Urteil des LSG Bayern vom 26.07.2006
LSG Bayern: anhaltende somatoforme schmerzstörung, psychische störung, körperpflege, aufstehen, versorgung, adipositas, depression, haushalt, pflegebedürftigkeit, persönlichkeitsstörung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 26.07.2006 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Landshut S 4 P 140/02
Bayerisches Landessozialgericht L 2 P 17/05
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 19.11.2004 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die 1960 geborene Klägerin beantragte erstmals am 28.07.1999 Leistungen der Pflegeversicherung. Im Gutachten
vom 05.10.1999 kam der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zu der Auffassung, bei der Klägerin
bestünden abnorme Persönlichkeitsstörungen, eine erhebliche Adipositas und ein Verdacht auf neurotische
Depression. Sie brauche einmal wöchentlich Hilfe beim Baden, woraus sich ein täglicher Zeitaufwand von 3 Minuten
im Bereich der Körperpflege ergebe. Weiter seien Hilfen im Bereich der Hauswirtschaft von 40 Minuten pro Tag
erforderlich. Der Pflegekasse könne nicht empfohlen werden, Leistungen zu gewähren.
Auf den Antrag vom 31.01.2002 wurde die Klägerin erneut untersucht. Im Gutachten des MDK vom 13.06.2002 wurde
ausgeführt, es bestünden Persönlichkeitsstörungen mit eingeschränkter psychischer Belastbarkeit, teilweiser
Überforderung mit Stimmungsschwankungen, Adipositas, das Gewicht betrage etwa 142 kg, Funktionsbehinderungen
aufgrund eines degenerativen Wirbelsäulensyndroms mit fehlstatischen Beschwerden sowie belastungsabhängige
Schmerzen im Kniegelenk und ein Schulterarmsyndrom beiderseits. Die Klägerin benötige beim zweimal
wöchentlichen Baden eine teilweise Hilfe und Unterstützung sowie beim An- und Auskleiden des Unterkörpers. Der
überwiegende Hilfebedarf bestehe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitbedarf im Bereich der Grundpflege
betrage 10 Minuten pro Tag, im Bereich der Hauswirtschaft 30 Minuten pro Tag. Mit Bescheid vom 13.06.2002 lehnte
die Beklagte den Antrag der Klägerin ab.
Die Klägerin übersandte zur Begründung ihres Widerspruchs vom 20.06.2002 Atteste der Ärztin für Neurologie und
Psychiatrie Dr. B. und des Orthopäden Dr. F ... Dr. B. führte im Attest vom 15.07.2002 aus, wegen Adipositas
permagna mit Beschwerden der Wirbelsäule und großen Gelenke benötige die Klägerin mindestens einmal täglich eine
Fremdhilfe. Außerdem bestehe eine neurotische Depression bei dissozialer Persönlichkeitsstörung sowie eine
anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Aufgrund dieser Erkrankung, die mit rezidivierenden Phasen mit Antriebs-
und Affektstörungen einhergehe, sei die Klägerin oftmals nicht ausreichend in der Lage, ihren Haushalt selbständig zu
bewältigen, so dass zusätzlich mehrmals in der Woche ein Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung
anfalle. Insgesamt sei von einem täglichen Pflegeaufwand von durchschnittlich 90 bis 120 Minuten auszugehen. Dr.
F. erklärte im Attest vom 20.08.2002, die Klägerin leide an einer Lyme-Arthritis, chronisch rezidivierendem
Lendenwirbelsäulensyndrom bei Pseudospondylolisthesis L4/L5, Coxarthrose beiderseits und Gonarthrose links
betont.
Im Gutachten vom 02.10.2002 führte der MDK aus, auch bei Berücksichtigung aller vorliegenden medizinischen
Befunde begründe der ermittelte Pflegeaufwand weiterhin keine Pflegebedürftigkeit. Es lägen keine neuen
Erkenntnisse vor, die die Anerkennung einer Pflegestufe rechtfertigen würden. Sämtliche geltend gemachten
Verrichtungen seien so weit wie möglich berücksichtigt.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 03.12.2002 zurück.
Im Klageverfahren vor dem Sozialgericht Landshut wandte die Klägerin ein, sie sei nur in äußerst eingeschränktem
Umfang in der Lage, ihre Körperpflege durchzuführen und sich an- und auszukleiden. Sie habe im Bauch- und
Intimbereich abszessartige Hautveränderungen und könne die insoweit erforderliche Körperpflege nicht selbst
vornehmen. Auch benötige sie Hilfestellung beim Duschen. Der Zeitaufwand sei auf mehr als 45 Minuten täglich
anzusetzen. Außerdem benötige sie Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Sie übersandte ein Attest von Dr. B. vom 16.12.2003: die Klägerin sei mit der Bewältigung von Alltagsaufgaben
(Haushalt, Kindererziehung) oft überfordert. Die medizinischen Voraussetzungen für die Pflegestufe I seien gegeben.
Der Internist Dr. A. erklärte im Attest vom 30.06.2004, aus internistisch-rheumatologischer Sicht könne er zur Frage
der Pflegebedürftigkeit wenig beitragen. Die Klägerin sei bei der Untersuchung in der Lage gewesen, sich zügig zu
entkleiden. Die Dyspnoe habe sich nach einer kurzen Ruhepause rasch wieder gebessert. Das Sozialgericht zog
weitere ärztliche Unterlagen von dem Allgemeinmediziner Dr. B. , der Praktischen Ärztin Dr.H. , den Orthopäden Dr.
F. und Dr. H. , von Dr. B. und Dr. A. sowie einen Abschlussbericht nach teilstationärer Behandlung in der Klinik für
Psychotherapie und Psychosomatik A. vom 06.11.2000 bis 10.02.2001 bei. Der Allgemeinmediziner P. führte im
Attest vom 28.08.2004 aus, die Klägerin brauche aufgrund der chronisch-rezidivierenden Abszessbildungen eine
intensive dreimal tägliche Körperpflege und zusätzlich ein Vollbad täglich; dabei sei sie auf fremde Hilfe angewiesen.
Die vom Sozialgericht zur ärztlichen Sachverständigen ernannte Sozialmedizinerin Dr. H. führte im Gutachten vom
18.10.2004 aus, die Hauptproblematik betreffe das neurologisch-psychiatrische Gebiet. Es bestehe eine neurotische
Depression mit Persönlichkeitsstörung und somatoformer Schmerzstörung. Im Bereich des Bewegungs- und
Stützapparates lägen nur mäßiggradige Funktionseinschränkungen vor; auch im Bereich der Arm- und Beingelenke
sei eine Funktionseinschränkung nicht zu objektivieren. Daher könnten für die Mithilfe beim Waschen bzw. täglichen
Baden lediglich 10 Minuten als begründet angesehen werden. Auch unter Berücksichtigung der schweren psychischen
Störung sei zumindest teilweise der Waschvorgang selbständig möglich. Für die Hilfe beim Föhnen seien täglich
durchschnittlich 5 Minuten erforderlich. Im Bereich der Ernährung sei die Klägerin selbstständig. Bei der Mobilität sei
nur Teilhilfe beim An- und Ausziehen notwendig mit einem Zeitaufwand von 3 Minuten täglich. Damit seien für die
Grundpflege insgesamt 28 Minuten zu berechnen. Für die hauswirtschaftliche Versorgung sei ein Zeitaufwand von 83
Minuten plausibel. Die Klägerin habe nach Abschluss des Gutachtens noch mitgeteilt, dass sie auch bei der
Nachreinigung beim Stuhlgang Hilfe brauche. Bei den vorliegenden Gesundheitsstörungen sei eine solche Hilfe
ärztlich nicht zu begründen. Die Abszesspflege falle in den Bereich der Krankenbehandlung und könne bei der
Grundpflege nicht berücksichtigt werden.
Die Klägerin wandte ein, wegen eines Schulter-Arm-Syndroms benötige sie zusätzlich Hilfe beim Waschen und
Anziehen von täglich 10 Minuten. Außerdem sei wegen einer Varicosis das An- und Ausziehen der
Kompressionsstrümpfe mit einem Zeitaufwand von 15 Minuten zu berücksichtigen. Auch bestehe ein täglicher
Hilfebedarf von 3 Minuten beim Aufstehen, pro Woche für die Fußpflege von 30 Minuten. Sie übersandte ein Attest
von Dr. B. vom 17.11.2004, in dem ausgeführt wurde, die psychische Erkrankung sei mit rezidivierenden Antriebs-
und Affektstörungen verbunden, wodurch die Klägerin oftmals nicht ausreichend in der Lage sei, ihren Haushalt
selbständig zu bewältigen. Durch die psychische Erkrankung benötige sie auch täglich Hilfe bei der Körperpflege
sowie beim An- und Auskleiden. Der Pflegeaufwand betrage dabei täglich 30 Minuten. Der Allgemeinarzt P. erklärte im
Attest vom 17.11.2004, wegen eines Schulter-Arm-Syndroms sei ein Hilfebedarf zusätzlich von 10 Minuten beim
Waschen und Anziehen erforderlich, für das An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe von 15 Minuten täglich
und für Aufstehen und Zu-Bett-Gehen von 3 Minuten täglich.
Mit Urteil vom 19.11.2004 hat das Sozialgericht Landshut die Klage abgewiesen. Die vorgelegten ärztlichen Atteste
hätten das Gericht nicht von der Erforderlichkeit weiterer Ermittlungen überzeugen können. Dr. H. habe für den
Bereich der Körperpflege und des An- und Ausziehens einen Hilfebedarf von 23 Minuten täglich festgestellt. Wenn
man die weiteren 7 Minuten, die Dr. B. angebe, berücksichtige, würde ein Pflegeaufwand von 46 Minuten täglich nicht
erreicht. Auch das Attest von Herrn P. führe zu keinem anderen Ergebnis. Der Hilfebedarf beim Anlegen von
Kompressionsstrümpfen sei nicht zu berücksichtigen. Wenn man die übrigen 13 Minuten anrechne, liege der
Hilfebedarf unter den für die Zuerkennung der Pflegestufe I erforderlichen 46 Minuten täglich.
Zur Begründung der Berufung führte die Klägerin aus, der zusätzliche Pflegeaufwand bei der Körperpflege sowie beim
An- und Auskleiden betrage täglich 30 Minuten, der zusätzliche Hilfebedarf beim Waschen und Anziehen täglich 10
Minuten, der tägliche Zeitaufwand zum Anziehen und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe weitere 15 Minuten, für
Aufstehen und Zu-Bett-Gehen 3 Minuten täglich, für die Fußpflege 30 Minuten wöchentlich. Auch sei sie nicht in der
Lage, sich nach der Darmentleerung selbständig zu reinigen. Es sei zu einer chronischen Diarrhöe gekommen, so
dass ein weiterer Pflegebedarf von 12 Minuten entstanden sei. Sie übersandte ein Attest von Dr. B. vom 23.11.2004.
Der Pflegeaufwand betrage täglich zusätzlich zum Gutachten 32 Minuten. Der Allgemeinmediziner P. bestätigte, der
Pflegeaufwand betrage zur Zeit durchschnittlich viermal täglich 3 Minuten für die Darmentleerung, erhöhe sich also um
weitere 12 Minuten. Dies bestätigte Dr. B. im Attest vom 04.05.2005. Nach Beiziehung ärztlicher Berichte von Dr. F. ,
dem Urologen Dr. K. und dem Orthopäden Dr. R. wurde Dr. H. mit einer Ergänzung des Gutachtens beauftragt.
Im Gutachten vom 24.10.2005 führte Dr. H. aus, die psychische Situation habe sich weiter verschlechtert. Für das
wegen des vermehrten Schwitzens erforderliche tägliche Bad sei ein Zeitbedarf von 17 Minuten täglich angemessen.
Den gleichen Zeitbedarf bedinge die abendliche Ganzwäsche. Die Funktion der Hände und Finger sei nicht so sehr
eingeschränkt, dass eine vollständige Übernahme der Zahnpflege erforderlich sei, daher würden dreimal 2 Minuten
täglich für die Zahnpflege berechnet. Auch für das Kämmen sei jetzt Hilfe notwendig, die täglich mit 3 Minuten
berechnet werde. Die Häufigkeit des Windelwechsels sei offensichtlich schwankend. Unter Berücksichtigung der
Angaben des Hausarztes P. und von Dr. B. würden täglich viermal 5 Minuten für Windelwechsel einschließlich
Nachreinigung berechnet, auch hier sei eine gewisse Mithilfe möglich. Für die mundgerechte Zubereitung der
Mahlzeiten würden zweimal täglich 2 Minuten angesetzt, für die Mithilfe beim Aufstehen und Zu-Bett-Gehen müsse
zweimal täglich 1 Minute berücksichtigt werden, da die Klägerin im Rahmen der Untersuchung fähig gewesen sei,
selbstständig aufzustehen, einige Schritte zu gehen und sich wieder hinzusetzen. Für die Hilfe beim morgendlichen
Anziehen würden 7 Minuten berechnet, für das abendliche Ausziehen 5 Minuten. Daher ergebe sich ein Hilfebedarf für
die Grundpflege von täglich 81 Minuten. Bei der hauswirtschaftlichen Versorgung sei der Hilfebedarf gleich geblieben,
er bedinge durchschnittlich täglich 83 Minuten. Nach ärztlicher Erfahrung und unter Berücksichtigung des
orthopädischen Attests vom 28.07.2005 sei davon auszugehen, dass der jetzige Zustand ab Juli 2005 vorgelegen
habe. Dem Gutachten beigefügt war ein Bericht des Orthopäden Dr. R. vom 07.07.2005 mit der Diagnose: Z.a. einer
rheumatischen Erkrankung, Adipositas permagna, dadurch bedingte Überlastungsarthralgien.
Die Beklagte erkannte mit Schreiben vom 02.12.2005 das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit an: sie werde ab
01.07.2005 Leistungen der Pflegestufe I gewähren.
Die Klägerin machte geltend, der Pflegebedarf sei im Gutachten von Dr. H. vom 18.10.2004 nicht zutreffend
angegeben worden. Schon damals seien für das Waschen morgens und abends je 15 Minuten erforderlich gewesen,
für die Mithilfe beim Duschen und Föhnen 15 und 8 Minuten, für die Zahnpflege dreimal 4 Minuten täglich, für das
Kämmen 3 Minuten, für die mundgerechte Zubereitung der Nahrung zweimal 2 Minuten täglich. Außerdem sei die Hilfe
bei der Blasenentleerung zu berücksichtigen, die Mithilfe beim Aufstehen und Zu-Bett-Gehen mit täglich zweimal einer
Minute, beim An- und Auskleiden von 7 und 5 Minuten. Somit sei bereits 2004 ein Zeitaufwand von über 45 Minuten
erforderlich gewesen.
Die Beklagte erklärte hierzu, die Klägerin sei seinerzeit in der Lage gewesen, zumindest teilweise Verrichtungen
selbständig zu erledigen, somit sei nur ein entsprechender Zeitanteil für den Hilfebedarf zu berücksichtigen. Der
Pflegeaufwand habe hinsichtlich der Grundpflege vor dem 01.07.2005 weniger als 45 Minuten betragen.
Die Klägerin nahm in der mündlichen Verhandlung vom 26.07.2006 das Anerkenntnis der Beklagten im Schreiben vom
02.12.2005 als Teilanerkenntnis an.
Die Klägerin stellt den Antrag,
das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 19.11.2004 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des
Bescheides vom 13.06.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.12.2002 zu verurteilen, ihr auch für die
Zeit vom 31.01.2002 bis 30.06.2005 Leistungen der Pflegeversicherung zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung der Klägerin, soweit sie über das angenommene Teilanerkenntnis hinausgeht, zurückzuweisen.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Klage- und
Berufungsakten Bezug genommen
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, sachlich aber nicht begründet.
Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage gegen den Bescheid vom 13.06.2002 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 03.12.2002 abgewiesen. Insoweit wird auf die zutreffenden Gründe des Urteils Bezug
genommen (§ 153 Abs. 2 SGG).
Erst durch das Gutachten der ärztlichen Sachverständigen Dr. H. vom 24.10.2005 steht unstreitig fest, dass ab Juli
2005 die Voraussetzungen für die Gewährung der Leistungen der Pflegestufe I gegeben sind. Dem hat die Beklagte
mit dem Teilanerkenntnis vom 02.12.2005 entsprochen. Die Gesundheitsstörungen der Klägerin liegen weiterhin vor,
nämlich neurotische Depression mit Persönlichkeitsstörung, somatoforme Schmerzstörung, Wirbelsäulensyndrom,
Carpaltunnelsyndrom beiderseits, chronisch-rezidivierende Abszessbildungen, relative Harninkontinenz, erhebliches
Übergewicht, rezidivierende Durchfälle. Im Rahmen der Untersuchung vom 21.10.2005 stellte Dr. H. fest, dass sich
die psychische Störung weiter verschlechtert hat. Die Antriebschwäche hat zugenommen, so dass bei einzelnen
Verrichtungen der Grundpflege, wie z.B. beim Kämmen und Zähneputzen jetzt Hilfe in einem Umfang erforderlich ist,
der am 08.10.2004, dem Zeitpunkt der ersten Untersuchung durch Dr. H. , noch nicht gegeben war. Damals hatte die
Klägerin im Bereich der Grundpflege einen Hilfebedarf von 28 Minuten täglich.
Der Zeitaufwand für die Grundpflege ab Juli 2005 von insgesamt täglich 81 Minuten war zum Zeitpunkt der
Untersuchung durch Dr. H. am 08.10.2004 noch nicht gegeben. Die Verschlechterung hat sich, wie Dr. H. betont,
allmählich eingestellt. Insbesondere ist zu berücksichtigen, dass der Internist und Rheumatologe Dr. A. noch am
30.06.2004 daraufhin wies, die Klägerin sei während der Untersuchung in der Lage gewesen, sich zügig zu entkleiden.
Die Kostenentscheidung richtet sich nach § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.