Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 16.02.2007

LSG Berlin-Brandenburg: psychotherapeutische behandlung, krankenkasse, versorgung, ermächtigung, sachleistung, leistungserbringer, psychotherapie, rechtsnorm, krankenversicherung, diplom

1
2
3
4
5
6
Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 1.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 1 KR 20/03
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 13 Abs 3 SGB 5, Art 10
PsychThG/SGB5uaÄndG
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für
psychologische Behandlung durch nicht zugelassenen
Psychotherapeut
Leitsatz
Art. 10 PsychTHGEG gibt keinen eigenständigen neben § 13 Abs. 3 bestehenden Anspruch
auf Kostenerstattung für die Behandlung durch nicht zur Behandlung im Rahmen und zu
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassene Psychotherapeuten.
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Im Streit zwischen den Beteiligten ist die Erstattung von Kosten einer
psychotherapeutischen Behandlung.
Der 1944 geborene Kläger ist freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten. Er begab sich
im August 1999 in psychotherapeutische Behandlung bei der Diplom-Psychologin S (im
folgenden: Behandlerin). Für die Behandlung vom 31. August bis 14. Dezember 1999
stellte die Behandlerin dem Kläger unter dem 23. Dezember 1999 insgesamt 783 DM (=
400,34 Euro) in Rechnung. Mit Erklärung vom gleichen Tage trat der Kläger seinen
„Anspruch auf Erstattung der Honorarsätze an die Psychotherapeutin“ ab.
Für am 4. Februar und 7. April 2000 erbrachte Behandlungen berechnete sie der
Beklagten mit Rechnung Nr. 085/00 weitere 348 DM (= 177,93 €).
Unter dem 18. November 1999 beantragte die Behandlerin im Namen des Klägers
Kostenübernahme für psychologische Behandlung. Sie fügte eine Bescheinigung der
Fachärztin für Nervenheilkunde I bei, die wegen "Depression bei Ehekonflikt“ eine
psychologische Behandlung für erforderlich hielt. Beigefügt war dem Antrag außerdem
der Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte und Psychotherapeuten vom 22.
Juni 1999, mit dem die bedarfsunabhängige Zulassung/Ermächtigung der Behandlerin
als psychologische Psychotherapeutin abgelehnt worden war. Nachdem die Beklagte
bereits mit Schreiben vom 23. November 1999 an den Kläger ihre Absicht bekundet
hatte, die beantragte Kostenerstattung abzulehnen, erfolgte schließlich die förmliche
Ablehnung mit Bescheid vom 29.12.2000. Zur Begründung führte die Beklagte die
fehlende Zulassung und vertragliche Bindung der Behandlerin an. Der Widerspruch blieb
erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 10. Mai 2001).
Das Sozialgericht hat die am 12.6.2001 erhobene Klage durch Gerichtsbescheid vom 27.
Februar 2003 abgewiesen. Der Kläger sei trotz der Abtretungserklärung aktivlegitimiert
gewesen, da sich die Abtretung allenfalls hinsichtlich der Person des
Zahlungsempfängers auswirken könne. Das Stammrecht des Versicherten sei unberührt
geblieben (unter Verweis auf LSG Berlin, Urteil vom 6. November 2002, L 9 KR 78/00).
Ein Erstattungsanspruch folge nicht aus § 13 Abs. 2 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
(SGB V) in der hier maßgeblichen, ab 1. Januar 1999 geltenden Fassung. Danach
könnten zwar freiwillige Mitglieder für die Dauer der freiwilligen Versicherung an Stelle der
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
könnten zwar freiwillige Mitglieder für die Dauer der freiwilligen Versicherung an Stelle der
Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung wählen. Diese Vorschrift verhelfe dem
Kläger jedoch schon deswegen nicht zum Erfolg, weil er nach Auskunft der Beklagten die
Kostenerstattung im Sinne dieser Vorschrift nicht gewählt habe.
Auch auf § 13 Abs. 3 SGB V könne der Kläger seinen Anspruch nicht mit Erfolg stützen.
Danach seien dem Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstünden, dass die
Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen könne
(Regelung 1) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe (Regelung 2) und der
Versicherte sich deshalb die Leistung selbst beschafft habe.
Hiervon ausgehend müsse der erhobene Erstattungsanspruch aus mehreren
voneinander unabhängigen Gründen scheitern. Hinsichtlich der Rechnung Nr. 085/00
beziehungsweise der ihr zu Grunde liegenden Leistungen fehle es schon an einer
Kostenbelastung des Klägers. Denn diese Rechnung sei, worauf das Gericht hingewiesen
habe, an die Beklagte gerichtet. Eine tatsächliche Kostenbelastung sei aber
Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V. Der
Versicherte müsse zumindest einer Honorarforderung des Leistungserbringers
ausgesetzt sein (BSG, Urteil vom 28. 3. 2000, B 1 KR11/98 R, BSG E 86, 54ff.).
Im Übrigen sei das Erfordernis einer „unaufschiebbaren Leistung“ im Sinne des § 13
Abs. 3 Regelung 1 SGB V zu verneinen. Jedenfalls fehle es am vom Gesetz
vorausgesetzten Unvermögen der Krankenkasse, die notwendige Leistung zu erbringen.
Die Beklagte habe dem Kläger mindestens fünf alternative Behandlungsmöglichkeiten
genannt. Da dem Kläger bei der von ihm gewählten Behandlerin wegen deren fehlender
Zulassung kein Behandlungsanspruch zugestanden habe, habe die Beklagte die
Leistung auch nicht im Sinne von § 13 Abs. 3 Regelung 2 SGB V zu Unrecht abgelehnt.
Auch die Vorschrift des Art. 10 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen
Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze (PsychThGEG) führe hier zu
keinem Erstattungsanspruch, insoweit werde auf das Schreiben des
Bundesversicherungsamtes vom 2. Mai 2002 verwiesen, das für zutreffend gehalten
werde und das den Beteiligten bekannt sei.
Gegen diesen Gerichtsbescheid richtet sich die Berufung.
Die Berufung wird im wesentlichen darauf gestützt, dass die Vorschrift des Art. 10
PsychThGEG nicht erfordere, dass auch die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V
vorliegen müssten, da sonst die zuerst genannte Vorschrift für die so genannten
Erstattungs-Therapeuten leer liefe. Hierzu hat der Kläger auf ein Urteil des
Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10. 2. 2005 verwiesen, mit der diese
Auffassung gestützt werde.
Der Senat hat die Beteiligten auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 18. Juli 2006
zum Aktenzeichen B 1 KR 9/05 hingewiesen und die Entscheidung den Beteiligten zur
Kenntnis übersandt.
Der Kläger meint hierzu, die Entscheidung überzeuge ihn nicht. Außerdem sei die
Versorgung der Versicherten in Berlin im Jahre 1999 in keiner Weise sichergestellt
gewesen.
Der Kläger beantragt,
Den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 27. Februar 2003 und den
Bescheid der Beklagten vom 29. Dezember 2000 i. d. F. des Widerspruchsbescheides
vom 10. Mai 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine
außervertragliche Psychotherapie bei der Psychotherapeutin Diplom-Psychologin S in
Höhe von 74,13 € pro Behandlungsstunde seit dem 31. August 1999 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Kläger hat im Laufe des Berufungsverfahrens noch weitere Rechnungen seiner
Behandlerin vom 23. Dezember 1999 über Behandlungen von August bis Dezember
1999 in Höhe von insgesamt 667,17 € und vom 22. Dezember 2000 über Behandlungen
im Februar und April 2000 in Höhe von insgesamt 296,54 € vorgelegt.
Der Senat hat durch Beschluss vom 14.7.2005 den Antrag der Behandlerin auf
Beiladung abgelehnt, weil die Voraussetzungen des § 75 Abs. 1 bzw. Abs. 2
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Beiladung abgelehnt, weil die Voraussetzungen des § 75 Abs. 1 bzw. Abs. 2
Sozialgerichtsgesetz nicht gegeben sind.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig, sie ist jedoch nicht begründet.
Hierzu verweist der Senat zunächst um Wiederholungen zu vermeiden auf die
Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts und macht sie sich zu
Eigen (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz –SGG-).
Insbesondere hat das Sozialgericht zu Recht hinsichtlich der Rechnung Nr. 085/00
beziehungsweise der ihr zu Grunde liegenden Leistungen ausgeführt, es fehle insoweit
schon an einer Kostenbelastung des Klägers. Denn diese Rechnung sei, worauf das
Gericht hingewiesen habe, an die Beklagte gerichtet. Eine tatsächliche Kostenbelastung
sei aber Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V.
Soweit der Kläger im Berufungsverfahren weitere Rechnungen vom 23. Dezember 1999
und 22. Dezember 2000 eingereicht hat und den Ersatz dieser Kosten begehrt, hatte der
Senat hierüber mangels einer erstinstanzlichen Befassung hierüber kraft Klage zu
entscheiden.
Diese Klage ist jedoch unzulässig, da es insoweit bereits an einer
Verwaltungsentscheidung der Beklagten fehlt. Die Beschreitung des Rechtswegs setzt
dies jedoch voraus (§ 54 Abs. 1 SGG).
Im Übrigen führt die Berufung des Klägers auf Art. 10 PsychThGEG nicht zum Erfolg. Das
Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 18. Juli 2006, mit dem es die von
dem Kläger eingeführte Entscheidung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen
aufgehoben hat, zur Bedeutung von Art. 10 PsychThGEG u.a. ausgeführt:
„Als Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch kommt allein § 13
Abs. 3 SGB V in Betracht, nicht aber Art 10 PsychThGEG. Das verdeutlicht schon der
Wortlaut dieser Rechtsnorm. Danach bleibt "die Rechtsstellung" der bis zum 31.
Dezember 1998 an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) teilnehmenden nichtärztlichen
Leistungserbringer bis zur Entscheidung des Zulassungsausschusses über deren
Zulassung oder Ermächtigung "unberührt", sofern sie einen Antrag auf Zulassung oder
Ermächtigung bis zum 31. Dezember 1998 gestellt haben. Die Regelung betrifft auch
nach ihrer Entstehungsgeschichte, Systematik und ihrem Zweck nur die Rechtsstellung
der Psychotherapeuten, gewährt aber dem Versicherten neben dem
Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V keinen zusätzlichen Anspruch auf
Erstattung der durch eine Psychotherapie entstandenen Kosten.
Nach den Gesetzesmaterialien sollte lediglich den begünstigten nichtärztlichen
Leistungserbringern ermöglicht werden, "weiterhin" Leistungen zu Lasten der GKV bis zu
ihrer Zulassung oder Ermächtigung zu erbringen, um die psychotherapeutische
Versorgung im Übergangszeitraum sicherzustellen (Beschlussempfehlung und Bericht
des Ausschusses für Gesundheit zu Art 9a des Entwurfs, BT-Drucks 13/9212 S 42).
Damit beugte das Gesetz der Gefahr vor, dass ua neuen Patienten von in das Gesetz
einbezogenen bisherigen sog Erstattungstherapeuten ab 1. Januar 1999 im Rahmen des
Kostenerstattungsverfahrens entgegengehalten werden konnte, ein Anspruch scheide
schon deshalb aus, weil dem Therapeuten die nach dem Psychotherapeutengesetz
(PsychThG) erforderliche Berufsqualifikation fehle (vgl. zum Erfordernis der generellen
Qualifikation eines Therapeuten zur Ausübung der Heilkunde im mit dem
Kostenerstattungsanspruch geltend gemachten Bereich: Senat, Beschluss vom 10.
Februar 2004 - B 1 KR 10/03 B; vgl. entsprechend unter dem Gesichtspunkt des
Arztvorbehalts Senat SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 RdNr 13 ff mwN). Nach seiner Systematik
ändert das PsychThGEG in Art 2 die §§ 27 und 28 SGB V und nimmt die Psychotherapie
durch Psychologen ausdrücklich in den Leistungskatalog der GKV auf, befasst sich im
Übrigen aber ausschließlich mit der Rechtsstellung der Psychologischen
Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Zweck des Art
10 PsychThGEG ist es, unter Wahrung der bisherigen Rechtsstellung der einbezogenen
begünstigten Therapeuten die Versorgung der Versicherten in dem umschriebenen
Übergangszeitraum sicherzustellen, nicht aber, - außerhalb von Art 2 PsychThGEG -
neue Anspruchsgrundlagen für Versicherte zu schaffen oder vorhandene
Anspruchgrundlagen zu ändern….
Art 2 und 10 PsychThGEG modifizieren nach dem dargelegten Wortlaut, Zweck und
der Entstehungsgeschichte unter Berücksichtigung des Regelungssystems den
30
31
32
33
der Entstehungsgeschichte unter Berücksichtigung des Regelungssystems den
Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V nicht, auch nicht bloß für einen
Übergangszeitraum ab 1. Januar 1999. Vielmehr lässt Art 10 PsychThGEG die
Rechtsstellung auch der bis zum 31. Dezember 1998 als sog Erstattungstherapeuten
tätig Gewesenen (vgl zur Einbeziehung dieses Personenkreises BSGE 87, 158, 167, 169
ff = SozR 3-2500 § 95 Nr 25 S 114, 116 ff) "unberührt". Für die Erstattungs- (und die
Delegations-)therapeuten stellt die Rechtsnorm im Zusammenwirken mit der
berufsrechtlichen Übergangsregelung in § 12 PsychThG sicher, dass sich deren
Rechtsstellung durch die Einführung der neuen Berufsregelung im Gesetz vom 16. Juni
1998 zum 1. Januar 1999 - trotz eines Schwebezustands bis zur endgültigen Klärung des
Zulassungsstatus - nicht verschlechtert. Eine Verbesserung - etwa im Sinne einer
fiktiven Zulassung oder im Sinne eines Rechts auf von der Bedarfsplanung unabhängige
Tätigkeit auf Kostenerstattungsbasis - war weder gewollt noch - worauf sich die Klägerin
als Versicherte mangels eigener Betroffenheit auch nicht berufen könnte -
verfassungsrechtlich geboten (vgl dazu BVerfG, Beschlüsse vom 28. Juli 1999 - 1 BvR
1006/99, NJW 1999, 2729; vom 16. März 2000 - 1 BvR 1453/99, NJW 2000, 1779; vom 30.
Mai 2000 - 1 BvR 704/00 - SozR 3-2500 § 95 Nr 24). Da die Aussicht, als
Erstattungstherapeut tätig zu sein, aber schon bis zum 31. Dezember 1998 vom
Bestehen einer Versorgungslücke im konkreten Fall abhing, änderte Art 10 PsychThGEG
dies auch nicht zum 1. Januar 1999.
Auch bis zum 31. Dezember 1998 wurde die Kostenerstattung durch die
Krankenkassen nur unter der Voraussetzung gewährt, dass eine Therapie durch ärztliche
Psychotherapeuten oder Delegationspsychotherapeuten im Wege der Sachleistung nicht
durchgeführt werden konnte (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 4 RdNr 23). Die Kosten für die
Inanspruchnahme von nicht in das Sachleistungssystem eingebundenen
Leistungserbringern waren auch vor dem 31. Dezember 1998 von einer Krankenkasse
nur zu erstatten, wenn die Inanspruchnahme durch das Unvermögen der Krankenkasse
wesentlich mitverursacht wurde. Die Krankenkasse war nur dann zur rechtzeitigen
Sachleistung außer Stande, wenn kein anderer als ein außervertraglicher
Leistungserbringer für die Behandlung zur Verfügung stand (Senat, BSGE 79, 125, 127 =
SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52). Sofern aber im Bezirk des Versicherten ausreichend
zugelassene Psychotherapeuten niedergelassen waren, die den Anspruch des
Versicherten im Wege der Dienst- und Sachleistung erfüllen konnten, bestand kein
Anspruch auf Behandlung durch einen nicht zugelassenen Therapeuten im Wege der
Kostenerstattung (vgl. BSG SozR 2200 § 182 Nr 57, BSG, Urteil vom 18. Februar 1981 -
3 RK 34/79 - USK 8123; BSG, Urteil vom 17. August 1982 - 3 RK 46/80 - USK 82101;
BSGE 53, 144 = SozR 2200 § 182 Nr. 80).
Danach haben Versicherte keinen Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 SGB
V, wenn sie sich trotz (durch zugelassene Leistungserbringer) sichergestellter
Versorgung ab 1. Januar 1999 von Therapeuten behandeln lassen, die bis zum 31.
Dezember 1998 als Erstattungstherapeuten tätig waren, als Psychotherapeuten
approbiert sind und deren rechtzeitig gestellte Anträge auf Zulassung oder
Ermächtigung zur Zeit der Behandlung noch nicht bestands- oder rechtskräftig
abgelehnt worden sind.
Gleichlautend hat das BSG am selben Tag in einem Fall entschieden, in dem es ebenfalls
um die Erstattung von Kosten ging, die durch die Behandlerin des Klägers bei einer
anderen Patientin entstanden sind (B 1 KR 24/05 R). In dieser Entscheidung (die
Verfassungsbeschwerde gegen diese Entscheidung wurde entgegen der Darstellung des
Klägers nicht zur Entscheidung angenommen = Beschluss des 1. Senats, 3. Kammer,
vom 13. 12. 2006- 1 BvR 2627/06) hat das BSG sich zur Möglichkeit der dortigen
Klägerin, im Jahre 1999 jederzeit einen der zahlreichen in Berlin zugelassenen
Psychotherapeuten aufsuchen zu können, auf die Feststellungen des 9. Senats des
Landessozialgerichts Berlin in seinem Urteil vom 19. Januar 2005 – L9 KR 117/02
bezogen. In dieser Entscheidung heißt es hierzu: „Ein entsprechender Mangel hat in
Berlin im fraglichen Zeitraum jedoch nicht bestanden. Im Gegenteil waren in Berlin am 1.
September 1999 bereits 1661 Psychotherapeuten zugelassen (vgl. Landespressedienst
247/99 vom 20. Dezember 1999 S. A 2 und A 3). Die Beklagte war mithin im fraglichen
Zeitraum ohne weiteres in der Lage, ihrem Versorgungsauftrag gerecht zu werden, d. h.
der Klägerin die von ihr benötigte psychotherapeutische Behandlung durch einen
zugelassenen Leistungserbringer zu gewähren. Ein Systemversagen, das einen Rückgriff
auf einen nicht in dieses System eingebundenen Behandler rechtfertigen könnte, lag
mithin jedenfalls in Berlin nicht vor.
Dies gilt auch im Fall des Klägers, der sich im August 1999 erstmals in Behandlung
begab und in dessen Fall die Beklagte ihm fünf zugelassene Therapeuten benannt hatte.
34
35
36
Der Senat folgt den Ausführungen des BSG, weil er sie für überzeugend hält.
Soweit der Kläger geltend machen wollte, es habe sich in seinem Fall um eine
Notfallbehandlung gehandelt, sei er auch insoweit auf die Ausführungen des BSG in der
zuerst genannten und ihm übersandten Entscheidung Rdnrn. 18 ff. verwiesen, wonach
auch in einem solchen Fall ein Kostenerstattungsanspruch nicht in Betracht kommt, weil
auch der Notfall-Therapeut in einem solchen Fall lediglich die Sachleistung erbringt und
deshalb einen Anspruch lediglich gegenüber der Krankenkasse bzw. der kassenärztlichen
Vereinigung nicht aber gegenüber dem Patienten besitzt.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Die Revision war nicht zuzulassen, weil ein
Zulassungsgrund nach § 160 SGG nicht vorliegt.
Datenschutzerklärung Kontakt Impressum