Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 9 KR 92/08

LSG Berlin-Brandenburg: geschäftsführung ohne auftrag, klinikum, innere medizin, krankenkasse, behandlung, sachleistung, fälligkeit, auslage, abrechnung, leistungserbringer
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 92/08
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 13 SGB 5, § 6 GOÄ, § 10 GOÄ,
§ 12 GOÄ
Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB 5
setzt eine wirksame zivilrechtliche Zahlungsverpflichtung
gegenüber dem Arzt oder Krankenhaus voraus
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 16.
Januar 2008 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt Kostenerstattung für eine Kapselendoskopie. Bei diesem
bildgebenden Verfahren kommt eine 26 x 11 mm große plastik-überzogene Kapsel mit
eingebauter Kamera zum Einsatz. Die Kapsel wird vom Patienten geschluckt und auf
natürliche Weise ausgeschieden. „Unterwegs“ nimmt die Kamera etwa zwei mal pro
Sekunde ein Bild aus dem Darminneren auf und sendet es per Funk an eine am Körper
mitgeführte Empfangs- und Speichereinheit. Nach Beendigung der Aufnahmezeit
werden die Bilder auf einen Personalcomputer überspielt, wo sie anschließend innerhalb
von 2-3 Stunden ausgewertet werden können. Üblicherweise wird die Kapselendoskopie
zur Suche nach gastrointestinalen Blutungsquellen verwendet.
Der 1924 geborene Kläger hielt sich vom 19. bis zum 22. Juni 2006 im Krankenhaus in D
auf. Am 23. Juni 2006 führte die Klinikum O gGmbH bei ihm eine Kapselendoskopie zum
Ausschluss einer Blutungsquelle im Dünndarm durch und stellte ihm hierfür unter dem
11. Juli 2006 einen Betrag von 1.100,00 € in Rechnung. Diesen Betrag beglich der Kläger.
Mit am 17. Juli 2006 eingegangen Schreiben teilte der Kläger der Beklagten mit, dass er
im Krankenhaus D wegen eines 6fachen positiven Hämoculttests, einer chronischen
Eisenmangelanämie und dem Verdacht auf innere Blutungen behandelt worden sei.
Durch den dortigen Oberarzt sei kurzfristig eine Vorstellung im Klinikum O bei Dr. S zur
Durchführung einer Kapselendoskopie veranlasst worden. Er bitte um Übernahme der
Kosten entsprechend der Rechnung vom 11. Juli 2006. In zwei von der Beklagten
veranlassten Stellungnahmen kam der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
(MDK) während des Widerspruchsverfahrens zum Ergebnis, dass von einer
lebensbedrohlichen Erkrankung wegen des beim Kläger vorliegenden Rectumkarzinoms
auszugehen sein dürfte. Ob alle Möglichkeiten der konventionellen Diagnostik, z.B. eine
Doppelballonendoskopie, ausgeschöpft worden seien, könne nicht beurteilt werden. Die
Indikationsstellung für eine Kapselendoskopie sei zwar medizinisch vertretbar, aber nicht
zwingend. Mit Widerspruchsbescheid vom 25. Januar 2007 wies die Beklagte den
Widerspruch des Klägers zurück.
Während des erstinstanzlichen Verfahrens reichte der Kläger eine unter dem 16. Oktober
2007 erstellte, detailliertere Rechnung des Klinikums O für die am 23. Juni 2006
durchgeführte Kapselendoskopie sowie eine ärztliche Stellungnahme des Chefarztes der
Abteilung für Innere Medizin am Krankenhaus D, Dr. H, vom 09. Oktober 2007 ein. Mit
Gerichtsbescheid vom 16. Januar 2008, der Klägerseite zugestellt am 21. Januar 2008,
wies das Sozialgericht die Klage ab, da die Voraussetzungen für einen
Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
(SGB V) nicht vorgelegen hätten. Die Voraussetzungen der zweiten Alternative dieser
Vorschrift lägen schon deshalb nicht vor, weil eine ablehnende Entscheidung der
Beklagten bei Durchführung der Untersuchung am 21. Juni 2006 nicht vorgelegen habe,
die Kosten mithin nicht durch eine rechtswidrige Leistungsablehnung der Beklagten
entstanden sein könnten. Auch die Voraussetzungen der ersten Alternative hätten nicht
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entstanden sein könnten. Auch die Voraussetzungen der ersten Alternative hätten nicht
vorgelegen. Auch bei Verdacht auf eine Tumorerkrankung sei es dem Kläger möglich
und zumutbar gewesen, die Beklagte unter Setzung einer kurzen Frist zur
Kostenübernahme aufzufordern.
Mit seiner am 20. Februar 2008 eingelegten Berufung bringt der Kläger vor, die
Unaufschiebbarkeit der Behandlungsmaßnahme sei bereits durch den akuten
stationären Krankenhausaufenthalt indiziert gewesen. Beim Vorliegen des Verdachts
eines Rectumkarzinoms müsse von einer lebensbedrohlichen Erkrankung ausgegangen
werden, alle konventionellen Untersuchungsmethoden seien ausgeschöpft gewesen.
Während der Behandlung im Krankenhaus D hätten ihm dessen Ärzte die Methode der
Kapselendoskopie vorgestellt und mit ihm eine Überweisung in das Klinikum O erörtert.
Da alle Betten in der entsprechenden Abteilung im Klinikum O belegt gewesen seien, sei
eine ambulante Durchführung in Betracht gezogen und dann auch durchgeführt worden.
Die Durchführung der Kapselendoskopie in einem anderen Krankenhaus in stationärer
Form sei nicht erwogen worden. Von Prof. S sei er darauf hingewiesen worden, dass er
diese Leistung zunächst selbst bezahlen müsse; ob die Krankenkasse im Nachhinein die
Kosten erstatte, sei von Kasse zu Kasse unterschiedlich.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 16. Januar 2008 sowie den
Bescheid der Beklagten vom 15. August 2006 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25. Januar 2007 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, an ihn 1.100,00 € zu zahlen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme, wegen des Sach- und Streitstandes im
Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die
Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen
Verhandlung war, verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage
abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig.
1. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen
oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt bzw. sind den Versicherten für die
selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der
entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1
SGB V). Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Ob die
Leistungsablehnung der Beklagten im Bescheid vom 15. August 2006 zu Unrecht
erfolgte, kann offen bleiben, da sie jedenfalls nicht ursächlich („dadurch“) für die
spätestens am 23. Juni 2006 ausgelöste Kostenbelastung des Klägers sein konnte.
Offen lassen kann der Senat jedoch auch die Frage, ob es sich bei der am 23. Juni 2006
durchgeführten Kapselendoskopie um eine unaufschiebbare Leistung handelte. Denn bis
zum Schluss der mündlichen Verhandlung vor dem Senat war der Kläger keiner
wirksamen Zahlungsverpflichtung der Klinikum O gGmbH ausgesetzt.
a. Gerichtliche Auseinandersetzungen zwischen dem Versicherten und seiner
Krankenkasse über den Leistungsanspruch sind nur in zwei Konstellationen denkbar:
Entweder der Versicherte klagt auf Gewährung einer noch ausstehenden Behandlung als
Sachleistung oder er hat sich die Behandlung zunächst privat auf eigene Rechnung
beschafft und verlangt von der Krankenkasse die Erstattung der Kosten. Konnte er
hingegen im Zeitpunkt der Behandlung davon ausgehen, er erhalte die Leistungen als
Kassenpatient zu den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung, so kann eine
eigene Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Leistungserbringer nicht entstehen; der
Leistungserbringer muss einen etwaigen Streit über die Leistungspflicht der
Krankenkasse dann unmittelbar mit dieser austragen. Das Kostenerstattungsverfahren
nach § 13 Abs. 3 SGB V bietet daher keine Handhabe, die Leistungspflicht der
Krankenkasse losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung allein im Interesse des
Leistungserbringers abstrakt klären zu lassen und diesem damit einen eigenen Prozess
zu ersparen (BSGE 89, 39 m.w.N.).
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Der Kläger ist derzeit keiner zivilrechtlichen Verpflichtung ausgesetzt. Kosten im Sinne
von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind ihm daher bislang nicht entstanden. Denn ein
Vergütungsanspruch eines Arztes besteht nur, wenn dem Patienten darüber eine
Abrechnung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erteilt worden
ist. Vorbehaltlich eines anderslautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs. 1 GOÄ alle
Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen. Die
ärztlichen Leistungen sind in einem Gebührenverzeichnis erfasst (vgl. § 4 Abs. 1 GOÄ)
und innerhalb des durch § 5 GOÄ festgelegten Gebührenrahmens zu bewerten. Für
Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis enthalten sind, darf nach § 6 Abs. 2 GOÄ
das Honorar einer gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses gefordert
werden. Erst mit der Erteilung einer den Vorschriften der Verordnung entsprechenden
Rechnung wird die Vergütung fällig ( § 12 Abs. 1 GOÄ). Gemäß § 12 Abs. 2 GOÄ muss die
Rechnung insbesondere enthalten:
1. das Datum der Erbringung der Leistung,
2. bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten
Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten
Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
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4. …
5. bei Ersatz von Auslagen nach § 10 GOÄ den Betrag und die Art der Auslage;
übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein
sonstiger Nachweis beizufügen.
Überschreitet eine berechnete Gebühr nach § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ das 2,3fache des
Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen
verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5
Abs. 3 GOÄ - d.h. den in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses -
genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie
bei den in § 5 Abs. 4 GOÄ genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des
Gebührensatzes überschritten wird (§ 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ).
Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ berechnet, ist nach § 12 Abs. 4 GOÄ die
entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu
beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der
Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
Die ursprüngliche Rechnung der Klinikum O gGmbH vom 11. Juli 2006 erfüllte keine der
genannten Voraussetzungen und konnte schon deswegen keine Zahlungsverpflichtung
des Klägers auslösen. Die nachgereichte Rechnung dieses Krankenhauses vom 16.
Oktober 2007 führte zwar Leistungsziffern sowie Steigerungssätze auf. Dies allein genügt
jedoch für die Fälligkeit eines ärztlichen Honoraranspruchs nach der GOÄ nicht. Es ist
bereits zweifelhaft, ob es sich bei der nachgeschobenen Rechnung angesichts der - wenn
auch nur geringfügigen - Differenz im Endbetrag (0,79 €) um einen Spezifizierung für die
am 23. Juni 2006 durchgeführte Leistung handelt. Ungeachtet dessen fehlen nach wie
vor
- eine für den Zahlungspflichtigen verständliche und nachvollziehbare schriftliche
Begründung für die Überschreitung des
- 2,3fachen Steigerungssatzes bezüglich der Leistungen nach den
Abrechnungsnummern 451 und 685;
- 1,8fachen Steigerungssatzes bezüglich der Leistung nach der
Abrechnungsnummer 5163;
- Belege für die geltend gemachten Auslagen i.H.v. 591,60 € (§ 12 Abs. 2 Nr. 5 i.V.m.
§ 10 GOÄ),
- die Bezeichnung der Leistungen (§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ).
Letztere wären im vorliegenden Fall von besonderer Bedeutung gewesen. Denn die mit
den Abrechnungsnummern 685 („Duodeno-/Jejunoskopie - gegebenenfalls einschließlich
einer vorausgegangenen Ösophago-/Gastro-/Bulboskopie, Probeexzision und/oder
Probepunktion“) und 5163 („Dünndarmkontrastuntersuchung mit im Bereich der Flexura
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Probepunktion“) und 5163 („Dünndarmkontrastuntersuchung mit im Bereich der Flexura
duodeno-jejunalis endender Sonde - einschließlich Durchleuchtung(en)“) verbundenen
Leistungen hat das Klinikum O im vorliegenden Fall gerade nicht erbracht. Zum einen
geht eine Kapselendoskopie über eine Duodenoskopie (Endoskopie des
Zwölffingerdarms (Duodenum)) bzw. eine Jejunoskopie (Endoskopie des Leerdarms
(Jejunum)) weit hinaus. Zum anderen unterscheidet sich die mit der Ziffer 5163
verbundene Dünndarmkontrastuntersuchung von der Kapselendoskopie bereits
dadurch, dass die Sonde gerade nicht im Bereich der Flexura duodeno-jejunalis endet.
Bei einer Kapselendoskopie handelt es sich vielmehr um eine selbständige ärztliche
Leistung, die in das Gebührenverzeichnis (noch) nicht aufgenommen ist und daher nur
gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ berechnet werden kann (ebenso: Zentraler
Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer,
Beschluss vom 8. März 2005 zur Abrechnung der Kapselendoskopie nach der GOÄ,
Deutsches Ärzteblatt 2000; 102 (15): A-1006 / B-850 / C-798). Insoweit mag die Fälligkeit
des ärztlichen Honoraranspruchs zwar nicht daran scheitern, dass eine inhaltlich
unzutreffende Leistung in der Rechnung bezeichnet wurde, es also an der
Übereinstimmung mit dem materiellen Gebührenrecht mangelt (BGHZ 170,252). Durch
den Verzicht auf die Bezeichnung der berechneten Leistung kann jedoch nicht die Pflicht
zur Beschreibung und Kenntlichmachung nach § 12 Abs. 4 GOÄ bei Durchführung
„entsprechender“ Leistungen umgangen werden.
b. Der Kläger ist auch nicht infolge der Behandlung in der Klinikum O gGmbh einem
Zahlungsanspruch aufgrund eines gesetzlichen Schuldverhältnisses - insbesondere aus
Geschäftsführung ohne Auftrag ( § 677ff BGB) oder aus ungerechtfertigter Bereicherung
( § 812 BGB) - ausgesetzt, da dies die gesetzliche Regelung des Naturalleistungsprinzips
unterlaufen würde (BSG, Urteile vom 26. Juli 2006, Az.: B 1 KR 24/05 R, und vom 9.
Oktober 2001, Az.: B 1 KR 6/01 R, beide veröffentlicht in Juris).
c. Vor diesem Hintergrund musste der Senat nicht prüfen, ob der Kläger ggf. auch
wegen unzureichender Aufklärung durch das Klinikum O bzw. seine Ärzte keiner
wirksamen zivilrechtlichen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt ist. Aufzuklären hat der
behandelnde Arzt zunächst über die Operationsrisiken, wobei er insbesondere auch auf
die Nachteile der geplanten Behandlungmethode hinzuweisen hat (BSG, Urteil vom, Az.:
B 1 KR 25/06 R, veröffentlicht in Juris). Er muss aber regelmäßig auch über
Behandlungsalternativen (vgl. BGH NJW 96, 776) informieren, insbesondere dann, wenn
eine Behandlungsmaßnahme sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden
kann und sich hieraus unterschiedliche Kostenbelastungen für den Versicherten ergeben
(BSGE 96, 161; BGH NJW 83, 2630). Wären diese Aufklärungspflichten verletzt worden,
könnte der Kläger dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses einen
Schadensersatzanspruch in gleicher Höhe entgegenhalten mit der Folge, dass er selbst
keiner wirksamen zivilrechtlichen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt und ein
Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V auch deswegen
ausgeschlossen wäre (vgl. zusammenfassend: BSG, Urteil vom 2. November 2007, Az.:
B 1 KR 14/07 R, veröffentlicht in Juris).
2. Dahin stehen kann auch, ob der Kläger aus verfassungsrechtlichen Gründen (vgl.
BVerfGE 115, 25) einen Anspruch auf Gewährung einer Kapselendoskopie als
Sachleistung gehabt hätte. Denn ein eventuell gegebener Sachleistungsanspruch hätte
sich durch die Selbstbeschaffung des Klägers am 23. Juni 2006 in einen
Kostenerstattungsanspruch umgewandelt, der seinerseits erfordern würde, dass der
Kläger einer wirksamen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt ist.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und
entspricht dem Ergebnis des Rechtsstreites.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht
vorliegen.
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