Urteil des LSG Hessen vom 24.06.2009
LSG Hes: unterliegen, versorgung, gemeinschaftspraxis, anforderung, behandlung, verwaltung, ausdehnung, ermächtigung, verhinderung, anästhesie
Hessisches Landessozialgericht
Urteil vom 24.06.2009 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 330/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 113/08
Bundessozialgericht B 6 KA 25/09 R
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 22. Oktober 2008 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird auf 28.000,00 EUR festgesetzt.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Honorarhöhe in den Quartalen II und III/05, wobei sich die Beklagte mit der Berufung
gegen die Verpflichtung wendet, bestimmte belegärztliche Leistungen sowie weitere Leistungen gemäß Abschnitt III.
4.1 des Beschlusses des Bewertungsauschusses zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die
Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V (93. Sitzung am 29. Oktober 2004 mit Wirkung zum 1.
Januar 2005 - DÄBl. 2004, Heft 46, S. A- 3129, kurz: BRLV) außerhalb des praxisindividuellen
Regelleistungsvolumens zu vergüten.
Die Vereinbarung zwischen der Beklagten und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung (HVV) in der
ab 1. April 2005 geltenden Fassung (Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10. November 2005) enthält unter
Ziffer 6.3 (Bildung des praxisindividuellen Regelleistungsvolumens) folgende Regelungen:
"Die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die der Honorargruppen A2/B2 bzw. einer entsprechenden
Honorar(unter)gruppe zugeordnet sind, erfolgt auf Basis eines Regelleistungsvolumens, soweit für die in der Praxis
vertretenen Arztgruppen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen benannt sind. Die im
Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte einer
Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen. Bei
Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zutreffenden Fallpunktzahl als
arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung
entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung: - 130 Punkte bei arztgruppen- und
schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer
Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen, alternativ - 30 Punkte je in einer
arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet oder Schwerpunkt,
mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte. Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte
aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind,
unberücksichtigt. Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw.
zugelassenen Ärzten, die einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-
Richtlinien unterliegen. Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder
Schwerpunktbezeichnungen ausüben, richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach
dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw. dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle
(fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen
Quartal nach vorstehender Vorgabe ermittelten arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis
unter Beachtung der Aufteilung der relevanten Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen. Bei der Ermittlung der
für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ ambulanten
Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 S. 1 und Abs. 2 BMVÄ beziehungsweise § 25 Abs. 1 S. 1 GKV) zu Grunde zu
legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 und 2 zu Ziffer 7.1 zur Honorierung kommen, Notfälle im
organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19A der Vordruckvereinbarung), Überweisungsfälle
zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten
Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels V.40
abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des
praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten
fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme
resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist. Das nach dieser Vorschrift festgestellte
Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend für jeden über 150% der
durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal hinausgehenden Fall um 25%
zu mindern. Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei Gemeinschaftspraxen und Praxen
mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt
bzw. Psychotherapeuten. Für die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gilt im
Übrigen eine Fallzahlobergrenze in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im
vergleichbaren Vorjahresquartal. Überschreitet eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze,
tritt diese anstelle der praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens.
Dabei bestimmt sich im Falle von Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die keiner
Leistungsbeschränkung unterliegen, die Fallzahlobergrenze aus den arztgruppenbezogenen durchschnittlichen
Fallzahlen im entsprechenden Vorjahresquartal je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen
ausüben, bestimmt sich die durchschnittliche Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal für vorstehende
Bewertungsvorgaben bzw. Fallzahlobergrenze aus der Honorar(unter)gruppe, zu der sie nach dem Versorgungsauftrag
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Soweit in der Anlage zu Ziffer 6.3 Arztgruppen nicht aufgeführt
sind, gehen deren Fälle und Honorarforderungen nicht in die Berechnung des praxisspezifischen
Regelleistungsvolumens ein. Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der
ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen
Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen".
Ziffer 6.4 HVV enthält folgende Regelung: "Die gemäß Ziffer 6.1 zu der Honorargruppe A 2 beziehungsweise B 2
zugeordneten Honorarforderungen einer Praxis werden (nachfolgend) dem gemäß Ziffer 6.3 gebildeten und für das
aktuelle Abrechnungsquartal berechneten (fallzahlabhängigen) praxisspezifischen Regelleistungsvolumen einer Praxis
gegenübergestellt und bewertet. Dabei bleiben Honorarforderungen aus folgenden Leistungen bzw. Leistungsbereichen
unberücksichtigt und werden (in diesem Sinne) vorab wie folgt bewertet: - Hausärztliche Strukturleistungen nach Nr.
03005 EBM 2000 plus zu einem Punktwert von 4,0 Ct. - Strukturleistungen der Kinder- und Jugendmedizin nach Nr.
04005 EBM 2000 plus zu einem Punktwert von 4,0 Ct. - Histologische und zytologische Leistungen nach Nummern
19310 bis 19332 zu einem Punktwert von 4,0 Ct. - Zeitbezogene genehmigungspflichtige psychotherapeutische
Leistungen nach Nrn. 35200 bzw. 35225 zu einem Punktwert von 4,67 Ct. bei Primärkassen bzw. 4,70 Ct. bei
Ersatzkassen, sofern die Vorgaben des Bewertungsausschusses vom 29. 10. 2004 zur Zuerkennung des
Mindestpunktwertes erfüllt sind, sonst 4,0 Ct. - Auftragsleistungen zur Befundung von Langzeit-EKG-Aufzeichnungen
nach Nrn. 03323, 04323, 13253, 27232 EBM 2000 plus zu einem Punktwert von 4,0 Ct. - Stationäre (belegärztliche)
Leistungen (einschließlich belegärztliche Operationen) zu einem Punktwert von 4,0 Ct. - Leistungen der kurativen
Koloskopie nach Nr. 13421 EBM 2000 plus zu einem Punktwert von 4,0 Ct. (vorbehaltlich einer gegebenenfalls
erforderlichen Quotierung).
Die dann noch verbleibenden Honorarforderungen der Praxis unterliegen der Bewertung mit einem Punktwert von 4,0
Ct. bis zu dem nach Ziffer 6.3 für das aktuelle Quartal festgestellten praxisindividuellen Regelleistungsvolumen.
Darüber hinausgehende Honorarforderungen sind mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Ct. zu bewerten.
Die Bewertung der Honorarforderungen über ein Regelleistungsvolumen findet nur Anwendung für Praxen, für die
gemäß Ziffer 6.3 ein praxisindividuelles Regelleistungsvolumen im aktuellen Quartal bestimmt wird, nicht jedoch für
ermächtigte Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen, es sei denn, dass der mit der Ermächtigung begründete
Versorgungsauftrag dem eines vergleichbaren voll zugelassenen Arztes entspricht. Soweit weitere
Honorarforderungen der Honorargruppe A 2 bzw. B 2 bzw. einer entsprechenden Honorar(unter)gruppe zugeordnet
sind, werden diese mit einem Punktwert von 4,0 Ct. bewertet".
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis, der drei als Fachärzte für Anästhesiologie zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassene Ärzte angehören, die zugleich aufgrund eines "Belegarztvertrages" an einem
Belegkrankenhaus (L.-Hospital, A-Stadt) stationäre Leistungen erbringen. Bei nur geringfügig schwankender Fallzahl
(1.268 bis 1.349) betrug das Bruttohonorar in der Praxis (PKH/EK) im Quartal I/04 202.524,23 EUR, II/04 186.050,61
EUR, III/04 180.457,53 EUR, IV/04 173.070,10 EUR und I/05 179.167,03 EUR. Mit Honorarbescheid vom 22. Januar
2006, den die Klägerin mit Widerspruch angegriffen hatte, in Gestalt des ersetzenden Honorarbescheids vom 29. Juni
2006 setzte die Beklagte für das Quartal II/05 das Bruttohonorar der Klägerin (PK/EK) auf 180.976,89 EUR bei 1.279
Fällen fest. Das praxisbezogene Regelleistungsvolumen betrug 2.160.041,1 Punkte. Dem stand ein abgerechnetes
Honorarvolumen von 5.479.834,0 Punkten gegenüber, woraus sich eine Überschreitung von 3.319.792,9 Punkten
ergab. Mit weiterem Honorarbescheid vom 12. August 2006, gegen den die Klägerin ebenfalls Widerspruch einlegte,
setzte die Beklagte für das Quartal III/05 das Bruttohonorar der Klägerin (PK/EK) auf 141.171,08 EUR bei 1.185
Fällen fest. Wegen weiterer Einzelheiten wird insoweit auf die in der Verwaltungsakte befindlichen Honorarbescheide
ergänzend Bezug genommen.
Aufgrund der Sitzung ihres Widerspruchsausschusses vom 20. Juni 2007 wies die Beklagte die Widersprüche mit
(offensichtlich fälschlicherweise) auf "2. Juli 2006" datiertem Widerspruchsbescheid zurück, der der Klägerin am 3.
Juli 2007 zugestellt wurde.
Hiergegen hat die Klägerin am 24. Juli 2007 mit dem Ziel der Neubescheidung ihrer Honoraransprüche beim
Sozialgericht Marburg Klage erhoben, weil aufgrund des Verfalls ihres Honorars für die belegärztliche Tätigkeit eine
sachgerechte Leistungserbringung nicht mehr möglich sei.
Mit Urteil vom 22. Oktober 2008 hat das Sozialgericht die Beklagte unter Abänderung der Honorarbescheide für die
Quartale II/05 und III/05, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. Juli 2007, verurteilt, die Klägerin unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Zur Begründung hat es im Wesentlichen
ausgeführt, die angefochtenen Honorarbescheide seien rechtswidrig, weil die Beklagte Leistungen innerhalb des
Regelleistungsvolumens vergütet habe, die nach Abschnitt III.4.1 BRLV außerhalb des Regelleistungsvolumens zu
vergüten gewesen seien. Hierbei handle es sich um verbindliche Vorgaben, die von der Beklagten zu beachten seien.
Der BRLV sei gemäß § 85 Abs. 4 S. 10 SGB V Bestandteil des HVV und gehe als bundeseinheitliche Regelung einer
eventuell abweichenden vertraglichen Regelung im HVV vor (unter Hinweis auf SG Marburg, Urteil vom 26. September
2007, S 12 KA 822/06 und Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 23. April 2008, L 4 KA 69/07, Juris, Revision
beim BSG anhängig, B 6 KA 31/08 R). Auf die Ausnahmeregelung unter Ziffer III 2.2 BRLV könne sich die Beklagte
insoweit nicht berufen, denn danach hätten nur bereits vor dem 1. April 2005 bestehende Steuerungsinstrumente noch
bis zum 31. Dezember 2005 fortgeführt werden können. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) zur
Verbindlichkeit der Bestimmungen des EBM für die Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄV) bei der Aufstellung des
Honorarverteilungsmaßstabes (HVM), wonach ein HVM, der sich in Widerspruch zu verbindlichen
Vergütungsvorgaben des EBM setzt, rechtswidrig und nichtig ist (BSG, Urteil vom 8. März 2000, B 6 KA 7/99 R, Juris
Rdnr. 34-36), sei entsprechend auf die Beachtung des BRLV durch die KÄV zu übertragen. Damit gehe auch das BSG
davon aus, dass der Bewertungsausschuss verbindliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu erlassen habe. Dass
es sich hierbei um bloße "Empfehlungen" handle, lasse sich weder aus dem Gesetz noch aus der Rechtsprechung
herleiten. Auf eine von Anfang an rechtswidrige Regelung seien aber auch die Grundsätze einer sogenannten
Anfangs- und Erprobungsregelung nicht anzuwenden. Demnach habe die Beklagte Leistungen, die nach Ziffer III.4.1
BRLV außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten seien, nicht innerhalb desselben vergütet dürfen. Die nach
Ziffer 6.4 HVV nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens sondern zu festen Punktwerten zu vergütenden
Leistungen umfassten nur zum Teil die in Ziffer III. 4.1 BRLV aufgeführten Leistungen. Hierdurch sei auch die
Berechnung des Regelleistungsvolumens fehlerhaft. Außerdem habe die Beklagte nicht nur Leistungen in stationären
Fällen der Belegärzte sondern generell alle stationären (belegärztlichen) Leistungen der Klägerin gemäß Abschnitt
III.4.1 BRLV außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten. Der Definition des Behandlungsfalles in § 21
Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) könne insoweit für die Auslegung des Abschnitts III.4.1 BRLV nichts
Wesentliches entnommen werden. Ebenso seien auch Anästhesieleistungen auf belegärztliche Überweisung hin
außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten, wie eine sinngemäße Auslegung von Abschnitt III.4.1 BRLV
ergebe. Die Beklagte sei insoweit zur Neubescheidung der Honoraransprüche der Klägerin für die Quartale II und III/05
verpflichtet.
Gegen das ihr am 10. November 2008 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 5. Dezember 2008 Berufung zum
Hessischen Landessozialgericht in Darmstadt eingelegt. Sie hält die Auffassung des Sozialgerichts und auch des
erkennenden Senats zur Bindungswirkung des BRLV für unzutreffend. Der Beklagten habe außerdem im Rahmen
einer Anfangs- und Erprobungsregelung ein erweiterter Gestaltungsspielraum zugestanden, der ihr Abweichungen von
den Vorgaben des BRLV im geschehenen Umfang erlaubt habe. Außerdem sei ihr durch den BRLV an verschiedenen
Stellen ein weiter Ermessensspielraum eingeräumt. Im Übrigen stehe der Katalog unter III. 4.1 BRLV selbst im
Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben und sei daher rechtswidrig. Der Handlungsspielraum des
Bewertungsauschusses ergebe sich aus § 85 Abs. 4a SGB V. Danach habe dieser Kriterien für die Verteilung der
Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 4 SGB V festzulegen, " ... diese aber insbesondere zur Festlegung der
Vergütungsanteile für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung bzw. den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 S. 4, 6,7,
und 8 SGB V zu treffenden Regelungen zu bestimmen". § 85 Abs. 4 SGB V stelle bereits eine ausreichende
Ermächtigungsgrundlage für die Einführung der Regelleistungsvolumina durch die Vertragspartner dar, die nicht
hinsichtlich einzelner Leistungen beschränkt sei. Eine Ermächtigung des Bewertungsauschusses, bestimmte
Leistungen von der Systematik des Regelleistungsvolumens auszunehmen, enthalte das Gesetz nicht. Der
Verteilungsmaßstab habe Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des
Vertragsarztes vorzusehen. Nach dem Wortlaut des Gesetzes seien insbesondere arztgruppenspezifische Grenzwerte
festzulegen, bis zu denen die von einer Arztgruppe erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten seien
(Regelleistungsvolumina). Soweit der erkennende Senat in seiner Entscheidung vom 23. April 2008 (L 4 KA 69/07)
davon ausgehe, Regelleistungsvolumina seien nicht die einzige Gestaltungsmöglichkeit für mengenbegrenzende
Regelungen, wie sich aus der einleitenden Formulierung "insbesondere" ergebe, möge dies auf den ersten Blick
einleuchten. Hiergegen spreche jedoch bereits der vom Senat gleichfalls angenommene und seiner Entscheidung zu
Grunde gelegte gesetzgeberische Wille, Regelleistungsvolumen verbindlich vorzuschreiben. Aber selbst wenn
Regelleistungsvolumina nicht die einzigen zulässigen Gestaltungsmöglichkeiten in diesem Zusammenhang seien, sei
der Bewertungsausschuss nicht ermächtigt, einzelne Leistungen vom Regelleistungsvolumen auszunehmen. Der
Bewertungsausschuss sei lediglich befugt, Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit
des Vertragsarztes vorzusehen, nicht jedoch festzulegen, welche Leistungen einer übermäßigen Ausdehnung nicht
zugänglich seien. Bundeseinheitlich vorgegeben werden dürften lediglich solche Vergütungsstrukturen, die einer
bundeseinheitlichen Regelung bedürften. Der KÄV stehe zusammen mit den Verbänden der Krankenkassen insoweit
eine eigene Gestaltungsfreiheit zu. Außerdem habe der Bewertungsausschuss auch Leistungen vom
Regelleistungsvolumen ausgenommen, die durchaus einer Mengenausweitung zugänglich seien. Es liege nahe, dass
hier bestimmte Leistungen gefördert werden sollten. Hierbei handle es sich jedoch um sachfremde Erwägungen, mit
denen der Bewertungsausschuss die eigene Gestaltungsbefugnis überschreite. Die Vertragspartner des HVV seien
bereits unmittelbar durch §§ 85 Abs. 4 S. 6 bis 8, 85 Abs. 4a SGB V ermächtigt, verschiedene Leistungen innerhalb
des Regelleistungsvolumens zu vergüten. Der Beschluss des Bewertungsauschusses sei insoweit rechtswidrig. Es
sei unzutreffend, dass auch solche Leistungen dem Leistungsbereich III.4.1 BRLV zuzurechnen seien, die die
Klägerin im Rahmen der Behandlung von stationären Belegarztfällen auf Anforderung von Belegärzten hin erbracht
habe. Dem stehe die Definition des Behandlungsfalles im Sinne des § 21 BMV-Ä entgegen, wonach es sich um zwei
unterschiedliche Behandlungsfälle handle, wenn derselbe Versicherte zum einen vom Belegarzt und zum anderen von
der für Leistungen der Anästhesie hinzugezogenen Klägerin behandelt worden sei. Leistungen der Anästehesie seien
daher auch dann nicht Abschnitt III. 4.1 BRLV zuzuordnen, wenn sie auf belegärztliche Anforderung hin erbracht
würden. Außerdem sei das Sozialgericht nicht berechtigt gewesen, durch Bescheidungsurteil zu entscheiden sondern
habe vielmehr den Sachverhalt unter Zugrundelegung seiner Rechtsauffassung durch Neuberechnung des
praxisindividuellen Regelleistungsvolumens der Klägerin weiter aufklären und hierdurch Spruchreife herstellen
müssen.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 22. Oktober 2008 aufzuheben und die Klage
abzuweisen.
Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie ist ebenfalls der Auffassung, dass der BRLV gegenüber der Beklagten bindende Wirkung habe. Die Klägerin habe
auch nicht zu einer Mengenausweitung beigetragen. Sie habe vorwiegend stationäre Leistungen erbracht, die nach der
Systematik des HVV eigentlich extrabudgetär hätten vergütet werden müssen, so wie dies vor dem 1. April 2005 auch
praktiziert worden sei. Im Kern gehe es bei den Änderungen im HVV auch nicht darum, Mengenausweitung zu
verhindern oder den Punktwert zu stabilisieren, sondern auf Kosten der Belegärzte den ambulanten Bereich zu
stützen. Hierfür gebe es aber keine Rechtsgrundlage. Bei allen Operationen seien Narkosen unabdingbar und deshalb
in gleicher Weise extrabudgetär zu vergüten. Eine stationäre Narkose mit festgelegtem Fallwert von 1.765 Punkten
und einem Punktwert von 0,4 Ct. ergebe 8,00 EUR pro Narkose. Dieser Betrag decke noch nicht einmal die Unkosten.
Ab dem Quartal II/07 würden stationäre Leistungen erneut extrabudgetär vergütet. Es sei nicht zu rechtfertigen, die
stationären Leistungen für den davor liegenden Zeitraum ab Quartal II/05 in das ambulante Regelleistungsvolumen zu
verlegen und damit einen Honorarverfall zu verursachen. Dass es sich um stationäre Leistungen gehandelt habe, sei
eindeutig und ergebe sich aus der von der Klägerin angewandten Pseudoziffer 98997, die in der Abrechnung von der
Beklagten auch anerkannt worden sei.
Wegen weiterer Einzelheiten und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichts- und
Verwaltungsakten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist sachlich unbegründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht und mit zutreffender
Begründung unter Abänderung der angefochtenen Bescheide zur Neubescheidung der Honoraransprüche der Klägerin
für die Quartale II und III/05 verurteilt. Insoweit nimmt der Senat auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des
angegriffenen Urteils, denen er sich in vollem Umfang anschließt, Bezug und sieht von einer erneuten Darstellung
derselben ab (§ 153 Abs. 2 SGG).
Soweit die Beklagte meint, das Sozialgericht habe nicht durch Bescheidungsurteil entscheiden sondern zunächst
Spruchreife herstellen müssen, steht dem die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entgegen,
das zuletzt mit Urteil vom 10. Dezember 2008 (B 6 KA 45/07 R, Juris Rdnr. 29 ff.) insbesondere auch im Hinblick auf
Honorarstreitigkeiten erneut bestätigt hat, dass unter bestimmten Voraussetzungen bei der kombinierten Anfechtungs-
und Leistungsklage auch im Bereich der gebundenen Verwaltung ein Bescheidungsurteil statthaft sein kann. Die
Entscheidungsformen eines Grundurteils oder eines Bescheidungsurteils eröffnet das Prozessrecht auch für
kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklagen im Sinne von § 54 Abs. 4 SGG. Für Grundurteile folgt dies bei
fehlender Spruchreife hinsichtlich der genauen Leistungshöhe unmittelbar aus § 130 SGG. Darüber hinaus sind nach
ständiger Rechtsprechung des BSG auch Bescheidungsurteile in entsprechender Anwendung von § 131 Abs. 3 SGG
für zulässig erachtet worden. Dass eine analoge Anwendung des § 131 Abs. 3 SGG auf kombinierte Anfechtungs- und
Leistungsklagen ohne ausdrückliche Ermächtigung im Gesetz unzulässig gewesen sein sollte (so offensichtlich die
Bundesregierung in ihrem Gesetzentwurf zum SGGArbGGÄndG, BT-Drucks. 16/7716, S. 21 - zu Nr. 22, zu Buchst.
a), kann angesichts der jedenfalls außerhalb des Strafrechts (Artikel 103 Abs. 2 Grundgesetz - GG) unbestrittenen
Befugnis der Gerichte zur Schließung von Lücken durch Analogie (siehe hierzu BVerfGE 25, 167, 183 f.; 82, 6, 11 f.;
116, 69, 83 f.) nicht angenommen werden. Entgegen einer im Schrifttum vertretenen Ansicht (so etwa Keller in Meyer-
Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Auflage 2008, § 131 Rdnr. 12c) kommt der Erlass eines Bescheidungsurteils
weiterhin auch im Falle von kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklagen im Bereich der gebundenen Verwaltung in
Frage. Dies betrifft die Entscheidungen über Ansprüche, bei denen der Verwaltung weder ein Ermessen noch die
Ausübung eines Beurteilungsspielraums eröffnet ist, wie etwa bei der Geltendmachung von Ansprüchen auf höheres
vertragsärztliches Honorar. Die Neuregelung in § 131 Abs. 5 SGG, die durch das SGGArbGGÄndG mit Wirkung ab 1.
April 2008 auf Anfechtungs- und Leistungsklagen ausgedehnt worden ist, führt nicht dazu, dass bei solchen Klagen
von den nach anderen Bestimmungen des SGG ausnahmsweise bestehenden Möglichkeiten einer "Zurückverweisung
an die Verwaltung" kein Gebrauch gemacht werden dürfte. Eine derartige Regelungsabsicht lässt sich in den
Materialien zum Gesetzgebungsverfahren nicht entnehmen (so zutreffend: BSG, a.a.O., Rdnr. 31 m.w.N.).
Auch in der Sache kann das Berufungsvorbringen der Beklagten nicht überzeugen.
Die Annahme der Beklagten, der Bewertungsausschuss sei nur zu mengenbegrenzenden Regelungen befugt, ist
rechtsirrig, denn nach § 85 Abs. 4a S. 1 SGB V bestimmt er "Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütung nach Abs.
4", ohne hierbei auf bestimmte Maßnahmen beschränkt zu sein. So hat er mit der Ausnahme bestimmter Leistungen
vom Regelleistungsvolumen gemäß Abschnitt III.4.1 BRLV seine Befugnisse nicht überschritten, auch wenn einzelne
dort aufgeführte Leistungen einer Mengenausweitung zugänglich sein mögen und somit andere sachliche
Gesichtspunkte für den Bewertungsausschuss maßgeblich waren. Soweit aber der Bewertungsausschuss im Rahmen
seiner Befugnisse Regelungen getroffen hat, sind die Vertragspartner des HVV nicht befugt, hiervon eigenmächtig
abzuweichen. Ein übergeordnetes eigenes "Gestaltungsrecht" steht insoweit weder den KÄVen noch den am HVV
beteiligten Krankenkassenverbänden zu. Insbesondere kann sich die Beklagte hierzu nicht auf Abschnitt III.2.2 BRLV
stützen, schon weil die Einbeziehung von Leistungen nach Abschnitt III.4.1 BRLV in das Regelleistungsvolumen
keine Fortsetzung zuvor bestehender Steuerungsinstrumente darstellt. Insoweit können auch die Grundsätze zu
Anfangs- und Erprobungsregelungen das gegen geltendes Recht verstoßende Vorgehen der Beklagten nicht
rechtfertigen, weil ihr insoweit keine eigene Gestaltungsbefugnis zusteht. Der Senat nimmt insoweit ergänzend auf
seine bereits vom Sozialgericht zitierte und der Beklagten bekannte Rechtsprechung Bezug. Die Argumente der
Beklagten für die Einbeziehung der Behandlung von stationären Belegarztfällen auf Anforderung von Belegärzten in
das Regelleistungsvolumen hat das Sozialgericht bereits in den Entscheidungsgründen des angegriffenen Urteils
entkräftet. Nach dem Wortlaut von Abschnitt III.4.1 BRLV (Satz 1 nach der Aufzählung einzelner Abrechnungsziffern)
" unterliegen Leistungen, die in stationären (belegärztlichen) Behandlungsfällen erbracht werden, nicht dem
Regelleistungsvolumen". Danach spricht nichts dafür, dass der Bewertungsausschuss die hier umstrittenen Fälle der
stationären Behandlung auf Anforderung von Belegärzten von der Befreiung vom Regelleistungsvolumen ausnehmen
wollte. Auch die Zielsetzung der Regelung würde eine unterschiedliche Behandlung hinsichtlich des
Regelleistungsvolumens nicht rechtfertigen. Der Definition des Begriffs des Behandlungsfalles in § 21 Abs. 1 S. 1, 5
BMV-Ä (und ebenso § 25 Abs. 1 S. 5 EKV-Ä) lässt sich jedenfalls im Sinne der Auffassung der Beklagten, welche
Leistungen nach Abschnitt III. 4.1 BRLV außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten sind, kein inhaltliches
Argument abgewinnen. Das Sozialgericht hat in den Entscheidungsgründen des angegriffenen Urteils bereits
zutreffend ausgeführt, dass aus den zuvor genannten Gründen stationäre Leistungen der Anästhesie außerhalb des
Regelleistungsvolumens zu vergüten sind, auch wenn sie auf belegärztliche Anforderung hin erbracht wurden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
(VwGO).
Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
zugelassen.
Die endgültige Festsetzung des Streitwertes auf 28.000,00 EUR beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs.
2 S. 1, 47, 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG), wobei der Senat im Hinblick auf den Bescheidungstenor von der
Hälfte des von der Klägerin erwarteten Honorarzuwachses ausgegangen ist.