Urteil des LSG Bayern vom 14.03.2001

LSG Bayern: innere medizin, orthopädie, weiterbildung, genehmigung, behandlung, mode, erwerb, versorgung, ultraschall, abrechnung

Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 14.03.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 32 KA 704/98
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 52/99
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Januar 1999 insoweit
aufgehoben, als es den Bescheid vom 30. Juli 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. April 1998
aufgehoben hat. Die gegen diese Bescheide erhobene Klage (Az.: S 32 KA 704/98) wird abgewiesen. II. Der Kläger
hat der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnungen
des Klägers für das Quartal 1/96. In diesem Berufungsverfahren geht es darum, ob die Beklagte berechtigt war, die
vom Kläger im 1. Quartal 1996 erbrachten Leistungen nach den Nrn.668, 671 und 672 BMÄ/E-GO als für einen
Orthopäden fachfremd abzusetzen. Der Streitwert beläuft sich nach den Berechnungen der Beklagten in diesem
Quartal auf 1.330,50 DM.
Mit Bescheid vom 30. Juli 1996 setzte die Beklagte insgesamt 8-mal Leistungen nach Nr.668 BMÄ/E-GO, 38-mal
Leistungen nach Nr.671 BMÄ/E-GO und 44-mal Leistungen nach Nr.672 BMÄ/E-GO von der Honorarabrechnung des
Klägers für das Quartal 1/96 ab. Seinen dagegen eingelegten Widerspruch begründete der Kläger damit, dass diese
Leistungen für ihn nicht fachfremd seien. Er habe die entsprechenden Doppler- und Duplex-Sonographiezulassungen
für die Diagostik der Extremitätengefäße und führe diese Untersuchungen seit über zehn Jahren unbeanstandet durch.
Eine rückwirkende pauschale Streichung dieser erbrachten Leistungen per EDV-Programm sei rechtswidrig. Mit
Widerspruchsbescheid vom 3. April 1998 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Ein Arzt habe seine
Tätigkeit nach dem Heilberufe-Kammergesetz und der Weiterbildungsordnung auf das Gebiet zu beschränken, dessen
Bezeichung er führe. Infolgedessen habe er keinen Anspruch auf Vergütung von Leistungen, mit denen er sein
Fachgebiet überschreite. Die Orthopädie umfasse nach der Definition der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns
vom 1. Oktober 1993 die Prävention, Erkennung und Behandlung von angeborenen und erworbenen
Formveränderungen und Funktionsstörungen, Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und
Bewegungsorgane und die Rehabilitation. Bei den Leistungen nach den Nrn.668, 671 und 672 BMÄ/E-GO handele es
sich gemäß der Weiterbildungsordnung für Orthopäden um fachfremde Leistungen. Die Absetzung sei deshalb zu
Recht erfolgt.
Gegen den am 17. April 1998 zugestellten Widerspruchsbescheid erhob der Kläger am 4. Mai 1998 Klage zum
Sozialgericht München. Diese Klage wurde unter dem Az.: S 32 KA 704/98 geführt.
Die Klage wurde im Wesentlichen wie folgt begründet: Nach Ansicht des Arbeitskreises "Stütz- und
Bewegungsorgane" der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, deren Seminarleiter der Kläger sei, sei
die abgrenzende sonographische Gefäßdiagnostik zum Ausschluss bzw. Nachweis von Phlebothrombosen oder
arteriellen Gefäßverschlüssen der peripheren Gefäße für das Gebiet Orthopädie nicht fachfremd. Prävention,
Erkennung und Behandlung von angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Funktionsstörungen bei
Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane und die Rehabilitation sei ohne
Berücksichtigung der Gefäßversorgung dieser Organe einschließlich orientierender auch apparativer Diagnostik nicht
möglich. Von den umliegenden Kollegen aus dem benachbarten Senioren- und Pflegeheim erhalte der Kläger
Zuweisungen von Patienten mit akuten unklaren Beinschmerzen zum Ausschluss einer akuten Beinvenenthrombose
oder eines arteriellen Verschlussleidens. Die unmittelbare Versorgung dieser Patienten sei nicht gewährleistet, wenn
diese Untersuchungen als fachfremd streitig gemacht würden. Er habe die Bayerische Landesärztekammer mit
Schreiben vom 20. April 1998 um eine Stellungnahme zur Frage der Fachkonformität der Sonographie der
Extremitätengefäße für das Gebiet Orthopädie ersucht.
In der mündlichen Verhandlung verband das Sozialgericht dieses Klageverfahren mit weiteren vier
Rechtsstreitigkeiten, die Quartale 2/96 bis 1/97 betreffend, zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung. Der
Kläger beantragte die Aufhebung der Bescheide und Widerspruchsbescheide, soweit es noch um die
Gebührenordnungsnummern 668, 671, 672 und 953 BMÄ/E-GO geht. Hilfsweise beantragte er die Aufhebung der
Widerspruchsbescheide in Bezug auf die Nrn.668, 671, 672 und 953 BMÄ/E-GO und Verurteilung der Beklagten
erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über die Widersprüche zu entscheiden. Die Beklagte und
die Beigeladene zu 1) beantragten, die Klagen abzuweisen.
Mit Urteil vom 27. Januar 1999 hob das Sozialgericht u.a. den Bescheid vom 30. Juli 1996 und den
Widerspruchsbescheid vom 3. April 1998 (Sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Gebührenordnungspositionen
668, 671, 672 BMÄ/E-GO im 1. Quartal 1996) auf. Diese Entscheidung stützte das Sozialgericht im Wesentlichen auf
folgende Erwägungen: Der Hinweis der Beklagten auf die Weiterbildungsordnung überzeuge nicht. Aus der
Weiterbildungsordnung Ziffer 27 1.1 ergebe sich, dass zum Ausbildungsgegenstand auch die Sonographie des
Gebietes und darüber hinaus außerdem "eingehende Kenntnisse" verlangt würden. Aus der Weiterbildungsordnung
Ziffer 27 Nrn.1 bis 4 und 14 ergebe sich eindeutig diese Ansicht. Die entgegenstehende Ansicht der Beklagten sei
widersprüchlich und bedeute eine Haarspalterei. Wenn die Beklagte meine, dass die "Gefäßsonographie" in der
Weiterbildungsordnung mit dieser Bezeichung dort nicht stehe, sei die Kammer im Gegenteil davon überzeugt, dass
die sonographische Gefäßsonographie vom Kläger selbstverständlich erbracht und abgerechnet werden könne.
Gegen das ihr am 30. April 1999 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 27. Mai 1999 Berufung gegen den
klagestattgebenden Teil des Urteils eingelegt. Zur Begründung der Berufung trägt sie mit Schriftsatz vom 1.
Dezember 1999 vor, dass nach der Weiterbildung für die Ärzte Bayern in der Fassung vom 11. Oktober 1998 die
Orthopädie die Prävention, Erkennung und Behandlung von angeborenen und erworbenen Formveränderungen und
Funktionsstörungen, Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane und die
Rehabilitation umfasse. Diese Formulierung sei mit der Weiterbildungsordnung in der Fassung vom 1. Oktober 1993
wortgleich. Das Gefäßsystem sei nicht Teil des Stütz- und Bewegungsapparates, sondern werde als eigenes
Organsystem betrachtet. Aus diesem Grund würden Erkrankungen des Kreislaufs, beispielsweise im Gebiet "Innere
Medizin", in der Definition zusätzlich zu Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats aufgeführt. Diagnostische
und therapeutische Maßnahmen, die das Gefäßsystem beträfen, seien für den Orthopäden gebietsfremd. Diese
Auffassung sei auch in dem vom Kläger vorgelegten Schreiben der Bayerischen Landesärztekammer vom 6. Mai
1998 bestätigt worden. Daran, dass die hier streitigen Leistungen für den Kläger fachfremd seien, ändere auch die
Tatsache nichts, dass dem Kläger eine Genehmigung nach der Ultraschallvereinbarung erteilt worden sei. Mit Urteil
vom 13. November 1996, Az.: 6 RKa 87/95, habe das Bundessozialgericht entschieden, dass das Argument der
Fachfremdheit allein die Versagung der Genehmigung nicht stützen könne. Die Fachkundeanforderungen dienten
allein dem Ziel, die Qualität ärztlicher Tätigkeit zu sichern. Die Vereinbarungen über die Qualitätserfordernisse nach §
135 Abs.2 SGB V legten im Einzelnen die fachlichen Voraussetzungen fest, die für die Genehmigung und Abrechnung
der betreffenden Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllt sein müssten. Die Genehmigung
eröffne nicht die Möglichkeit zur systematischen Erbringung fachfremder Leistungen. Die Ultraschallvereinbarung
beträfe nicht die Frage der Fachgebietsabgrenzung.
Der Kläger hat in seiner Berufungserwiderung vom 11. Juli 1999 auf die Genehmigung vom 30. März 1998 zur
Ausführung und Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung für das
Gebiet nach Anwendungsklasse "VIII Gefäßdiagnostik: Venen der Extremitäten mittels B-Mode-Verfahren, 8.1 CW-
Doppler: 8.1.1 extremitätenversorgende Gefäße, 8.3 Duplex-Verfahren mit Spektrumanalyse und Farbcodierung: 8.3.1
Extremitätenversorgende Gefäße" hingewiesen. Außerdem hat er eine Stellungnahme der Bayerischen
Landesärztekammer vom 6. Mai 1998 vorgelegt, in der diese die Auffassung vertreten hat, dass anatomisch gesehen
das Gefäßsystem nicht Teil des "Stütz- und Bewegungsapparats" sei, sondern als eigenes Organsystem betrachtet
werde. So würden Erkrankungen des Kreislaufs auch beispielsweise im Gebiet "Innere Medizin" in der Definition
zusätzlich zu den Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats aufgeführt. Aus diesem Grunde seien
diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die das Gefäßsystem beträfen, für den Orthopäden gebietsfremd. Der
Kläger weist zu dieser Stellungnahme darauf hin, dass laut Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns vom 1.
Oktober 1993 Orthopäden ausdrücklich "eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in den
gebietsbezogenen Gefäßerkrankungen" gefordert würden. Eben für diese gebietsbezogenen Gefäßerkrankungen sei
seine Sonographiezulassung erfolgt.
Auf Anregung der Beklagten holte das Gericht eine Stellungnahme der Bayerischen Landesärztekammer ein. Diese
wurde um Beantwortung folgender Fragen gebeten: 1. Welche eingehenden Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten
werden im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt Orthopädie nach der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns
vom 1. Oktober 1993 "in den gebietsbezogenen Gefäßerkrankungen" (Nr.1, 15. Spiegelstrich) vermittelt und
erworben? 2. Umfasst die Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie auch die Vermittlung und den Erwerb
eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in der Durchführung sonographischer Untersuchungen der Gefäße im oben
aufgezeigten Sinne? Mit Schriftsatz vom 1. März 2000 hat die Bayerische Landesärztekammer zu diesen Fragen wie
folgt Stellung genommen: In der derzeit gültigen Weiterbildungsordnung in der Neufassung vom 1. Oktober 1993
würde im Unterschied zu den vorangegangenen Weiterbildungsordnungen im Abschnitt I Nr.27 im Kapitel "Inhalt und
Ziel der Weiterbildung" des Gebietes Orthopädie eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in den
"gebietsbezogenen Gefäßerkrankungen" gefordert. Diese eingehenden Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten
hätten nur Fachärzte nachzuweisen, die ihre Weiterbildung auf der Grundlage dieser Weiterbildungsordnung
durchlaufen und abgeschlossen hätten, nicht jedoch Fachärzte für Orthopädie, die ihre Anerkennung nach einer
früheren Weiterbildungsordnung erhalten hätten. In den zur Weiterbildungsordnung gehörenden Richtlinien über den
Inhalt der Weiterbildung in Gebieten Fachkunden, fakultativen Weiterbildungen, Schwerpunkten und Bereichen fänden
sich zur Forderung nach den eingehenden Kenntnissen, Erfahrungen, Fertigkeiten in den gebietsbezogenen
Gefäßerkrankungen keine weiteren Präzisierungen der Weiterbildungsinhalte oder die Forderung nach
nachzuweisenden Richtzahlen in bestimmten Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden. Hier unterscheide sich das
Gebiet Orthopädie vom Gebiet der Inneren Medizin, bei dem nicht nur Herz und Kreislauf bereits in der Definition des
Gebietes erfasst seien, sondern in den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung auch die Forderung nach 200 CW-
Dopplersonographien der extremitätenversorgenden Gefäße, davon 100 an Arterien und 100 an Venen, enthalten sei.
Dies sei im Gebiet Orthopädie nicht der Fall. Aus dieser Tatsache, dass im Rahmen des Regelweiterbildungsganges
in den Richtlinien keine weiteren Forderungen im Gegensatz zu anderen Gebieten gestellt seien, folge nach Ansicht
der Bayerischen Landesärztekammer, dass unter den eingehenden Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in den
"gebietsbezogenen Gefäßerkrankungen" im Gebiet Orthopädie es sich nur um einige wenige Gefäßerkrankungen
handeln könne, die in direktem Bezug zu Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane stünden, wie z.B.
Durchblutungsstörungen in Verbindung mit der Sudek schen Erkrankung. Die Weiterbildung zum Facharzt für
Orthopädie auf der Grundlage der derzeitigen Weiterbildungsordnung enthalte nicht die Forderung nach der Vermittlung
und dem Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen, Fertigkeiten in der Durchfürhung sonographischer
Untersuchungen der Gefäße. Diese Forderung müsste - wie beispielsweise in der Inneren Medizin - in den dazu
gehörenden Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung in Gebieten, Fachkunden, fakultativen Weiterbildungen,
Schwerpunkten und Bereichen enthalten sein. Die eingehenden Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten, die im
Kapitel "Inhalt und Ziel der Weiterbildung" im Gebiet Orthopädie in der "Sonographie des Gebietes" gefordert würden,
umfassten die selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation der Ultraschalldiagnostik durch 400 B-
Mode-Sonographien der Bewegungsorgane (ohne Säuglingshüften) sowie 200-B-Mode-Sonographien der
Säuglingshüften, nicht jedoch von Sonographien der Gefäße.
Mit Schriftsatz vom 24. Oktober 2000 haben die Bevollmächtigten des Klägers zur Auskunft der Bayerischen
Landesärztekammer vom 1. März 2000 Stellung genommen. Sie sind der Auffassung, dass diese Fragen beantworte,
die gar nicht gestellt worden seien. Für die jetzt zu beurteilende Frage der Fachgebietszugehörigkeit sei eine
Aussage, wie es vor dem 1. Oktober 1993 zu bewerten gewesen sei, ohne Belang. Im Übrigen sei die Einschätzung
der Bayerischen Landesärztekammer widersprüchlich. Während auf Seite 1 1. Absatz zu Recht festgestellt werde,
dass der Orthopäde nach abgeschlossener Weiterbildung eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in den
"gebietsbezogenen Gefäßerkrankungen" nachzuweisen habe, werde dies auf Seite 2 sogleich wieder abgeschwächt,
es könne sich nur "um einige wenige Gefäßerkrankungen handeln". Es gehe hier nicht um die dopplersonographischen
Untersuchungen von Herzkranzgefäßen, sondern von solchen Gefäßen, die im unmittelbaren Zusammenhang mit dem
Stütz- und Bewegungsapparat stünden. Im folgenden erläuterten sie ausführlich die medizinischen Zusammenhänge.
Des Weiteren führten sie folgendes aus: Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des
Bundessozialgericht zu den Fachgebietsgrenzen müsse zwischen therapeutischen und diagnostischen Leistungen
unterschieden werden. Bei den diagnostischen Leistungen nach Nrn.666, 671 und 689 BMÄ/E-GO handele es sich um
ein typisches differentialdiagnostisches Werkzeug des Orthopäden, um in sein Fachgebiet fallende Krankheitsbilder
rechtzeitig zu erkennen bzw. ihren Therapieverlauf zu überwachen. Die doppler-sonographische Untersuchung zähle
seit vielen Jahren zur klinischen Routinediagnostik der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose, einer typischen
differentialdiagnostischen orthopädischen Fragestellung. Zum Beleg werde eine Arbeit im Jahr 1988 von Hach,
Thromboseembolie, Aktuelle Probleme in der Orthopädie und Traumatologie, übergeben. Völlig verkannt werde auch,
dass der Kläger im Besitz eines bestandskräftigen Bescheids der Beklagten sei, wonach er doppler-sonographische
Untersuchungen nicht nur erbringen, sondern auch abrechnen dürfe. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom
13. November 1996 stehe dem nicht entgegen, da der Bescheid der Beklagten nicht nur die Genehmigung, sondern
auch die Abrechnung betreffe. Soweit die Bayerische Landesärztekammer meine, aus der Nichtnennung der
sonographischen Untersuchung der Gefäße könnten Zweifel an der Fachgebietszugehörigkeit erwachsen, sei dies
letztlich unerheblich. Unstreitig gehörten zum Gebiet der Orthopädie nach derzeit geltendem Weiterbildungsrecht die
"speziellen Untersuchungsverfahren und bildgebenden Verfahren des Gebietes". Hierzu zählten auch die Techniken
im Rahmen der Gefäßuntersuchung, soweit sie mit orthopädischen Fragestellungen zusammenhingen. Dem Kläger
müsse zugestanden werden, den technischen Fortschritt innerhalb seines Fachgebiets nachvollziehen zu können.
Das OLG Schleswig-Holstein habe ausgeführt, dass die einschränkende Auslegung des Fachgebiets des Orthopäden
in unzulässiger Weise in die Art.12 Abs.1 Satz 2 GG geschützte Freiheit der Berufsausübung eingreife. Vorschriften
der Weiterbildungsordnung seien in verfassungskonformer Auslegung dahin zu verstehen, dass die Orthopäden, wenn
sie die Untersuchungstechnik beherrschten, MRT-Untersuchungen der Extremitäten durchführen dürften und die
Patienten nicht an die Radiologen überweisen müssten. Auch das Verwaltungsgericht Münster habe ausgeführt, dass
besondere Methoden, soweit sie als Mittel des Erkennens von angeborenen und erworbenen Formveränderungen und
Funktionsstörungen, Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane darstellten,
von der Gebietsdefinition erfasst würden. Damit entspreche die Gebietsdefinition dem Grundsatz, dass auch die
Diagnostik im Regelfall dem für die Behandlung der Krankheit zuständigen Arzt obliege.
In der mündlichen Verhandlung am 8. November 2000 hat der Senat die Streitigkeiten, die Quartale 2/96 bis
einschließlich 1/97 betreffend, abgetrennt. Dem Kläger wurde aufgegeben, in den einzelnen Fällen, bei denen im 1.
Quartal 1996 Leistungen nach den Nrn.668, 671 und 672 BMÄ/E-GO abgesetzt wurden, darzulegen, ob und inwieweit
die Erbringung dieser Leistungen in engem kausalen Zusammenhang mit Erkrankungen der Stütz- und
Bewegungsorgane gestanden habe.
Mit Schriftsatz vom 18. Dezember 2000 haben die Bevollmächtigten des Klägers dessen Stellungnahme vom 04.
Dezember 2000 übersandt, in der dieser in 57 Fällen die Diagnosen, die Indikation und den orthopädischen
Sachzusammenhang für die Erbringung der Leistungen nach den Nrn.668, 671 und 672 BMÄ/E-GO darlegt hat. Des
Weiteren haben sie eine Stellungnahme des Arbeitskreises Stütz- und Bewegungsorgane der Deutschen Gesellschaft
für Ultraschall in der Medizin vom 13. Dezember 2000 vorgelegt, in der dieser in seinen neuen Richtlinien die
Auffassung vertrat, dass die Sonographie der Stütz- und Bewegungsorgane die Ultraschalldiagnostik der an den
Stütz- und Bewegungsorganen beteiligten Strukturen umfasse: Knochen, Knorpel, Muskulatur, Sehnen, Kapseln,
Gelenkschleimhäute, Bänder sowie die zu den Bewegungsorganen gehörenden Nerven und Gefäße sowie die
pathologischen Veränderungen dieser Strukturen und deren Formabweichungen.
In ihrer Erwiderung vom 08. März 2001 verweist die Beklagte auf die Stellungnahme der Bayerischen
Landesärztekammer vom 01. März 2000 sowie eine weiteren Stellungnahme der Bayerischen Landesärztekammer,
die auf Anforderung der 21.Kammer des Sozialgerichts München am 25. April 2000 abgegeben worden ist. Außerdem
nimmt sie zu 15 Fällen Stellung.
Der Kläger hat zudem nochmals Gelegenheit erhalten, zu dem weiteren streitgegenständlichen Fall, der in seiner
Stellungnahme vom 4. Dezember 2000 nicht aufgeführt ist, Stellung zu nehmen. Er hat daraufhin am 7. März 2001
seinen Arztbrief vom 25. Januar 1996 sowie eine Kurzmitteilung des Kreiskrankenhauses München-Pasing übersandt.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Januar 1999 insoweit aufzuheben, als der Bescheid der Beklagten
vom 30. Juli 1996 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. April 1998 aufgehoben wurde, und die Klage in
vollem Umfang abzuweisen.
Hilfsweise beantragt sie,
die Revision zuzulassen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Die Beigeladenen zu 1), 4) und 5) schließen sich dem Antrag der Beklagten an.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakte der Beklagten (Quartal 1/96), die Klageakte (Az.: S 32 KA 704/98) sowie die
Berufungsakte (Az.: L 12 KA 52/99) vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf
deren sonstigen Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.
Entscheidungsgründe:
Die nach § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte sowie gemäß § 151 Abs.1 SGG form- und fristgerecht
eingelegte Berufung der Beklagten ist begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 30. Juli 1996 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheids vom 3. April 1998, mit dem Leistungen nach den Nrn.668, 671, 672 BMÄ/E-GO von der
Honorarabrechnung des Klägers für das 1. Quartal 1996 wegen Fachfremdheit abgesetzt worden sind, ist rechtlich
nicht zu beanstanden. Die Leistungen nach den Nrn.668, 671, 672 BMÄ/E-GO sind für einen Orthopäden, wie den
Kläger, grundsätzlich fachfremd. Das Sozialgericht hat deshalb u.a. diese Bescheide mit dem von der Beklagten
angefochtenen Urteil vom 27. Januar 1999 zu Unrecht aufgehoben.
Die Bindung des Arztes an die Grenzen seines Fachgebiets (dazu: BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.7 S.27 f., Nr.9 S.33 f.,
Nr.21 S.85 f.) ergibt sich aus dem Berufsrecht. Nach Art.34 Abs.1 des Bayerischen Heilberufe-Kammergesetzes in
der ab 01. August 1993 geltenden Fassung (Bekanntmachung vom 20. Juli 1994, GVBl S.853) und § 21 der
Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns vom 1. Oktober 1993 (Bayerisches Ärzteblatt 9/93) darf ein Arzt, der
eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig sein.
Nach der Definition in Abschnitt I Nr.27 der vorgenannten Weiterbildungsordnung umfasst die Orthopädie die
Prävention, Erkennung und Behandlung von angeborenen und erworbenen Formveränderungen und
Funktionsstörungen, Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane und die
Rehabilitation. Diese Definition ist organbezogen und bezieht sich im Wesentlichen auf Funktionsstörungen und
Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane. Dementsprechend gehört zum Inhalt und Ziel der Weiterbildung in der
Orthopädie die "Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in
der Diagnostik und Therapie von Krankheiten ... der Stütz- und Bewegungsorgane sowie ihrer Verlaufsformen
einschließlich der ... bildgebenden Verfahren des Gebietes". Es ist demnach der Beklagten und der Bayerischen
Landesärztekammer beizupflichten, wenn sie in ihren Stellungnahmen davon ausgehen, dass die Orthopäden
fachgebietskonform grundsätzlich nur Funktionsstörungen und Krankheiten der Stütz- und Bewegungsorgane
diagnostizieren und therapieren dürfen. Hierzu gehören entgegen der Auffassung des Klägers nicht die Erkrankungen
und Funktionsstörungen des Gefäßsystems. Dieses ist nach Abschnitt I Nr.13 der Weiterbildungsordnung für die
Ärzte Bayerns dem Gebiet der Inneren Medizin (Schwerpunkt Angiologie) zugeordnet. Nach der dort umschriebenen
Definition umfasst die Innere Medizin u.a. die "Erkennung und Behandlung der Erkrankungen ... des Herzens und
Kreislaufs ... sowie der internen Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates". Zum Inhalt und Ziel der
Weiterbildungsordnung in der Inneren Medizin gehört u.a. die "Differentialdiagnostik und Therapie interner ...
Erkrankungen einschließlich ... der Sonographie". Im Rahmen der Weiterbildung werden eingehende Kenntnisse,
Erfahrungen und Fertigkeiten in der Indikation, Durchführung und Bewertung angiologischer Untersuchungsverfahren
(Nr.1 13. Spiegelstrich) vermittelt. Der Schwerpunkt Angiologie umfasst nach der Definition u.a. die
Differentialdiagnostik ... der Gefäßkrankheiten. Zum Inhalt der Weiterbildung in diesem Schwerpunkt gehört u.a. die
Differentialdiagnostik ... von Erkrankungen der Arterien ... und Venen sowie besondere Kenntnisse und Erfahrungen in
bildgebenden Verfahren einschließlich einer Mindestzahl selbständig durchgeführter und bewerteter uni- und
bidirektionaler Ultraschall-Doppler-Untersuchungen sowie duplex-sonographischer Untersuchungen. Die Richtlinien
über den Inhalt der Weiterbildung vom 19. November 1994 (Bayer. Ärztblatt 1/95) verlangen vom Internisten den
Nachweis von 200 selbständig durchgeführten, befundeten und dokumentierten CW-Doppler-Sonographien der
extremitätenversorgenden Gefäße, davon 100 an Arterien und 100 an Venen. Im Rahmen des Schwerpunkts
Angiologie wird darüber hinaus die selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 400 Duplex-
Sonographien der extremitätenversorgenden Gefäße, davon 200 an Arterien und 200 an Venen gefordert. Die
Weiterbildungsordnung weist demnach die Doppler-Sonographie nach Nr.671 BMÄ/E-GO, und erst recht die Duplex-
Sonographien nach Nr.668 BMÄ/E-GO der extremitätenversorgenden Gefäße im Regelfall dem Internisten zu.
Dasselbe gilt auch für die Leistung nach Nr.672 BMÄ/E-GO (Sonographische Untersuchung der Venen als
kontinuierliche, gleitende Beschallung über die gesamte Gefäßstrecke einer Extremität mittels Real-Time-Verfahrens
[B-mode], einschließlich Bilddokumentation).
An diesem Ergebnis ändert sich nichts dadurch, dass zum Inhalt und Ziel der Weiterbildung in der Orthopädie nach
der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns auch die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis eingehender
Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in "der Sonographie des Gebietes" (Nr.1 5. Spiegelstrich) und in "den
gebietsbezogenen Gefäßerkrankungen" (Nr.1 15. Spiegelstrich) gehören. Denn der Begriff "Gebiet" ist jeweils von der
Gebietsdefinition her auszulegen. Nr.1 5. Spiegelstrich umfasst demnach nur die Sonographie der Stütz- und
Bewegungsorgane. Dementsprechend verlangen die Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung vom Orthopäden nur
den Nachweis von 400-B-mode-Sonographien der Bewegungsorgane (ohne Säuglingshüften) und 200-B-mode-
Sonographien der Säuglingshüften, nicht jedoch Sonographien der Gefäße. Unter "gebietsbezogenen
Gefäßerkrankungen" sind, wie die Bayerische Landesärztekammer in ihrer Stellungnahme vom 01. März 2000
überzeugend dargelegt hat, nur Gefäßerkrankungen zu verstehen, die in einem direkten Bezug zu den Erkrankungen
der Stütz- und Bewegungsorgane stehen, wie z.B. Durchblutungsstörungen in Verbindung mit der Sudek schen
Erkrankung. Aus dem Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in Diagnostik und Therapie der
"gebietsbezogenen Gefäßerkrankungen" folgt jedoch nicht, dass der Orthopäde deshalb die Untersuchungen nach den
Nrn.668, 671 und 672 BMÄ/E-GO etwa bei der Diagnose "Sudeck sche Erkrankung", fachgebietskonform erbringen
darf, denn hinsichtlich der Sonographien ist er gemäß Nr.1 5. Spiegelstrich auf sein Fachgebiet, d.h. auf die
Sonographien der Stütz- und Bewegungsorgane, beschränkt. Es sind deshalb auch in dem einen Fall, in dem der
Kläger bei der Diagnose "Morbus Sudeck" zweimal die Leistung nach Nr.671 BMÄ/E-GO (Direktionale Doppler-
sonographische Untersuchung der Venen und/oder Arterien einer Extremität ...) abgerechnet hat, diese zu Recht
abgesetzt worden.
Auch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts (vgl. BVerfGE 33, 125
(167); BSGE 62, 224, 229 = SozR 2200 § 368 a Nr.19 S.67; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.1 S.3 f., Nr.7 S.28 f., Nr.9
S.36, Nr.21 S.86), wonach auch die Gesichtspunkte der Einheit des Arztberufes und der fachgerechten Abgrenzung
der Fachgebiete zu beachten sind, führt zu keinem anderen Ergebnis. Die Erbringung der sonographischen Leistungen
nach den Nrn.668, 671 und 672 BMÄ/E-GO gehört, wie auch ihre Zuordnung im EBM zeigt (Kapitel F Abschnitt II:
Innere Medizin, Angiologie), zum Kernbereich des Internisten mit dem Schwerpunkt Angiologie.
Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger ausnahmsweise berechtigt war, außerhalb seines Fachgebiets tätig zu sein
(z.B. Notfallbehandlungen, Adnexleistungen), wurden vom Kläger weder geltend gemacht, noch sind sie aus den
Akten ersichtlich (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.21 S.90 f.). Insbesondere ergeben sich diese nicht aus den
Stellungnahmen des Klägers vom 04. Dezember 2000 und 07. März 2001 zu den Fällen, in denen Leistungen nach
den Nrn. 668, 671 und 672 BMÄ/E-GO abgesetzt wurden. Das Gericht hat den ehrenamtlichen Richtern die
ausführliche Stellungnahme des Klägers vom 4. Dezember 2000 bereits vor der mündlichen Verhandlung zur Prüfung
der Frage zugeleitet, ob die Erbringung der diagnostischen Leistungen nach den Nrn.668, 671, 672 BMÄ/E-GO in den
vom Kläger abgerechneten Fällen in einem engen unmittelbaren Zusammenhang mit Erkrankungen der Stütz- und
Bewegungsorgane steht. Diese vermochten diesen Zusammenhang ebenso wenig wie die berufsrichterlichen
Mitglieder des Senats zu erkennen. Vielmehr hat der Senat bei Durchsicht der Einzelfälle den Eindruck gewonnen,
dass der Kläger, gestützt auf die Ansicht des fachübergreifenden Arbeitskreises Stütz- und Bewegungsorgane der
deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V., wonach die Sonographie der Stütz- und Bewegungsorgane
auch die Gefäße erfasse, systematisch fachfremde Leistungen erbringt, indem er die Duplex- und Doppler-
Sonographie vor allem zum Ausschluss bzw. Nachweis von Phlebothrombosen oder arteriellen Verschlusskrankheiten
einsetzt, wie er dies bereits in der Klagebegründung vorgetragen hat.
Soweit sich der Kläger auf die von der Beklagten für den streitigen Zeitraum (1/96) erteilte Genehmigung zur
Ausführung und Abrechnung von Ultralschalluntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vom 08.
September 1995 (VIII Gefäßdiagnostik: 8.1 CW-Doppler: extremitätenversorgende Gefäße; 8.3 Duplex-Verfahren mit
Spektrumanalyse: extremitätenversorgende Gefäße) beruft, wird damit nur die Fachkunde und die apparative
Ausstattung nach der Ultraschall-Vereinbarung vom 10. Februar 1993 nachgewiesen. Für die Einhaltung der
Fachgebietsgrenzen und die Beurteilung der Fachfremdheit kommt es auf derartige in der Person des Arztes liegende
Gesichtspunkte nicht an. Dies hat das Bundessozialgericht zwischenzeitlich ausdrücklich entschieden, wenn es
ausführt, dass in diesem Zusammenhang der Nachweis der fachlichen Qualifikation zur Abrechnung besonderer
vertragsärztlicher Leistungen ohne Belang ist (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.21 S.89 f.; dazu auch: BSG SozR 3-
2500 § 135 Nr.3 S.8; § 95 Nr.7 S.29).
Aus diesen Gründen ist auf die Berufung der Beklagten das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Januar 1999
insoweit aufzuheben, als es den Bescheid vom 30. Juli 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03. April
1998 aufgehoben hat. Die gegen diese Bescheide erhobene Klage (Az.: S 32 KA 704/98) ist abzuweisen.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 Abs.1 und Abs.4 Satz 2 SGG in der Fassung des
Gesundheitsstrukturgesetzes und beruht auf der Erwägung, dass die Beklagte letztlich in beiden Rechtszügen obsiegt
hat.
Gründe, die Revision nach § 160 Nrn.1 und 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor. Bei der hier aufgeworfenen
grundsätzlichen Frage der Fachgebietsgrenzen handelt es sich um eine Frage der Auslegung und Anwendung der
Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns, damit um nicht revisibles Recht im Sinne des § 162 SGG. Es kann vom
Senat, dem die hier rechtlich unerheblichen Weiterbildungsordnungen der übrigen Landesärztekammern der
Bundesrepublik Deutschland (mitsamt der dazu ergangenen sozialgerichtlichen Rechtsprechung) nicht bekannt sein
müssen, nicht unterstellt werden, dass die Gebietsabgrenzungen in den Weiterbildungsordnungen aller oder zumindest
zahlreicher Ärztekammern übereinstimmen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.7 S.30 f.). Es bleibt dem Kläger
unbenommen, im Rahmen einer Nichtzulassungsbeschwerde entsprechendes darzulegen. Dasselbe gilt für die Frage
der Unvereinbarkeit der vom Senat vorgenommenen Auslegung und Anwendung der Weiterbildungsordnung für die
Ärzte Bayerns mit höherrangigem Recht, die der Senat, wie bereits ausgeführt, nicht zu erkennen vermag.