten ist nach der Würdigung des Sachverhalts gerade nicht erfolgt- dies wird von der Klägerin auch selbst eingeräumt. Die Beklagte hat sich vielmehr nach ihrem Vorbringen nach eingehenden internen Beratungen gegen den Geriatrie-Leitfaden entschieden. Deshalb kann die Klägerin aus dem Geriatrie-Leitfaden keine Ansprüche gegen die Beklagte herleiten.

Es handelt sich bei dem Leitfaden Geriatrie auch nicht um einen Vertrag nach § 112 SGB V, der nach seinem Abs. 2 Satz 2 eine normative Wirkung gegenüber der Beklagten hätte.

Die Klägerin hat insoweit ausgeführt, dass es sich bei dem Geriatrie-Leitfaden um eine Verwaltungsvorschrift der Freien Hansestadt J., dem Senator für Frauen, Gesundheit, Jugend, Soziales und Umweltschutz handelt und dass dieser Leitfaden Geriatrie ausdrücklich in den Landes-Krankenhausplan der Freien Hansestadt J. 1998 bis 2003 aufgenommen worden ist. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 20. November 1996 - SozR 3-2500 § 109 Nr. 3; 29. Mai 1996 - SozR 3-2500 § 109 Nr. 2) ist der Krankenhausplan jedoch eine verwaltungsinterne Maßnahme ohne unmittelbare Rechtswirkung und entfaltet weder zum Umfang des Bedarfs noch zum Umfang des durch die Plankrankenhäuser gedeckten Bedarfs eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung für die Entscheidung über den Versorgungsvertrag.

Ebenso wenig ergibt sich ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung des Gesamtbetrages aus einer analogen Anwendung des § 612 BGB. Danach gilt eine Vergütung als stillschweigend vereinbart, wenn die Dienstleistung den Umständen nach nur gegen eine Vergütung zu erwarten ist. Fraglich ist zunächst, ob § 612 BGB hier überhaupt anwendbar ist. Nach § 69 Satz 2 SGB V in der ab 1. Januar geltenden Neufassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22. Dezember 1999 (BGBl I 2626) werden die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden abschließend im 4. Kapitel, in den §§ 63, 64 SGB V und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für diese Rechtsbeziehungen gelten im Übrigen die Vorschriften des BGB entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind 69 Satz 3 SGB V). Nach Auffassung des Senats ist § 612 BGB hier nicht als ergänzende Anspruchsgrundlage heranzuziehen, da die Vergütung von Krankenhausleistungen in den in § 69 Satz 2 SGB V genannten Vorschriften und Vereinbarungen

abschließend geregelt ist. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG haben Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb dieses Systems die Funktion zu gewährleisten, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Diese könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn die Vergütung über einen Wertersatzanspruch aus analoger Anwendung zivilrechtlicher Vorschriften oder aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis doch gewährt würde (vgl. BSG, Urteil vom 17.März 2005, B 3 KR 2/05 Rdnr. 32 m. w. N.). Darüber hinaus lägen aber auch die Voraussetzungen des § 612 BGB analog nicht vor, da die Vergütung grundsätzlich durch die Zahlung der Fallpauschale abgegolten ist.

Ein Anspruch der Klägerin auf Vergütung auf der Grundlage des Geriatrie-Leitfadens ergibt sich aber unter Vertrauensschutzgesichtspunkten für die Behandlungen der Versicherten der Beklagten, die bis zum 31. Oktober 2001 behandelt worden sind.

Die Beklagte hat zwischen 1997 und 2001 die Rechnungen der Klägerin auf der Grundlage des Geriatrie-Leitfadens widerspruchslos und unbeanstandet vergütet. Die Klägerin hat sich auf diese Vergütungshöhe eingerichtet und entsprechende Leistungen gegenüber den Versicherten der Beklagten erbracht. Die Klägerin konnte - ohne dass ein entsprechender Hinweis der Beklagten vorgelegen hätte -, darauf vertrauen, dass Behandlungen der Versicherten der Beklagten auch weiterhin auf der Grundlage des Geriatrie-Leitfadens vergütet werden würden. Sie musste nicht damit rechnen, dass die Beklagte die Vergütung nach dem Geriatrie-Leitfaden, die mindestens 4 Jahre lang vorbehaltlos gezahlt worden ist, plötzlich einstellen würde. Erst nachdem die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 31. Oktober 2001 ausdrücklich darauf hingewiesen hat, dass sie den Leitfaden Geriatrie nicht akzeptiere, konnte die Klägerin bei der Behandlung der Versicherten ab 1. November 2001 nicht mehr auf die Zahlung der Vergütung auf der Grundlage des Geriatrieleitfadens vertrauen. Soweit die Beklagte vorträgt, dass sie erst 2001 nach Umstellung ihres internen Prüfverfahrens überhaupt festgestellt habe, dass die Abrechnungen der Klägerin nicht der BPflV entsprächen, kann das der Klägerin nicht entgegengehalten werden. Interne Versäumnisse der Beklagten bei der Prüfung von Abrechnungen hat die Beklagte selbst zu vertreten.

Soweit die Beklagte darauf hinweist, dass sich nach der Rechtsprechung des BSG aus einer zu Unrecht gewährten Vergütung für gleichartige Leistungen in der Vergangenheit ein Zahlungsanspruch für die Zukunft für spätere Leistungen nicht herleiten lässt (BSG, Urteil vom 17. März 2005 –B 3 KR 2/05 R Rdnr. 31), bedeutet dies vorliegend nur, dass die Beklagten die als rechtswidrig angesehene Vergütungspraxis umstellen durfte, ohne dass sich die Klägerin unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes auch für die Zukunft auf Vergütungen auf der Grundlage des Geriatrie-Leitfadens berufen durfte. Die Zahlung der Vergütung für Behandlungen von Versicherten der Beklagten für die Zeit nach ihrem ausdrücklichen Hinweis am 31. Oktober 2001 kann die Klägerin deshalb nicht mehr verlangen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gemäß § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen, wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197 Abs. 1 Satz 1. Halbs. SGG i. V. m. §§ 13 Abs. 2, 14, 15, 22 Abs. 1, 25 Abs. 2 des Gerichtskostengesetzes (GKG) in der bis zum 30. Juni 2004 gültigen Fassung sowie § 72 Nr. 1 des GKG in der ab 1. Juli 2004 gültigen Fassung.

Es hat kein gesetzlicher Grund vorgelegen, die Revision zuzulassen 160 Abs. 2 SGG). Die Rechtssache hat bereits deshalb keine grundsätzliche Bedeutung, weil die hier streitige Abrechnung durch das Fallpauschalengesetz zum 1. Januar 2003 abgelöst worden ist.

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L 4 KR 142/01 vom 18.06.2003

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L 5 VS 13/01 vom 04.02.2003

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L 1 KA 35/99 vom 21.02.2002

Anmerkungen zum Urteil