Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 16.01.2008

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Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 9.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 9 KR 92/08

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 13 SGB 5, § 6 GOÄ, § 10 GOÄ,

§ 12 GOÄ

Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB 5

setzt eine wirksame zivilrechtliche Zahlungsverpflichtung

gegenüber dem Arzt oder Krankenhaus voraus

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 16.

Januar 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt Kostenerstattung für eine Kapselendoskopie. Bei diesem

bildgebenden Verfahren kommt eine 26 x 11 mm große plastik-überzogene Kapsel mit

eingebauter Kamera zum Einsatz. Die Kapsel wird vom Patienten geschluckt und auf

natürliche Weise ausgeschieden. „Unterwegs“ nimmt die Kamera etwa zwei mal pro

Sekunde ein Bild aus dem Darminneren auf und sendet es per Funk an eine am Körper

mitgeführte Empfangs- und Speichereinheit. Nach Beendigung der Aufnahmezeit

werden die Bilder auf einen Personalcomputer überspielt, wo sie anschließend innerhalb

von 2-3 Stunden ausgewertet werden können. Üblicherweise wird die Kapselendoskopie

zur Suche nach gastrointestinalen Blutungsquellen verwendet.

Der 1924 geborene Kläger hielt sich vom 19. bis zum 22. Juni 2006 im Krankenhaus in D

auf. Am 23. Juni 2006 führte die Klinikum O gGmbH bei ihm eine Kapselendoskopie zum

Ausschluss einer Blutungsquelle im Dünndarm durch und stellte ihm hierfür unter dem

11. Juli 2006 einen Betrag von 1.100,00 € in Rechnung. Diesen Betrag beglich der Kläger.

Mit am 17. Juli 2006 eingegangen Schreiben teilte der Kläger der Beklagten mit, dass er

im Krankenhaus D wegen eines 6fachen positiven Hämoculttests, einer chronischen

Eisenmangelanämie und dem Verdacht auf innere Blutungen behandelt worden sei.

Durch den dortigen Oberarzt sei kurzfristig eine Vorstellung im Klinikum O bei Dr. S zur

Durchführung einer Kapselendoskopie veranlasst worden. Er bitte um Übernahme der

Kosten entsprechend der Rechnung vom 11. Juli 2006. In zwei von der Beklagten

veranlassten Stellungnahmen kam der Medizinische Dienst der Krankenversicherung

(MDK) während des Widerspruchsverfahrens zum Ergebnis, dass von einer

lebensbedrohlichen Erkrankung wegen des beim Kläger vorliegenden Rectumkarzinoms

auszugehen sein dürfte. Ob alle Möglichkeiten der konventionellen Diagnostik, z.B. eine

Doppelballonendoskopie, ausgeschöpft worden seien, könne nicht beurteilt werden. Die

Indikationsstellung für eine Kapselendoskopie sei zwar medizinisch vertretbar, aber nicht

zwingend. Mit Widerspruchsbescheid vom 25. Januar 2007 wies die Beklagte den

Widerspruch des Klägers zurück.

Während des erstinstanzlichen Verfahrens reichte der Kläger eine unter dem 16. Oktober

2007 erstellte, detailliertere Rechnung des Klinikums O für die am 23. Juni 2006

durchgeführte Kapselendoskopie sowie eine ärztliche Stellungnahme des Chefarztes der

Abteilung für Innere Medizin am Krankenhaus D, Dr. H, vom 09. Oktober 2007 ein. Mit

Gerichtsbescheid vom 16. Januar 2008, der Klägerseite zugestellt am 21. Januar 2008,

wies das Sozialgericht die Klage ab, da die Voraussetzungen für einen

Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

(SGB V) nicht vorgelegen hätten. Die Voraussetzungen der zweiten Alternative dieser

Vorschrift lägen schon deshalb nicht vor, weil eine ablehnende Entscheidung der

Beklagten bei Durchführung der Untersuchung am 21. Juni 2006 nicht vorgelegen habe,

die Kosten mithin nicht durch eine rechtswidrige Leistungsablehnung der Beklagten

entstanden sein könnten. Auch die Voraussetzungen der ersten Alternative hätten nicht

vorgelegen. Auch bei Verdacht auf eine Tumorerkrankung sei es dem Kläger möglich

und zumutbar gewesen, die Beklagte unter Setzung einer kurzen Frist zur

Kostenübernahme aufzufordern.

Mit seiner am 20. Februar 2008 eingelegten Berufung bringt der Kläger vor, die

Unaufschiebbarkeit der Behandlungsmaßnahme sei bereits durch den akuten

stationären Krankenhausaufenthalt indiziert gewesen. Beim Vorliegen des Verdachts

eines Rectumkarzinoms müsse von einer lebensbedrohlichen Erkrankung ausgegangen

werden, alle konventionellen Untersuchungsmethoden seien ausgeschöpft gewesen.

Während der Behandlung im Krankenhaus D hätten ihm dessen Ärzte die Methode der

Kapselendoskopie vorgestellt und mit ihm eine Überweisung in das Klinikum O erörtert.

Da alle Betten in der entsprechenden Abteilung im Klinikum O belegt gewesen seien, sei

eine ambulante Durchführung in Betracht gezogen und dann auch durchgeführt worden.

Die Durchführung der Kapselendoskopie in einem anderen Krankenhaus in stationärer

Form sei nicht erwogen worden. Von Prof. S sei er darauf hingewiesen worden, dass er

diese Leistung zunächst selbst bezahlen müsse; ob die Krankenkasse im Nachhinein die

Kosten erstatte, sei von Kasse zu Kasse unterschiedlich.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 16. Januar 2008 sowie den

Bescheid der Beklagten vom 15. August 2006 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 25. Januar 2007 aufzuheben und die Beklagte zu

verurteilen, an ihn 1.100,00 € zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme, wegen des Sach- und Streitstandes im

Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die

Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen

Verhandlung war, verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage

abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig.

1. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen

oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt bzw. sind den Versicherten für die

selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der

entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1

SGB V). Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Ob die

Leistungsablehnung der Beklagten im Bescheid vom 15. August 2006 zu Unrecht

erfolgte, kann offen bleiben, da sie jedenfalls nicht ursächlich („dadurch“) für die

spätestens am 23. Juni 2006 ausgelöste Kostenbelastung des Klägers sein konnte.

Offen lassen kann der Senat jedoch auch die Frage, ob es sich bei der am 23. Juni 2006

durchgeführten Kapselendoskopie um eine unaufschiebbare Leistung handelte. Denn bis

zum Schluss der mündlichen Verhandlung vor dem Senat war der Kläger keiner

wirksamen Zahlungsverpflichtung der Klinikum O gGmbH ausgesetzt.

a. Gerichtliche Auseinandersetzungen zwischen dem Versicherten und seiner

Krankenkasse über den Leistungsanspruch sind nur in zwei Konstellationen denkbar:

Entweder der Versicherte klagt auf Gewährung einer noch ausstehenden Behandlung als

Sachleistung oder er hat sich die Behandlung zunächst privat auf eigene Rechnung

beschafft und verlangt von der Krankenkasse die Erstattung der Kosten. Konnte er

hingegen im Zeitpunkt der Behandlung davon ausgehen, er erhalte die Leistungen als

Kassenpatient zu den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung, so kann eine

eigene Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Leistungserbringer nicht entstehen; der

Leistungserbringer muss einen etwaigen Streit über die Leistungspflicht der

Krankenkasse dann unmittelbar mit dieser austragen. Das Kostenerstattungsverfahren

nach § 13 Abs. 3 SGB V bietet daher keine Handhabe, die Leistungspflicht der

Krankenkasse losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung allein im Interesse des

Leistungserbringers abstrakt klären zu lassen und diesem damit einen eigenen Prozess

zu ersparen (BSGE 89, 39 m.w.N.).

Der Kläger ist derzeit keiner zivilrechtlichen Verpflichtung ausgesetzt. Kosten im Sinne

von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind ihm daher bislang nicht entstanden. Denn ein

Vergütungsanspruch eines Arztes besteht nur, wenn dem Patienten darüber eine

Abrechnung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erteilt worden

ist. Vorbehaltlich eines anderslautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs. 1 GOÄ alle

Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen. Die

ärztlichen Leistungen sind in einem Gebührenverzeichnis erfasst (vgl. § 4 Abs. 1 GOÄ)

und innerhalb des durch § 5 GOÄ festgelegten Gebührenrahmens zu bewerten. Für

Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis enthalten sind, darf nach § 6 Abs. 2 GOÄ

das Honorar einer gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses gefordert

werden. Erst mit der Erteilung einer den Vorschriften der Verordnung entsprechenden

Rechnung wird die Vergütung fällig ( § 12 Abs. 1 GOÄ). Gemäß § 12 Abs. 2 GOÄ muss die

Rechnung insbesondere enthalten:

1. das Datum der Erbringung der Leistung,

2. bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten

Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten

Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,

3. …

4. …

5. bei Ersatz von Auslagen nach § 10 GOÄ den Betrag und die Art der Auslage;

übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein

sonstiger Nachweis beizufügen.

Überschreitet eine berechnete Gebühr nach § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ das 2,3fache des

Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen

verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5

Abs. 3 GOÄ - d.h. den in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses -

genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie

bei den in § 5 Abs. 4 GOÄ genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des

Gebührensatzes überschritten wird (§ 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ).

Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ berechnet, ist nach § 12 Abs. 4 GOÄ die

entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu

beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der

Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.

Die ursprüngliche Rechnung der Klinikum O gGmbH vom 11. Juli 2006 erfüllte keine der

genannten Voraussetzungen und konnte schon deswegen keine Zahlungsverpflichtung

des Klägers auslösen. Die nachgereichte Rechnung dieses Krankenhauses vom 16.

Oktober 2007 führte zwar Leistungsziffern sowie Steigerungssätze auf. Dies allein genügt

jedoch für die Fälligkeit eines ärztlichen Honoraranspruchs nach der GOÄ nicht. Es ist

bereits zweifelhaft, ob es sich bei der nachgeschobenen Rechnung angesichts der - wenn

auch nur geringfügigen - Differenz im Endbetrag (0,79 €) um einen Spezifizierung für die

am 23. Juni 2006 durchgeführte Leistung handelt. Ungeachtet dessen fehlen nach wie

vor

- eine für den Zahlungspflichtigen verständliche und nachvollziehbare schriftliche

Begründung für die Überschreitung des

- 2,3fachen Steigerungssatzes bezüglich der Leistungen nach den

Abrechnungsnummern 451 und 685;

- 1,8fachen Steigerungssatzes bezüglich der Leistung nach der

Abrechnungsnummer 5163;

- Belege für die geltend gemachten Auslagen i.H.v. 591,60 € (§ 12 Abs. 2 Nr. 5 i.V.m.

§ 10 GOÄ),

- die Bezeichnung der Leistungen (§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ).

Letztere wären im vorliegenden Fall von besonderer Bedeutung gewesen. Denn die mit

den Abrechnungsnummern 685 („Duodeno-/Jejunoskopie - gegebenenfalls einschließlich

einer vorausgegangenen Ösophago-/Gastro-/Bulboskopie, Probeexzision und/oder

Probepunktion“) und 5163 („Dünndarmkontrastuntersuchung mit im Bereich der Flexura

duodeno-jejunalis endender Sonde - einschließlich Durchleuchtung(en)“) verbundenen

Leistungen hat das Klinikum O im vorliegenden Fall gerade nicht erbracht. Zum einen

geht eine Kapselendoskopie über eine Duodenoskopie (Endoskopie des

Zwölffingerdarms (Duodenum)) bzw. eine Jejunoskopie (Endoskopie des Leerdarms

(Jejunum)) weit hinaus. Zum anderen unterscheidet sich die mit der Ziffer 5163

verbundene Dünndarmkontrastuntersuchung von der Kapselendoskopie bereits

dadurch, dass die Sonde gerade nicht im Bereich der Flexura duodeno-jejunalis endet.

Bei einer Kapselendoskopie handelt es sich vielmehr um eine selbständige ärztliche

Leistung, die in das Gebührenverzeichnis (noch) nicht aufgenommen ist und daher nur

gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ berechnet werden kann (ebenso: Zentraler

Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer,

Beschluss vom 8. März 2005 zur Abrechnung der Kapselendoskopie nach der GOÄ,

Deutsches Ärzteblatt 2000; 102 (15): A-1006 / B-850 / C-798). Insoweit mag die Fälligkeit

des ärztlichen Honoraranspruchs zwar nicht daran scheitern, dass eine inhaltlich

unzutreffende Leistung in der Rechnung bezeichnet wurde, es also an der

Übereinstimmung mit dem materiellen Gebührenrecht mangelt (BGHZ 170,252). Durch

den Verzicht auf die Bezeichnung der berechneten Leistung kann jedoch nicht die Pflicht

zur Beschreibung und Kenntlichmachung nach § 12 Abs. 4 GOÄ bei Durchführung

„entsprechender“ Leistungen umgangen werden.

b. Der Kläger ist auch nicht infolge der Behandlung in der Klinikum O gGmbh einem

Zahlungsanspruch aufgrund eines gesetzlichen Schuldverhältnisses - insbesondere aus

Geschäftsführung ohne Auftrag ( § 677ff BGB) oder aus ungerechtfertigter Bereicherung

( § 812 BGB) - ausgesetzt, da dies die gesetzliche Regelung des Naturalleistungsprinzips

unterlaufen würde (BSG, Urteile vom 26. Juli 2006, Az.: B 1 KR 24/05 R, und vom 9.

Oktober 2001, Az.: B 1 KR 6/01 R, beide veröffentlicht in Juris).

c. Vor diesem Hintergrund musste der Senat nicht prüfen, ob der Kläger ggf. auch

wegen unzureichender Aufklärung durch das Klinikum O bzw. seine Ärzte keiner

wirksamen zivilrechtlichen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt ist. Aufzuklären hat der

behandelnde Arzt zunächst über die Operationsrisiken, wobei er insbesondere auch auf

die Nachteile der geplanten Behandlungmethode hinzuweisen hat (BSG, Urteil vom, Az.:

B 1 KR 25/06 R, veröffentlicht in Juris). Er muss aber regelmäßig auch über

Behandlungsalternativen (vgl. BGH NJW 96, 776) informieren, insbesondere dann, wenn

eine Behandlungsmaßnahme sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden

kann und sich hieraus unterschiedliche Kostenbelastungen für den Versicherten ergeben

(BSGE 96, 161; BGH NJW 83, 2630). Wären diese Aufklärungspflichten verletzt worden,

könnte der Kläger dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses einen

Schadensersatzanspruch in gleicher Höhe entgegenhalten mit der Folge, dass er selbst

keiner wirksamen zivilrechtlichen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt und ein

Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V auch deswegen

ausgeschlossen wäre (vgl. zusammenfassend: BSG, Urteil vom 2. November 2007, Az.:

B 1 KR 14/07 R, veröffentlicht in Juris).

2. Dahin stehen kann auch, ob der Kläger aus verfassungsrechtlichen Gründen (vgl.

BVerfGE 115, 25) einen Anspruch auf Gewährung einer Kapselendoskopie als

Sachleistung gehabt hätte. Denn ein eventuell gegebener Sachleistungsanspruch hätte

sich durch die Selbstbeschaffung des Klägers am 23. Juni 2006 in einen

Kostenerstattungsanspruch umgewandelt, der seinerseits erfordern würde, dass der

Kläger einer wirksamen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt ist.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und

entspricht dem Ergebnis des Rechtsstreites.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

vorliegen.

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