Urteil des LG Trier vom 29.04.2003, 1 S 186/02

Aktenzeichen: 1 S 186/02

LG Trier: vergütung, behandlung, patient, massage, krankenversicherer, stroh, anteil, öffentlich, ergänzung, abstimmung

Bürgerliches Recht Versicherungsvertragsrecht

LG

Trier

29.04.2003

1 S 186/02

Erstattung von Kosten für Krankengymnastik, Massage und Heißluftbehandlungen in der Krankheitskostenversicherung

1 S 186/02

Landgericht Trier

Urteil

Im Namen des Volkes

In dem Rechtsstreit

- Beklagte und Berufungsklägerin -

Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte

gegen

- Kläger und Berufungsbeklagter -

Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte

wegen Forderung aus privater Krankheitskostenversicherung

hat die 1. Zivilkammer des Landgerichts Trier

auf die mündliche Verhandlung vom 25. März 2003

durch den Präsidenten des Landgerichts Krämer,

den Richter am Landgericht Hardt und

die Richterin Luther

für R e c h t erkannt:

1. Auf die Berufung der Beklagten wird in Abänderung

des Urteils des Amtsgerichts Trier vom 28.11.2002

- 8 C 426/02 - die Klage abgewiesen.

2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits in

beiden Instanzen zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet und führt in Abänderung des angefochtenen Urteils zur Abweisung der Klage.

Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für krankengymnastische Behandlung, Massage und Heißluftbehandlungen in Höhe des noch offenen Betrages von 1.096,11 EUR aus den §§ 1 Abs. 1 VVG, 1 Abs. 1 MB/KK 94. Die Beklagte hat diese Kosten zu Recht in ihren Abrechnungen vom 01.12.2000, 05.02.2001, 11.06.2001, 01.08.2001, 12.12.2001, 22.01.2002, 26.04.2002 und 25.07.2002 nicht vollständig, sondern nur in Höhe der beihilfefähigen Höchstsätze erstattet.

Die Kammer schließt sich der entsprechenden Rechtsprechung des Amts- und Landgerichts Köln (AG Köln, VersR 96, 1094; LG Köln, VersR 00, 627) an.

Gemäß Ziffer 2.1 der wirksam Vertragsbestandteil gewordenen allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung für die Krankheitskostenversicherung nach den M-Tarifen sind nur solche Aufwendungen für Leistungen des Krankengymnasten erstattungsfähig, die im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind. Die vom Kläger geltend gemachten Erstattungsbeträge übersteigen in Höhe der von der Beklagten vorgenommenen Kürzungen die in Deutschland üblichen Preise. Im Rahmen des § 612 Abs. 2 BGB, der im Verhältnis zwischen dem Versicherungsnehmer als Patient und dem Heilbehandler hinsichtlich der Vergütung Anwendung findet, kann die Beklagte zur Bestimmung der Üblichkeit in diesem Sinne auf die Beihilfesätze als Maßstab zurückgreifen. Zwischen Patient und Heilbehandler kommt ein Dienstvertrag gemäß § 611 BGB zustande. Zur Bestimmung der

Patient und Heilbehandler kommt ein Dienstvertrag gemäß § 611 BGB zustande. Zur Bestimmung der Vergütung findet

§ 612 Abs. 2 BGB Anwendung. Eine individuelle Vergütungsvereinbarung ist unstreitig nicht erfolgt. Auch eine taxmäßige Vergütung im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB kann nicht festgestellt werden. Eine amtliche Taxe oder sonstige konkrete Regelungen über die Höhe des Vergütungsanspruchs von Heilhilfspersonen gegenüber Privatversicherten sind nicht existent (vgl. AG Köln, a.a.O. und LG Berlin, VersR 01, 223). Aus diesem Grund ist die gemäß § 612 Abs. 2 BGB übliche Vergütung als vereinbart anzusehen. Üblich ist grundsätzlich die für eine gleiche oder ähnliche Dienstleistung an dem betreffenden Ort gewöhnlich gewährte Vergütung (vgl. Palandt, BGB, 62. Auflage, § 612 Rdnr. 8). Aufgrund der eindeutigen Regelungen in den Tarifbedingungen des Versicherungsvertrages sind im Verhältnis der Parteien zueinander allerdings die in Deutschland üblicherweise berechneten Preise zugrunde zu legen. Damit ist nach dem Versicherungsvertrag nicht auf die örtlichen Verhältnisse, sondern auf die in der gesamten Bundesrepublik Deutschland gewöhnlich zu zahlende Vergütung abzustellen. Die Beklagte als privater Krankenversicherer kann ihre Leistungspflicht auf die Vergütungen begrenzen, die als Höchstsätze im Rahmen der Beihilfe für Beamte und Angestellte festgelegt sind. Vergütungen, die einzelne Behandler darüber hinaus berechnen, liegen nicht mehr im Bereich des Üblichen im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB (vgl. LG Köln, aaO). Zur Bestimmung der Üblichkeit stellen die Behilfesätze eine geeignete Grundlage dar. Unter den Privatversicherten stellen die öffentlich Bediensteten neben den freiberuflich Tätigen und den über der Versicherungspflichtgrenze liegenden privaten Angestellten einen erheblichen Anteil dar. Sie sind - wie der Kläger - "Selbstzahler". Die beihilfefähigen Höchstsätze hat der Bundesminister des Inneren nach Abstimmung mit den jeweiligen Fachverbänden festgelegt. Die Fachverbände haben die Vergütungen ihren Mitgliedern zur Anwendung empfohlen, weshalb davon auszugehen ist, dass die bei Festlegung durchschnittlich für derartige Leistungen geforderten Vergütungen, also die üblichen, zugrundegelegt worden sind. Damit liegen Vergütungen, die einzelne Behandler darüber hinaus berechnen, nicht mehr im Rahmen des Üblichen.

Die Kammer schließt sich aus diesen Gründen auch nicht der vom OLG Karlsruhe (VersR 96, 961) vertretenen Auffassung an, wonach sich das übliche Entgelt im Sinne des § 612 BGB bei krankengymnastischer Behandlung von Privatpatienten auf den 2,3-fachen Kassensatz beläuft. Entscheidend ist nach den konkreten Vertragsbedingungen des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrages ausschließlich, was der Gesamtheit der Versicherten im allgemeinen in Deutschland für die streitgegenständlichen Leistungen in Rechnung gestellt wird.

Zu berücksichtigen ist darüber hinaus, dass auch die privaten Krankenversicherer ein berechtigtes Interesse an einer Begrenzung ihrer Ausgaben haben, was fast zwangsläufig auf die Anwendung gebührenrechtlicher Normen hinausläuft (vgl. LG Köln, aaO und Haberstroh, VersR 00, 538). Ein Merkmal der privaten Krankenversicherung ist, dass je nach Ausgestaltung des Versicherungsvertrages seitens des Versicherungsnehmers eine Ergänzung bzw. Erweiterung des Versicherungsschutzes gewählt werden kann. Dies hat jedoch keinen Einfluss darauf, was im Verhältnis zwischen Patient und Heilbehandler als üblich und angemessen anzusehen ist. Der Status des Patienten (gesetzlich oder privat versichert) als Auftraggeber ist bei der Bemessung der Üblichkeit des Preises ohne Belang (vgl. Haberstroh, aaO). Im Rahmen der privaten Krankenversicherung besteht kein Anspruch dahingehend, dass für identische Leistungen auch überhöhte Abrechnungen erstattet werden sollen (LG Berlin, VersR 01, 224). Dies entspricht auch dem Interesse der Versichertengemeinschaft, um eine Erhöhung der Beiträge zu vermeiden und eine Regulierung der Behandlungshonorare auf einem angemessenen Niveau zu erreichen.

Die Einholung eines Sachverständigengutachtens dazu, ob die dem Kläger berechneten Honorare üblich sind, ist aus den dargestellten Gründen nicht notwendig, da die Kammer anhand des Vergleiches der erstatteten Aufwendungen mit den beihilfefähigen Sätzen die erforderliche Feststellung treffen kann, dass die Erstattungen der Beklagten diesen Sätzen entsprechen.

Aus diesem Grund kann auch dahinstehen, ob eine krankengymnastische Behandlung des Klägers nach der Methode "Vojta/PNF" medizinisch notwendig war oder nicht. Insoweit hat die Beklagte mit Schreiben ihrer Prozessbevollmächtigten vom 24.03.2003 dargelegt, dass sie auch für diese aufwändigere Behandlung die vorgesehenen beihilfefähigen Höchstsätze erstattet hat. Dem ist der Kläger nicht mehr entgegengetreten. Daraus, dass die Beklagte mit ihrer nicht streitgegenständlichen Leistungsabrechnung vom 20.03.2003 die krankengymnastische Behandlung, Massagen und Heißluftbehandlungen des Klägers in der Zeit vom 29.08. bis 15.10.2002 und vom 21.10. bis 16.12.2002 ohne Abzüge erstattet hat, kann noch nicht auf eine Selbstbindung der Beklagten dahingehend geschlossen werden, dass sie nunmehr bereit wäre, auch die zeitlich davor liegenden streitgegenständlichen Behandlungen ohne

Abzüge zu erstatten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf den §§ 708 Nr. 11, 713 ZPO.

Der Streitwert für die Berufungsinstanz beträgt 1.096,11 EUR.

gez. Krämer gez. Hardt gez. Luther

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