Urteil des LG Essen vom 24.08.2010
LG Essen (avb, rente, bezug, eintritt des versicherungsfalls, höhe, leistungsanspruch, arbeitsunfähigkeit, versicherte person, lex specialis, berufsunfähigkeit)
Landgericht Essen, 9 O 99/09
Datum:
24.08.2010
Gericht:
Landgericht Essen
Spruchkörper:
9. Zivilkammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
9 O 99/09
Normen:
§ 15 a AVB - KT 2008, § 4 (2) AVB - KT 2008
Sachgebiet:
Privatversicherungsrecht Versicherungsrecht, Zivilrecht
Leitsätze:
Krankentagegeldleistungen, AVB - KT 2008
Rechtskraft:
ja
Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 38.748,16 Euro nebst
Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen
Basiszinssatz aus 110,08 Euro seit dem 14.05.2008 und aus jeweils
weiteren 110,08 Euro seit jedem weiteren Tag nach dem 14.05.2008 bis
einschließlich zum 30.04.2009 zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, ab dem 01.05.2009
an die Klägerin Krankentagegeld in Höhe von 110,08 Euro täglich zu
zahlen, solange die Klägerin arbeitsunfähig ist.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe
von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.
Tatbestand
1
Die Klägerin begehrt von der Beklagten Leistungen aus einem
Krankentagegeldversicherungsvertrag.
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Am 01.09.1984 schloss die Klägerin bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten einen
Versicherungsvertrag über die Leistung von Krankentagegeld. Dem
Versicherungsvertrag lagen die MB/KT 78, Teil I und II, Vertrangsgrundlage 378,
zugrunde. Wegen der Einzelheiten des diesbezüglichen Versicherungsscheins wird auf
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Bl. 14 d. A. Bezug genommen.
Am 07.08.2006 erkrankte die Klägerin an einem "Mamma-Cazinom". Ihren zuletzt
ausgeübten Beruf als Systemanalytikerin konnte sie seitdem nicht mehr ausüben.
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Am 18.09.2006 nahm die Rechtsvorgängerin der Beklagten die Zahlung von
Krankentagegeld in Höhe von 110,08 Euro pro Kalendertag auf.
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Seit dem 01.08.2007 wurden auch von Seiten der Arbeitgeberin der Klägerin, der T-
kasse, Leistungen erbracht, die nach der Leistungsrichtlinie II der T-kasse der T –
Altersvorsorge e. V. "Berufsunfähigkeitsrente" (BU-Rente) genannt werden. Unter § 8
Abs. 3 der genannten Richtlinie heißt es u. a. wie folgt:
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"Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Mitarbeiter infolge ärztlich nachweisbarer
Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls auf nicht absehbare Zeit zu
mindestens 50 % außerstande ist, seine Aufgaben und Pflichten der jetzigen oder
einer ähnlichen Tätigkeit auszuüben, die er aufgrund seiner Ausbildung und
Erfahrung ausüben könnte, und die seiner bisherigen Lebenserfahrung entspricht.
Berufsunfähigkeit liegt auch vor, wenn ein Mitarbeiter mindestens sechs Monate
lang ununterbrochen infolge ärztlich nachweisbarer Krankheit, Körperverletzung
oder Kräfteverfalls zu mindestens 50 % außerstande gewesen ist, seine Aufgaben
und Pflichten der jetzigen oder einer ähnlichen Tätigkeit auszuüben, die er
aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausüben könnte und die seiner
bisherigen Lebenserfahrung entspricht."
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Wegen der weiteren Einzelheiten der Richtlinie wird auf B. 36 ff. d. A. Bezug
genommen.
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Mit Schreiben vom 17.04.2008 forderte die Rechtsvorgängerin der Beklagten die
Klägerin zur Beantwortung diverser Fragen betreffend den Leistungsanspruch auf. In
diesem Zusammenhang gab die Klägerin u. a. an, dass sie auch von Seiten der T
Leistungen erhält. Wegen der weiteren Einzelheiten des Schreibens vom 17.04.2008
wird auf Bl. 111 ff. d. A. Bezug genommen.
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Mit Gutachten vom 06.05.2008 stellte Dr. I auf Veranlassung der Rechtsvorgängerin der
Beklagten die Arbeitsunfähigkeit nicht jedoch die Berufsunfähigkeit der Klägerin fest.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Gutachtens wird auf Bl. 24 ff. d. A. Bezug
genommen.
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Nach letztmaliger Zahlung der Rechtsvorgängerin der Beklagten am 13.05.2008 stellte
diese weitere Zahlungen an die Klägerin ein.
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Mit Schreiben vom 13.06.2008 teilte die T der Rechtsvorgängerin der Beklagten mit,
dass die Klägerin seit dem 01.08.2007 eine befristete monatliche BU-Rente von ihr
beziehe, die sich seit dem 01.04.2008 auf 2.683,82 Euro brutto belaufe. Wegen der
weiteren Einzelheiten des Schreibens vom 13.06.2008 wird auf Bl. 69 d. A. Bezug
genommen.
12
Mit Schreiben vom 23.06.2008 an die Klägerin erklärte die Rechtsvorgängerin der
Beklagten, dass ein Anspruch auf Krankentagegeld aufgrund der zusätzlichen BU-
Rente der T gemäß der zwischenzeitlich zugesandten AVB/KT 2000 und AVB-KT 2008
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(§ 15a) längstens bis zum 30.10.2007 bestanden habe. Wegen der bis dahin erbrachten
Leistungen (01.11.2007 – 13.05.2008) werde ein Rückzahlungsanspruch geltend
gemacht. Wegen der weiteren Einzelheiten des Schreibens vom 23.06.2008 wird auf Bl.
71 f. d. A. Bezug genommen.
In den AVB-KT 2000 heißt es in der Präambel u. a. wie folgt:
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"Versicherungsfähig nach den Tarifgruppen mit einer Karenzzeit von mindestens
6 Wochen sind ferner Arbeitnehmer, die gegen Entgelt in einem festen
Arbeitsverhältnis stehen, lohnsteuerpflichtig sind und noch keine Rente wegen
Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit beziehen oder beanspruchen können."
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In den AVB-KT 2008 heißt es u. a. wie folgt:
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"§ 4 Umfang der Leistungspflicht
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[…]
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2. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und
Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen
Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die
Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12
Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif
keinen anderen Zeitraum vorsieht.
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§ 15 Sonstige Beendigungsgründe
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a. das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten
Person bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die
Versicherungsfähigkeit […]
b. mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte
Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht
absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist."
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Wegen der weiteren Einzelheiten der AVB-KT 2000 und 2008 wird auf Bl. 15 ff. d. A.
Bezug genommen.
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Mit Schreiben vom 08.07.2008 teilte die Klägerin der Rechtsvorgängerin der Beklagten
mit, dass ausweislich des Gutachtens von Dr. I bei ihr keine Berufsunfähigkeit, sondern
lediglich Arbeitsunfähigkeit vorliege, und bat diese – unter Absehen von dem
Rückzahlungsbegehren – um Wiederaufnahme der Leistungen. Wegen der weiteren
Einzelheiten des Schreibens vom 08.07.2008 wird auf Bl. 34 d. A. Bezug genommen.
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Mit Schreiben vom 16.07.2008 sowie vom 29.07.2008 erklärte die Beklagte gegenüber
der Klägerin, in Ansehung von § 15a AVB-KT 2008 nach wie vor an dem
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Rückforderungsbegehren festzuhalten. Wegen der weiteren Einzelheiten dieser
Schreiben wird auf Bl. 33 und 73 d. A. Bezug genommen.
Unter dem 17.09.2008 teilte die Beklagte den Prozessbevollmächtigten der Klägerin
schließlich u. a. das Folgende mit:
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"Sollte Ihre Mandantin mit unserer Entscheidung nicht einverstanden sein,
machen wir [entsprechend] gesetzlicher Vorschrift (gemäß § 12 Abs. III VVG)
darauf aufmerksam, dass der von uns bestrittene Anspruch auf
Versicherungsleistung verloren wird, wenn dieser nicht innerhalb von 6 Monaten
nach Zugang dieses Schreibens gerichtlich geltend gemacht wird."
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Schreibens vom 17.09.2008 wird auf Bl. 75 d. A.
Bezug genommen.
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Die Klägerin verfolgt die Leistung von Krankentagegeld nunmehr auf dem Klagewege
weiter.
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Sie ist der Ansicht, ihr Anspruch auf Krankentagegeld sei nicht ausgeschlossen:
Zunächst sei die hier maßgebliche Regelung der AVB-KT 1978, die bei Bezug einer
BU-Rente einen Leistungsanspruch entfalle lasse, hier schon gar nicht in den
Versicherungsvertrag einbezogen. Hierzu behauptet sie, die AVB-KT 1978 hätten bei
Vertragsschluss nicht vorgelegen. Des Weiteren vertritt die Klägerin die Auffassung, §
15a AVB-KT sei darüber hinaus auch wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot
und unangemessener Benachteiligung unwirksam. Zuletzt würde die von T bezogene
BU-Rente aber auch keine BU-Rente im Sinne der AVB-KT der Beklagten darstellen,
die einen Leistungsanspruch entfallen lasse. Darüber hinaus vertritt die Klägerin die
Auffassung, die sechs-monatige Klagefrist sei vorliegend schon aufgrund ihrer
Verfassungswidrigkeit nicht anwendbar. Auch eine Kürzung ihres Leistungsanspruchs
komme nicht in Betracht, da, so behauptet sie, die T-Rente und das Krankentagegeld ihr
Nettoeinkommen nicht übersteigen würden. Sollte ein Versicherungsschutz gleichwohl
durch den Bezug der T-Rente entfallen sein, so meint die Klägerin schließlich, ihr stehe
ein Schadensersatzanspruch gegen die Beklagte wegen fehlender Aufklärung über die
Möglichkeit des Verlustes des Deckungsschutzes zu.
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Die Klägerin beantragt,
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1. die Beklagte zu verurteilen, an sie 38.748,16 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5
Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 14.05.2008 zu zahlen,
2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ab dem 01.05.2008 an die Klägerin
einen Betrag von 110,08 Euro täglich Krankentagegeld zu zahlen, solange die
Klägerin arbeitsunfähig ist.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie ist der Ansicht, vorliegend sei bereits deshalb Leistungsfreiheit eingetreten, weil die
auch weiterhin voll anwendbare sechs-monatige Klagefrist vor Anhängigkeit der Klage
abgelaufen sei. Spätestens sei aber gemäß der – hier einschlägigen – Regelung des §
15a AVB-KT 2008 ein Leistungsanspruch entfallen. Auch eine BU-Rente, die keine
solche i. S. d. Definition des § 15b AVB-KT 2008 sei, lasse den Leistungsanspruch
entfallen. Hilfsweise sei ein Leistungsanspruch zu kürzen, da die T-Rente und das
Krankentagegeld zusammen das vor der Erkrankung erzielte Nettoeinkommen
übersteigen würden. Der Feststellungsantrag sei mangels Berücksichtigung von
Karenzzeiten zu weit gefasst.
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Die Klage ist am 16.04.2009 beim Landgericht Essen eingegangen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen
den Parteien gewechselten Schriftsätze und die zu den Akten gereichten Unterlagen
Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe
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Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.
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I.
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1. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung in Höhe von
38.748,16 Euro aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag
über Krankentagegeldleistungen.
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a. Der Anspruch ist entstanden, da aufgrund der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit
der Klägerin der Versicherungsfall eingetreten ist.
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b. Der Anspruch ist auch nicht (teilweise) untergegangen:
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aa. Zunächst ist vorliegend keine Leistungsfreiheit gemäß § 12 Abs. 3 VVG a. F.
anzunehmen, da die sechsmonatige Klagefrist erst durch das mit einem entsprechenden
Hinweis versehene Schreiben der Beklagten vom 17.09.2008 in Gang gesetzt worden
ist, § 12 Abs. 3 VVG a. F. aber nur noch auf solche Fristen Anwendung findet, die schon
vor dem 01.01.2008 zu laufen begonnen haben, Art. 1 Abs. 4 EGVVG. Soweit die
Beklagte eingewendet hat, § 12 Abs. 3 VVG a. F. gelte aufgrund der Regelung des Art. 1
Abs. 2 EGVVG weiter, vermochte sie damit nicht durchzudringen, da die Regelung des
Art. 1 Abs. 4 EGVVG gegenüber derjenigen des Art. 1 Abs. 2 EGVVG nach seinem
eindeutigen Wortlaut ("Fristen nach § 12 Abs. 3 VVG") als "lex specialis" anzusehen ist.
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bb. Des Weiteren ist der Leistungsanspruch auch nicht nach den AVB-KT (teilweise)
entfallen. Die Frage, ob anstelle der AVB-KT 2008 bzw. 2000 vielmehr diejenigen von
1978 zur Anwendung gelangen müssen, kann dabei mangels abweichenden
Regelungsgehaltes letztlich ebenso offen bleiben wie diejenige, ob die AVB-KT
wirksam einbezogen worden sind (wovon gemäß § 5a Abs. 1 VVG a. F. aufgrund
späterer Zusendung aber auszugehen sein wird).
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(1) Der Leistungsanspruch ist zunächst nicht nach § 15a AVB-KT 2008 entfallen. Die
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Regelung bestimmt als Voraussetzung für das Entfallen des Leistungsanspruchs den
"Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit",
wobei gemäß der Präambel dazu auch der Umstand zu zählen ist, dass "noch keine
Rente wegen einer Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit bezogen oder beantragt werden
kann". Da der Begriff der " Berufsunfähigkeit" in der Präambel aber nicht anders
verstanden werden kann als in § 15b desselben Vertragswerkes, war die von der
Klägerin bezogene T-BU-Rente jedoch nicht als solche im Sinne der AVB-KT 2008
anzusehen: Während "Berufsunfähigkeit" im Sinne der AVB-KT 2008 eine
Erwerbsunfähigkeit "auf nicht absehbare Zeit" voraussetzt, wird die T-BU-Rente bereits
dann gewährt, wenn ein Mitarbeiter "mindestens sechs Monate lang ununterbrochen
infolge ärztlich nachweisbarer Krankheit" arbeitsunfähig ist. Mit anderen Worten ist der
Bezug der T-BU-Rente nicht von einer bestimmten Prognose abhängig, mit der Folge,
dass es sich hierbei letztlich um nichts anderes als um eine Zahlungszusage für den
Fall einer länger andauernden Arbeitsunfähigkeit handelt, die nicht über den
Schutzzweck des Krankentagegeldes hinausgeht und dieses daher nicht ausschließt
(vgl. OLG Hamm, Urt. v. 11.12.1996 – 20 U 134/96 –, zit. nach juris, Rn. 29). Darauf,
dass die T-BU-Rente zusätzlich ein Verweisungsprivileg enthält, kommt es dabei nicht
an.
Da nach dem vorstehend Gesagten der Anwendungsbereich des § 15a AVB-KT 2008 in
dem Sinne klar bestimmbar ist, als dass der Anspruch auf Krankentagegeld lediglich bei
Bezug einer BU-Rente im Sinne von § 15b AVB-KT 2008 ausgeschlossen ist, kann
insoweit auch weder von einer intransparenten noch von einer unangemessen
benachteiligenden Regelung gesprochen werden.
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(2) Des Weiteren ist der Leistungsanspruch auch nicht in (entsprechender) Anwendung
des § 4 Abs. 2 AVB-KT 2008 teilweise ausgeschlossen.
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Gemäß § 4 Abs. 2 AVB-KT 2008 darf das Krankentagegeld zusammen mit sonstigen
Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der
beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für
die Berechnung des Nettoeinkommens soll dabei der Durchschnittsverdienst der letzten
12 Monate "vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit" sein, "sofern der
Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht".
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Indem die vorgenannte Regelung nach ihrem Wortlaut aber letztlich auf vier mögliche
Zeitpunkte für den entsprechenden Vergleichszeitraum abstellt, verstößt sie nach
Ansicht der Kammer gegen das Transparenzgebot gemäß § 307 Abs. 1 S. 2 BGB (in
diesem Sinne auch OLG Hamm, Urt. v. 03.11.1999 – 20 U 102/99 –, zit. nach juris, Rn.
20), mit der Folge, dass (erst recht) ihre entsprechende Anwendung ("T-BU-Rente"
anstatt "Krankentage- oder Krankengeld") auf den vorliegenden Fall nicht in Betracht
kommt: Im Sinne einer ersten Auslegungsvariante könnte die Regelung als Anweisung
an die vertragschließenden Parteien verstanden werden, bei Vertragsschluss die Höhe
des Krankentagegeldes vom durchschnittlichen Nettoeinkommen der letzten 12 Monate
abhängig zu machen. Maßgeblicher Zeitraum wären dann die letzten 12 Monate vor
Stellung des Antrags auf Abschluss des Versicherungsvertrages. Als zweite Variante
käme in Betracht, die Regelung als objektive Leistungsbegrenzung dergestalt zu
verstehen, dass die Höhe des Krankentagegeldes vom durchschnittlichen
Nettoeinkommen der letzten 12 Monate vor Stellung des Antrags auf Leistungen nach
Eintritt des Versicherungsfalls begrenzt wird. Eine dritte Auslegungsvariante bestünde
darin, die Regelung wiederum im Sinne einer objektiven Leistungsbegrenzung zu
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verstehen, als maßgeblichen Zeitpunkt jedoch auf denjenigen des Eintritts der
Arbeitsunfähigkeit abzustellen. Die vierte Auslegungsvariante knüpft letztlich an den
letzten Halbsatz der Regelung an, wonach ein Tarif auch noch einen anderen Zeitraum
vorsehen kann. Welche dieser vier Auslegungsvarianten den Vorzug verdienen soll, ist
für die Kammer nicht ersichtlich.
c. Nachdem der Anspruch der Klägerin auf Zahlung von Krankentagegeld ungekürzt
besteht, kam es auf die Frage einer etwaigen Aufklärungspflichtverletzung von Seiten
der Beklagten bzw. auf die Frage eines etwaigen Schadensersatzanspruchs aus § 280
Abs. 1 in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag nicht mehr an.
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2. Die Zinsforderung beruht auf §§ 280 Abs. 1 und 2, 286 Abs. 2 Nr. 1, 288 Abs. 1 S. 2
BGB. Soweit die Klägerin aus der gesamten über den Zeitraum vom 14.05.2008 bis zum
30.04.2009 aufgelaufenen Summe an Krankentagegeld Zinsen bereits ab dem
14.05.2008 begehrt hat, vermochte sie damit nicht durchzudringen, da die Beklagte am
14.05.2008 erst mit der an diesem Tag zu zahlenden Summe in Höhe von 110,08 Euro
in Verzug geraten ist und von da an jeden weiteren Tag weitere 110,08 Euro
hinzukamen.
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II.
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Der Feststellungsantrag ist zulässig. Insbesondere besteht ein Feststellungsinteresse
im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO, da der anspruchsbegründende Sachverhalt noch in der
Entwicklung ist.
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Der Feststellungsantrag ist auch begründet, da der Klägerin – wie oben gezeigt – ein
Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von Krankentagegeld in Höhe von 110,08
Euro aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag zusteht,
solange die Klägerin arbeitsunfähig ist. Der Antrag ist auch nicht mangels
Berücksichtigung von Karenzzeiten zu weit gefasst. Inwieweit nun, nachdem der
Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld wegen – durchgängiger –
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin einmal entstanden ist, noch Karenzzeiten eine Rolle
spielen sollten, ist für die Kammer nicht ersichtlich.
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III.
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Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 709 S.1 und 2 ZPO.
58
IV.
59
Der Streitwert wird auf 80.000,00 Euro festgesetzt.
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