Urteil des EUGöD vom 05.06.2012

Genehmigung, Klagegrund, Europäische Kommission, Soziale Sicherheit

URTEIL DES GERICHTS FÜR DEN ÖFFENTLICHEN DIENST

DER EUROPÄISCHEN UNION (Erste Kammer)

5. Juni 2012(

)

„Öffentlicher Dienst – Beamte – Soziale Sicherheit – Schwere Krankheit –

Übernahme von Zahnersatzkosten – Erstattungshöchstbetrag – Einrede der

Rechtswidrigkeit – Vertrauensschutz“

In der Rechtssache F‑14/11

betreffend eine Klage nach Art. 270 AEUV, der nach Art. 106a EA auch für den

EAG-Vertrag gilt,

AW,

Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte M. Heimburger, J. Schlenker, R. Bakker

und U. Thanner,

Kläger,

gegen

Europäische Kommission,

Bevollmächtigte,

Beklagte,

erlässt

DAS GERICHT FÜR DEN ÖFFENTLICHEN DIENST

(Erste Kammer)

unter Mitwirkung des Präsidenten S. Van Raepenbusch sowie der Richter

H. Kreppel (Berichterstatter) und R. Barents,

Kanzler: J. Tomac, Verwaltungsrat,

aufgrund des schriftlichen Verfahrens und auf die mündliche Verhandlung vom 28.

Februar 2012

folgendes

Urteil

Mit Klageschrift, die am 17. Februar 2011 bei der Kanzlei des Gerichts

eingegangen ist, hat AW beantragt, die Entscheidungen der Europäischen

Kommission, mit denen auf die Erstattung für seine Tochter aufgewendeter

Zahnersatzkosten ein Erstattungshöchstbetrag angewandt wurde, aufzuheben und

die Kommission zu verurteilen, ihm die entstandenen Kosten zu ersetzen.

Rechtlicher Rahmen

Art. 72 Abs. 1 Unterabs. 1 des Statuts der Beamten der Europäischen Union (im

Folgenden: Statut) bestimmt:

„In Krankheitsfällen wird dem Beamten, seinem Ehegatten – sofern dieser nicht

nach anderen Rechts- und Verwaltungsvorschriften Leistungen derselben Art und in

derselben Höhe erhalten kann –, seinen Kindern und den sonstigen

unterhaltsberechtigten Personen im Sinne von Anhang VII Artikel 2 nach einer von

den Organen der Union im gegenseitigen Einvernehmen nach Stellungnahme des

Statutsbeirats beschlossenen Regelung Ersatz der Aufwendungen bis zu 80 v. H.

gewährleistet. Dieser Satz wird für die folgenden Leistungen auf 85 % angehoben:

Beratungen und Besuche, chirurgische Eingriffe, Krankenhausbehandlung,

Arzneimittel, Röntgenuntersuchungen, Analysen, Laboruntersuchungen und ärztlich

verordnete prothetische Apparate mit Ausnahme von Zahnprothesen. Im Falle von

Tuberkulose, Kinderlähmung, Krebs, Geisteskrankheiten und anderen von der

Anstellungsbehörde als vergleichbar schwer anerkannten Krankheiten sowie für

Untersuchungen zur Früherkennung und im Falle der Entbindung erhöht er sich auf

100 v. H. …“

Art. 72 Abs. 3 des Statuts bestimmt:

„Übersteigen die nicht ersetzten Aufwendungen in einem Zeitraum von zwölf

Monaten ein halbes Monatsgrundgehalt des Beamten oder ein halbes Ruhegehalt,

so gewährt die Anstellungsbehörde eine Sondererstattung; hierbei sind die

Familienverhältnisse des Betreffenden unter Zugrundelegung der Regelung nach

Absatz 1 zu berücksichtigen.“

Zur Festlegung der Voraussetzungen für die Anwendung von Art. 72 des Statuts

haben die Organe eine Gemeinsame Regelung zur Sicherstellung der

Krankheitsfürsorge für die Beamten der Europäischen Union erlassen. Die derzeit

geltende Fassung dieser Regelung (im Folgenden: Gemeinsame Regelung) ist seit

1. Dezember 2005 in Kraft.

Durch Art. 1 der Gemeinsamen Regelung wird für die Organe der Union ein

gemeinsames Krankheitsfürsorgesystem (im Folgenden: GKFS) geschaffen.

Art. 20 („Allgemeine Vorschriften für Erstattungen“) der Gemeinsamen Regelung

bestimmt in Abs. 1 Unterabs. 1:

„Um das finanzielle Gleichgewicht des [GKFS] zu erhalten und dem Grundsatz der

sozialen Sicherung in Artikel 72 des Status gerecht zu werden, können in den

allgemeinen Durchführungsbestimmungen für bestimmte Leistungen

Erstattungshöchstgrenzen festgelegt werden.“

Art. 20 Abs. 6 der Gemeinsamen Regelung lautet:

„Gemäß Artikel 72 Absatz 1 des Statuts werden bei Tuberkulose, Kinderlähmung,

Krebs, Geisteskrankheiten und anderen, von der Anstellungsbehörde nach

Stellungnahme des Vertrauensarztes der Abrechnungsstelle [des Amts für die

Feststellung und Abwicklung individueller Ansprüche (PMO)] als vergleichbar

schwer anerkannten Krankheiten die Kosten zu 100 % erstattet.

Diese Stellungnahme erfolgt auf der Grundlage der in den allgemeinen

Durchführungsbestimmungen nach Anhörung des Ärztebeirats festgelegten

allgemeinen Kriterien.

Die Kosten der in den allgemeinen Durchführungsbestimmungen vorgesehenen

Untersuchungen zur Früherkennung sowie die Kosten von Entbindungen werden

ebenfalls zu 100 % erstattet.

Um das finanzielle Gleichgewicht des [GKFS] zu erhalten und dem Grundsatz der

sozialen Sicherung gemäß Artikel 72 des Status gerecht zu werden, können jedoch

auf bestimmte Leistungen besondere Erstattungshöchstgrenzen angewandt werden,

die in den allgemeinen Durchführungsbestimmungen festgelegt sind.“

In Art. 24 („Sondererstattungen“) der Gemeinsamen Regelung heißt es:

„(1) Sondererstattungen können gemäß Artikel 72 Absatz 3 des Statuts für den

Teil der nicht erstatteten Kosten gewährt werden, sofern diese Kosten die folgenden

Sätze nicht überschreiten:

– 50 % der Kosten, die 100 % der Erstattungshöchstgrenzen gemäß Artikel 20

Absatz 1 und Absatz 6 Unterabsatz 4 entsprechen

…“

In Art. 27 („Vorherige Genehmigung“) der Gemeinsamen Regelung heißt es:

„Kann die Erstattung aufgrund dieser Regelung nur nach vorheriger Genehmigung

erfolgen, so trifft die Anstellungsbehörde oder die von ihr bezeichnete

Abrechnungsstelle ihre Verfügung nach folgendem Verfahren:

a) Die angeschlossene Person reicht den Antrag auf vorherige Genehmigung

zusammen mit einer Verordnung und/oder einem Kostenvoranschlag des

behandelnden Zahnarztes oder Arztes bei der Abrechnungsstelle ein; diese

legt den Antrag gegebenenfalls dem Vertrauenszahnarzt oder dem

Vertrauensarzt vor, der seine Stellungnahme der Abrechnungsstelle binnen

zwei Wochen übermittelt.

b) Die Abrechnungsstelle entscheidet über den Antrag, wenn sie dazu befugt ist,

oder übermittelt ihre Stellungnahme und gegebenenfalls die Stellungnahme des

Vertrauenszahnarztes oder Vertrauensarztes der Anstellungsbehörde zur

Entscheidung. Die angeschlossene Person wird von der Entscheidung

unverzüglich unterrichtet.

c) Anträge auf Kostenerstattung für genehmigungspflichtige Leistungen werden

nicht berücksichtigt, wenn die Genehmigung nicht vor Erbringung der

Leistungen beantragt wurde. Eine Ausnahme kann in Fällen medizinisch

begründeter Dringlichkeit gemacht werden, wenn die Dringlichkeit als solche

vom Vertrauensarzt der Abrechnungsstelle anerkannt wird.“

Schließlich lautet Art. 52 Abs. 1 der Gemeinsamen Regelung:

„Die Organe übertragen der Kommission gemäß Artikel 72 Absatz 1 Unterabsatz 3

des Statuts die Befugnis, durch allgemeine Durchführungsbestimmungen die

Vorschriften für die Kostenerstattungen festzulegen mit dem Ziel, das finanzielle

Gleichgewicht des [GKFS] zu erhalten und dem in Artikel 72 Absatz 1 Unterabsatz 1

des Statuts verankerten Grundsatz der sozialen Sicherung zu entsprechen.“

Die in Art. 52 der Gemeinsamen Regelung vorgesehenen allgemeinen

Durchführungsbestimmungen (im Folgenden: ADB) wurden von der Kommission

durch Beschluss vom 2. Juli 2007 erlassen.

Kapitel 5 („Zahnpflege, -behandlung und -ersatz“) von Titel II der ADB enthält acht

Ziffern; diese sind überschrieben mit „Zahnbehandlung und präventive Pflege“,

„Parodontitis“, „Zahnregulierung“, „Gnathologie“, „Zahnersatz“, „Implantologie“,

„Schwere Krankheit“ und „Sonderbestimmungen“.

Ziff. 1 („Zahnbehandlung und präventive Pflege“) des Kapitels 5 von Titel II der

ADB lautet:

„Die Kosten für die präventive Mund- und Zahnpflege, Röntgenuntersuchungen,

Zahnbehandlungen und chirurgische Eingriffe werden mit einem Satz von 80 % bis

maximal 750 [Euro] pro Kalenderjahr und Berechtigtem erstattet, sofern die

Leistungen durch dazu von den zuständigen einzelstaatlichen Behörden befugte

Personen erbracht werden.

Im Fall einer schweren Krankheit wie beispielsweise Krebs, insulinabhängige

Diabetes, Valvulopathie (von Dentalherden ausgehende Infektion zahnferner

Gewebe), die Auswirkungen auf die Mundhöhle haben, werden die Kosten nach

gemeinsamer befürwortender Stellungnahme des Vertrauensarztes und des

Vertrauenszahnarztes zu 100 % bis maximal 1 500 [Euro] erstattet. Dieser Betrag

gilt auch für die erschwerte Behandlung bei einem hyperaktiven Kind und einer

Schwangeren.

Dieser Betrag deckt alle nachstehend aufgeführten Leistungen ab:

– Beratung

– intraorale Röntgenuntersuchung

– Panorama-Röntgenaufnahme und Teleröntgenographie in der Zahnarztpraxis

…,

– Fluoridierung,

– Versiegelung von Zahnfissuren und Grübchen,

– Zahnsteinentfernung,

– Zahnfüllung …,

– Rekonstitution, Stumpfaufbau (Schraube oder Stift), Inlays und

Kunststoffverblendungen,

– Devitalisierung und Wurzelkanalfüllung,

– normale Extraktion, Abszesseröffnung, Entfernung von Knochensplittern,

– chirurgische Extraktion, retinierter Zahn, Wurzelspitzenresektion,

Wurzelamputation, Frenektomie …,

– Lokal- oder Regionalanästhesie.

Die in dieser Liste nicht aufgeführten Leistungen können nach Stellungnahme des

Vertrauenszahnarztes mit einem Satz von 80 % oder 100 % im Fall einer schweren

Krankheit innerhalb des jährlichen Erstattungshöchstbetrags erstattet werden.“

Ziff. 5 („Zahnersatz“) des Kapitels 5 von Titel II der ADB bestimmt:

„Die Kosten für Zahnersatz werden nach vorheriger Genehmigung auf Vorlage eines

Kostenvoranschlags und nach Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes mit einem

Satz von 80 % im Rahmen der in nachstehender Tabelle aufgeführten

erstattungsfähigen Höchstbeträge erstattet. Bei Notfällen, in denen die Vorlage

eines Kostenvoranschlags nicht möglich ist, werden lediglich die Kosten für den

provisorischen Zahnersatz erstattet.

Art der Leistung

Höchstbetrag

([EUR])

1. a) Festsitzende Prothesen

Gold- oder Keramikinlay, gegossener Stumpfaufbau

250

Gusskrone, Teleskopkrone, Metall-Keramik-Krone oder

250

Gusskrone, Teleskopkrone, Metall-Keramik-Krone oder

‑

Element, Keramikverblendschalen

250

Befestigung (Dolder-Steg: pro Pfeilerzahn)

250

Provisorische Krone oder Brücke …

b) Reparatur festsitzender Prothesen

Herausnahme oder Wiedereinsetzen fester Elemente (je

Element)

Reparatur von Kronen oder Brückenelementen (mit

Ausnahme von provisorischen Kronen und Elementen)

je Element

2. a) Herausnehmbarer Zahnersatz

Kunststoffbasis, Aufbissschiene (mit Ausnahme der

Bleaching-Schiene)

200

Zahn oder Klammer auf Kunststoffbasis

Vollprothese oben oder unten

800

Provisorische Kunststoffbasis

Zahn oder Klammerprovisorium auf Kunststoffbasis

Gegossene Metallbasis (mit Klammern)

400

Zahn auf gegossener Metallbasis (maximal 10)

100

b) Reparatur von herausnehmbarem Zahnersatz

Reparatur einer Kunststoffbasis, Hinzufügen (Ersetzen)

eines Zahnes oder einer Klammer auf Kunststoff- oder

Metallbasis …

Unterfütterung (Teil- oder Vollbasis / Kunststoff- oder

Metallbasis

150

Die Genehmigung für die Erneuerung von herausnehmbarem oder festsitzendem

Zahnersatz, der bereits von der [GKFS] erstattet wurde, kann erst nach Ablauf von

sechs Jahren erteilt werden. Die Erstattung erfolgt gemäß vorstehenden

Bedingungen.

In Ausnahmefällen, vor allem im Falle eines traumatischen Unfalls oder bei

schwerer Krankheit (zum Beispiel Kieferkrebs), die die Mundhöhle betreffen oder

sich auf diese auswirken, so dass das Tragen des eingesetzten Zahnersatzes

unmöglich wird, können die Fristen für die Erneuerung nach Stellungnahme des

Vertrauenszahnarztes und Vorlage einer ausführlichen ärztlichen Begründung sowie

eines Kostenvoranschlags verkürzt werden.“

Schließlich sieht Ziff. 7 („Schwere Krankheit“) des Kapitels 5 von Titel II der ADB

vor:

„Im Falle einer schweren Krankheit, die Auswirkungen auf die Mundhöhle hat,

werden die Kosten für die unter den Ziffern 2 bis 6 vorgesehenen Behandlungen

nach gemeinsamer Stellungnahme des Vertrauensarztes und des

Vertrauenszahnarztes mit einem Satz von 100 % bis zum Doppelten des für die

einzelnen Leistungen geltenden Höchstbetrags erstattet.“

Sachverhalt

Im Lauf des Jahres 2008 ließ der Kläger dem PMO einen Kostenvoranschlag

sowie einen Behandlungsplan eines Zahnarztes für die Behandlung seiner Tochter

zukommen, die damals 15 Jahre alt war und an einer Zahnerkrankung leidet.

Das PMO forderte den Kläger daraufhin auf, ein „unabhängiges Gutachten“

erstellen zu lassen und dann einen neuen Kostenvoranschlag vorzulegen.

Mit Schreiben vom 30. September 2009 übermittelte der Kläger dem PMO ein

Gutachten eines Zahnarztes der Universitätsklinik Aachen (Deutschland) sowie

einen detaillierten Kostenvoranschlag dieses Arztes für die Behandlung der

Zahnerkrankung seiner Tochter. Im selben Schreiben stellte der Kläger beim PMO

einen Antrag auf Anerkennung der Zahnerkrankung seiner Tochter als schwere

Krankheit im Sinne von Art. 20 Abs. 6 der Gemeinsamen Regelung.

Mit Entscheidung vom 13. Oktober 2009 gab das PMO dem Antrag auf

Anerkennung als schwere Krankheit statt. Diese Entscheidung trug folgenden

Untertitel: „100%-ige Erstattung von Krankheitskosten (bei schweren Krankheiten

nach Artikel 72 Absatz 1 des Statuts)“.

Am 6. Januar, 13. Januar, 20. Januar, 24. Februar, 8. März und 10. März 2010

unterzog sich die Tochter des Klägers einer Zahnersatzbehandlung (bei der 22

provisorische Kronen eingesetzt wurden). Diese Behandlung wurde ohne Einholung

einer vorherigen Genehmigung durchgeführt, da der Kläger der Ansicht war, es liege

ein Fall von Art. 27 Buchst. c der Gemeinsamen Regelung vor, wonach in Fällen

medizinisch begründeter Dringlichkeit die Kosten für genehmigungspflichtige

Leistungen erstattet werden können, auch wenn die Genehmigung nicht vor

Erbringung der Leistungen beantragt wurde.

Am 24. Februar 2010 stellte der Kläger beim PMO einen Antrag auf Genehmigung

der in der vorigen Randnummer beschriebenen Zahnersatzbehandlung.

Die am 6. und 13. Januar 2010 angefallenen Zahnersatzkosten (sechs

provisorische Kronen) waren Gegenstand eines Erstattungsantrags vom 19. Januar

2010 in Höhe von 1 410 Euro.

Mit Entscheidung vom 3. Juni 2010, die in Form einer Abrechnung vom 4. Juni

2010 erging, erklärte sich das PMO nur bereit, diese Kosten in Höhe von 360 Euro

zu erstatten, wobei es einen Erstattungshöchstbetrag von 30 Euro für jede

provisorische Krone ansetzte, der aufgrund der schweren Krankheit der Tochter des

Klägers auf 60 Euro für jede provisorische Krone verdoppelt wurde. In derselben

Entscheidung lehnte es das PMO ab, dem Kläger die in Art. 72 Abs. 3 des Statuts

vorgesehene Sondererstattung zu gewähren.

Die am 20. Januar, 24. Februar, 8. März und 10. März 2010 angefallenen

Zahnersatzkosten (sechzehn provisorische Kronen) waren Gegenstand eines

Erstattungsantrags vom 18. März 2010 in Höhe von 3 760 Euro (sechzehn

provisorische Kronen). Am selben Tag stellte der Kläger auch einen Antrag auf

Erstattung der am 10. März 2010 angefallenen Zahnbehandlungskosten in Höhe von

280 Euro.

Mit Entscheidung vom 28. Mai 2010, die in Form einer Abrechnung vom 1. Juni

2010 erging, erklärte sich das PMO nur bereit, die Zahnersatzkosten in Höhe von

960 Euro zu erstatten, d. h. in Höhe des in Randnr. 23 erwähnten Höchstbetrags

von 60 Euro für jede provisorische Krone. Bei den am 10. März 2010 angefallenen

Zahnbehandlungskosten wurde die Erstattung auf 90 Euro beschränkt. Schließlich

wurde in der genannten Entscheidung die Anwendung von Art. 72 Abs. 3 des Statuts

ebenfalls abgelehnt.

Mit Entscheidung vom 4. Juni 2010, die am 11. Juni 2010 bestätigt wurde, erteilte

das PMO förmlich die am 24. Februar 2010 vom Kläger beantragte Genehmigung für

die 22 provisorischen Kronen seiner Tochter. Das PMO beschränkte die Erstattung

dieser Zahnersatzkosten jedoch auf 1 320 Euro, d. h. den Höchstbetrag von 60 Euro

für jede provisorische Krone, obwohl der Kläger in seinem Antrag auf vorherige

Genehmigung angegeben hatte, dass diese Kosten sich auf 5 170 Euro beliefen.

Dagegen erklärte sich das PMO in der Entscheidung bereit, die am 10. März 2010

angefallenen Zahnbehandlungskosten in der beantragten Höhe von 280 Euro zu

erstatten.

Mit Schreiben vom 30. Juli 2010 reichte der Kläger gemäß Art. 90 Abs. 2 des

Statuts Beschwerde gegen die Erstattungsentscheidungen des PMO vom 28. Mai

und 3. Juni 2010 sowie gegen die am 11. Juni 2010 bestätigte Entscheidung vom 4.

Juni 2010 ein.

Mit Entscheidung vom 24. November 2010 wies die Anstellungsbehörde die

Beschwerde teilweise zurück und führte aus, dass auf den Kläger zu Recht der in

den ADB vorgesehene Erstattungshöchstbetrag angewandt worden sei. Die

Anstellungsbehörde wandte hingegen zugunsten des Betroffenen Art. 72 Abs. 3 des

Statuts an und gewährte ihm eine zusätzliche Sondererstattung von 30 Euro für jede

provisorische Krone.

Inzwischen hatte der Kläger am 25. Oktober 2010 einen weiteren

Erstattungsantrag gestellt, und zwar für die am 31. Mai und am 30. November 2009

angefallenen Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung (insgesamt 400 Euro),

für die am 17. September und am 3. Oktober 2009 angefallenen Kosten einer

psychologischen Untersuchung (insgesamt 265 Euro), für die am 23. März 2010

angefallenen Kosten einer Konsultation und eines Arztbesuchs (30 Euro) sowie für

die am 22. Juni 2010 angefallenen Kosten für Analysen und Untersuchungen (91,90

Euro). Mit Entscheidung des PMO vom 24. November 2010, die in Form einer

Abrechnung vom 25. November 2010 erging, wurde der Erstattungsbetrag auf

959,89 Euro festgesetzt.

Mit Schreiben vom 14. April 2011, also nach Erhebung der vorliegenden Klage,

beantragte der Kläger die Erstattung der für die definitiven Kronen seiner Tochter

angefallenen Kosten in Höhe von 20 800 Euro. Nachdem das PMO diesen Antrag

zunächst zurückgewiesen hatte, da der Betroffene vor der Behandlung keinen

Kostenvoranschlag eingereicht habe, erklärte es sich schließlich mit Entscheidung

vom 16. September 2011 bereit, Kosten in Höhe von 13 000 Euro zu erstatten.

Gegen diese Entscheidung reichte der Betroffene am 30. November 2011

Beschwerde ein.

Verfahren und Anträge der Parteien

Am 17. Februar 2011 ist die vorliegende Klage erhoben worden.

Der Kläger beantragt,

– die Erstattungsentscheidungen des PMO vom 28. Mai, 3. Juni und 24.

November 2010, soweit darin den Anträgen auf Erstattung der angefallenen

Zahnbehandlungskosten nur teilweise stattgegeben wurde, sowie die am 11.

Juni 2010 bestätigte Entscheidung vom 4. Juni 2010 aufzuheben;

– die Kommission zu verurteilen, an ihn 4 251,49 Euro nebst Zinsen in Höhe

von 5 % zu zahlen;

– der Kommission die Kosten aufzuerlegen.

Die Kommission beantragt,

– die Klage abzuweisen;

– dem Kläger die Kosten aufzuerlegen.

Die Bemühungen des Berichterstatters um eine gütliche Beilegung des

Rechtsstreits blieben erfolglos.

Rechtliche Würdigung

Zum Antrag auf Aufhebung der Erstattungsentscheidung des PMO vom 24.

November 2010

Nach Art. 91 Abs. 2 des Statuts ist eine Klage nur zulässig, wenn bei der

Anstellungsbehörde zuvor eine Beschwerde im Sinne von Art. 90 Abs. 2 des Statuts

innerhalb der dort vorgesehenen Frist eingereicht und diese Beschwerde

ausdrücklich oder stillschweigend zurückgewiesen worden ist.

Im vorliegenden Fall geht aus den Akten hervor, dass gegen die

Erstattungsentscheidung des PMO vom 24. November 2010 keine Beschwerde

eingereicht wurde. Der Antrag auf Aufhebung dieser Entscheidung ist daher als

unzulässig zurückzuweisen.

Zu den Anträgen auf Aufhebung der Erstattungsentscheidungen des PMO vom 28.

Mai und 3. Juni 2010 und der am 11. Juni 2010 bestätigten Entscheidung des PMO

vom 4. Juni 2010 sowie auf Ersatz der entstandenen Kosten

Zur Stützung der genannten Anträge erhebt der Kläger eine Reihe von Rügen, die

sich im Wesentlichen in drei Klagegründe unterteilen lassen, mit denen erstens eine

Verletzung der ADB, zweitens die Rechtswidrigkeit der ADB und drittens ein

Verstoß gegen den Grundsatz des Vertrauensschutzes geltend gemacht werden.

Zum ersten Klagegrund: Verletzung der ADB

– Vorbringen der Parteien

Der Kläger wirft dem PMO vor, die ADB fehlerhaft angewandt und in seinem Fall

zu Unrecht den dort vorgesehenen Erstattungshöchstbetrag herangezogen zu

haben. Die Krankheit seiner Tochter zähle nämlich nicht zu den Krankheiten, für die

in den ADB solche Höchstbeträge vorgesehen seien. Insbesondere sei nach den

ADB die Anwendung dieser Höchstbeträge allein auf schwere Krankheiten

beschränkt, „die die Mundhöhle betreffen oder sich auf diese auswirken“; dies treffe

auf die Krankheit seiner Tochter nicht zu.

Die Kommission beantragt, den Klagegrund zurückzuweisen.

– Würdigung durch das Gericht

Nach Art. 72 Abs. 1 des Statuts wird dem Beamten, seinem Ehegatten – sofern

dieser nicht nach anderen Rechts- und Verwaltungsvorschriften Leistungen

derselben Art und in derselben Höhe erhalten kann –, seinen Kindern und den

sonstigen unterhaltsberechtigten Personen im Sinne von Anhang VII Art. 2 des

Statuts in Krankheitsfällen Ersatz der Aufwendungen bis zu 80 % gewährleistet,

wobei sich dieser Satz im Fall von Tuberkulose, Kinderlähmung, Krebs,

Geisteskrankheiten und anderen als vergleichbar schwer anerkannten Krankheiten

auf 100 % erhöht. Die Bestimmung verweist jedoch bezüglich der

Erstattungsvoraussetzungen auf die Gemeinsame Regelung.

In Art. 20 Abs. 6 Unterabs. 4 der Gemeinsamen Regelung heißt es aber

hinsichtlich der Kosten im Fall von Tuberkulose, Kinderlähmung, Krebs,

Geisteskrankheiten und anderen als vergleichbar schwer anerkannten Krankheiten:

„Um das finanzielle Gleichgewicht des [GKFS] zu erhalten und dem Grundsatz der

sozialen Sicherung gemäß Artikel 72 des Status gerecht zu werden, können … auf

bestimmte Leistungen besondere Erstattungshöchstgrenzen angewandt werden, die

in den [ADB] festgelegt sind.“

Insoweit sehen die ADB in Titel II Kapitel 5 Ziff. 5 vor, dass die Kosten für

Zahnersatz „mit einem Satz von 80 % im Rahmen der in [einer] Tabelle aufgeführten

erstattungsfähigen Höchstbeträge erstattet“ werden, wobei der

Erstattungshöchstbetrag für eine provisorische Krone nach dieser Tabelle 30 Euro

beträgt. Außerdem sieht Ziff. 7 dieses Kapitels der ADB vor: „Im Falle einer

schweren Krankheit, die Auswirkungen auf die Mundhöhle hat, werden die Kosten

für die [u. a. in Ziff. 5] vorgesehenen Behandlungen nach gemeinsamer

Stellungnahme des Vertrauensarztes und des Vertrauenszahnarztes mit einem Satz

von 100 % bis zum Doppelten des für die einzelnen Leistungen geltenden

Höchstbetrags erstattet.“

Im vorliegenden Fall ist unstreitig, dass die Kosten, deren Erstattung der Kläger

beantragt hat, 22 provisorische Kronen für seine Tochter betrafen. Es kann auch

nicht ernsthaft bestritten werden, dass diese Zahnersatzkosten aufgrund der

Zahnerkrankung entstanden sind, an der die Tochter des Klägers leidet und die mit

der in Randnr. 19 des vorliegenden Urteils erwähnten Entscheidung des PMO vom

13. Oktober 2009 als schwere Krankheit anerkannt wurde.

In strikter Anwendung der Ziff. 5 und 7 des Kapitels 5 von Titel II der ADB hat

daher das PMO, das insoweit keinen Ermessensspielraum hatte, auf die

Erstattungsanträge des Klägers den allgemeinen Erstattungshöchstbetrag für

provisorische Kronen angewandt und ihn unter Berücksichtigung der schweren

Krankheit der Tochter des Klägers auf 60 Euro für jede provisorische Krone

verdoppelt.

Hätte, wie der Kläger geltend macht, die schwere Krankheit seiner Tochter keine

„Auswirkungen auf die Mundhöhle“ im Sinne von Titel II Kapitel 5 Ziff. 7 der ADB, so

wäre im Übrigen die Folge nicht die Erstattung der gesamten Zahnersatzkosten,

sondern die Anwendung des allgemeinen, ohne Vorliegen einer schweren Krankheit

geltenden Erstattungshöchstbetrags von 30 Euro für jede provisorische Krone.

Der erste Klagegrund ist deshalb zurückzuweisen.

Zum zweiten Klagegrund: Rechtswidrigkeit der ADB

– Vorbringen der Parteien

Für den Fall, dass die für die provisorischen Kronen seiner Tochter angefallenen

Zahnersatzkosten nach Ansicht des Gerichts in den Anwendungsbereich der ADB

fallen, die einen Erstattungshöchstbetrag vorsehen, macht der Kläger im

Wesentlichen geltend, diese seien rechtswidrig. Er führt aus, in Anbetracht der

Höhe der von ihm zu tragenden Kosten würde durch die Anwendung des

Erstattungshöchstbetrags der in Art. 72 des Statuts verankerte Grundsatz der

sozialen Sicherung verletzt. Aufgrund der Seltenheit der Krankheit seiner Tochter

hätte eine Erstattung der gesamten für die provisorischen Kronen angefallenen

Kosten für das GKFS nur sehr begrenzte finanzielle Folgen gehabt und hätte die

Erhaltung des finanziellen Gleichgewichts des GKFS nicht gefährdet.

Die Kommission beantragt, den Klagegrund zurückzuweisen.

– Würdigung durch das Gericht

Der in Art. 72 Abs. 1 des Statuts genannte Satz von 100 % bildet lediglich die

Obergrenze des Betrags, der u. a. bei schwerer Krankheit erstattungsfähig ist; er

bedeutet jedoch nicht, dass den angeschlossenen und mitangeschlossenen

Personen in allen Fällen eine Erstattung von 100 % zu gewähren ist (Urteil des

Gerichts erster Instanz vom 12. Juli 1991, Pincherle/Kommission, T‑110/89,

Randnr. 25). Da die Mittel des GKFS zudem auf die Beiträge der angeschlossenen

Personen und der Organe beschränkt sind und da sein finanzielles Gleichgewicht

zwingend eine Korrelation von Ausgaben und Beiträgen voraussetzt, sind die

Organe, soweit im Statut Erstattungshöchstbeträge fehlen, befugt, solche

Höchstbeträge in den Durchführungsbestimmungen zu Art. 72 Abs. 1 des Statuts

festzulegen, wobei sie jedoch nicht die Grenzen überschreiten dürfen, die ihrer

Befugnis durch den Grundsatz des sozialen Schutzes, der dieser Bestimmung des

Statuts zugrunde liegt, gesetzt sind (Urteile des Gerichts erster Instanz vom 25.

Februar 1992, Barassi/Kommission, T‑41/90, Randnr. 33, und vom 26. Oktober

1993, Reinarz/Kommission, T‑6/92 und T‑52/92, Randnr. 74).

Im vorliegenden Fall sind dem Kläger zwar für jede provisorische Krone Kosten

entstanden, die deutlich über dem in seinem Fall angewandten

Erstattungshöchstbetrag von 60 Euro liegen. Für jede dieser Kronen wurden ihm

nämlich zwischen 205 und 285 Euro in Rechnung gestellt.

Der Kläger hat jedoch nicht dargetan, dass die ADB, indem sie den

Erstattungshöchstbetrag für eine provisorische Krone bei schwerer Krankheit auf

60 Euro festsetzen, gegen den Grundsatz der sozialen Sicherung verstoßen, der

Art. 72 des Statuts zugrunde liegt. Abgesehen davon, dass sich aus einem solchen

Grundsatz kein Anspruch einer mitangeschlossenen Person auf Erstattung der ihr

entstandenen Krankheitskosten in einem im Vorhinein festgelegten Umfang und

unabhängig von dem Preis, den der Erbringer der betreffenden ärztlichen Leistungen

verlangt, ableiten lässt, hat der Kläger nicht nachgewiesen oder auch nur behauptet,

dass die von den Zahnärzten in den Mitgliedstaaten üblicherweise verlangten Preise

für provisorische Kronen mit dem in den ADB vorgesehenen

Erstattungshöchstbetrag von 60 Euro nichts gemein haben.

Bei der Beurteilung der Frage, ob der in den ADB für eine provisorische Krone im

Fall einer schweren Krankheit vorgesehene Höchstbetrag von 60 Euro im Hinblick

auf den Grundsatz der sozialen Sicherung rechtmäßig ist, ist überdies auch Art. 72

Abs. 3 des Statuts zu berücksichtigen, der bestimmt: „Übersteigen die nicht

ersetzten Aufwendungen in einem Zeitraum von zwölf Monaten ein halbes

Monatsgrundgehalt des Beamten oder ein halbes Ruhegehalt, so gewährt die

Anstellungsbehörde eine Sondererstattung; hierbei sind die Familienverhältnisse

des Betreffenden unter Zugrundelegung der [Gemeinsamen] Regelung zu

berücksichtigen.“

Im vorliegenden Fall hat das PMO unstreitig zugunsten des Klägers Art. 72 Abs. 3

des Statuts angewandt und entschieden, ihm für jede provisorische Krone neben

dem Betrag von 60 Euro – dem in Kapitel 5 Ziff. 5 und 7 der ADB vorgesehenen

Höchstbetrag – weitere 30 Euro als Sondererstattung zu gewähren, d. h. insgesamt

90 Euro für jede provisorische Krone.

Wenn der Kläger schließlich geltend macht, dass aufgrund der Seltenheit der

Krankheit seiner Tochter die Erstattung der gesamten für die provisorischen Kronen

angefallenen Kosten die Erhaltung des finanziellen Gleichgewichts des GKFS nicht

gefährdet hätte, so kann dieses Argument nicht durchgreifen, da der Kläger, wie

bereits ausgeführt, nicht nachgewiesen hat, dass es ihm unmöglich war, sich an

einen Zahnarzt zu wenden, der für die provisorischen Kronen Preise in Rechnung

gestellt hätte, die dem Erstattungshöchstbetrag der ADB entsprechen.

Der zweite Klagegrund ist daher zurückzuweisen.

Zum dritten Klagegrund: Verstoß gegen den Grundsatz des Vertrauensschutzes

– Vorbringen der Parteien

Der Kläger macht geltend, mit der Entscheidung des PMO vom 13. Oktober 2009,

die Zahnerkrankung seiner Tochter als schwere Krankheit anzuerkennen, sei ihm

uneingeschränkt und ohne daran Bedingungen zu knüpfen die 100%-ige Erstattung

aller mit dieser Erkrankung zusammenhängenden Kosten zugesichert worden.

Deshalb habe die Kommission durch die Anwendung der Erstattungshöchstbeträge

auf seine Kostenerstattungsanträge gegen den Grundsatz des Vertrauensschutzes

verstoßen.

Die Kommission beantragt, den Klagegrund zurückzuweisen.

– Würdigung durch das Gericht

Nach ständiger Rechtsprechung ist das Recht auf Vertrauensschutz an drei

Voraussetzungen gebunden. Erstens muss die Unionsverwaltung dem Betroffenen

präzise, nicht an Bedingungen geknüpfte und übereinstimmende Zusicherungen von

zuständiger und zuverlässiger Seite gegeben haben. Zweitens müssen diese

Zusicherungen geeignet sein, bei dem Adressaten begründete Erwartungen zu

wecken. Drittens müssen die gegebenen Zusicherungen den geltenden Vorschriften

entsprechen (vgl. z. B. Urteil des Gerichts vom 1. März 2007,

Neirinck/Kommission, F‑84/05, Randnr. 79).

Im vorliegenden Fall trug die Entscheidung des PMO vom 13. Oktober 2009, mit

der die Zahnerkrankung, an der die Tochter des Klägers leidet, als schwere

Krankheit anerkannt wurde, zwar den Untertitel „100%-ige Erstattung von

Krankheitskosten (bei schweren Krankheiten nach Artikel 72 Absatz 1 des Statuts)“.

In dieser Entscheidung wurde ihr Adressat auch nicht ausdrücklich auf die Existenz

von Erstattungshöchstbeträgen hingewiesen. Schließlich wurde darin auf die

frühere, am 1. Dezember 2005 aufgehobene Fassung der Gemeinsamen Regelung

Bezug genommen.

Aus den Akten ergibt sich jedoch, dass es auf dem Formular für den Antrag auf

Anerkennung als schwere Krankheit, das der Kläger am 30. September 2009

ausgefüllt und unterschrieben hat, hieß: „Die Vorschriften über die Anerkennung als

schwere Krankheit können Sie der Rückseite dieses Formulars entnehmen.“ Auf der

Rückseite des Formulars befand sich folgender Hinweis: „Um das finanzielle

Gleichgewicht des [GKFS] zu erhalten und dem Grundsatz der sozialen Sicherung

gemäß Artikel 72 des Status gerecht zu werden, können … auf bestimmte

Leistungen besondere Erstattungshöchstgrenzen angewandt werden, die in den

[ADB] festgelegt sind.“ Außerdem hat der Kläger bei Stellung seines Antrags auf

Anerkennung als schwere Krankheit mit seiner Unterschrift bestätigt, „von den

geltenden Voraussetzungen und Vorschriften Kenntnis genommen“ zu haben.

Unterstellt, das PMO hätte mit der Entscheidung vom 13. Oktober 2009, das

Vorliegen einer schweren Krankheit anzuerkennen, dem Kläger präzise, nicht an

Bedingungen geknüpfte und übereinstimmende Zusicherungen gegeben, dass ihm

die Zahnersatzkosten in vollem Umfang ohne Anwendung eines Höchstbetrags

erstattet würden, hätten diese Zusicherungen für den Kläger jedenfalls kein Recht

auf Vertrauensschutz begründen können, da derartige Zusicherungen nicht mit den

ADB im Einklang gestanden hätten und ein Vertrauensschutz, wie bereits

ausgeführt, voraussetzt, dass die gegebenen Zusicherungen den geltenden

Vorschriften entsprechen.

Der dritte Klagegrund ist daher zurückzuweisen.

Der Kläger, der vor Erhebung seiner Klage hinreichend über die den

Erstattungsentscheidungen des PMO vom 28. Mai und 3. Juni 2010 und der am 11.

Juni 2010 bestätigten Entscheidung vom 4. Juni 2010 zugrunde liegenden

tatsächlichen und rechtlichen Gesichtspunkte informiert war, kann somit nicht mit

Erfolg geltend machen, dass diese Entscheidungen rechtswidrig seien.

Unter diesen Umständen sind die Aufhebungsanträge und infolgedessen auch der

Antrag auf Kostenersatz zurückzuweisen.

Nach alledem ist die Klage insgesamt abzuweisen.

Kosten

Nach Art. 87 Abs. 1 der Verfahrensordnung ist die unterliegende Partei

vorbehaltlich der übrigen Bestimmungen des Achten Kapitels ihres Zweiten Titels

auf Antrag zur Tragung der Kosten zu verurteilen. Nach Art. 87 Abs. 2 kann das

Gericht aus Gründen der Billigkeit entscheiden, dass eine unterliegende Partei zur

Tragung nur eines Teils der Kosten oder gar nicht zur Tragung der Kosten zu

verurteilen ist.

Aus den Gründen des vorliegenden Urteils ergibt sich, dass der Kläger mit seiner

Klage unterlegen ist. Außerdem hat die Kommission ausdrücklich beantragt, ihm die

Kosten aufzuerlegen. Auch wenn der Kläger in dem von ihm ausgefüllten und

unterschriebenen Formular für die Anerkennung als schwere Krankheit auf das

Bestehen besonderer Erstattungshöchstbeträge hingewiesen wurde, wurden jedoch

in der Entscheidung über die Anerkennung der schweren Krankheit vom 13. Oktober

2009, die den Untertitel „100%-ige Erstattung von Krankheitskosten (bei schweren

Krankheiten nach Artikel 72 Absatz 1 des Statuts)“ trägt, diese Höchstbeträge nicht

erwähnt, und zudem wurde auf eine Gemeinsame Regelung Bezug genommen, die

zum Zeitpunkt des Erlasses der Entscheidung nicht mehr in Kraft war. Auch wenn

diese Entscheidung für den Kläger keinen Vertrauensschutz begründen konnte, war

sie deshalb aufgrund ihres lapidaren und teilweise unzutreffenden Inhalts gleichwohl

geeignet, bei ihm die Vorstellung zu wecken, dass ihm die gesamten aufgrund der

Zahnerkrankung seiner Tochter anfallenden Kosten erstattet werden könnten. Das

Gericht hält die Anwendung von Art. 87 Abs. 2 der Verfahrensordnung deshalb für

gerechtfertigt und entscheidet daher, den unterlegenen Kläger nicht zur Tragung der

Kosten der Kommission zu verurteilen.

Aus diesen Gründen hat

DAS GERICHT FÜR DEN ÖFFENTLICHEN DIENST

(Erste Kammer)

für Recht erkannt und entschieden:

1. Die Klage von AW wird abgewiesen.

2. Jede Partei trägt ihre eigenen Kosten.

Van Raepenbusch

Kreppel

Barents

Verkündet in öffentlicher Sitzung in Luxemburg am 5. Juni 2012.

Die Kanzlerin

Der Präsident

W. Hakenberg

H. Kreppel

Verfahrenssprache: Deutsch.