Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 1 KR 31/03

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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 1.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 1 KR 31/03
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Norm:
§ 33 Abs 1 S 1 SGB 5
Krankenversicherung - Hilfsmittel - Aktivrollstuhl -
Grundbedürfnisse des täglichen Lebens - berufliche Tätigkeit -
sportliche Aktivität
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Versorgung mit einem (weiteren) Aktivrollstuhl als Hilfsmittel zu Lasten
der Krankenkasse.
Der im Jahre 1954 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er ist querschnittsgelähmt
und von der Beklagten in der Vergangenheit bis zum Jahre 2002 zum Ausgleich seiner
Behinderung mit zwei Aktivrollstühlen sowie einem Hand-Bike versorgt worden. Zuletzt
ist er mit einem Aktivrollstuhl Sopur Modell Argon versorgt worden, nachdem der im
Jahre 2000 bewilligte Rollstuhl für ihn nicht mehr geeignet war (Antrag vom 15. März
2005, Bewilligungsbescheid vom 25. Mai 2005).
Am 16. April 2002 beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Vorlage einer
Verordnung der Fachärztin für Innere Medizin M und einem Kostenvoranschlag des
Hilfsmittellieferanten R die Kostenübernahme für einen Aktivrollstuhl mit Starrahmen
Modell Sopur Allround 615 nebst Zurüstungen über 2602,68 Euro. Den Starrahmen-
Rollstuhl, mit dem er seit dem 18. April 1998 versorgt sei, könne er nicht mehr nutzen,
da der Rollstuhl zu schmal geworden sei. Es bestehe die Gefahr, dass er Druckstellen im
Bereich der Oberschenkel bekomme. Derzeit nutze er ausschließlich den Aktivrollstuhl
(Modell „Sopur Allround“), der im Jahre 2000 als Zweitversorgung bewilligt worden sei.
Die Beklagte teilte dem Kläger zunächst mit, er habe zwar grundsätzlich Anspruch auf
zwei Rollstühle jeweils für den Innen- und Außenbereich, jedoch nicht Anspruch auf zwei
typengleiche Rollstühle. Auf den ergänzenden Vortrag des Klägers lehnte sie den Antrag
mit Bescheid vom 15. Mai 2002 ab. Die Notwendigkeit eines zweiten Rollstuhls aufgrund
seiner Erkrankung sei nicht erkennbar. Aus hygienischen Gründen sei der Rollstuhl nicht
erforderlich, da Rollstühle mit entsprechenden Bezügen ausgestattet werden könnten.
Im Falle einer Reparatur reiche ein Leihrollstuhl aus. Sofern eine außerordentliche
Nutzung zwei Rollstühle erforderlich mache, sei es lediglich möglich einen Aktivrollstuhl
und einen Leichtgewichtsrollstuhl/Standardrollstuhl zur Verfügung zu stellen. Die
erkrankungsbedingte Notwendigkeit eines zweiten Aktivrollstuhls müsse durch den
behandelnden Arzt begründet werden. Mit seinem Widerspruch hiergegen machte der
Kläger geltend, es ginge ihm nicht um die Versorgung mit einem bestimmten Modell. Er
könne jedoch aufgrund der erheblichen Streck- und Beugespastiken in den Beinen
sinnvoll nur mit einem Starrahmenrollstuhl versorgt werden, einverstanden sei er auch
mit der Versorgung durch den Aktivrollstuhl Modell „Starlight“ der Firma Sopur, das mit
Zusatzausstattung 2098 Euro koste. Er legte eine weitere Verordnung der Ärztin Dr. M
über diesen Starrahmenrollstuhl vor. Der Widerspruch blieb ohne Erfolg
(Widerspruchsbescheid vom 10. Juli 2002).
Das Sozialgericht (SG) Berlin hat die hiergegen gerichtete Klage mit Urteil vom 4. April
2003 abgewiesen. Ein Anspruch auf Gewährung eines Zweit-Rollstuhls bestehe nicht.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), der sich die Kammer
anschließe, sei die „Erforderlichkeit“ der Versorgung mit einem Hilfsmittel im Sinne des
§ 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) dann zu bejahen, wenn der Einsatz des
Hilfsmittels zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse
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Hilfsmittels zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse
benötigt werde. Zu diesen Grundbedürfnissen gehörten neben den körperlichen
Grundfunktionen auch das selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche
Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes. Die
Grundbedürfnisse eines Erwachsenen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen sowie
die Wohnung zur Bewältigung von Wegstrecken, die üblicherweise der Erledigung von
Alltagsgeschäften im Nahbereich der Wohnung dienten, verlassen zu können, könnten
im Fall des Klägers aber allein mit dem ihm noch verbliebenen, im Jahr 2000 zur
Verfügung gestellten Aktivrollstuhl befriedigt werden. Die vom Kläger vorgetragenen
hygienischen Gründe bei der Nutzung nur eines Rollstuhls im Innen- und Außenbereich
halte die Kammer zwar für nachvollziehbar und plausibel, innerhalb der Grenzen des § 33
SGB V komme es hierauf aber nicht an.
Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers. Wie bereits im Widerspruchs- und
Klageverfahren begründet er die Notwendigkeit einer Zweitversorgung damit, dass die
bei ihm vorliegende Lähmung eine komplette Blasen- und Mastdarmlähmung umfasse.
Trotz entsprechender Vorkehrungen (Windeln und Katheder), auf die ihn die Beklagte im
Widerspruchs- und Klageverfahren verwiesen habe, könnten Verschmutzungen bisweilen
nicht verhindert werden. Er sei berufstätig und sportlich aktiv und verlasse deshalb jeden
Tag das Haus. Der Rollstuhl werde – vor allem im Winterhalbjahr - stark in Anspruch
genommen; zudem verschmutze er die Wohnung, wenn er den Rollstuhl sowohl im
Innen- als auch im Außenbereich nutzen müsse. Soweit die Beklagte offenbar im
Regelfall bei kompletter Querschnittslähmung einen Faltrollstuhl, der für den
Innenbereich geeigneter sei als ein Aktivrollstuhl mit Starrahmen, und einen
Aktivrollstuhl für den Außenbereich zur Versorgung mit Hilfsmitteln gewähre, müsse dies
auch für ihn gelten. Da er allerdings aufgrund der erheblichen Streckspasmen in den
Beinen einen Faltrollstuhl nicht nutzen könne, habe er Anspruch auf einen zweiten
Aktivrollstuhl.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 4. April 2003 und den Bescheid vom 15. Mai
2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2002 aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, ihn mit einem weiteren Aktivrollstuhl zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Dem Gericht haben die Gerichtsakten des Sozialgerichts Berlin (Az.: S 88 KR 1431/02)
sowie die den Rechtsstreit betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorgelegen,
die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren. Wegen der weiteren Einzelheiten
des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten
Schriftsätze nebst Anlagen sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakten und der
beigezogenen Akten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Zutreffend hat das SG entschieden, dass die Beklagte nicht verpflichtet ist, den Kläger
mit einem zweiten Aktivrollstuhl zu versorgen. Die ablehnenden Bescheide sind
rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.
Nach § 33 SGB V haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse ua auf
Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich
sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung
auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des
täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V durch Rechtsverordnung
ausgeschlossen sind. Hier geht es um ein "anderes Hilfsmittel", das erforderlich ist, um
eine Behinderung auszugleichen. Der streitige Aktivrollstuhl ist weder ein
Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, noch ist er durch Rechtsverordnung als
Hilfsmittel ausgeschlossen; im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der
Krankenkassen gemäß § 128 SGB V ist sowohl der zunächst beantragte Aktivrollstuhl
Sopur Allround 615 als auch der im Laufe des Widerspruchsverfahrens alternativ
beantragte Aktivrollstuhl Sopur Starlight in der Produktgruppe 18 (Krankenfahrzeuge)
Untergruppe 03 (Aktivrollstühle) ausdrücklich aufgeführt. Er ist jedoch – bezogen auf die
konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles - nicht erforderlich, um eine Behinderung
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konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles - nicht erforderlich, um eine Behinderung
auszugleichen. Die Versorgung mit nur einem Aktivrollstuhl, die während des gesamten
Verfahrens gewährleistet war, ist ausreichend im Sinne des § 33 SGB V.
Nach der Rechtsprechung des BSG, auf die bereits das SG Bezug genommen hat und
der sich auch der erkennende Senat anschließt, ist Aufgabe der gesetzlichen
Krankenversicherung allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weit
gehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der
Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die
Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche
oder soziale Rehabilitation bleibt Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel
ist von der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur dann zu gewähren, wenn es die
Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und
damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach der ständigen
Rechtsprechung (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 31 - Rollstuhl-Bike – SozR 3-2500 § 33
Nr. 32 - Therapie-Tandem; SozR 3-2500 § 33 Nr. 46 - Dreirad -) gehören zu den
Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die
Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das
selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen
Freiraums.
Das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen
körperlichen Freiraums" hat die Rechtsprechung nur im Sinne eines Basisausgleichs der
Behinderung selbst verstanden. Zwar ist die Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis in der
Rechtsprechung anerkannt, es wird dabei aber nur auf diejenigen Entfernungen
abgestellt, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 7), was das
BSG in einer späteren Entscheidung auf die Fähigkeit präzisiert hat, sich in der eigenen
Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang
"an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung
liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG SozR
3-2500 § 33 Nr. 31). Für die Versorgung Erwachsener hat das BSG an dieser Auslegung
des Begriffs der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels auch nach Inkrafttreten des
Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) festgehalten und klargestellt, dass, soweit es
um die Versorgung im Hinblick auf einen größeren Radius geht, zusätzliche qualitative
Momente zu verlangen sind (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 3).
Vorliegend sind keine Gründe erkennbar, die die Versorgung mit einem weiteren
Rollstuhl, der ausschließlich im Außenbereich benutzt werden kann, zu Lasten der
Krankenversicherung verlangen. Zwar hat der Kläger dargelegt, aufgrund seiner
beruflichen Tätigkeit und seiner vielfältigen sportlichen Aktivitäten den Rollstuhl sehr
stark in Anspruch zu nehmen. Damit ist nachvollziehbar, dass er ein besonderes
Bedürfnis hat, den im Außenbereich genutzten Rollstuhl nicht auch in der Wohnung
nutzen zu müssen. Der Kläger übersieht jedoch, dass diese Aktivitäten gerade nicht
(mehr) zur Erfüllung der genannten Grundbedürfnisse gehören, sondern darüber
hinausgehen. Die Förderung und Unterstützung seiner Integration über den vom BSG
beschriebenen Bereich hinaus durch die Versorgung mit Hilfsmitteln ist aber nicht
Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Soweit er hygienische Gründe geltend
macht und vorträgt, es komme bisweilen zu Verschmutzungen des Rollstuhls mit
Ausscheidungen, ist ebenfalls nicht dargetan, dass der zweite Rollstuhl notwendig zur
Versorgung mit Hilfsmitteln ist. Insbesondere aus der im Laufe des
Widerspruchsverfahrens eingereichten Verordnung und dem ausgestellten ärztlichen
Attest geht nicht hervor, dass hygienische Gründe aus ärztlicher Sicht zwingend eine
Zweitversorgung notwendig machen. Da solche Verschmutzungen auch nach dem
Vortrag des Klägers nicht der Regelfall sind, ist es zulässig ihn auf entsprechende
Wechselbezüge des Rollstuhls zu verweisen. Die Möglichkeit, den zweiten Rollstuhl in
solchen Fällen oder auch bei Reparaturen usw. als Reserve zu nutzen, reicht nicht aus,
um die Notwendigkeit im Sinne der Krankenversicherung zu begründen.
Bei alledem kommt es nicht darauf an, dass die Beklagte den Kläger in der
Vergangenheit mehrfach mit einem zweiten Rollstuhl versorgt hat. Ein schutzwürdiges
Vertrauen in eine bestimmte zukünftige Bewilligungspraxis ist dadurch nicht entstanden.
Schließlich hat die Beklagte auch klargestellt, dass sie die übrigen Versicherten mit
ähnlicher Behinderung gleich wie den Kläger behandelt. Soweit vor allem im
Verwaltungsverfahren der Eindruck entstanden ist, für den Innenbereich würde stets ein
Faltrollstuhl bewilligt und der Anspruch des Klägers scheitere nur daran, dass er einen
Faltrollstuhl nicht sinnvoll nutzen könne, hat sie an diesem Vortrag nicht festgehalten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht ersichtlich.
Sonstiger Langtext
Rechtsmittelbelehrung und Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe
I. Rechtsmittelbelehrung
Dieses Urteil kann nur dann mit der Revision angefochten werden, wenn sie nachträglich
vom Bundessozialgericht zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung
der Revision durch das Landessozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden.
Die Beschwerde ist von einem bei dem Bundessozialgericht zugelassenen
Prozessbevollmächtigten innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich
beim Bundessozialgericht, Postfach 41 02 20, 34114 Kassel, Graf-Bernadotte-Platz 5,
34119 Kassel, einzulegen. Die Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Monatsfrist
bei dem Bundessozialgericht eingegangen sein.
Als Prozessbevollmächtigte sind nur zugelassen
- die Mitglieder und Angestellten von Gewerkschaften, von selbständigen Vereinigungen
von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zwecksetzung, von Vereinigungen
von Arbeitgebern, von berufsständischen Vereinigungen der Landwirtschaft und von
Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche
Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem
sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und
die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer bisherigen Tätigkeit sowie ihres
Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Erfüllung dieser Aufgaben bieten und
die kraft Satzung oder Vollmacht zur Prozessvertretung befugt sind,
- Bevollmächtigte, die als Angestellte juristischer Personen, deren Anteile sämtlich im
wirtschaftlichen Eigentum einer der vorgenannten Organisationen stehen, handeln, wenn
die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung der
Mitglieder der Organisation entsprechend deren Satzung durchführt und wenn die
Vereinigung für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet,
- jeder bei einem deutschen Gericht zugelassene Rechtsanwalt.
Behörden, Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts sowie private
Pflegeversicherungsunternehmen brauchen sich nicht durch einen
Prozessbevollmächtigten vertreten zu lassen.
Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils schriftlich zu
begründen.
In der Begründung muss
- die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder
- die Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten
Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts von der das Urteil
abweicht, oder
- ein Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann,
bezeichnet werden. Als Verfahrensmangel kann eine Verletzung der §§ 109 und 128 I
Satz 1 Sozialgerichtsgesetz nicht und eine Verletzung des § 103 Sozialgerichtsgesetz
nur gerügt werden, soweit das Landessozialgericht einem Beweisantrag ohne
hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
II. Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe
Für die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision kann ein Beteiligter, der nicht
schon durch einen Bevollmächtigten aus dem Kreis der oben genannten Gewerkschaften
oder Vereinigungen vertreten ist, Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines
Rechtsanwalts beantragen.
Der Beteiligte kann die Prozesskostenhilfe selbst beantragen. Der Antrag ist beim
Bundessozialgericht entweder schriftlich einzureichen oder mündlich vor dessen
Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklären.
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Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und
wirtschaftlichen Verhältnisse (Familienverhältnisse, Beruf, Vermögen, Einkommen und
Lasten) sowie entsprechende Belege beizufügen. Hierzu ist der für die Abgabe der
Erklärung vorgeschriebene Vordruck zu benutzen. Der Vordruck kann von allen
Gerichten oder durch den Schreibwarenhandel bezogen werden.
Wird Prozesskostenhilfe bereits für die Einlegung der Beschwerde begehrt, so müssen
der Antrag und die Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse -
gegebenenfalls nebst entsprechenden Belegen - bis zum Ablauf der Frist für die
Einlegung der Beschwerde (ein Monat nach Zustellung des Urteils) beim
Bundessozialgericht eingegangen sein.
Mit dem Antrag auf Prozesskostenhilfe kann ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt
benannt werden.
Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht,
einen Anwalt zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der beizuordnende
Rechtsanwalt vom Bundessozialgericht ausgewählt.
Der Beschwerdeschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die
übrigen Beteiligten beigefügt werden.
Das Bundessozialgericht bittet darüber hinaus um je zwei weitere Abschriften.
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