Urteil des LSG Bayern vom 08.02.2007, L 4 KR 50/05

Entschieden
08.02.2007
Schlagworte
Freiwillige versicherung, Einkünfte, Meldepflicht, Krankenkasse, Behandlung, Versicherteneigenschaft, Verwaltung, Sammlung, Durchschnitt, Zukunft
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Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 08.02.2007 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Augsburg S 10 KR 88/04

Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 50/05

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 24. Januar 2005 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über das Fortbestehen einer Familienversicherung der beigeladenen Tochter der Klägerin N. über den 23.02.2000 hinaus bis 08.04.2002 sowie über die Erstattung von für sie in dieser Zeit entrichteten Beiträgen zur freiwilligen Versicherung.

Die 1992 geborene Beigeladene war über die Klägerin bei der Beklagten familienversichert. Nach dem Inhalt der Akten und Angaben der Beklagten ist diesbezüglich eine Entscheidung der Beklagten nicht ergangen. Der Vater der Beigeladenen ist als selbständiger Rechtsanwalt bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert. Auf die Nachfrage der Beklagten Ende 2001 mittels Fragebogen über die wirtschaftlichen Verhältnisse ab 11.12.1998 gab die Klägerin am 30.11.2001 an, dass im Jahre 2000 ihr Einkommen bei monatlich brutto 1.138 DM liege und das ihres Ehemannes bei ca. 5.500 DM. Im Jahre 2001 habe sich ihre Situation nicht geändert, beim Ehemann erhöhe sich das Einkommen auf 6.000 DM monatlich.

Die für das Jahr 2000 gültige Gewinnfeststellung des Finanzamts A. vom März 2002 und der Einkommensteuerbescheid vom 25.04.2002, der Beklagten übermittelt am 08.04. bzw. 29.04.2002, weisen beim Ehemann der Klägerin ein jährliches Arbeitseinkommen (brutto) von 49.397 DM und bei der Klägerin von 11.536 DM aus sowie je einige 100 DM an Kapitalerträgen. Der Einkommensteuerbescheid für 1998 vom 21.02.2000, der Beklagten zugegangen am 02.01.2002, hatte bei der Klägerin dasselbe Arbeitsentgelt und bei ihrem Ehemann 77.553 DM ausgewiesen. Im Jahre 1999 belief sich das klägerische Einkommen laut Einkommensteuerbescheid vom 02.02.2001 ebenfalls auf 11.536 DM und das des Ehemannes auf 100.188 DM, jeweils brutto. Auch dieser Bescheid wurde der Beklagten erstmals am 02.01.2002 zugänglich gemacht. Daraufhin erließ sie am 31.01., korrigiert mit Schreiben vom 05.02.2002, einen Bescheid, worin sie feststellt, dass die beigeladene Tochter N. seit 25.02.2000 nicht mehr familienversichert sei, weil das väterliche Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteige. Gleichzeitig kündigt sie die Geltendmachung möglicher Erstattungsansprüche an, wie sie auch die Begründung einer freiwilligen Mitgliedschaft anregt. Davon hat N. dann vorsorglich rückwirkend ab 25.02.2000 unter Vorbehalt Gebrauch gemacht.

Mit förmlichem Bescheid vom 06.03.2002 hat die Beklagte festgestellt, dass die Klägerin mit Erhalt des Einkommensteuerbescheides 1998 am 24.02.2000 von der Einkommensänderung erfahren habe. Somit sei an diesem Tag die Familienversicherung zuende gegangen. Erst wenn der Einkommensteuerbescheid 2000 vorgelegt werde, könnten danach dann die sich daraus ergebenden Einkommensverhältnisse berücksichtigt werden. Diese Vorlage erfolgte am 29.04.2002, worauf die Beklagte mit Bescheid vom 29.04.2002 ab diesem Tag das Wiederaufleben der Familienversicherung feststellte, sofern N. aus der freiwilligen Versicherung austrete.

Mit Widerspruchsbescheid vom 04.03.2004 schließlich bekräftigte die Beklagte ihre Entscheidung vom Wegfall der Familienversicherung zum 25.04.2000 mit der Einschränkung, dass sie deren Wiedereintritt auf den 08.04.2002 vorverlegte (Vorlage des Gewinnfeststellungsbescheides 2000).

Am 02.04.2004 hat die Klägerin auf den Fortbestand der Familienversicherung für ihre Tochter geklagt und die Erstattung der vorbehaltlich gezahlten freiwilligen Beiträge verlangt. Das Sozialgericht Augsburg hat die Klage abgewiesen, weil nachträglich eine vorausschauende Betrachtungsweise der Einkommensverhältnisse anhand der Einkommensteuerbescheide anzustellen gewesen sei. Es hat ferner unter Zitierung jüngster BSG-Rechtsprechung auch eine Benachteiligung der Beigeladenen unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten verneint (Urteil vom 24.01.2005). Die dagegen eingelegte Berufung ist erneut mit der Rüge begründet worden, dass die von der Beklagten angewandte Vorschrift des § 10 Abs.3 SGB V das verfassungsrechtliche Gleichheitsgebot dahin verletze, dass Selbständige und ihre Familien erheblich benachteiligt würden. Es müssten bei dem anzurechnenden

Gesamteinkommen die immensen sozialversicherungsbedingten Ausgaben (keine Arbeitgeberbeiträge) mindernd berücksichtigt werden. Ebenso sei abweichend von den Einkommensteuerbescheiden das Einkommen des Vaters anders auf die jeweiligen Jahre zu verteilen bzw. die Einkünfte in den Jahren 1999 und 2000 zusammenzurechnen und dann wieder zu halbieren, denn die Einkommensteuerbescheide gäben lediglich buchungstechnische Einkommensverteilungen wieder.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 24.01.2005 und den zugrunde liegenden Bescheid der Beklagten vom 06.03.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.03.2004 aufzuheben und festzustellen, dass die Beigeladene durchgehend über den 23.02.2000 hinaus familienversichert war und die Beklagte zu verurteilen, die unter Vorbehalt geleisteten Beiträge für die Beigeladene in Höhe von 2.879 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Im Erörterungstermin vom 09.02.2006 hat die Beklagte die Bedenken des Vorsitzenden zur gesetzeskonformen Anwendung der Meldevorschriften zu zerstreuen versucht, indem er auf die Möglichkeit der umgehenden Vorlage der Einkommensteuerbescheide hingewiesen hat. Im Übrigen wird zur weiteren Darstellung des Tatbestandes auf den Inhalt der Akten und der gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung (§§ 144, 151 SGG), die zwei Streitgegenstände umfasst, ist zulässig, in der Sache selbst jedoch unbegründet.

Die von der Beklagten getroffene Feststellung über das Nichtbestehen der Familienversicherung für die beigeladene Tochter N. in der streitigen Zeit trifft zu mit der Folge, dass gemäß der elterlichen Anzeige in dieser Zeit für N. eine freiwillige Versicherung mit der entsprechenden Beitragspflicht bestand (§§ 9 Abs.1 Nr.2, 250 Nr.2, 252 SGB V).

Insbesondere ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (so BSG vom 25.01.2000 - B 12 KR 10/04 R abgedruckt in Die Leistungen, Beil.06, S.179) in Fällen wie dem vorliegenden auch eine nachträgliche Änderung eines Versicherungsverhältnisses möglich, auch wenn dies dem Grundsatz, nicht rückwirkend in bestehende Versicherungsverhältnisse eingreifen, wie es vom BSG im Urteil vom 25.02.1997 - BSGE 80, 102, 107, festgestellt wurde, widerspricht.

Schließlich besteht auch keine Rechtspflicht der Beklagten, die Beigeladene so zu behandeln, als ob eine beitragsfreie Versicherung bestanden hätte.

Legitimiert, diese Streitfragen im eigenen Namen auszutragen, ist die Klägerin als Stammversicherte, da sie bezüglich der Ablehnung der Familienversicherung ihrer Kinder unmittelbar im eigenen Recht berührt ist (BSG vom 25.08.2004 - B 12 KR 36/03 R, abgedruckt in NZS 05, 428).

§ 10 SGB V, der im Einzelnen regelt, wann Familienangehörige bzw. Kinder kostenfrei familienversichert sind, zieht in seinem Abs.3 eine Grenze für die Kinder, bei denen ein Elternteil nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenzen übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des versicherten Elternteils ist. Der Ehemann der Klägerin und Vater von N. ist im streitigen Zeitraum nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse gewesen. Die Beklagte musste davon ausgehen, dass in dieser Zeit sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenzen überstieg. Das waren im Jahre 2000 6.450 DM; 2001 3.336,18 EUR und 2002 3.375 EUR.

Als selbständiger Rechtsanwalt unterliegt das Arbeitseinkommen beim Vater der Beigeladenen naturgemäß beachtlichen Schwankungen. Das wird insbesondere dann relevant, wenn sich die Einkünfte aus seiner Kanzlei im Großen und Ganzen bzw. im Durchschnitt gesehen, nahe der jeweils geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze bewegen. Die Einkünfte aus der selbständigen Tätigkeit, das Arbeitseinkommen ist nahezu identisch mit dem Gesamteinkommen, weil die bekannten Kapitaleinkünfte keine ausschlaggebende Rolle spielen, lagen in den Jahren 1998 und 1999 im Monat 1/12 über der jeweiligen Jahresarbeitsentgeltgrenze und überstiegen die Einkünfte der Klägerin. Die Ermittlung des Gesamteinkommens richtet sich zunächst nach der Berechnung, wie sie §§ 16 und 15 SGB IV vorgeben. Dabei sind besondere Freibeträge wie die von der Klägerin geltend gemachten Sonderausgaben ihres Ehemannes unberücksichtigt zu lassen. Dies hat das BSG in seiner Entscheidung vom 25.08.2004 a.a.O. ausführlich dargelegt und die typisierende und pauschalierende Berechnungsweise hervorgehoben.

Der Gesetzgeber macht es den Krankenkassen bei der Feststellung des jeweils maßgebenden Gesamteinkommens des privat versicherten Elternteils nicht leicht, indem bei solchen Selbständigen wie im vorliegenden Fall die tatsächlichen Einkünfte sich im jeweiligen Zeitpunkt nicht feststellen lassen. Hier besteht ein Gegensatz zwischen dem Grundsatz, dass die Versicherung tageweise, je nach Vorliegen ihrer Voraussetzungen besteht und, was die Feststellung der Versicherteneigenschaft noch weiter erschwert, dass Familienversicherte keine eigenständigen

Mitglieder sind und daher die Beendigungstatbestände der §§ 191 ff. SGB V auf sie nicht angewendet werden können. Das wird im vorliegenden Fall deutlich, wo tatsächlich im Jahre 2000 das Gesamteinkommen beim Vater unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze lag, gleichwohl aber die Klägerin sich so behandeln lassen muss, als ob ihre Tochter in dieser Zeit lediglich versicherungsberechtigt gewesen wäre. Wie das BSG in seiner Entscheidung vom 22.03.2006 SozR 4-2500 § 240 Nr.5 in Zusammenhang mit der Einnahmebeurteilung für freiwillige Versicherte festgestellt hat, ist bei diesem Personenkreis tatsächlich ein Einnahmenachweis jeweils immer nur für vergangene Zeiten zu führen. Dieser Gedanke ist auch auf die Anwendung des § 10 Abs.3 SGB V umzusetzen. In den Fällen wie dem vorliegenden lässt sich der Gesetzeswille für die Verwaltung annähernd nur dadurch umsetzen, als "rückwirkend, vorausschauend" die Einkommenssituation betrachtet wird. Das BSG hat dazu in verschiedenen Entscheidungen, wie sie bereits vom Sozialgericht zitiert wurden sowie in der Entscheidung vom 25.02.1997 - 12 RK 19/96 (Sammlung Juris) empfohlen, die Einkommensteuerbescheide oder gegebenenfalls Gewinn- und Verlustrechnung hinzuzuziehen. Damit ist die Vorgehensweise der Beklagten gerechtfertigt, die sich jeweils an den Einkommensteuerbescheiden bzw. dem Gewinnfeststellungsbescheid vom März 2002 orientiert. D.h., es wird für die Zukunft, beginnend mit dem Erhalt des jeweiligen Bescheides beim anderen Elternteil des familienversicherten Kindes das dort ausgewiesene Gesamteinkommen an der aktuell geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze gemessen. Es war also am 02.01.2002, als erstmalig der Steuerbescheid für 1998 vom 21.02.2000 vorgelegt wurde sowie der Einkommensteuerbescheid von 1999, bei dem das Gesamteinkommen jeweils über der Jahresarbeitsentgeltgrenze lag, von den dort genannten Zahlen auszugehen und zwar nicht nur vom Zeitpunkt der Vorlage dieser Einkommensteuerbescheide, sondern wie es die Beklagte auch getan hat, vom Tag des Einganges bei ihrem Mitglied. Die im Einkommensteuerbescheid genannten Zahlen blieben damit maßgeblich bis zu dem Zeitpunkt, bis der Beklagten ein neuer Bescheid übermittelt wurde, aus dem ein Gesamteinkommen hervorging, welches wieder unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze lag. Das war am 08.04.2002 der Fall, als der Einkommensteuerbescheid 2000 ihr erstmalig zuging.

Dass die Beklagte bei dieser vom BSG vorgezeichneten Vorgehensweise als Zeitpunkt für die maßgebliche Änderung des Gesamteinkommens den Tag festsetzt, an dem der Steuerbescheid dem Mitglied zugegangen ist, ist nicht zu beanstanden und folgt aus § 10 Abs.6 SGB V, welches dem Mitglied eine Meldepflicht auferlegt. Ob die Klägerin sich dieser Meldepflicht bewusst war oder nur darauf vertraut hat, von der Beklagten mit Fragebögen versorgt zu werden, ist unerheblich, denn auch wenn der Beklagten die Einkommensteuerbescheide 1998 und 1999 eher zugegangen wären, hätte sich am Fortfall der Familienversicherung für N. nichts geändert. Warum die Beklagte in solchen Fällen die Fragebögen nicht jährlich versendet, wie sie das bei ihren freiwilligen selbständigen Mitgliedern tut und damit unnötige Streitereien vermeidet, ist hier nicht zu entscheiden.

Wie bereits im Erörterungstermin besprochen, verstößt die Ausschlussregel des § 10 Abs.3 SGB V nicht gegen höherrangiges Recht. In seiner Entscheidung vom 12.02.2003, SozR 4-2500 § 10 Nr.1 hat das Bundesverfassungsgericht diese Norm an Art.6 Grundgesetz gemessen und dargelegt, dass bei derartigen Versicherungen eine gewisse Unausgewogenheit hinzunehmen ist. Die Tatsache, dass ein Elternteil von N. privatversichert ist, erlaubt eine andere gesetzliche Behandlung, als wenn beide Elternteile sich dieser Versicherungsform anschließen. Auch die Ungereimtheit, dass Versichertenstatus und tatsächliche Einkommensverhältnisse aufgrund der Schwierigkeiten ihrer Feststellung sich nicht zeitgleich auszuwirken vermögen, macht die Norm im Verwaltungsalltag zwar schwer handhabbar, jedoch noch nicht grundrechtswidrig. Die jeweiligen Verschiebungen des Versichertenstatus durch spätere Kenntniserlangung von den tatsächlichen Einkommensverhältnissen dürften sich im Wesentlichen ausgleichen. Würde man diesen Weg nicht gehen, käme bei solchen Familienangehörigen wie N. eine Familienversicherung nie zustande, weil sie einen aktuellen Nachweis über das unschädliche Gesamteinkommen ihres privatversicherten Elternteils aktuell nicht führen kann.

Angesichts des Verfahrensausgangs besteht kein Anlass, der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten zu erstatten 193 SGG).

Im Hinblick auf die vorliegende, in die Entscheidung eingeflossene höchstrichterliche Rechtsprechung, wird die Revison nicht zugelassen.

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