Urteil des LSG Bayern vom 11.07.2002
LSG Bayern: ärztliche verordnung, ärztliche behandlung, krankenkasse, ernährung, versorgung, allergie, lebensmittel, arzneimittel, kinderheilkunde, krankheit
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 11.07.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 2 KR 352/00
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 186/01
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 26. Juli 2001 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, Kosten für das Milchersatzmittel "Pregestemil" zu erstatten.
Die am 1998 geborene Klägerin ist über ihre Mutter bei der Beklagten versichert. Sie leidet unter Neurodermitis. Der
Arzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Dr.R. hat mit Schreiben vom 14.03.1999 ausgeführt, wegen der
Neurodermitis sei eine kuhmilchfreie Ernährung der Klägerin erforderlich. Den Eltern sei deshalb die Ernährung mit
Pregestemil, einer hochgradig hydrolisierten Milch empfohlen worden. Es handele sich dabei um ein Therapeutikum,
deshalb sei die Kostenübernahme durch die Krankenkasse indiziert. Eine vertragsärztliche Verordnung wurde nicht
ausgestellt. Die Mutter der Klägerin beantragte die Kostenübernahme. Gleichzeitig wurden zwei Rechnungen der
Rathausapotheke N. für Pregestemil jeweils in Höhe von 89,00 DM vorgelegt.
Die Beklagte hat den Antrag mit Bescheid vom 26.03.1999 mit der Begründung abgelehnt, bei Pregestemil handele es
sich um ein Lebensmittel, nach der Rechtsprechung des Bundessozial- gerichts seien die Kosten dafür nicht von der
Krankenkasse zu übernehmen. Der hiergegen am 20.04.1999 eingelegte Widerspruch wurde vom Bevollmächtigten
der Klägerin damit begründet, der Preis für die pro Monat nötigen vier Dosen Pregestemil betrage 160,00 DM, der
Preis von einem Liter Milch pro Tag durchschnittlich 1,50 DM, also 45,00 DM pro Monat. Damit trete die Bedeutung
als Gebrauchsgegenstand in den Hintergrund, so dass eine Beteiligung der Krankenkasse an den Aufwendungen zu
rechtfertigen sei.
Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 10.05.2000 zurückgewiesen.
Hiergegen erhoben die Bevollmächtigten der Klägerin Klage zum Sozialgericht München. Das Sozialgericht hat einen
Befundbericht des behandelnden Arztes der Klägerin, des Arztes für Kinderheilkunde Dr.R. , angefordert. Darin
berichtet Dr.R. , bei der Klägerin bestehe eine Neurodermitis bei Allergie gegen Kuhmilcheiweiß, Hühnerklareiweiß und
Hundeschuppen. Die Befunde hätten sich nach Umstellung auf hydrolisierte Spezialmilch (Pregestemil) zunächst
deutlich verbessert, dann sei nach einigen Wochen wieder eine Verschlechterung eingetreten. Seither verlaufe die
Krankheit in Schüben. Die Kuhmilchallergie sei weggefallen, die Hühnereiweißallergie stärker geworden.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 26.07.2001 übergab der Klägerbevollmächtigte Rechnungen der
Rathausapotheke N. über Pregestemil für die Zeit vom 22.03.1999 bis 08.02.2000.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 26.07.2001 mit der Begründung abgewiesen, die Voraussetzungen des
§ 13 Abs.3 SGB V zur Kostenerstattung lägen nicht vor. Es fehle bereits an einer ärztlichen Verordnung auf
Vertragsrezept. Der Antrag auf Kostenübernahme durch Dr.R. erfülle nicht die Anforderungen, die das Gesetz an eine
Verordnung stelle. Darüber hinaus fehle es grundsätzlich an der Leistungspflicht der Beklagten für Pregestemil.
Pregestemil sei ein Lebensmittel. Das Bundessozialgericht habe in seiner Entscheidung vom 28.01.1999, Az.: B 8 KN
1/98 KR R seine Rechtsauffassung aufgegeben, die im Ausnahmefall auch die Leistungspflicht für Lebensmittel
bejaht habe. Das Urteil sei zu Pregestemil ergangen und betreffe ein Kind, das an Neurodermitis leidet.
Mit der gegen dieses Urteil eingelegten Berufung verfolgt die Klägerin ihr Ziel auf Kostenerstattung weiter. Ihr
Bevollmächtigter gibt an, in der notstandsähnlichen Situation der Klägerin sei die Anschaffung des ärztlicherseits
allein empfohlenen Mittels Pregestemil zur Behandlung der Eiweißallergie des Kindes eine unaufschiebbare
Maßnahme und aus medizinischer Sicht notwendige Heilbehandlung gewesen. Dem behandelnden Arzt sei nicht
zuzumuten, eine aus kassenärztlicher Sicht unzulässige Verordnung des Heilmittels vorzunehmen. Aus medizinischer
Sicht habe Dr.R. seine Auffassung über die Notwendigkeit der Verordnung eindeutig zum Ausdruck gebracht. Es sei
eine Einzelfallentscheidung, ob die Verabreichung von Pregestemil überwiegend zum Zweck der Ernährung diene
oder, wie im vorliegenden Fall, überwiegend die Funktion eines Heil- und Arzneimittels habe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 26.07.2001 und den Bescheid der Beklagten vom 26.03.1999 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für
Pregestemil gemäß den Rechnungen vom 10.03.1999 bis 08.02.2000 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend und verweist auf die Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten und des Sozialgerichts
Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§ 151 SGG), deren Wert des
Beschwerdegegenstandes DM 1.000,00 übertrifft (geltendes Recht bis 31.12.2001), ist zulässig, sie erweist sich aber
als unbegründet.
Das Sozialgericht hat im Urteil zutreffend dargelegt, dass als alleinige Anspruchsgrundlage § 13 Abs.3 SGB V in
Betracht kommt. Zutreffend ist auch, dass dessen Voraussetzungen nicht gegeben sind. Nach § 13 Abs.3 SGB V
sind dem Versicherten Kosten einer selbst beschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die
Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte oder wenn die
Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte. Die Beklagte hat die (aufschiebbare) Leistung nicht zu
Unrecht abgelehnt, es fehlt an einem Sachleistungsanspruch. Ein Sachleistungsanspruch auf Pregestemil scheitert
bereits daran, dass eine ärztliche Verordnung fehlt. Die Klägerin als Versicherte hat zwar Anspruch auf
Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs.1 Satz 1 SGB V). Die Krankenbehandlung umfasst nach §
27 Abs.1 Satz 2 Nr.3 SGB V auch die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. § 27 SGB V enthält
jedoch lediglich ein subjektiv öffentlich-rechtliches Rahmenrecht, aus dem erst unter Einschluss weiterer im SGB V
bestimmter Voraussetzungen ein konkreter Anspruch hergeleitet werden kann (BSG, Urteil vom 16.12.1993, SozR 3-
2500 § 13 Nr.4 mit weiteren Nachweisen). Das dem Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse zustehende
Rahmenrecht auf ärztliche Behandlung wird durch die Tätigkeit des Vertragsarztes erfüllt. Die vertragsärztliche
Versorgung umfasst gemäß § 73 Abs.2 Satz 1 Nr.7 SGB V, die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und
Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge oder
Rehabilitationseinrichtungen. Eine vertragsärztliche Verordnung fehlt im Falle der Klägerin und darf auch nicht erstellt
werden.
Dem Sozialgericht ist auch zuzustimmen, soweit es die grundsätzliche Leistungspflicht der Beklagten für Pregestemil
un- ter Bezugnahme auf die Entscheidung des BSG vom 28.01.1999, Az.: B 8 KN 1/98 KR R (SozR 3-2500 § 27
Nr.10) ablehnt. Abge- sehen davon, dass es sich bei der BSG-Entscheidung um die Versorgung mit dem
gleichwertigen Präparat "Pregomin" und nicht Pregestemil handelt, ist der Tatbestand identisch. Es lag eine
Milcheiweißallergie vor, Milch als Nahrungsmittel musste durch eine Spezialnahrung ersetzt werden. Das BSG führt
aus, dass die Versorgung mit "Pregomin" (= Pregestemil) nicht von dem in § 27 Abs.1 Satz 2 SGB V umschriebenen
Krankenbehandlungs- anspruch gedeckt ist. Es ist kein Heilmittel, weil es zum Verzehr und nicht zur äußeren
Anwendung auf den Körper bestimmt ist. Es ist auch kein Arzneimittel, weil § 2 Abs.3 Nr.1 Arz- neimittelgesetz
(AMG) ausdrücklich klarstellt, dass Lebens- mittel keine Arzneimittel sind. Etwas anderes gilt auch dann nicht, wenn
das zum Zweck der Ernährung eingenommene Mittel krankheitslinderne Eigenschaften hat, der Rückgriff auf die in
einem gewöhnlichen Haushalt zugänglichen Ernährungsstoffe unmöglich ist oder die Kosten des erforderlichen Mittels
die des gewöhnlich gebrauchten Mittels in unzumutbarem Maße übersteigen (BSG a.a.O.). Dem schließt sich der
Senat an.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Unterliegen der Klägerin.
Gründe, die Revision nach § 160 SGG zuzulassen, liegen nicht vor. Der Rechtsstreit hat aufgrund der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, von der der Senat nicht abweicht, keine grundsätzliche Bedeutung mehr.