Urteil des LG Dortmund vom 08.03.2007
LG Dortmund: versicherungsnehmer, private krankenversicherung, selbstständiges garantieversprechen, stationäre behandlung, abtretung, widerruf, krankenversicherer, behandlungskosten, unverzüglich
Landgericht Dortmund, 2 S 26/06
Datum:
08.03.2007
Gericht:
Landgericht Dortmund
Spruchkörper:
2. Zivilkammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
2 S 26/06
Schlagworte:
Medi-Card, Clinic-Card
Leitsätze:
Zur Rechtsnatur des Krankenhausausweisvertrages
Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das am 08.03.2006 verkündete
Urteil des Amtsgerichts Dortmund wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt nach einem
Berufungsstreitwert vom 2.625,86 € die Beklagte.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
G r ü n d e
1
I.
2
Die Klägerin betreibt ein psychiatrisches Krankenhaus und behandelte in der Zeit vom
02.01. bis 13.01.2004 den Versicherungsnehmer N der Beklagten stationär. Bei der
Aufnahme legte der Versicherungsnehmer der Beklagten eine von dieser ausgestellte
"Clinic-Card Krankenhausleistungen 100 %" vor. Auf der Rückseite der Karte heißt es:
"Die... Krankenversicherung... garantiert dem Krankenhaus im Rahmen der getroffenen
Vereinbarungen die auf der Vorderseite angegebenen Versicherungsleistungen. Mit der
Vorlage des Ausweises erklären sich die Unterzeichner (Versicherungsnehmer und
versicherte Person) damit einverstanden, dass die im Ausweis garantierten Leistungen
unmittelbar mit dem Krankenhaus abgerechnet werden. Insoweit werden die Ansprüche
gegen die... Krankenversicherung... an das Krankenhaus unwiderruflich abgetreten."
3
Dieser Praxis liegt ein zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V.
auch im Namen der Beklagten mit der Klägerin abgeschlossener
Krankenhausausweisvertrag zu Grunde, der unter anderem folgende Regelungen
4
enthält:
1. Kostenübernahme – Garantie
5
6
Wird dem Krankenhaus vor Beginn der Behandlung ein ordnungsgemäß
unterschriebener Krankenhausausweis vorgelegt, so garantiert das im Ausweis
genannte Krankenversicherungsunternehmen dem Krankenhaus bei medizinisch
notwendiger stationärer Behandlung die Erstattung des Pflegesatzes und / oder des
Zuschlages für eine gewählte Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer sowie
gesondert berechenbarer Nebenleistungen nach Maßgabe des jeweils gültigen
Pflegekostentarifs im Rahmen des Versicherungstarifs, dessen Deckungsgrad im
Krankenhausausweis ausgewiesen ist.
7
Die Garantie umfasst nicht die Erstattung privatärztlicher Behandlungskosten. Diese
Kosten werden, wie bisher, mit dem Patienten abgerechnet.
8
Die Ansprüche des Versicherungsnehmers gegen das im Ausweis genannte
Krankenversicherungsunternehmen werden durch Vorlage des
Krankenhausausweises in Höhe der in Abs. 1 definierten Krankenhauskosten
unwiderruflich an das Krankenhaus abgetreten.
9
Das im Ausweis genannte Krankenversicherungsunternehmen behält sich das Recht
des Widerrufs der Kostenübernahme-Garantie in begründeten Ausnahmefällen vor.
Der Widerruf erfolgt telefonisch und im Anschluss daran schriftlich an das
Krankenhaus. Die Kostenübernahme-Garantie erlischt mit dem Beginn des Tages,
der dem telefonischen Widerruf nachfolgt.
10
...
11
2. Aufnahme – Mitteilung
12
13
Das Krankenhaus verpflichtet sich, bei Vorlage eines Krankenhausausweises das im
Ausweis genannte Krankenversicherungsunternehmen unverzüglich von der
Aufnahme des Patienten zu unterrichten.
14
Der Verband stellt hierfür vorgedruckte Aufnahme-Meldeformulare zur Verfügung.
Filial-/Versicherungs-/Unter-Nummer, Name des Versicherungsnehmers, Name des
Patienten (= versicherter Person), Geburtsdatum werden vom Ausweis auf das
Formular übertragen.
15
..."
16
Im Laufe des Rechtsstreits ist unstreitig geworden, dass die Klägerin unter dem
05.01.2004, einem Montag, den Antrag auf Erstattungszusage auf einem dafür
vorgesehenen Formular des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V.
gegenüber der Filiale G der Beklagten stellte. Die Filiale G leitete den Antrag auf dem
Postwege an die Hauptverwaltung der Beklagten in E weiter, wo er am 12.01.2004
einging. Die Beklagte entnahm dem Antrag die Einweisungsdiagnose
"Drogenmissbrauch". Sie ermittelte eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
durch ihren Versicherungsnehmer und erklärte deshalb diesem gegenüber mit
Schreiben vom 09.02.2004 die Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen
arglistiger Täuschung und trat zugleich wegen der Verletzung der vorvertraglichen
Anzeigepflichten vom Versicherungsvertrag zurück, da nach ihren Ermittlungen bereits
eine Heroinabhängigkeit vor Antragstellung beim Versicherungsnehmer vorgelegen
hatte. Der Versicherungsnehmer der Beklagten nahm diese Vertragsbeendigung hin.
17
Unter dem 30.11.2004 erteilte die Klägerin der Beklagten die Entabrechnung über die
Pflegesatzkosten für den stationären Aufenthalt des Versicherungsnehmers der
Beklagten in der Zeit vom 02.01.2004 bis 12.01.2004 mit insgesamt 2.625,86 €. Im
Hinblick auf die rückwirkende Vertragsauflösung mit ihrem Versicherungsnehmer und
die ihrer Auffassung nach verspätete Mitteilung der Aufnahme ihres
Versicherungsnehmers in die Klinik der Klägerin lehnte die Beklagte jedoch die
Kostenübernahme ab.
18
Das Amtsgericht hat der Klage stattgegeben, nachdem es zuvor über die Zeitpunkte der
Absendung und des Zugangs des Kostenübernahmeantrags Beweis erhoben hatte, da
beides in erster Instanz noch streitig war. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die
Beklagte aufgrund eines zwischen den Parteien bestehenden Garantievertrages die
unstreitig medizinisch notwendigen Behandlungskosten zu tragen habe, da die Klägerin
den Antrag auf Kostenübernahme am 05.01.2004 und damit unverzüglich abgesandt
habe. Dass dieser Antrag zunächst an die Filiale G gesandt wurde und erst von dort an
die Hauptverwaltung der Beklagten nach E gelangt sei stehe dem Anspruch auf
Kostenübernahme nicht entgegen.
19
Gegen dieses Urteil richtet sich die fristgerechte Berufung der Beklagten. Unter
Bezugnahme auf die Entscheidung des OLG München NJW-RR 2005, 1697 vertritt sie
die Auffassung, dass der Clinic-Card-Vertrag kein selbstständiges Garantieversprechen
darstelle. Aus abgetretenem Recht habe die Klägerin ebenfalls keinen Anspruch, da der
Versicherungsvertrag mit dem Versicherungsnehmer durch die erklärte Anfechtung
wegen arglistiger Täuschung rückwirkend aufgelöst worden sei. Zudem sei sie zur
Leistung nicht verpflichtet, weil die Klägerin den Antrag auf Kostenübernahme nicht
unmittelbar an die Hauptverwaltung, sondern zunächst an die Filiale in G gesandt habe,
so dass der Antrag erst am 12.01.2004 habe bearbeitet werden können.
20
Die Beklagte beantragt,
21
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
22
Die Klägerin beantragt,
23
die Berufung der Beklagten kostenpflichtig zurückzuweisen.
24
Sie geht von einem Garantieversprechen der Beklagten aus und sieht sich berechtigt,
den Antrag auf Kostenübernahme bei der Filiale in G einzureichen, da sie in dem
Antragsformular aufgefordert worden ist, die Filialnummer anzugeben.
25
II.
26
Die Berufung der Beklagten hat keinen Erfolg.
27
Zu Recht hat das Amtsgericht in dem angefochtenen Urteil entschieden, dass die
Klägerin von der Beklagten aus dem abgeschlossenen Krankenhausausweisvertrag die
Kosten verlangen kann, die durch die stationäre Aufnahme des Versicherungsnehmers
der Beklagten in der Klinik der Klägerin in der Zeit vom 02.01.2004 bis 12.01.2004
ausgelöst worden sind.
28
1. Die Rechtsnatur der durch den Krankenhausausweisvertrag gegenüber den
Trägern von Krankenhäusern abgegebenen Erklärungen der Krankenversicherer
wird in Rechtssprechung und Literatur nicht einheitlich beurteilt. Während die
Kommentarliteratur eine Garantieerklärung annimmt (Bruck / Möller, Kommentar
zum Versicherungsvertragsgesetz, Band VI, 2. Halbband Krankenversicherung
Seite K 431 Anmerkung G 66; Bach / Moser Private Krankenversicherung, 3.
Auflage, § 6 n B / KK Randnummer 20; Wriede Versicherungsrecht 1989, 669),
spricht das OLG Celle in einem orbiter dictum von einem Schuldbeitritt des
Krankenversicherers, der diesen zur Zahlungen der Krankenhauskosten
verpflichtet (NJOZ 2003, 1086). Unter Ablehnung der vorerwähnten Auffassungen
nimmt das OLG München NJW-RR 2005, 1697 eine (konkludente) Abtretung des
Anspruches des Versicherungsnehmers gegen den Versicherer an den
Krankenhausträger durch Vorlage der Clinic-Card an.
29
30
Die Kammer hält allein die Annahme einer Garantie für überzeugend. Dies ergibt eine
Auslegung des zwischen den Parteien bestehenden Vertrages. Die Auslegung richtet
sich nach den durch die §§ 133, 157 BGB aufgestellten Regeln. Maßgeblich ist
insoweit in erster Linie der gewählte Wortlaut und der diesem zu entnehmende
objektiv erklärte Parteiwille (BGHZ 121, 13 = NJW 1993, 721). Bereits die Überschrift
zu Ziffer 1 des Krankenhausausweisvertrages verwendet den Begriff "Garantie" und
im Text zu Ziffer 1 sowie im Text der "Clinic-Card" garantiert "der Krankenversicherer
die Erstattung der versicherten Kosten bei medizinisch notwendiger stationärer
Behandlung im Rahmen des Versicherungstarifs". Wenn ein
Versicherungsunternehmen in einem vom Verband entworfenen Vertrag die Begriffe
"Garantie" und "garantieren" verwendet, spricht nach Auffassung der Kammer nichts
gegen die Annahme, dass mit der Verwendung dieser rechtlich eindeutigen Begriffe
nicht das gemeint sein sollte oder könnte, was die Begriffe objektiv zum Ausdruck
bringen: Eine vom Bestand des Versicherungsvertrages unabhängige
Leistungszusage, die begrenzt wird lediglich durch den Versicherungstarif und die
medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung, mithin eine
Garantiezusage. Dass daneben auch die Abtretung des Versicherungsanspruches an
31
das Krankenhaus geregelt wird, steht der Annahme einer Garantiezusage zunächst
nicht entgegen. Das wäre nur dann der Fall, wenn die Parteien einen der Annahme
eines Garantieversprechens entgegenstehenden übereinstimmenden Willen gehabt
hätten und die getroffene Vereinbarung entgegen ihrem eindeutigen Wortlaut
verstanden wissen wollten. Davon kann jedoch nicht ausgegangen werden. Dass das
Interesse der Klägerin eher auf den Abschluss eines vom Bestand des
Versicherungsanspruches unabhängigen Garantievertrags gerichtet ist als auf die
Vereinbarung einer bei Nichtbestehen der Forderung leer laufenden Abtretung bedarf
keiner weiteren Begründung. Aber auch die Beklagte wollte mit dem
Krankenhausausweisvertrag mehr vereinbaren als die Modalitäten einer
konkludenten Abtretung des Versicherungsanspruches. Aus den Erläuterungen des
Verbandes der privaten Krankenversicherer zu dem vom Verband entworfenen
Krankenhausausweisvertrag lässt sich entnehmen, dass die Leistungspflicht des
Krankenversicherers gegenüber dem Krankenhaus bis zu einem Widerruf bestehen
soll unabhängig von einem Erlöschen der Leistungspflicht gegenüber dem
Versicherungsnehmer zum Beispiel wegen (rückwirkender) Vertragsaufhebung (vgl.
Wriede Versicherungsrecht 1989, 669, 671). Das Krankenhaus soll sich auf den
durch die Ausstellung des Krankenhausausweises (Clinic-Card / Medi-Card)
erzeugten Rechtsschein verlassen können. Damit soll über die Wirkung einer
Abtretung hinaus eine vom (Fort-) Bestand der abgetretenen Forderung unabhängige
Haftung des Krankenversicherers begründet werden, die auf einer Garantiezusage
fußt.
Die Annahme (nur) einer Abtretung stößt zudem auf Probleme, wenn die Clinic-Card
von einer mitversicherten Gefahrsperson dem Krankenhaus ausgehändigt wird, weil
die Gefahrsperson über den Versicherungsanspruch ebenso wenig verfügen kann
wie der Versicherer. Auch wenn der Versicherungsnehmer im Zustand der
Bewusstlosigkeit ins Krankenhaus eingeliefert wird, aus diesem Zustand nicht mehr
erwacht und der Krankenhausausweis von Dritten dem Krankenhaus ausgehändigt
wird, wird man eine konkludente Abtretung des Versicherungsanspruches kaum
begründen können. Deshalb spricht nicht nur der Wortlaut, sondern auch die
Interessenlage für die Annahme einer Garantie. Dies wird vom OLG München auch
insoweit anerkannt, als es bei entfallener Leistungspflicht im Verhältnis Versicherer –
Versicherungsnehmer bis zum Widerruf durch den Versicherer einen Anspruch des
Versicherungsnehmers fingieren und dem Versicherer die Berufung auf die
Leistungsfreiheit im Verhältnis zum Krankenhaus versagen will (a. a. o. Seite 1699
unter Ziffer 2.3).
32
Gegen die Annahme eines Schuldbeitritts spricht nicht nur, dass im Zeitpunkt des
Vertragsabschlusses zwischen den Parteien die Verbindlichkeit des
Versicherungsnehmers gegenüber dem Krankenhaus noch gar nicht entstanden ist,
sondern auch, dass die Beklagte ihre eigene Verbindlichkeit gegenüber dem
Versicherungsnehmer aus dem Versicherungsvertrag zum Gegenstand der
vertraglichen Vereinbarungen mit der Klägerin machen wollte.
33
2. Die Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beklagten aus dem von ihr
abgegebenen Garantieversprechen ist erfüllt. Der Widerruf der Zusage erfolgte
erst nach der Entlassung des Versicherungsnehmers aus der stationären
34
Behandlung und konnte deshalb aufgrund des bis dahin geltenden Rechtsscheins
den Anspruch aus der Garantie auf Zahlung im Rahmen des Versicherungstarifs
nicht mehr beeinflussen.
35
Entgegen der Auffassung der Beklagten ist Leistungsfreiheit nicht deswegen
eingetreten, weil die Klägerin den Antrag auf die Kostenübernahme nicht unmittelbar
bei der Hauptverwaltung in E, sondern bei der Filiale der Beklagten in G eingereicht
hat. Unabhängig davon, ob die im Krankenhausausweisvertrag geregelte
Verpflichtung des Krankenhauses zur unverzüglichen Anzeige der Aufnahme des
Versicherungsnehmers in die stationäre Behandlung Inhalt des
Garantieversprechens ist oder eine vertragliche Verpflichtung der Klägerin begründet,
bei deren Verletzung sie der Beklagen zum Schadensersatz verpflichtet ist, kann
nicht festgestellt werden, dass der Antrag auf Kostenübernahme unter Verstoß gegen
die Regelung im Krankenhausausweisvertrag erfolgt ist. Denn das der Klägerin
überlassene Formular verlangt die Annahme unter anderem der Filialnummer.
Daraus durfte die Klägerin jedenfalls entnehmen, dass der Antrag auf
Kostenübernahme auch bei der Filiale gestellt werden konnte. Im Übrigen findet sich
nirgendwo der Hinweis, dass die Klägerin zur Anspruchswahrung den Antrag
unmittelbar bei der Hauptverwaltung einreichen musste. Schließlich hätte auch die
Filiale in G noch am Tage des Eingangs des Antrages diesen an die
Hauptverwaltung in E faxen können, damit eine zeitliche Verzögerung nicht eintrat.
Letztendlich ist auch zu berücksichtigen, dass die Beklagte für ihre Ermittlungen und
die Entscheidung, ob sie wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht den
Versicherungsvertrag auflösen wollte eine gewisse Zeit benötigte. Daraus lässt sich
folgern, dass der Zeitverzug, der durch die Übermittlung des Antrages von der Filiale
in G zur Hauptverwaltung in E eingetreten ist, auf die Verpflichtung der Beklagten zur
Erfüllung ihrer Garantiezusage ohne Einfluss geblieben ist, weil in keinem Fall die
Beendigung des Versicherungsvertrages vor der Entlassung des
Versicherungsnehmers aus der stationären Behandlung hätte erfolgen können.
36
Die Berufung musste somit mit der Kostenfolge aus § 97 ZPO zurückgewiesen
werden.
37