Urteil des LSG Hessen, Az. L 1 KR 213/06

LSG Hes: chemotherapie, krankenkasse, operation, krankenversicherung, stadt, stationäre behandlung, leistungsbegehren, tumor, kausalität, behandlungskosten
Hessisches Landessozialgericht
Urteil vom 04.12.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Gießen S 9 KR 1671/03
Hessisches Landessozialgericht L 1 KR 213/06
Bundessozialgericht B 1 KR 6/09 B
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 28. Juni 2006 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Behandlung der Klägerin mittels regionaler Chemotherapie in
einer Privatklinik.
Die 1960 geborene, bei der Beklagten versicherte Klägerin erkrankte im Jahr 2002 an einem Mammakarzinom links.
Die Klägerin begab sich am 12. November 2002 in die Mammasprechstunde der OP.Klinik OP. GmbH zu Dr. D ...
Dort wurde nach auffälligem Tastbefund eine Stanzbiopsie vorgenommen; mit Bericht vom 14. November 2002 teilte
Prof. Dr. RW. - Institut für Pathologie am Universitätsklinikum AAA. - mit, dass es sich um Anteile eines invasiven,
niedrig-differenzierten duktalen Mammakarzinoms mit fokalen Tumornekrosen im Bereich der linken Brust handele.
Am 18. November 2002 besprach Dr. D. den Befund mit der Klägerin. Ausweislich seines Berichts habe er der
Patientin zur neoadjuvanten Chemotherapie geraten, die auch im Rahmen des Studienprotokolls GEPARTRIO
durchgeführt werden könne. Bei dem Gespräch mit der Patientin und deren Ehemann habe der Ehemann das
Gespräch in Richtung alternativer Heilmethoden gelenkt, so Dr. D ... Die Patientin habe die Einholung einer zweiten
Meinung bei einer dem Arzt nicht bekannten Klinik in AAD. gewünscht. Dort solle nach zwischenzeitlicher Information
des Frauenarztes der Klägerin auch die weitere Therapie erfolgen.
Bereits am 19. November 2002 nahm die Klägerin einen Besprechungstermin bei Prof. Dr. E. in der E. Klinik GmbH in
E-Stadt, einer Privatklinik, wahr.
Mit Schreiben vom 1. Dezember 2002, eingegangen bei der Beklagten am 3. Dezember 2002, beantragte die Klägerin
die Kostenübernahme für die Durchführung einer regionalen Chemotherapie in der E. Klinik GmbH in E-Stadt. Zur
Begründung wurde ausgeführt, dass ihr nach der Diagnosestellung durch den Chefarzt Dr. D. zunächst die Teilnahme
an einer Studie angeraten worden sei. Er habe mitgeteilt, dass die Therapie in Verbindung mit der Operation
mindestens ein halbes Jahr dauern würde, was zur Folge gehabt hätte, dass die Klägerin ihre Umschulung zur
Fachkraft für Bürokommunikation nicht hätte erfolgreich abschließen können. Die Klägerin habe den Eindruck gehabt,
dass es Dr. D. nicht vordergründig um das Wohl des Patienten gegangen sei, sondern eher um die Studie. Um nicht
aufzugeben, habe die Klägerin nach alternativen Behandlungsmethoden recherchiert. Die regionale Chemotherapie sei
ihr als eine bessere und für den Patienten adäquate Lösung erschienen. Zunächst habe sie eine zweite Meinung von
der chirurgischen Onkologie an der OP.Klinik AAD. einholen wollen, an der die regionale Chemotherapie angewendet
werde. Sie habe dann aber bereits am 19. November 2002 einen Termin bei Prof. Dr. E. bekommen. Dabei habe sie
die Information erhalten, dass gerade in ihrem Fall die regionale Chemotherapie die beste Behandlungsmethode und
die Brusterhaltung sehr wahrscheinlich sei. Sie habe sich entschlossen, diese Behandlungsmethode zu wählen, und
habe den ersten Behandlungstermin vereinbart. Ihr sei klar, dass Kosten auf sie und ihren Ehemann zukämen, die sie
ohne die Hilfe der Beklagten nicht decken könnten, da sie entschieden habe, sich in einer Klinik behandeln zu lassen,
die nicht zu den kassenärztlichen Einrichtungen gehöre. Sie bitte daher, wenigstens die Kosten zu übernehmen, die
bei dieser Diagnose sonst üblich seien.
Die Klägerin wurde am 2. Dezember 2002 stationär in die E. Klinik in E-Stadt aufgenommen. Die erste stationäre
Behandlung dauerte bis 7. Dezember 2002 an. Es folgte ein Aufenthalt in der AA.-Klinik in AAL. vom 6. Januar bis 11.
Januar 2003 (Behandlung ebenfalls durch Prof. Dr. E.) und eine erneute Behandlung in der E. Klinik in der Zeit vom 3.
Februar 2003 bis 14. Februar 2003. Im Rahmen der letztgenannten Behandlung wurde der Resttumor entfernt. Auch
für diesen stationären Aufenthalt beantragte die Klägerin die Kostenübernahme.
Das Therapiekonzept erläuterte Prof. Dr. E. im Schreiben vom 4. Dezember 2002 gegenüber der Beklagten
dahingehend, dass mit der regionalen Chemotherapie über eine arterielle Infusion zunächst beim Tumor ein "down-
staging" auf 10 bis 30% der Ausgangsgröße mit anschließender lokaler Resektabilität angestrebt werde. Für den
Zeitraum nach der Operation waren von vornherein weitere adjuvante Therapiezyklen vorgesehen (Arztbrief vom 21.
Februar 2002).
Nach einem auf den Kostenübernahmeantrag hin von der Beklagten eingeholten sozialmedizinischen Gutachten des
Medizinischen Dienstes der Krankenkassen in Hessen (MDK) vom 23. Dezember 2002 könne die locoregionale
Chemotherapie bei der vorliegenden Befundkonstellation nicht empfohlen werden. Sie gehöre nicht zu den
Behandlungsmethoden, die von den gynäkologischen-onkologischen Fachgesellschaften in Brusttumorzentren in der
adjuvanten Therapiesituation des Mammakarzinoms als Behandlungsstrategie anerkannt seien. Die medizinische
Notwendigkeit für eine privatärztliche Behandlung ergebe sich nicht.
Mit Bescheid vom 15. Januar 2003 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass nach Auskunft des MDK die
locoregionale Chemotherapie kein etabliertes Verfahren sei. Eine Behandlung nach anerkannten Verfahren sei auch
nur in einer Vertragsklinik durchführbar. Deshalb könne einer Kostenübernahme nicht zugestimmt werden. Mit
Bescheid vom 7. Februar 2003 lehnte die Beklagte die Kosten für die erneute stationäre Krankenhausbehandlung ab
3. Februar 2003 ab.
Gegen die Ablehnung der Kostenübernahme im Bescheid vom 15. Januar 2003 erhob die Klägerin mit Schriftsatz
ihres Bevollmächtigten am 30. Januar 2003 Widerspruch und berief sich auf Kostenzusagen anderer Kassen.
Ergänzend führte die Klägerin zur Begründung aus, dass die Ausführungen im Gutachten des MDK vom 23.
Dezember 2002 oberflächlich und nicht geeignet seien, eine Kostenübernahmeverpflichtung auszuschließen. Der
Erfolg der regionalen Chemotherapie sei in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen
nachgewiesen. Dass der Bundesausschuss diese Therapie bislang nicht in die Richtlinien aufgenommen habe, stehe
einer Kostenerstattung nicht entgegen, da der Bundesausschuss sich nicht zeitnah mit den medizinischen
Erfahrungsberichten über diese Therapie auseinandergesetzt habe.
Weitere Behandlungen erfolgten in der Zeit vom 10. März 2003 bis 14. März 2003 und vom 7. April 2003 bis 11. April
2003.
Die Klägerin übersandte der Beklagten im Laufe des Widerspruchsverfahrens privatärztlichen Rechnungen, die sich
auf die Behandlungen in der E. Klinik sowie in der AA.-Klinik AAL. beziehen. Mit Schriftsatz vom 13. Mai 2003 teilte
der Bevollmächtigte der Klägerin der Beklagten mit, dass nach einer E-Mail des Chefarztes der dortigen Onkologie
vom 12. März 2003 die regionale Chemotherapie im FF.-Krankenhaus in F Stadt angewendet werde und die Kosten für
diese Therapie in voller Höhe von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen würden.
Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juli 2003 zurück, den
Bevollmächtigten der Klägerin zugestellt am 24. Juli 2003. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass ein Anspruch auf
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht bestehe. Es habe kein unaufschiebbarer Notfall vorgelegen. Sowohl
die E. Klinik GmbH in E-Stadt als auch die AA.-Klinik in AAL. seien keine im Sinne des § 108 SGB V zugelassenen
Einrichtungen. Die regionale Chemotherapie sei keine anerkannte Behandlungsmethode. Alternativ wäre eine
Operation, gefolgt von einer unterstützenden Chemotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, z. B. in
der Universitätsfrauenklinik in AAA. möglich gewesen. Dabei werde primär die brusterhaltende Operation angestrebt.
Die hiergegen gerichtete Klage ist am 20. August 2003 bei dem Sozialgericht Gießen eingegangen. Die Klägerin hat
vorgetragen, sie habe sich an die OP.-Klinik in AAD. gewandt, da dort die regionale Chemotherapie angewendet
werde. Leider habe sich herausgestellt, dass Prof. Dr. E. nicht mehr an diesem Klinikum praktizierte. Ein
Besprechungstermin mit Prof. Dr. E. habe am 19. November 2003 wahrgenommen werden können. Es habe sich um
einen unaufschiebbaren Notfall gehandelt. Der zunächst behandelnde Arzt in der OP.Klinik OP. habe erklärt, dass die
Behandlung im Wege der GEPARTRIO-Studie so schnell wie möglich, höchstens 14 Tage nach der
Diagnosefeststellung beginnen solle. Die regionale Chemotherapie werde in Vertragskrankenhäusern, so im FF.-
Krankenhaus in F-Stadt praktiziert. Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, dass sie berechtigt gewesen sei, eine
Behandlung außerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung zu wählen, da die Kassenärzte zwei Jahre lang ihre
Erkrankung nicht diagnostiziert hätten und ihr eine brusterhaltende Behandlung nicht angeboten worden sei. Die
Behandlung in der E. Klinik sei erfolgreich gewesen und auch kostengünstiger: Den Behandlungskosten der Klägerin
in Höhe von 22.414,28 EUR bzw. 21.546,70 EUR stünden durchschnittliche Kosten der systemischen Chemotherapie
von 80.000,- EUR gegenüber. Hinsichtlich des Behandlungserfolgs hat sich die Klägerin auf vorgelegte Befundberichte
bezogen. Bei der regionalen Chemotherapie handele es sich um eine wirksame Behandlungsmethode. Die
Verweigerung der Kostenübernahme stelle eine Ungleichbehandlung im Rahmen der Anwendung des SGB V dar.
Verschiedene andere Patientinnen hätten der Klägerin mitgeteilt, dass bei ihnen die Behandlungskosten durch die
Krankenkassen voll getragen werden würden. Die Kosten einer neuen Behandlungsmethode seien von den
Krankenkassen zu tragen, wenn der Bundesausschuss sie nicht ausdrücklich ausgeschlossen habe. Es handele sich
um eine lebensbedrohliche Erkrankung, so dass nach der neueren Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts
(Beschluss vom 6. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98) eine Kostenübernahme zu erfolgen habe. Die Beklagte hat
vorgetragen, die Klägerin habe sich in die Behandlung in die E. Klinik begeben, obwohl es sich nicht um ein
zugelassenes Krankenhaus gehandelt habe und eine rechtzeitige Aufnahme und operative Behandlung eines
Mammakarzinoms in zugelassenen Krankenhäusern möglich gewesen wäre. Vor Behandlungsbeginn habe die
Klägerin sich nicht mit der Beklagten in Verbindung gesetzt. Dies sei aber möglich gewesen, da die
Operationsindikation bereits Mitte November 2002 gestellt worden sei. Bei der locoregionalen Chemotherapie handele
es sich nicht um eine anerkannte Behandlungsmethode. Der Ausschluss der Kostenerstattung bei Inanspruchnahme
nicht zugelassener Ärzte sei auch verfassungsrechtlich unbedenklich.
Das Sozialgericht Gießen hat die Klage mit Urteil vom 28. Juni 2006 abgewiesen. Der Klägerin stehe kein Anspruch
auf Erstattung der Behandlungskosten in der E. Klinik zu. Nach § 13 Abs. 3 SGB V habe die Krankenkasse nur für
solche Leistungen aufzukommen, die sie auch bei rechtzeitiger bzw. ordnungsgemäßer Bereitstellung der
geschuldeten Behandlung hätte gewähren müssen. Der Versicherte müsse folglich zunächst versucht haben, die
Möglichkeiten auszuschöpfen, die die von der Krankenkasse bereitgestellte Versorgung biete. Vor Inanspruchnahme
von Leistungen außerhalb des Versicherungssystems sei der Versicherte daher verpflichtet, sich zunächst an die
Krankenkasse zu wenden, um sich über die bestehenden Möglichkeiten der kassenärztlichen Behandlung beraten zu
lassen. Der Versicherte dürfe der Entscheidung nicht dadurch vorgreifen, dass er die Behandlung zunächst
durchführen lasse und die Prüfung für die Kasse so in das Kostenerstattungsverfahren verlagert werde. Dies bedeute,
dass die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar sei, nur zu
erstatten seien, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt habe. Erst die Weigerung der
Krankenkasse gebe den Versicherten das Recht, sich die benötigte Behandlung selbst zu beschaffen und die
Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten zu verlangen. Vorliegend scheitere der Anspruch auf Kostenerstattung
bereits deshalb, weil die Klägerin sich zur Behandlung in die Klinik begeben habe, ohne vorher bei der Krankenkasse
einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Der Klägerin sei es durchaus möglich gewesen, vor
Behandlungsbeginn einen Antrag bei der Kasse zu stellen. Der Klägerin sei bekannt gewesen, dass die E. Klinik kein
zugelassenes Krankenhaus sei. Die Klägerin habe am 19. November 2002 einen Termin bei Prof. Dr. E. vereinbart.
Bis zur Aufnahme am 2. Dezember 2002 hätte die Klägerin durchaus einen Antrag bei der Beklagten stellen können.
Darüber hinaus scheitere der Kostenerstattungsanspruch auch daran, dass die E. Klinik kein zugelassenes
Krankenhaus sei. An einem Kostenerstattungsanspruch fehle es ferner deshalb, weil die Klägerin sich ins
Krankenhaus begeben habe, ohne dass ihr eine Krankenhausbehandlung verordnet worden sei. Ein
Kostenerstattungsanspruch folge auch nicht aus der neueren Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts. Für
die Behandlung des Mammakarzinoms stünden ausreichend schulmedizinische Behandlungsmethoden zur
Verfügung. Die Behandlung der Wahl sei bei einem Mammakarzinom die Entfernung des Tumors aus der Brust, dann
eventuell eine Strahlentherapie, eine Hormontherapie und eine Chemotherapie. Das Urteil ist der Klägerin am 7.
September 2006 zugestellt worden.
Hiergegen hat die Klägerin am 4. Oktober 2006 bei dem Hessischen Landessozialgericht in Darmstadt Berufung
eingelegt. Die Klägerin behauptet, das Mammakarzinom habe bei der Diagnose am 14. November 2002 bereits eine
zylinderartige Ausdehnung von 3 cm x 2 cm gehabt. Es habe also eine Größe aufgewiesen, die eine sofortige
Behandlung erfordert hätte. Im Rahmen des Aufnahmebefundes in der E. Klinik sei der Tumor bereits mit einer Größe
von 5 cm x 3 cm beschrieben worden. Aufgrund des raschen Tumorwachstums sei der Klägerin das Abwarten einer
Zusage nicht möglich gewesen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen habe sich der Tumor als sehr schnell
wachsend dargestellt, der nach seiner Auffassung spätestens innerhalb von ein bis zwei Wochen hätte behandelt
werden sollen. Bereits mit der Mitteilung am 5. Dezember 2002 hätte die Beklagte die Klägerin informieren müssen,
dass nach ihrer Auffassung die Methode generell nicht übernahmefähig sei. Die Sachbearbeiterin der Beklagten hätte
die Klägerin zu Beginn aufklären müssen, dass sie sich über den behandelnden Arzt über konventionelle
Behandlungsmethoden hätte informieren müssen. Dies sei jedoch nicht erfolgt. Die Klägerin ist der Rechtsauffassung,
dass ihr unter dem Gesichtspunkt der vollständigen und umfassenden Beratungspflicht ein sozialrechtlicher
Herstellungsanspruch zustehe. Bei Mitteilung eines Karzinomverdachts sei eine Krankenversicherung zu einer
umfassenden sofortigen Auskunft gehalten, die auch eine formelle Mitteilung anerkannter Behandlungsmethoden
miteinschließe.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 28. Juni 2006 sowie die Bescheide vom 15. Januar
2003 und 7. Februar 2003 in Form des Widerspruchsbescheides vom 18. Juli 2003 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, der Klägerin die Kosten für die ab dem 2. Dezember 2002 in der E. Klinik E Stadt und der AA.-Klinik AAL.
durchgeführte Behandlung in Höhe von 21.546,70 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie trägt vor, der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme sei erst am 3. Dezember 2002 bei ihr eingegangen. Die
Klägerin sei aber bereits am 2. Dezember 2002 zur stationären Behandlung in der E. Klinik aufgenommen worden.
Eine Möglichkeit zur Information und Beratung der Klägerin habe daher vor Behandlungsbeginn nicht bestanden. Im
Bescheid vom 15. Januar 2003 habe sie, die Beklagte, darauf hingewiesen, dass eine Behandlung nach anerkannten
Verfahren auch in einer Fachklinik im vertraglichen Rahmen durchführbar sei. Die Klägerin habe sich nicht aus rein
medizinischen Gründen für die durchgeführte Therapie entschieden. In der Antragsschrift habe sie angeführt, dass
Herr Dr. D. ihr mitgeteilt habe, dass die vertragsärztliche Therapie in Verbindung mit der Operation mindestens ein
halbes Jahr dauern würde, was zur Folge gehabt hätte, dass sie ihre Umschulung zur Fachkraft für
Bürokommunikation nicht erfolgreich hätte abschließen können. Der Sachverständige habe keine unaufschiebbare
Behandlung festgestellt, vielmehr habe er ausgeführt, dass es sich um eine Erkrankung gehandelt habe, deren
Behandlung möglichst innerhalb von Tagen, aber spätestens innerhalb von ein bis zwei Wochen begonnen werden
müsse. Weiterhin habe der Sachverständige festgestellt, dass eine systemische Chemotherapie und eine spätere
brusterhaltende Operation sowie eine brusterhaltende Operation mit gleichzeitiger Lappenplastik hätten durchgeführt
werden können. Die Klägerin habe sich von Anfang an von einer vertraglichen Behandlung in ein Vertragskrankenhaus
distanziert und konsequent die außervertraglichen Behandlungsmethoden in mehreren Privatkliniken verfolgt. Die
Beklagte ist der Rechtsauffassung, dass eine Verletzung von Informations- und Beratungspflichten nicht erkennbar
sei. Aus den Äußerungen der Klägerin sei nachzuvollziehen, dass von Anfang an kein Beratungsbedarf vorgelegen
habe. Sie sei durch den Chefarzt der OP.Klinik OP. über die Behandlungsmethoden aufgeklärt worden. Durch eigene
Recherche sei sie auf die locoregionale Chemotherapie aufmerksam geworden. Ihr sei klar gewesen, dass die E.
Klinik nicht zu den kassenärztlichen Einrichtungen gehöre. Zum Zeitpunkt des Beginns der Leistung habe weder ein
Antrag auf Kostenerstattung noch eine sonstige Information über die beabsichtigte Leistung vorgelegen.
Der Senat hat Beweis erhoben nach § 109 SGB V aufgrund Beweisanordnung vom 4. September 2007. Hinsichtlich
des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten des Dr. A. vom 26. November 2007
verwiesen.
Der Verwaltungsvorgang der Beklagten ist beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht
worden.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Sozialgericht hat im Ergebnis zutreffend die Klage abgewiesen.
Die Klage ist zulässig. Streitgegenstand ist der Kostenerstattungsanspruch für die Behandlung vom 2. Dezember
2002 bis einschließlich 11. April 2003 in der E. Klinik E-Stadt und in der AA.-Klinik AAL., der nach Erledigung des
Kostenübernahmebegehrens in vollem Umfang Gegenstand des angegriffenen Widerspruchsbescheides war. Die
Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und (unechte) Leistungsklage statthaft.
Die Klage ist jedoch unbegründet. Die ablehnenden Bescheide verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten, da sie
keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Durchführung der am 2. Dezember 2002 begonnenen Behandlung
in der E. Klinik E Stadt und in der AA.-Klinik AAL. hat.
Ein derartiger Anspruch folgt weder aus § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche
Krankenversicherung – (SGB V) noch aus den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs.
Nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt der Kostenerstattungsanspruch voraus, dass die Krankenkasse eine notwendige und
unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (§ 13 Abs. 3 Satz 1 1. Var. SGB V) oder eine notwendige
Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V ). In beiden Varianten müssen dem
Versicherten gerade durch die nicht rechtzeitige Leistung oder Leistungsablehnung Kosten entstanden sein.
Die privatärztliche Beschaffung beruht nicht kausal auf der Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beklagte (§ 13
Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V). Ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet
nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urt. vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 8/06 R –
m. w. N.) aus, wenn sich der Versicherte die Leistung beschafft hat, ohne die Krankenkasse einzuschalten und ihre
Entscheidung abzuwarten. § 13 Abs 3 SGB V gewährt einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine
von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der
Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt
werden kann. Nach Wortlaut und Zweck der Vorschrift muss zwischen dem die Haftung der Krankenkasse
begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein
Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem
Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre. So liegt es hier. Die Klägerin begab
sich am 2. Dezember 2002 in stationäre Behandlungen. Der Kostenübernahmeantrag ging erst einen Tag später bei
der Beklagten ein.
Die erste Ablehnung mit Bescheid vom 15. Januar 2003 begründet auch keine Kausalität hinsichtlich der für die
nachfolgenden Behandlungszyklen aufgewendeten Kosten. Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V ist
ausgeschlossen, wenn die Entscheidung der Krankenkasse das weitere Geschehen im Zusammenhang mit der
Inanspruchnahme einer Leistung nicht mehr beeinflussen konnte, weil der Betroffene sich bereits unabhängig vom
Verhalten seiner Krankenkasse endgültig auf eine bestimmte Leistungsform festgelegt hatte. Bei laufenden oder sich
über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen wird die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse zwar im
Allgemeinen eine Zäsur sein; daher kann die Kostenerstattung im Einzelfall auch nur für diejenigen Leistungen
ausgeschlossen sein, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden. Das kann
allerdings nur gelten, wenn die nachträglich getroffene Entscheidung der Krankenkasse überhaupt noch geeignet war,
das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen (zum Folgenden ausführlich: BSG, Urteil vom 22. März 2005 – B 1
KR 3/04 R – m. w. N., zitiert nach juris). Waren mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung die weiteren Schritte
bereits vorgezeichnet und festgelegt, fehlt selbst bei dieser Konstellation der erforderliche Ursachenzusammenhang
zwischen der Ablehnung der Kasse und der Kostenbelastung des Versicherten auch für den Teil der Behandlung, der
zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn sich die Behandlung als
einheitlicher Vorgang darstellt, der sich hinsichtlich der Leistungsbewilligung nicht aufspalten lässt. Nach diesen
Grundsätzen stellen sich die bei der Klägerin durchgeführte Operation und die regionale Chemotherapie als
einheitliche Behandlung dar. Das Therapiekonzept erläuterte Prof. Dr. E. im Schreiben vom 4. Dezember 2002
gegenüber der Beklagten dahingehend, dass mit der regionalen Chemotherapie über eine arterielle Infusion zunächst
beim Tumor ein "down-staging" auf 10 bis 30% der Ausgangsgröße mit anschließender lokaler Resektabilität
angestrebt wird. Innerhalb der ersten zwei Therapiezyklen sei absehbar, ob die regionale Chemotherapie anspreche.
Für den Zeitraum nach der Operation waren von vornherein weitere adjuvante Therapiezyklen vorgesehen. So geht
aus dem Arztbrief vom 21. Februar 2002 hervor, dass nach der Operation am 12. Februar 2003 und einem dritten
Zyklus drei weitere adjuvante Zyklen vorgesehen waren. Der zweite Zyklus erfolgte im Zeitraum um den
Operationstermin. Zudem unterscheidet sich die regionale Chemotherapie bereits wegen der Konzentration auf das
Umfeld des betroffenen Gewebes so stark von herkömmlichen systemischen Chemotherapien, dass der Übergang –
ausgehend vom Behandlungskonzept der regionalen Chemotherapie – auf andere Formen der Chemotherapie sich
nicht als denkbarer nächster Behandlungsschritt darstellt. Nach alledem ist die medizinische Konzeption des
voroperativen "down-stagings", der Operation sowie der folgenden adjuvanten Chemotherapiezyklen ein einheitliches
Behandlungskonzept, bei dem jede Aufspaltung in isolierte Maßnahmen der Krankenbehandlung im Sinne des § 27
SGB V willkürlich erschiene.
Die Klägerin hat auch keinen Kostenerstattungsanspruch unter dem Gesichtspunkt einer unaufschiebbaren Leistung
im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Var. SGB V. Unaufschiebbar ist eine Leistung dann, wenn sie im Zeitpunkt ihrer
tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten
zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25. September 2000 – B 1 KR 5/99 – zitiert nach juris; Helbig in:
juris PK-SGB V, § 13 Rdnr. 46). War die Krankenkasse zur Erbringung einer solchen Leistung nicht in der Lage, so
besteht die Kausalität zu den Kosten der selbstbeschafften Leistung nur dann, wenn die Krankenkasse mit dem
Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat (Helbig in: juris PK-SGB V, § 13
Rdnr. 48, 54). Zwar ist denkbar, dass sich das Unvermögen auch in der Weise zeigen kann, dass die Krankenkasse
auch jenseits eines – im Sachleistungssystem nach § 76 SGB V abzuwickelnden – Notfalles nicht in der Lage ist,
hinreichend zeitnah über das Leistungsbegehren überhaupt zu entscheiden. Eine gemessen an der Dringlichkeit zu
lange Bearbeitungsdauer ist aber jedenfalls dann nicht kausal, wenn der Versicherte selbst eine ausreichende Prüfung
durch die Krankenkasse vereitelt hat, insbesondere wenn die privatärztliche Behandlung bereits vorbereitet oder
eingeleitet wurde, ohne die Krankenkasse zu informieren (Helbig in: juris PK-SGB V, § 13 Rdnr. 54 m. w. N.). Zur
Überzeugung des Senats steht nicht fest, dass die Krankenkasse gerade wegen der medizinischen Dringlichkeit nicht
im Stande war, eine erforderliche Sachleistung zu erbringen. Die Klägerin konfrontierte die Krankenkasse nicht
hinreichend deutlich mit ihrem Leistungsbegehren, bevor sie den am 3. Dezember 2002 bei der Beklagten
eingegangenen Kostenübernahmeantrag stellte, so dass das weitere Verhalten der Beklagten von vornherein nicht
kausal für die Selbstbeschaffung sein konnte. Mit dem in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Schreiben erwähnt
die Klägerin lediglich nicht näher präzisierte Telefonate Ende November 2002 mit Mitarbeitern der Beklagten, deren
Gegenstand offen blieb. Sie trägt vor, in dieser Zeit auf der Suche nach Alternativen zur von Dr. D. vorgeschlagenen
Behandlungsvariante gewesen zu sein. Kenntnis vom konkreten Leistungsbegehren einer regionalen Chemotherapie
erlangte die Beklagte aber erst am 3. Dezember 2002. Unabhängig davon sind auch keine Umstände dargelegt oder
sonst ersichtlich, warum die Klägerin nicht in der Lage gewesen sein soll, vor Behandlungsbeginn von der Beklagten
die Leistung zu fordern. Spätestens am 18. November 2002 war die Klägerin hinreichend über die Diagnose und die
Behandlungsmöglichkeiten in der OP.Klinik in OP. informiert. Eine Besprechung über die regionale Chemotherapie bei
Prof. Dr. E. fand am 19. November 2002 statt. Erst 12 Tage später – am 1. Dezember 2002 – brachte die Klägerin
einen Kostenübernahmeantrag auf den Weg, obwohl sie schon zuvor eine Entscheidung über die Behandlung
getroffen hatte, wie der Behandlungsbeginn nur einen Tag später belegt.
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Kostenerstattung infolge eines (späteren) Beratungsversagens der
Beklagten.
Rechtsgrundlage kann auch insoweit nur § 13 Abs. 3 SGB V sein. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der
Anwendungsbereich des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht eröffnet. § 13 Abs. 3 SGB V ist eine
Spezialregelung des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches, der diesen im Bereich der Kostenerstattung verdrängt
(BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R – Rdnr. 19 ff. zitiert nach juris). Nicht entschieden werden
muss vorliegend, wie weit diese Sperrwirkung hinsichtlich des Schadens wegen fehlerhafter Beratung und Betreuung
reicht, der über die Schadensposition der Selbstbeschaffungskosten hinausgeht (zur Gegenauffassung: Kingreen in:
Kingreen/Becker, SGB V, § 13 Rdnr. 20 m. w. N.), da hier lediglich die Selbstbeschaffungskosten als Schaden
geltend gemacht werden.
Unter § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Var. SGB V fällt hiernach auch die Nichtinanspruchnahme von Leistungen der
Gesetzlichen Krankenversicherung wegen eines Beratungsversagens. Trotz objektiv bestehender
Versorgungsmöglichkeit kann nämlich von einer unaufschiebbaren Leistung auszugehen sein, die die Krankenkasse
nicht rechtzeitig erbringen konnte, wenn die Krankenkasse durch eine Fehl- oder Nichtinformation bewirkt hat, dass
der Versicherte die ihm objektiv bereitstehende Leistung subjektiv für nicht verfügbar hält und sie deshalb nicht in
Anspruch nimmt (BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R - zitiert nach juris).
Insoweit kann es geboten sein, dass die Krankenkasse ihren Versicherten, der mit dem Begehren auf
Kostenübernahme für eine neue Behandlungsmethode an sie herantritt, auf andere Leistungsangebote im
Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung hinweist. Das gilt insbesondere dann, wenn sich aus dem
Verhalten eines Versicherten ergibt, dass er über die gesetzlichen Möglichkeiten nicht ausreichend informiert ist
(BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 5/05 R – zitiert nach juris). Hingegen entfallen derartige Hinweispflichten der
Krankenkasse, wenn sich bereits aus dem entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten ergibt, dass dieser
bereits auf bestimmte Leistungserbringer und eine bestimmte Art und Weise der Leistungserbringung festgelegt ist
(BSG, Urteil vom 4. April 2006 – B 1 KR 12/05 R – Rdnr. 26; Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 25/06 R – Rdnr. 11;
Hess. LSG, Urteil vom 9. August 2007 - L 8 KR 225/05 -). Dies war vorliegend der Fall. Mit dem Leistungsbegehren
und damit auch mit einem etwaigen Beratungsbedarf wurde die Beklagte erst konfrontiert, als die Klägerin sich bereits
in stationärer Behandlung in der E. Klinik befand und sich ihr Leistungsbegehren bereits auf die privatärztliche
Behandlung mittels regionaler Chemotherapie bei Prof. Dr. E. eingeengt hatte.
Ein Beratungspflichtenverstoß ist auch nicht für den Zeitraum ab der Befassung mit dem Kostenübernahmeantrag
erkennbar. Hinsichtlich der antragsbezogenen Beratungspflicht gilt das oben Ausgeführte; wegen der Einheitlichkeit
der gewählten Behandlung fehlt es an der entsprechenden Kausalität. Zudem hat die Klägerin auch im weiteren
Schriftwechsel mit der Beklagten eindeutig zu verstehen gegeben, dass sie die Behandlung mittels systemischer
Therapie in einem Vertragskrankenhaus nicht als zumutbare Alternative erachtet.
Die Beklagte hat daneben aber auch keine Pflicht zur antragsunabhängigen Beratung verletzt. Unabhängig von einem
konkreten, seitens des Versicherten an die Krankenkasse herangetragenen Beratungsbegehrens bleibt die
Krankenkasse gehalten, bei Vorliegen eines konkreten, antragsunabhängigen Anlasses auf klar zu Tage tretende
Gestaltungsmöglichkeiten hinzuweisen, die sich offensichtlich als zweckmäßig aufdrängen und von jedem
verständigen Versicherten mutmaßlich genutzt würden (vgl. auch die Fallgruppen der sog. Spontanberatung, vgl.
BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R - zitiert nach juris m. w. N.). Auch wenn ein Versicherter – wie
hier – auf eine Leistungserbringung außerhalb des Leistungssystems der Gesetzlichen Krankenversicherung
festgelegt ist oder zu sein scheint, kann die Krankenkasse im Einzelfall verpflichtet sein, den Versicherten auf
Behandlungsalternativen hinzuweisen, wenn auch ein verständiger Versicherter sich voraussichtlich bei Kenntnis
dieser Alternative einer Überleitung in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht verschließen würde.
Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn das von den Krankenkassen zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben auf
einem Gebiet bereitgestellte Leistungsangebot für die Versicherten so unübersichtlich ist, dass sich im Einzelfall nicht
vermeiden lässt, einen konkreten Weg zu einer versichertengerechten Leistung aufzuzeigen (vgl. nach allgemeinen
Regeln: BSG, Urteil vom 4. April 2006 – B 1 KR 5/05 R – BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, Rdnr. 14; zur
Hinweispflicht auf einen Wechsel in eine vom Versicherungsträger vorgesehene Rehabilitationseinrichtung vgl. BSG,
Urteil vom 17. Juli 1985 – 1 RA 11/84 – Rdnr. 29 zitiert nach juris); dies dürfte gerade für die stationäre Versorgung im
onkologischen Bereich gelten. Eine weitere Konkretisierung dieser Pflichten ist vorliegend entbehrlich, da nicht
erkennbar ist, welche Information zur Überleitung der Behandlung in ein Vertragskrankenhaus die Klägerin noch
benötigt hätte. Mit Schriftsatz vom 13. Mai 2003 teilte der Klägerbevollmächtigte der Beklagten mit, dass die Klägerin
bereits aus einer Nachricht vom 12. März 2003 die Kenntnis hatte, dass die regionale Chemotherapie im FF.-
Krankenhaus in F-Stadt angewendet werde und die Kosten für diese Therapie in vollem Umfang von der Gesetzlichen
Krankenversicherung übernommen würden. Trotz dieser Information entschloss sich die Klägerin, die nachoperativen
adjuvanten Chemotherapiezyklen in der E. Klinik durchführen zu lassen und nicht die Behandlung nach dem gleichen
Schema im FF.-Krankenhaus fortzuführen. Insoweit ist nicht erkennbar, dass frühere oder umfassendere
Informationen über das Angebot der regionalen Chemotherapie in Vertragskrankenhäusern - so ein solches überhaupt
in nennenswertem Umfang seinerzeit bestand - die Klägerin zu einem anderen Verhalten bewogen hätte.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision ist nicht zuzulassen. Eine grundsätzliche Bedeutung kommt der Sache nicht zu, da die
streitentscheidenden Rechtsfragen durch das Bundessozialgericht bereits geklärt worden sind.