Urteil des LG Dortmund vom 08.03.2007, 2 S 26/06

Entschieden
08.03.2007
Schlagworte
Versicherungsnehmer, Private krankenversicherung, Selbstständiges garantieversprechen, Stationäre behandlung, Abtretung, Widerruf, Krankenversicherer, Behandlungskosten, Unverzüglich, Zustand
Urteil herunterladen

Landgericht Dortmund, 2 S 26/06

Datum: 08.03.2007

Gericht: Landgericht Dortmund

Spruchkörper: 2. Zivilkammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: 2 S 26/06

Schlagworte: Medi-Card, Clinic-Card

Leitsätze: Zur Rechtsnatur des Krankenhausausweisvertrages

Tenor: Die Berufung der Beklagten gegen das am 08.03.2006 verkündete

Urteil des Amtsgerichts Dortmund wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt nach einem Berufungsstreitwert vom 2.625,86 die Beklagte.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

G r ü n d e 1

I. 2

3Die Klägerin betreibt ein psychiatrisches Krankenhaus und behandelte in der Zeit vom 02.01. bis 13.01.2004 den Versicherungsnehmer N der Beklagten stationär. Bei der Aufnahme legte der Versicherungsnehmer der Beklagten eine von dieser ausgestellte "Clinic-Card Krankenhausleistungen 100 %" vor. Auf der Rückseite der Karte heißt es: "Die... Krankenversicherung... garantiert dem Krankenhaus im Rahmen der getroffenen Vereinbarungen die auf der Vorderseite angegebenen Versicherungsleistungen. Mit der Vorlage des Ausweises erklären sich die Unterzeichner (Versicherungsnehmer und versicherte Person) damit einverstanden, dass die im Ausweis garantierten Leistungen unmittelbar mit dem Krankenhaus abgerechnet werden. Insoweit werden die Ansprüche gegen die... Krankenversicherung... an das Krankenhaus unwiderruflich abgetreten."

4Dieser Praxis liegt ein zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. auch im Namen der Beklagten mit der Klägerin abgeschlossener Krankenhausausweisvertrag zu Grunde, der unter anderem folgende Regelungen

enthält:

5

1. Kostenübernahme Garantie

6

7Wird dem Krankenhaus vor Beginn der Behandlung ein ordnungsgemäß unterschriebener Krankenhausausweis vorgelegt, so garantiert das im Ausweis genannte Krankenversicherungsunternehmen dem Krankenhaus bei medizinisch notwendiger stationärer Behandlung die Erstattung des Pflegesatzes und / oder des Zuschlages für eine gewählte Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer sowie gesondert berechenbarer Nebenleistungen nach Maßgabe des jeweils gültigen Pflegekostentarifs im Rahmen des Versicherungstarifs, dessen Deckungsgrad im Krankenhausausweis ausgewiesen ist.

8Die Garantie umfasst nicht die Erstattung privatärztlicher Behandlungskosten. Diese Kosten werden, wie bisher, mit dem Patienten abgerechnet.

9Die Ansprüche des Versicherungsnehmers gegen das im Ausweis genannte Krankenversicherungsunternehmen werden durch Vorlage des Krankenhausausweises in Höhe der in Abs. 1 definierten Krankenhauskosten unwiderruflich an das Krankenhaus abgetreten.

10Das im Ausweis genannte Krankenversicherungsunternehmen behält sich das Recht des Widerrufs der Kostenübernahme-Garantie in begründeten Ausnahmefällen vor. Der Widerruf erfolgt telefonisch und im Anschluss daran schriftlich an das Krankenhaus. Die Kostenübernahme-Garantie erlischt mit dem Beginn des Tages, der dem telefonischen Widerruf nachfolgt.

... 11

12

2. Aufnahme Mitteilung

13

14Das Krankenhaus verpflichtet sich, bei Vorlage eines Krankenhausausweises das im Ausweis genannte Krankenversicherungsunternehmen unverzüglich von der Aufnahme des Patienten zu unterrichten.

15Der Verband stellt hierfür vorgedruckte Aufnahme-Meldeformulare zur Verfügung. Filial-/Versicherungs-/Unter-Nummer, Name des Versicherungsnehmers, Name des Patienten (= versicherter Person), Geburtsdatum werden vom Ausweis auf das Formular übertragen.

..." 16

17Im Laufe des Rechtsstreits ist unstreitig geworden, dass die Klägerin unter dem 05.01.2004, einem Montag, den Antrag auf Erstattungszusage auf einem dafür vorgesehenen Formular des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. gegenüber der Filiale G der Beklagten stellte. Die Filiale G leitete den Antrag auf dem Postwege an die Hauptverwaltung der Beklagten in E weiter, wo er am 12.01.2004 einging. Die Beklagte entnahm dem Antrag die Einweisungsdiagnose "Drogenmissbrauch". Sie ermittelte eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht durch ihren Versicherungsnehmer und erklärte deshalb diesem gegenüber mit Schreiben vom 09.02.2004 die Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung und trat zugleich wegen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichten vom Versicherungsvertrag zurück, da nach ihren Ermittlungen bereits eine Heroinabhängigkeit vor Antragstellung beim Versicherungsnehmer vorgelegen hatte. Der Versicherungsnehmer der Beklagten nahm diese Vertragsbeendigung hin.

18Unter dem 30.11.2004 erteilte die Klägerin der Beklagten die Entabrechnung über die Pflegesatzkosten für den stationären Aufenthalt des Versicherungsnehmers der Beklagten in der Zeit vom 02.01.2004 bis 12.01.2004 mit insgesamt 2.625,86 €. Im Hinblick auf die rückwirkende Vertragsauflösung mit ihrem Versicherungsnehmer und die ihrer Auffassung nach verspätete Mitteilung der Aufnahme ihres Versicherungsnehmers in die Klinik der Klägerin lehnte die Beklagte jedoch die Kostenübernahme ab.

19Das Amtsgericht hat der Klage stattgegeben, nachdem es zuvor über die Zeitpunkte der Absendung und des Zugangs des Kostenübernahmeantrags Beweis erhoben hatte, da beides in erster Instanz noch streitig war. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Beklagte aufgrund eines zwischen den Parteien bestehenden Garantievertrages die unstreitig medizinisch notwendigen Behandlungskosten zu tragen habe, da die Klägerin den Antrag auf Kostenübernahme am 05.01.2004 und damit unverzüglich abgesandt habe. Dass dieser Antrag zunächst an die Filiale G gesandt wurde und erst von dort an die Hauptverwaltung der Beklagten nach E gelangt sei stehe dem Anspruch auf Kostenübernahme nicht entgegen.

20Gegen dieses Urteil richtet sich die fristgerechte Berufung der Beklagten. Unter Bezugnahme auf die Entscheidung des OLG München NJW-RR 2005, 1697 vertritt sie die Auffassung, dass der Clinic-Card-Vertrag kein selbstständiges Garantieversprechen darstelle. Aus abgetretenem Recht habe die Klägerin ebenfalls keinen Anspruch, da der Versicherungsvertrag mit dem Versicherungsnehmer durch die erklärte Anfechtung wegen arglistiger Täuschung rückwirkend aufgelöst worden sei. Zudem sei sie zur Leistung nicht verpflichtet, weil die Klägerin den Antrag auf Kostenübernahme nicht unmittelbar an die Hauptverwaltung, sondern zunächst an die Filiale in G gesandt habe, so dass der Antrag erst am 12.01.2004 habe bearbeitet werden können.

Die Beklagte beantragt, 21

unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen. 22

Die Klägerin beantragt, 23

die Berufung der Beklagten kostenpflichtig zurückzuweisen. 24

25Sie geht von einem Garantieversprechen der Beklagten aus und sieht sich berechtigt, den Antrag auf Kostenübernahme bei der Filiale in G einzureichen, da sie in dem Antragsformular aufgefordert worden ist, die Filialnummer anzugeben.

II. 26

Die Berufung der Beklagten hat keinen Erfolg. 27

28Zu Recht hat das Amtsgericht in dem angefochtenen Urteil entschieden, dass die Klägerin von der Beklagten aus dem abgeschlossenen Krankenhausausweisvertrag die Kosten verlangen kann, die durch die stationäre Aufnahme des Versicherungsnehmers der Beklagten in der Klinik der Klägerin in der Zeit vom 02.01.2004 bis 12.01.2004 ausgelöst worden sind.

29

1. Die Rechtsnatur der durch den Krankenhausausweisvertrag gegenüber den Trägern von Krankenhäusern abgegebenen Erklärungen der Krankenversicherer wird in Rechtssprechung und Literatur nicht einheitlich beurteilt. Während die Kommentarliteratur eine Garantieerklärung annimmt (Bruck / Möller, Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, Band VI, 2. Halbband Krankenversicherung Seite K 431 Anmerkung G 66; Bach / Moser Private Krankenversicherung, 3. Auflage, § 6 n B / KK Randnummer 20; Wriede Versicherungsrecht 1989, 669), spricht das OLG Celle in einem orbiter dictum von einem Schuldbeitritt des Krankenversicherers, der diesen zur Zahlungen der Krankenhauskosten verpflichtet (NJOZ 2003, 1086). Unter Ablehnung der vorerwähnten Auffassungen nimmt das OLG München NJW-RR 2005, 1697 eine (konkludente) Abtretung des Anspruches des Versicherungsnehmers gegen den Versicherer an den Krankenhausträger durch Vorlage der Clinic-Card an.

30

Die Kammer hält allein die Annahme einer Garantie für überzeugend. Dies ergibt eine Auslegung des zwischen den Parteien bestehenden Vertrages. Die Auslegung richtet sich nach den durch die §§ 133, 157 BGB aufgestellten Regeln. Maßgeblich ist insoweit in erster Linie der gewählte Wortlaut und der diesem zu entnehmende objektiv erklärte Parteiwille (BGHZ 121, 13 = NJW 1993, 721). Bereits die Überschrift zu Ziffer 1 des Krankenhausausweisvertrages verwendet den Begriff "Garantie" und im Text zu Ziffer 1 sowie im Text der "Clinic-Card" garantiert "der Krankenversicherer die Erstattung der versicherten Kosten bei medizinisch notwendiger stationärer Behandlung im Rahmen des Versicherungstarifs". Wenn ein Versicherungsunternehmen in einem vom Verband entworfenen Vertrag die Begriffe "Garantie" und "garantieren" verwendet, spricht nach Auffassung der Kammer nichts gegen die Annahme, dass mit der Verwendung dieser rechtlich eindeutigen Begriffe nicht das gemeint sein sollte oder könnte, was die Begriffe objektiv zum Ausdruck bringen: Eine vom Bestand des Versicherungsvertrages unabhängige Leistungszusage, die begrenzt wird lediglich durch den Versicherungstarif und die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung, mithin eine Garantiezusage. Dass daneben auch die Abtretung des Versicherungsanspruches an 31

das Krankenhaus geregelt wird, steht der Annahme einer Garantiezusage zunächst nicht entgegen. Das wäre nur dann der Fall, wenn die Parteien einen der Annahme eines Garantieversprechens entgegenstehenden übereinstimmenden Willen gehabt hätten und die getroffene Vereinbarung entgegen ihrem eindeutigen Wortlaut verstanden wissen wollten. Davon kann jedoch nicht ausgegangen werden. Dass das Interesse der Klägerin eher auf den Abschluss eines vom Bestand des Versicherungsanspruches unabhängigen Garantievertrags gerichtet ist als auf die Vereinbarung einer bei Nichtbestehen der Forderung leer laufenden Abtretung bedarf keiner weiteren Begründung. Aber auch die Beklagte wollte mit dem Krankenhausausweisvertrag mehr vereinbaren als die Modalitäten einer konkludenten Abtretung des Versicherungsanspruches. Aus den Erläuterungen des Verbandes der privaten Krankenversicherer zu dem vom Verband entworfenen Krankenhausausweisvertrag lässt sich entnehmen, dass die Leistungspflicht des Krankenversicherers gegenüber dem Krankenhaus bis zu einem Widerruf bestehen soll unabhängig von einem Erlöschen der Leistungspflicht gegenüber dem Versicherungsnehmer zum Beispiel wegen (rückwirkender) Vertragsaufhebung (vgl. Wriede Versicherungsrecht 1989, 669, 671). Das Krankenhaus soll sich auf den durch die Ausstellung des Krankenhausausweises (Clinic-Card / Medi-Card) erzeugten Rechtsschein verlassen können. Damit soll über die Wirkung einer Abtretung hinaus eine vom (Fort-) Bestand der abgetretenen Forderung unabhängige Haftung des Krankenversicherers begründet werden, die auf einer Garantiezusage fußt.

32Die Annahme (nur) einer Abtretung stößt zudem auf Probleme, wenn die Clinic-Card von einer mitversicherten Gefahrsperson dem Krankenhaus ausgehändigt wird, weil die Gefahrsperson über den Versicherungsanspruch ebenso wenig verfügen kann wie der Versicherer. Auch wenn der Versicherungsnehmer im Zustand der Bewusstlosigkeit ins Krankenhaus eingeliefert wird, aus diesem Zustand nicht mehr erwacht und der Krankenhausausweis von Dritten dem Krankenhaus ausgehändigt wird, wird man eine konkludente Abtretung des Versicherungsanspruches kaum begründen können. Deshalb spricht nicht nur der Wortlaut, sondern auch die Interessenlage für die Annahme einer Garantie. Dies wird vom OLG München auch insoweit anerkannt, als es bei entfallener Leistungspflicht im Verhältnis Versicherer Versicherungsnehmer bis zum Widerruf durch den Versicherer einen Anspruch des Versicherungsnehmers fingieren und dem Versicherer die Berufung auf die Leistungsfreiheit im Verhältnis zum Krankenhaus versagen will (a. a. o. Seite 1699 unter Ziffer 2.3).

33Gegen die Annahme eines Schuldbeitritts spricht nicht nur, dass im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses zwischen den Parteien die Verbindlichkeit des Versicherungsnehmers gegenüber dem Krankenhaus noch gar nicht entstanden ist, sondern auch, dass die Beklagte ihre eigene Verbindlichkeit gegenüber dem Versicherungsnehmer aus dem Versicherungsvertrag zum Gegenstand der vertraglichen Vereinbarungen mit der Klägerin machen wollte.

34

2. Die Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beklagten aus dem von ihr abgegebenen Garantieversprechen ist erfüllt. Der Widerruf der Zusage erfolgte erst nach der Entlassung des Versicherungsnehmers aus der stationären

Behandlung und konnte deshalb aufgrund des bis dahin geltenden Rechtsscheins den Anspruch aus der Garantie auf Zahlung im Rahmen des Versicherungstarifs nicht mehr beeinflussen.

35

36Entgegen der Auffassung der Beklagten ist Leistungsfreiheit nicht deswegen eingetreten, weil die Klägerin den Antrag auf die Kostenübernahme nicht unmittelbar bei der Hauptverwaltung in E, sondern bei der Filiale der Beklagten in G eingereicht hat. Unabhängig davon, ob die im Krankenhausausweisvertrag geregelte Verpflichtung des Krankenhauses zur unverzüglichen Anzeige der Aufnahme des Versicherungsnehmers in die stationäre Behandlung Inhalt des Garantieversprechens ist oder eine vertragliche Verpflichtung der Klägerin begründet, bei deren Verletzung sie der Beklagen zum Schadensersatz verpflichtet ist, kann nicht festgestellt werden, dass der Antrag auf Kostenübernahme unter Verstoß gegen die Regelung im Krankenhausausweisvertrag erfolgt ist. Denn das der Klägerin überlassene Formular verlangt die Annahme unter anderem der Filialnummer. Daraus durfte die Klägerin jedenfalls entnehmen, dass der Antrag auf Kostenübernahme auch bei der Filiale gestellt werden konnte. Im Übrigen findet sich nirgendwo der Hinweis, dass die Klägerin zur Anspruchswahrung den Antrag unmittelbar bei der Hauptverwaltung einreichen musste. Schließlich hätte auch die Filiale in G noch am Tage des Eingangs des Antrages diesen an die Hauptverwaltung in E faxen können, damit eine zeitliche Verzögerung nicht eintrat. Letztendlich ist auch zu berücksichtigen, dass die Beklagte für ihre Ermittlungen und die Entscheidung, ob sie wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht den Versicherungsvertrag auflösen wollte eine gewisse Zeit benötigte. Daraus lässt sich folgern, dass der Zeitverzug, der durch die Übermittlung des Antrages von der Filiale in G zur Hauptverwaltung in E eingetreten ist, auf die Verpflichtung der Beklagten zur Erfüllung ihrer Garantiezusage ohne Einfluss geblieben ist, weil in keinem Fall die Beendigung des Versicherungsvertrages vor der Entlassung des Versicherungsnehmers aus der stationären Behandlung hätte erfolgen können.

37Die Berufung musste somit mit der Kostenfolge aus § 97 ZPO zurückgewiesen werden.

LG Dortmund: private unfallversicherung, adäquater kausalzusammenhang, stationäre behandlung, lebenserfahrung, fahrzeug, schusswaffe, versicherungsschutz, flucht, polizei, invaliditätsgrad

2 O 122/06 vom 28.09.2006

LG Dortmund: rücktritt vom vertrag, fahrzeug, mangel, herausgabe, rückabwicklung, kaufvertrag, unmöglichkeit, nacht, anschrift, rückgabe

3 O 583/03 vom 18.03.2005

LG Dortmund: kenntnis des schadens, schmerzensgeld, haushalt, rechtshängigkeit, unfall, stadt, auflage, schule, dystrophie, erwerbstätigkeit

5 O 69/00 vom 11.09.2002

Anmerkungen zum Urteil