Urteil des LSG Hamburg vom 17.12.2010
LSG Ham: meer, psoriasis, soziale sicherheit, ärztliche behandlung, krankenversicherung, krankheit, therapie, verfügung, form, krankenkasse
Landessozialgericht Hamburg
Urteil vom 17.12.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hamburg S 23 KR 595/09
Landessozialgericht Hamburg L 1 KR 51/09
Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die
Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Im Streit ist der Anspruch des Klägers auf die Erstattung der Kosten der vom 16. Oktober 2008 bis 27. November
2008 im E. M. Center Ltd. am Toten Meer in Israel durchgeführten Klimatherapie in Höhe von 5.800 EUR.
Der 1953 geborene Kläger leidet seit 2005 unter Psoriasis vulgaris nebst Psoriasis arthropathica. Von Beginn an ist er
auf Suche nach alternativen, insbesondere nicht medikamentösen Therapieverfahren. Erstmals vom 4. November
2007 bis 2. Dezember 2007 nahm er an einer Klimaheiltherapie am Toten Meer in Israel teil, deren Kosten der
Rentenversicherungsträger übernahm. Auf seinen Antrag vom 15. Juli 2008 beim Rentenversicherungsträger auf
Kostenübernahme für die erneute Durchführung einer Klimatherapie am Toten Meer in Israel gab der
Rentenversicherungsträger den Antrag wegen Nichterfüllung der rentenversicherungsrechtlichen Voraussetzungen an
die Beklagte ab. Gestützt auf sozialmedizinische Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
vom 1. September 2008 und 15. Dezember 2008, die zum Ausdruck brachten, die Möglichkeiten ambulanter Therapie
des Klägers in Deutschland seien als nicht ausgeschöpft zu beurteilen und diese Therapien deutlich intensivierbar,
lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers durch Bescheid vom 16. Dezember 2008 ab. Auf seinen Widerspruch
gegen Ablehnungsbescheid vom 16. Dezember 2008 beteiligte die Beklagte erneut den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung, der unter dem 20. März 2009 eine sozialmedizinische Stellungnahme vorlegte, die an den
Bewertungen der Vorgutachten festhielt. Gestützt hierauf wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers durch
Widerspruchsbescheid vom 12. Mai 2009 zurück.
Mit seiner am 11. Juni 2009 erhobenen Klage verfolgte der Kläger sein Kostenerstattungsbegehren weiter.
Das Sozialgericht hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 30. September 2009 abgewiesen. Dass der Kläger
Kostenerstattung nicht beanspruchen könne, folge zum einen schon daraus, dass er nicht den bei einer
Selbstbeschaffung nach § 13 Abs. 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), § 15 Abs. 1 Sätze 3 und
4 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch zu beachtenden Weg eingehalten habe. Zum anderen sei die Leistung nicht
notwendig und damit auch unabhängig von dem verfahrensrechtlichen Hindernis für einen Erstattungsanspruch vom
Kläger nicht zu beanspruchen gewesen. Denn Voraussetzung für eine Rehabilitationsleistung sei nach § 40 SGB V,
dass ambulante Krankenbehandlung nicht ausreichend sei, um die in § 11 Abs. 2 SGB V genannten Ziele zu
erreichen. Und auch in einem solchen Fall seien nach § 40 Abs. 1 SGB V vorrangig ambulante
Rehabilitationsleistungen zu erbringen und bestehe ein Anspruch auf stationäre Rehabilitation nach § 40 Abs. 2 SGB
V nur, wenn auch die Leistung nach § 40 Abs. 1 SGB V nicht ausreiche. Kosten für eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme außerhalb der Europäischen Union könnten nach § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V ohnehin nur
nach pflichtgemäßem Ermessen ganz oder teilweise und nur dann von der Krankenkasse übernommen werden, wenn
eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit
nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des
Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich sei. Im Falle des Klägers aber seien die ambulanten
Therapiemöglichkeiten bei weitem nicht ausgeschöpft gewesen, vielmehr sei eine den Leitlinien der Deutschen
Dermatologischen Gesellschaft zur Behandlung der Psoriasis vulgaris entsprechende Behandlung nicht erfolgt. Dass
– insbesondere medikamentöse – Therapien nicht ohne zumindest das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen
möglich seien, mache diese – wenn nicht im Einzelfall Gegenanzeigen erfüllt seien – auch nicht schon unzumutbar
und könne der Kläger, wenn er objektiv bestehende Therapiemöglichkeiten ablehne, er darauf nicht reklamieren, er sei
"austherapiert". Zumindest der Versuch solcher Therapiemöglichkeiten sei rechtlich vorrangig gewesen, bevor eine
erneute Maßnahme am Toten Meer zulasten der Beklagten hätte gehen können. Auf die Frage, ob es sich vorliegend
tatsächlich um eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme im Sinne des § 40 Abs. 2 SGB V gehandelt habe, komme
es deshalb nicht weiter an.
Gegen den am 5. Oktober 2009 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 13. Oktober 2009 Berufung
eingelegt. Mit dieser trägt er unter anderem vor, das Sozialgericht habe keinen unabhängigen Gutachter
herangezogen, was er erneut anrege. Die ihm vorgeschlagenen medikamentösen Therapien lehne er wegen deren
Nebenwirkungen ab. Die von ihm zuletzt durchgeführte Bade-PUVA habe nicht den erhofften positiven Effekt gehabt.
Die Klimatherapie am Toten Meer sei für ihn die einzige Möglichkeit, ein glückliches und einigermaßen
beschwerdefreies Leben zu führen. Auch sei sie nicht teurer als die ihm vorgeschlagenen Behandlungen. Er habe
erneut an Klimatherapien am Toten Meer in 2009 und in 2010 teilgenommen. Auch insoweit seien seine Anträge durch
die Beklagte abgelehnt worden. Mit Blick auf das Jahr 2009 sei derzeit eine Klage am Sozialgericht anhängig, mit
Blick auf das Jahr 2010 laufe noch das Widerspruchsverfahren.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 30. September 2009 und den Bescheid der Beklagten vom
16. Dezember 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Mai 2009 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, ihm die Kosten der vom 16. Oktober 2008 bis 27. November 2008 am Toten Meer in Israel durchgeführten
Klimatherapie in Höhe von 5.800 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte hält die überzeugenden Entscheidungsgründe des Sozialgerichts für nicht angreifbar. Die Berufung biete
schon allein deshalb keine Aussicht auf Erfolg, weil der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden sei. Auch seien
die ambulanten therapeutischen Maßnahmen durch den Kläger nicht ausgeschöpft worden. Weder im Hinblick auf die
Psoriasis vulgaris noch auf die Psoriasis arthropathica sei eine konsequente Behandlung im Sinne der Leitlinien zu
erkennen. Die Beklagte hat sich hierfür auf eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der
Krankenversicherung vom 17. Februar 2010 gestützt.
Das Gericht hat Befundberichte der den Kläger behandelnden Ärzte Dr. M. S., Dr. W. M1 und Dr. H. R. eingeholt.
Beschrieben von Dr. M1 wird, dass es im Ergebnis der Klimatherapien zu fast vollständigen Abheilungen der Haut
gekommen sei, die in 2007 ca. sechs Monate angehalten hätten. Beschrieben von Dr. R. wird, dass ab 4. Juni 2009
eine Bade-PUVA-Therapie durchgeführt worden sei, unter der es am Körper zu einer Besserung gekommen sei; die
Kopfhaut könne mit dieser Methode aus technischen Gründen nicht ausreichend therapiert werden. Auf
Kortisonsalben wolle der Kläger wegen der potenziellen Nebenwirkungen verzichten. Die Klimatherapie am Toten Meer
im Jahr 2009 sei wegen ungünstiger Witterungsbedingungen (oft Bewölkung) nicht so erfolgreich gewesen wie im Jahr
zuvor. Das Gericht hat sodann nach § 106 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ein dermatologisch/allergologisches
Gutachten des Hautarztes und Allergologen Dr. K. eingeholt, der den Kläger am 29. März 2010 und 1. April 2010
untersuchte und befragte, und der unter dem 6. April 2010 sein Gutachten erstattete. Dr. K. diagnostizierte eine
schwere Form der Psoriasis (Schuppenflechte) mit Befall von Gelenken (Psoriasis arthropathica) und Hypertonus. Die
Möglichkeiten der Behandlung der Psoriasis seien vielfältiger Natur. Er konstatierte, dass beim Kläger weder die seit
langem bekannten klassischen Antipsoriatika angewandt worden seien, noch die jetzt bei der mittelschweren und
schweren Form der Psoriasis üblichen Biologicals. Vielmehr lehne der Kläger – offensichtlich auch bestärkt durch
seinen behandelnden Hautarzt – eine Behandlung mit Biologicals ab. Dr. K. kam zu dem Urteil, dass in der
Vergangenheit weder die möglichen ambulanten Therapieformen ausreichend ausgeschöpft seien, noch
Therapieformen unter stationären Bedingungen in deutschen Kliniken. Dies gelte insbesondere auch für das Jahr
2008. Sowohl 2007 als auch 2008 und 2009 seien Behandlungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung in
Deutschland möglich gewesen.
Durch Beschluss vom 18. November 2009 hat der Senat die Berufung nach § 153 Abs. 5 SGG dem Berichterstatter
zur Entscheidung mit den ehrenamtlichen Richtern übertragen.
Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte (2 Bände), der Verwaltungsakte der Beklagten
und der Krankenakte des A. Klinikums Hamburg Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind
Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung des Senats gewesen.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte in der Besetzung mit dem Berichterstatter und zwei ehrenamtlichen Richtern verhandeln und
entscheiden, weil das Sozialgericht durch Gerichtsbescheid entschieden hat und der Senat durch Beschluss vom 18.
November 2009 die Berufung dem Berichterstatter übertragen hat, der nach § 153 Abs. 5 SGG zusammen mit den
ehrenamtlichen Richtern entscheidet. Der Beschluss ist den Beteiligten am 4. bzw. 7. Dezember 2009 zugestellt
worden. Die Berufung ist statthaft (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und
fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.
Sie ist jedoch unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen gesetzlichen
Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung für die vom 16. Oktober 2008 bis 27. November 2008 im E. M. Center
Ltd. am Toten Meer in Israel durchgeführten Klimatherapie.
Da die streitbefangene Behandlung des Klägers in Israel durchgeführt worden ist und zwischenstaatliche
Vereinbarungen über die Gewährung von Krankenversicherungsleistungen insoweit nicht bestehen – das Abkommen
zwischen der Bundesrepublik Deutschland und dem Staat Israel über Soziale Sicherheit befasst sich im Bereich der
Krankenversicherung nur mit dem Versicherungsfall und Schutz der Mutterschaft –, kommt als Anspruchsgrundlage
für das klägerische Begehren ausschließlich § 18 Abs. 1 SGB V in Betracht (vgl. BSG 24.5.2007 - B 1 KR 18/06 R,
SozR 4-6928 Allg. Nr. 1), der eine Ausnahme zu dem in § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V geregelten Grundsatz darstellt,
wonach der Anspruch auf Leistungen aus der deutschen Krankenversicherung ruht, solange Versicherte sich im
Ausland aufhalten. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende
Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen
Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse nach §
18 Abs. 1 Satz 1 SGB V die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.
Als Auslandskrankenbehandlung im Sinne von § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V kommt grundsätzlich jede
Krankenbehandlung nach §§ 11, 27 SGB V in Betracht. Es ist daher unerheblich, ob die am Toten Meer in Israel
durchgeführte Klimatherapie den Anforderungen an eine Rehabilitationsmaßnahme (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, § 40
SGB V) entspricht, da ihre Kosten anderenfalls auch als ärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V)
erstattungsfähig sein könnten. Allein maßgeblich ist, ob die Voraussetzungen von § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V
vorliegen, was indes nicht der Fall ist.
§ 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V setzt zunächst voraus, dass eine ausreichende und rechtzeitige Behandlung im Inland
nicht möglich war. Hierfür reicht es allerdings nicht aus, dass die konkrete, vom Versicherten gewünschte Therapie
nur im Ausland durchgeführt werden kann. Die Krankenkasse darf die Kosten dieser Therapie vielmehr nur
übernehmen, wenn für die Behandlung der Krankheit im Inland bzw. im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung
der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum überhaupt keine, also
auch keine andere Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
genügt (BSG 16.6.1999 - B 1 KR 4/98 R, SozR 3-2500 § 18 Nr. 4; BSG 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R, SozR 4-2500 §
18 Nr. 5; siehe auch Urteile des Senats vom 14.10.2010 - L 1 KR 54/08 und L 1 KR 26/09).
Für die Behandlung der Psoriasis vulgaris und Psoriasis arthropathica stehen aber in Deutschland mehrere Therapien
zur Verfügung. Der Kläger behauptet im Berufungsverfahren auch nicht mehr, er sei insoweit austherapiert (Blatt 202
der Prozessakte). Vielmehr lehnt er eine andere Therapieform als die, die er durch die ihn in Deutschland
behandelnden Ärzte und die jährliche Klimatherapie am Toten Meer in Israel in Anspruch nimmt, ab. Hierfür verweist
er auf die möglichen Nebenwirkungen anderer Therapien und den Rechtsgedanken des § 65 des Ersten Buches
Sozialgesetzbuch (SGB I) sowie auf die geringeren Kosten der Klimatherapie.
Gewiss kann sich der Kläger für die Klimatherapie und gegen andere Therapieformen entscheiden. Daraus folgt aber
nicht bereits sein Anspruch auf Kostenerstattung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung für die
Klimatherapie. Denn die vorgetragenen möglichen Nebenwirkungen anderer, insbesondere medikamentöser Therapien
stellen nur eine abstrakte Erwartung dar, beziehen sich aber nicht konkret auf den Kläger. Und § 65 SGB I passt
vorliegend schon deshalb nicht, weil vom Kläger nichts an konkreter Mitwirkung durch die Beklagte verlangt wird,
sondern diese lediglich darauf verweist, in Deutschland mögliche Therapien seien durch den Kläger bislang nicht
ausgeschöpft. Und auch die Kostenfrage ist vorliegend zur Begründung eines Leistungsanspruchs nach § 18 Abs. 1
Satz 1 SGB V von vornherein nicht geeignet.
Allerdings sind die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts auch dann erfüllt, wenn zwar grundsätzlich Behandlungsmöglichkeiten im Inland zur Verfügung
stehen, diese aber aufgrund eines beim Versicherten vorliegenden speziellen Krankheitsbildes oder bei einer
besonderen Kombination von Krankheiten keinen Erfolg versprechen. Nicht ausreichend hierfür ist nur eine
überdurchschnittlich starke Ausprägung der Krankheit, sondern es muss ein außergewöhnlicher Fall vorliegen, auf den
die in Deutschland und im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des
Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum angebotenen Methoden keine ausreichende therapeutische
Wirkung haben (BSG 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R, SozR 4-2500 § 18 Nr. 5; siehe auch Urteile des Senats vom
14.10.2010 - L 1 KR 54/08 und L 1 KR 26/09). Nach den Ausführungen von Dr. K. in seinem im Berufungsverfahren
erstatteten Gutachten liegen bei dem Kläger aber weder ein außergewöhnliches Krankheitsbild noch spezielle,
komplizierende Faktoren vor. Der Vortrag des Klägers, dass die von ihm bislang im Inland durchgeführten
Behandlungsmaßnahmen nicht zu einem befriedigenden Ergebnis geführt hätten, reicht daher nicht aus, um das
Vorliegen von Behandlungsmöglichkeiten im Inland zu verneinen, zumal der Kläger zugleich erklärt hat, er wolle nicht
alle verfügbaren Möglichkeiten in Anspruch nehmen.
Ein anderes, dem Kläger günstiges Ergebnis vermag auch nicht aus dem Schreiben der B. Kasse vom 20. Februar
2007 (Blatt 74 der Prozessakte) zu Rehabilitationsmaßnahmen am Toten Meer in Israel zu folgen, ist dort doch
ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Kostenübernahme nur möglich ist, wenn die Behandlung nach allgemein
anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnis nur außerhalb Deutschlands bzw. des Geltungsbereichs des
Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen
Wirtschaftsraum möglich sein ist. Eben daran fehlt es hier. Deshalb auch tragen die Schreiben des
Bundesministeriums für Gesundheit aus dem April 2009 (Blatt 106 f. der Prozessakte) nichts aus. Sie vermögen nicht
die Anforderungen des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu konterkarieren.
Da bereits die materiell-rechtlichen Voraussetzungen von § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht erfüllt sind, brauchte der
Frage, ob der Kläger den Beschaffungsweg eingehalten hat, nicht mehr nachgegangen zu werden.
Der Senat weist darauf hin, dass es gleichwohl schwer fällt, der rechtlich nicht zu beanstandenden ablehnenden
Entscheidung der Beklagten Beifall zu spenden. Denn die Klimatherapie am Toten Meer hilft dem Kläger. Und
kostengünstig ist sie auch.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang in der Hauptsache.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG nicht vorliegen.