Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 20.07.2004

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Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 9.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 9 KR 197/07

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

Art 6 SozSichAbk POL 1990, § 13

Abs 3 S 1 SGB 5 vom

31.12.2003, § 16 Abs 1 S 1 SGB

5, § 18 Abs 1 S 1 SGB 5, § 18

Abs 3 S 1 SGB 5

Gesetzliche Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch -

Knochenaufbaubehandlung und Implantatversorgung in Polen -

Inländische Versorgungslücke - Unaufschiebbarkeit der Leistung

- vorheriger Antrag und Bescheidung

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 20. Juli 2004

wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für das

Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für eine in Polen durchgeführte

Knochenaufbaubehandlung und Implantatversorgung.

Die 1934 geborene Klägerin war und ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert.

Sie befand sich seit Jahren in der Bundesrepublik Deutschland in zahnärztlicher

Behandlung und wurde hier zuletzt Ende 2002/Anfang 2003 wegen einer

Alveolarkammatrophie des Ober- und Unterkiefers in der Abteilung Mund-, Kiefer-,

Gesichtschirurgie in der S-Klinik in B privatzahnärztlich versorgt. Nachdem sie sich über

zahnärztliche Behandlungsmöglichkeiten in Polen informiert hatte, ließ sie auf der

Grundlage eines entsprechenden Kostenvoranschlages vom 7. April 2003 am 22. April

2003 in der D C in S/Polen einen Gebissabdruck vornehmen und unterzog sich dort am

24. April 2003 einer Knochenaufbaubehandlung und Implantatversorgung ihres

Oberkiefers. Die ihr insoweit in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von 6.150,- € wurden

von ihr spätestens am 24. April 2003 bezahlt.

Am 5. Mai 2003 wandte sie sich an die Beklagte und beantragte u. a., ihr die Kosten für

die in Polen durchgeführte zahnärztliche Behandlung in Höhe von 6.150,- € zu erstatten.

Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus: Die Behandlung in Polen sei notwendig

geworden, weil sie in Deutschland keine ausreichende Behandlung habe erhalten

können. Die hier durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen hätten stets nur

zusätzliche Schäden und Schmerzen verursacht. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit

ihrem Bescheid vom 6. Mai 2003 mit der Begründung ab: Nach den Bestimmungen der

EWG-Verordnung hätten Versicherte Anspruch auf Krankenversicherungsschutz zwar

grundsätzlich auch dann, wenn sie sich vorübergehend im Ausland aufhielten. Dieser

Schutz sei jedoch – abgesehen von weiteren Einschränkungen – auf die Fälle beschränkt,

in denen Leistungen sofort notwendig würden. Ein solcher Fall liege bei der Versorgung

mit Implantaten nicht vor.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit ihrem

Widerspruchsbescheid vom 6. Juni 2003 mit der Begründung zurück: Ein Anspruch auf

Erstattung der Kosten für die zahnärztliche Behandlung in Polen bestehe nicht. Denn der

Anspruch der Klägerin auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung habe

während ihres Aufenthalts in Polen geruht, weil sie nicht zu dem Personenkreis gehöre,

der nach dem deutsch-polnischen Abkommen leistungsberechtigt sei. Aus § 18 des

Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) folge nichts anderes, weil sich die

Klägerin ausschließlich deshalb nach Polen begeben habe, um dort die in Rede stehende

Behandlung durchführen zu lassen. Zudem sei diese Behandlung nicht sofort notwendig

gewesen und überdies privatärztlich erbracht worden.

Mit Schriftsatz vom 4. Juli 2003 hat die Klägerin gegen den Ablehnungsbescheid der

Beklagten vom 6. Mai 2003 in der Gestalt des ihr nach ihren Angaben am 7. Juni 2003

„zugestellten“ Widerspruchsbescheides vom 6. Juni 2003 Klage erhoben. Die zunächst

per Telefax übermittelte Klageschrift trägt den Eingangsstempel des Sozialgerichts und

Landessozialgerichts Berlin vom 7. Juli 2003. Sie ist jedoch nicht zu den Gerichtsakten

genommen, sondern zusammen mit Abschriften einer weiteren – ebenfalls unter dem 4.

Juli 2003 verfassten – Klage der Klägerin an die Beklagte weitergeleitet worden, die sie

zum Bestandteil ihrer die weitere Klage betreffenden Verwaltungsvorgänge gemacht hat.

Das Original der hier interessierenden Klageschrift ist am 8. Juli 2003 bei Gericht

eingegangen und befindet sich bei den Gerichtsakten. Zur Begründung ihrer Klage hat

die Klägerin im Wesentlichen vorgetragen: Die Klage sei zulässig. Denn sie sei

insbesondere fristgerecht erhoben worden. Sie sei auch begründet. Denn ihr stehe ein

Anspruch auf Erstattung der Kosten für die in Polen durchgeführte zahnärztliche

Behandlung zu. Da sie mit den in Deutschland praktizierenden Zahnärzten nur schlechte

Erfahrungen gemacht habe und diese sich geweigert hätten, sie trotz bestehender

Ausnahmeindikation ihren Wünschen entsprechend zu behandeln, habe sie sich zu

Lasten der Beklagten in Polen nach geeigneter Hilfe umsehen dürfen. Dies gelte umso

mehr, als die Beklagte selbst mit der Anfertigung von Zahnersatz im Ausland werbe. Vor

diesem Hintergrund sei nicht einzusehen, warum nicht auch sie sich einen solchen

Zahnersatz auf Kosten der Beklagten im Ausland habe selbst beschaffen dürfen.

Mit seinem Urteil vom 20. Juli 2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur

Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die Klage sei bereits unzulässig. Denn

sie sei nicht innerhalb der Klagefrist von einem Monat nach Bekanntgabe des

Widerspruchsbescheides am 7. Juni 2003 erhoben worden. Eine Wiedereinsetzung in die

versäumte Klagefrist komme nicht in Betracht. Davon abgesehen sei die Klage aber

auch unbegründet. Denn die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der geltend

gemachten Kosten für die in Polen durchgeführte zahnärztliche Behandlung. Diese

Behandlung werde nämlich nicht nur in Polen, sondern auch in Deutschland angeboten.

Zudem scheitere der Anspruch auch daran, dass die Klägerin die Auslandsbehandlung

nicht vor der Inanspruchnahme der Leistung bei der Beklagten beantragt habe.

Gegen dieses ihr am 19. August 2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 20.

September 2004 bei Gericht eingegangene Berufung der Klägerin, mit der sie ihr

bisheriges Vorbringen weiter vertieft. Ergänzend macht sie geltend: In ihrem Fall sei es

nicht erforderlich gewesen, die Gewährung der in Rede stehenden Leistungen in Polen

zunächst bei der Beklagten zu beantragen und deren Entscheidung abzuwarten, weil die

Beklagte die Leistungsgewährung als solche in der Vergangenheit mehrfach abgelehnt

habe. Zudem sei sie auch aus medizinischen Gründen zu einem sofortigen Handeln

gezwungen gewesen, weil sie an erheblichen Beschwerden gelitten habe.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 20. Juli 2004 und den Bescheid der

Beklagten vom 6. Mai 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Juni 2003

aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 6.150,- € für die im April 2003 in Polen

durchgeführte Knochenaufbaubehandlung und Implantatversorgung ihres Oberkiefers zu

erstatten.

Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Ausführungen zur Begründetheit der Klage in dem angegriffenen Urteil für

zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte,

insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Verwaltungsakte der Beklagten

einschließlich der zunächst zum Rechtsstreit S 82 KR 1048/03 überreichten Vorgänge

Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin ist zulässig. Insbesondere ist die in § 151 Abs. 1 des

Sozialgerichtsgesetzes (SGG) geregelte Berufungsfrist von einem Monat nach

Zustellung des Urteils gewahrt. Denn das Urteil ist der Klägerin zwar am 19. August

2004 zugestellt worden, so dass die Berufungsfrist nach § 64 Abs. 1 und 2 SGG

rechnerisch bereits am 19. September 2004 abgelaufen wäre. Da der 19. September

2004 jedoch ein Sonntag gewesen ist, ist die Berufungsfrist nach § 64 Abs. 3 SGG hier

erst am 20. September 2004 abgelaufen mit der Folge, dass die an diesem Tag bei

Gericht eingegangene Berufung rechtzeitig erhoben worden ist.

Die Berufung ist jedoch unbegründet. Denn das mit ihr angegriffene Urteil des

Sozialgerichts ist im Ergebnis nicht zu beanstanden.

Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts erweist sich die von der Klägerin erhobene

Klage allerdings als zulässig. Ebenso wie die Berufung ist auch sie rechtzeitig bei Gericht

eingegangen. Denn ausweislich des Eingangsstempels des Sozialgerichts und

Landessozialgerichts Berlin, der sich auf der zunächst per Telefax übermittelten und

zusammen mit Abschriften einer weiteren Klage lediglich irrtümlich an die Beklagte

weitergeleiteten Berufungsschrift befindet, ist die Klage bereits am 7. Juli 2003 erhoben

worden. Sie wahrt damit in jedem Fall die in § 87 Abs. 2 SGG geregelte Klagefrist von

einem Monat nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides vom 6. Juni 2003, ohne

dass es darauf ankommt, ob für den Beginn der Frist auf das von der Klägerin

angegebene Datum der „Zustellung“ am 7. Juni 2003 oder das zeitlich danach

einzuordnende fiktive Datum der Bekanntgabe nach § 85 Abs. 3 Satz 1 SGG in

Verbindung mit § 37 Abs. 2 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches oder der

Zustellung nach § 85 Abs. 3 Satz 2 SGG in Verbindung mit den §§ 2 bis 15 des

Verwaltungszustellungsgesetzes abzustellen ist.

Wie das Sozialgericht zutreffend dargelegt hat, ist die Klage jedoch unbegründet. Denn

der Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 6. Mai 2003 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 6. Juni 2003 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht

in ihren Rechten. Entgegen ihrer Auffassung steht ihr ein Anspruch auf Erstattung der

Kosten in Höhe von 6.150,- € für die im April 2003 in Polen durchgeführte

Knochenaufbaubehandlung und Implantatversorgung im Oberkiefer nicht zu. Hierbei ist,

weil es um die Kosten von in der Vergangenheit liegenden Behandlungsmaßnahmen

geht, für die Beurteilung des Anspruchs auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der

Leistungserbringung abzustellen.

Ein Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten ergibt sich zunächst nicht

aus über- oder zwischenstaatlichem Recht, ohne dass entschieden werden müsste, ob

der Klägerin, die den ihr von dem Leistungserbringer in Rechnung gestellten Betrag in

Höhe von 6.150,- € spätestens am 24. April 2003 beglichen hat, überhaupt Kosten im

Rechtssinne entstanden sind. Maßgeblich für die Prüfung eines Anspruchs nach über-

oder zwischenstaatlichem Recht sind hier in erster Linie noch die Bestimmungen des bis

zum Beitritt der Republik Polen zur Europäischen Union am 1. Mai 2004 geltenden

Abkommens zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Polen über

Soziale Sicherheit vom 8. Dezember 1990 – DPSVA 1990 – (BGBl. 1991 II, S. 743), das

am 1. Oktober 1991 in Kraft getreten ist (Bekanntmachung BGBl. 1991 II, S. 1072). Nach

diesen Bestimmungen erhalten Sachleistungen der Krankenversicherung indes nur

Arbeitnehmer, die in einem Vertragsstaat versichert sind und sich im anderen

Vertragsstaat als entsandte Arbeitnehmer aufhalten, Grenzgänger sowie

Familienangehörige von – nicht entsandten – Arbeitnehmern und Grenzgängern, sofern

die Familienangehörigen in dem Vertragsstaat wohnen, in dem die Versicherung nicht

besteht (vgl. Art. 6 DPSVA). Zu diesen Personengruppen gehört die Klägerin ersichtlich

nicht. Ein Kostenerstattungsanspruch folgt des Weiteren auch nicht aus dem neben dem

DPSVA anwendbaren Europa-Abkommen zur Gründung einer Assoziation zwischen den

Europäischen Gemeinschaften und ihren Mitgliedsstaaten einerseits und der Republik

Polen andererseits vom 16. Dezember 1991 (ABl. EG Nr. L 348 vom 31. Dezember 1993,

S. 2), das am 1. Februar 1994 in Kraft getreten ist. Denn dieses Abkommen sieht

Regelungen für die Krankenversicherung nicht vor.

Ein Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten lässt sich überdies auch

nicht aus innerstaatlichem Recht herleiten. Allein denkbare Anspruchsgrundlage ist

insoweit § 18 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2003 maßgeblichen Fassung des

Ersten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes vom 6. August 1998 (BGBl.

I, S. 2005), wobei es für die Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen erneut nicht

entscheidend darauf ankommt, ob der Klägerin Kosten im Rechtssinne entstanden sind.

Nach Abs. 1 Satz 1 der vorgenannten Vorschrift kann die Krankenkasse abweichend von

der Regel des § 16 Abs. 1 Satz 1 SGB V, die ein Ruhen des Leistungsanspruchs bei

Auslandsaufenthalt vorsieht, die Kosten der erforderlichen Behandlung im Ausland ganz

oder teilweise übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der

medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland

möglich ist. Diese Voraussetzung liegt hier nicht vor. Denn die von der Klägerin in

Anspruch genommenen zahnärztlichen Leistungen sind zum Zeitpunkt der

Leistungserbringung in Polen auch in Deutschland verfügbar gewesen und hätten als

solche – und nur hierauf kommt es insoweit an – von der Klägerin auch in Deutschland in

Anspruch genommen werden können.

Wie das Sozialgericht mit Recht dargelegt hat, steht einem Anspruch nach § 18 Abs. 1

Satz 1 SGB V darüber hinaus entgegen, dass die Klägerin die hier in Rede stehenden

Leistungen hat durchführen lassen, ohne der Beklagten zuvor Gelegenheit zu geben,

sich mit den beabsichtigten Maßnahmen im Einzelnen zu befassen. Anders als § 13 Abs.

3 Satz 1 SGB V enthält § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V zwar keine ausdrückliche Regelung

darüber, dass ein Kostenerstattungsanspruch in einem Fall wie dem vorliegenden, in

dem es – wie die der Behandlung am 22. und 24. April 2003 mit einem zeitlichen Vorlauf

von 15 Tagen vorausgegangene Einholung des Kostenvoranschlages vom 7. April 2003

zeigt – nicht um eine unaufschiebbare Behandlung geht, nur dann bestehen kann, wenn

die Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse ursächlich für die Entstehung der

Kosten gewesen ist. Insoweit kann jedoch auf die zu § 13 Abs. 3 Satz 1 SGG entwickelten

Rechtsgrundsätze zurückgegriffen werden, weil § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V vergleichbar §

13 Abs. 3 Satz 1 SGB V der Tatsache einer inländischen Versorgungslücke und damit

ebenfalls einem Systemversagen der gesetzlichen Krankenversicherung Rechnung

tragen soll und es keinen Grund dafür gibt, den Versicherten bei einer

Auslandsbehandlung besser zu stellen als bei einer Behandlung im Inland (vgl. hierzu

Urteile des Landessozialgerichts Berlin vom 16. April 1997 – L 9 Kr 51/94 –, abgedruckt in

NZS 1997, 519 sowie vom 15. Dezember 2004 – L 9 KR 47/02 –). Hiernach muss

zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand der –

rechtswidrigen – Ablehnung der Leistung und dem in der Kostenlast liegenden Nachteil

des Versicherten ein Kausalzusammenhang bestehen, an dem es fehlt, wenn die

Krankenkasse vor der Inanspruchnahme der Leistung mit dem Leistungsbegehren gar

nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre, oder der Versicherte ihre

Entscheidung nicht abgewartet hat. Schon ersteres ist hier der Fall, weil die Klägerin die

Beklagte erst informiert hat, nachdem sie am 7. April 2003 zunächst einen

Kostenvoranschlag eingeholt und am 22. und 24. April 2003 die in Rede stehenden

Maßnahmen bereits hatte durchführen lassen. Das Vorbringen der Klägerin, die Beklagte

habe in ihrem Fall nicht eingeschaltet werden müssen, weil sie die Leistungsgewährung

als solche in der Vergangenheit mehrfach abgelehnt habe, führt im vorstehenden

Zusammenhang zu keinem anderen Ergebnis. Denn abzustellen ist insoweit stets auf

die konkret beabsichtigte Maßnahme, hier also auf die durchgeführte

Knochenaufbaubehandlung und Implantatversorgung in Polen. Mit dieser Maßnahme ist

die Beklagte erst im Nachhinein befasst worden. Wie oben bereits dargelegt worden ist,

ist die Klägerin auch nicht zu einem sofortigen Handeln gezwungen gewesen, wie die

zwischen der Einholung des Kostenvoranschlages und der Durchführung der Leistungen

liegende Zeitspanne von 15 Tagen belegt.

Auf § 18 Abs. 3 Sätze 1 und 3 SGB V kann sich die Klägerin ebenfalls nicht mit Erfolg

stützen. Denn danach hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung –

ungeachtet weiterer Anforderungen – nur dann zu übernehmen, wenn während eines

vorübergehenden Auslandsaufenthalts eine Behandlung unverzüglich erforderlich ist, die

auch im Inland möglich wäre, soweit sich der Versicherte nicht zur Behandlung ins

Ausland begeben hat. Auch diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor, weil sich die

Klägerin nach Polen begeben hat, um dort die in Rede stehenden Leistungen erbringen

zu lassen, die nach den vorstehenden Ausführungen im Übrigen auch nicht unverzüglich

erforderlich gewesen sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis in der

Hauptsache.

Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil ein Grund hierfür nach § 160 Abs. 2 Nr. 1

und 2 SGG nicht vorliegt.

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