Urteil des BVerwG, Az. 3 C 39.07

Praktische Ausbildung, Ausbildungskosten, Schule, Weiterbildung
BUNDESVERWALTUNGSGERICHT
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
BVerwG 3 C 39.07
OVG 7 A 10623/07
Verkündet
am 20. November 2008
Bech
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
In der Verwaltungsstreitsache
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hat der 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts
auf die mündliche Verhandlung vom 20. November 2008
durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Kley
und die Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. Dette, Liebler,
Prof. Dr. Rennert und Buchheister
für Recht erkannt:
Das Urteil des Verwaltungsgerichts Mainz vom 21. Mai
2007 und das Urteil des Oberverwaltungsgerichts Rhein-
land-Pfalz vom 9. November 2007 werden geändert. Der
Bescheid des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Familie
und Gesundheit des Beklagten vom 31. Mai 2006 wird
aufgehoben, soweit er die Festsetzungen des kranken-
hausindividuellen Ausbildungsbudgets und des fallbezo-
genen Ausbildungszuschlags für den Vereinbarungszeit-
raum 2005 im Beschluss der Schiedsstelle für die Fest-
setzung der Krankenhauspflegesätze für Rheinland-Pfalz
vom 23. Januar 2006 betrifft.
Der Beklagte trägt die Hälfte und die Beigeladenen tragen
jeweils ein Achtel der Gerichtskosten und der außerge-
richtlichen Kosten der Klägerin aus allen Rechtszügen.
Davon ausgenommen sind die durch die Anrufung des
Verwaltungsgerichts Koblenz verursachten Kosten, die die
Klägerin zu tragen hat.
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G r ü n d e :
I
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Ausbildungsbudgets für das Kranken-
haus der Klägerin für das Jahr 2005.
In den Entgeltverhandlungen zwischen der Klägerin und den beigeladenen
Krankenkassen war streitig geblieben, wie die im Rahmen der Krankenpflege-
ausbildung anfallenden Kosten der sog. Praxisanleitung zu berücksichtigen
seien. Die Krankenpflegeausbildung zerfällt in Unterricht an der Krankenpflege-
schule und in eine praktische Ausbildung im Krankenhaus. Seit 2003 ist vorge-
schrieben, dass die Krankenhäuser sicherstellen müssen, dass die Auszubil-
denden in der praktischen Ausbildung durch voll ausgebildete Pflegekräfte an-
geleitet werden. Diese Kräfte müssen über eine mindestens zweijährige Be-
rufserfahrung verfügen und eine besondere pädagogische Zusatzqualifikation
aufweisen. Die Klägerin veranschlagt für das Jahr 2005 zusätzliche Kosten in
Höhe von 168 360 € für den Einsatz von Praxisanleitern auf der Station
(3,68 zusätzliche Vollkräfte à 45 750 €) sowie von 70 102 € für deren pädago-
gische Weiterbildung (Arbeitsausfall und tatsächliche Schulungskosten).
Die Schiedsstelle setzte mit Beschluss vom 23. Januar 2006 das krankenhaus-
individuelle Ausbildungsbudget für den Vereinbarungszeitraum 2005 auf
631 031 € und den fallbezogenen Ausbildungszuschlag infolgedessen auf
111,16 € fest. Dabei folgte sie insofern dem Antrag der Beigeladenen. Die
durch die Praxisanleitung verursachten Mehrkosten seien nicht gesondert zu
berücksichtigen; sie seien bereits dadurch abgegolten, dass der Gesetzgeber
den Anrechnungsschlüssel (Anrechnung von Auszubildenden auf ausgebildete
Pflegekräfte im Krankenhaus) von 7 zu 1 auf 9,5 zu 1 angehoben habe. Der
Beklagte genehmigte den Schiedsspruch mit Bescheid des Ministeriums für
Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit vom 31. Mai 2006.
Mit ihrer zunächst beim Verwaltungsgericht Koblenz erhobenen und von diesem
an das Verwaltungsgericht Mainz verwiesenen Klage begehrt die Klägerin, den
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Genehmigungsbescheid des Beklagten hinsichtlich des krankenhausindivi-
duellen Ausbildungsbudgets und des fallbezogenen Ausbildungszuschlags auf-
zuheben. Zur Begründung hat sie sich vor allem auf § 17a Abs. 3 Satz 4 KHG
berufen, demzufolge in dem Ausbildungsbudget insbesondere die zusätzlichen
Kosten auf Grund der Umsetzung des 2003 neu erlassenen Krankenpflegege-
setzes zu berücksichtigen seien. Die Praxisanleitung sei zuvor nicht vorgesehen
gewesen, weshalb die Kosten für den Einsatz qualifizierter Praxisanleiter und
deren pädagogische Weiterbildung zusätzliche Kosten des neuen Gesetzes
seien. Diese Mehrkosten seien durch die Veränderung des Anrechnungs-
schlüssels von 7 zu 1 auf 9,5 zu 1 nicht erfasst.
Das Verwaltungsgericht Mainz hat die Klage mit Urteil vom 21. Mai 2007 abge-
wiesen. Das Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz hat die Berufung der Klä-
gerin mit Urteil vom 9. November 2007 zurückgewiesen. Zur Begründung füh-
ren beide Gerichte im Wesentlichen übereinstimmend aus: Die Schiedsstelle
habe die von der Klägerin geltend gemachten Kosten der Praxisanleitung zu
Recht nicht in das Ausbildungsbudget aufgenommen, weil sich für sie im Ge-
setz keine Finanzierungsgrundlage finde. In § 17a KHG sei abschließend gere-
gelt, welche Kosten in das Ausbildungsbudget einzustellen seien. Die Vorschrift
kenne nur zwei Finanzierungstatbestände, die Kosten der Ausbildungsstätten
und die Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen. Die Kosten der Praxisanlei-
tung seien weder der Ausbildungsstätte zuzuordnen, weil sie beim Krankenhaus
und nicht bei der Schule anfielen, noch handele es sich um Mehrkosten der
Ausbildungsvergütungen für die Auszubildenden. Zu Unrecht berufe die
Klägerin sich auf § 17a Abs. 3 Satz 4 KHG, wonach insbesondere die Mehrkos-
ten infolge des neuen Krankenpflegegesetzes zu berücksichtigen seien. Diese
Vorschrift stelle keinen dritten Finanzierungstatbestand dar, sondern wirke sich
nur innerhalb der beiden genannten Finanzierungstatbestände aus. Bestehe
mithin für die Kosten der Praxisanleitung kein Finanzierungstatbestand, so habe
der Gesetzgeber diese Kosten doch auch nicht übersehen. Er habe ihnen
vielmehr bei Erlass des neuen Krankenpflegegesetzes durch gleichzeitige An-
hebung des Anrechnungsschlüssels Rechnung getragen. Dies sei nach der
Entwurfsbegründung des Krankenpflegegesetzes eindeutig; dass Unsicherhei-
ten während des Gesetzgebungsverfahrens dazu geführt hätten, die Verände-
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rung des Schlüssels mit einer anderen Begründung zu unterlegen, lasse sich
nicht hinreichend sicher feststellen.
Zur Begründung ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision trägt die
Klägerin vor: Das Berufungsurteil verletze schon im Ausgangspunkt Bundes-
recht, indem es die materiellen Finanzierungstatbestände abschließend in § 17a
Abs. 1 Satz 1 KHG sehe und § 17a Abs. 3 und 4 KHG lediglich verfah-
rensrechtliche Bedeutung zuerkenne. § 17a Abs. 1 Satz 1 KHG enthalte viel-
mehr lediglich eine Art Überschrift und ordne die Finanzierung der Ausbildungs-
kosten „nach Maßgabe der folgenden Vorschriften“ an. § 17a Abs. 3 Satz 3
und 4 KHG sehe dann vor, dass die Kosten der Ausbildung, namentlich die
durch das neue Krankenpflegegesetz verursachten Mehrkosten, vollständig
gedeckt werden müssten. In dieselbe Richtung weise § 17a Abs. 4 Satz 1 und 2
KHG. Dem Berufungsgericht könne auch in der Anwendung von § 17a Abs. 1
Satz 1 KHG selbst nicht gefolgt werden. Es erkenne zwar, dass die in Rede
stehenden Kosten der Praxisanleitung keine Mehrkosten für Ausbil-
dungsvergütungen darstellten. Damit stehe aber seine Auffassung in Wider-
spruch, die Kosten der Praxisanleitung seien mit der Veränderung des Anrech-
nungsschlüssels abgegolten. Richtigerweise handele es sich stattdessen um
Kosten der Ausbildungsstätte. Dieser Finanzierungstatbestand erfasse alle
Kosten, die einem ausbildenden Krankenhaus infolge der Ausbildung entstün-
den, sofern sie denn pflegesatzfähig seien. Er dürfe nicht auf die Kosten für die
Krankenpflegeschule beschränkt werden. Die Unterscheidung zwischen Kosten
der Schule und Kosten des Krankenhauses im Übrigen sei künstlich; sie ver-
kenne den engen Zusammenhang zwischen schulischer und betrieblicher Aus-
bildung im Krankenhaus und werde deshalb auch etwa bei der Investitionskos-
tenförderung des Landes nicht vorgenommen. Im Übrigen könnten die Mehr-
kosten der Praxisanleitung durch die Veränderung des Anrechnungsschlüssels
von 7 zu 1 auf 9,5 zu 1 nicht erfasst sein. Diese Veränderung trage vielmehr
dem Umstand Rechnung, dass die Auszubildenden infolge einer Ausweitung
des theoretischen Unterrichts von zuvor 1 600 auf nunmehr 2 100 Stunden so-
wie einer vermehrten auswärtigen Ausbildung für praktische Tätigkeiten auf der
Station nur noch in vermindertem Umfang zur Verfügung stünden. Die Kosten
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aus dem Einsatz von Praxisanleitern hätten die Krankenkassen auch bislang
gesondert vergütet.
Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil. Die Rechtsansicht der Klägerin
laufe der Gesamttendenz der Gesetzgebung zuwider, von einer Einzelkosten-
deckung zu einer pauschalierenden Regelung in Ausrichtung an Richtwerten zu
gelangen. Damit einhergehende Belastungen des Krankenhauses seien zu-
mutbar, schon weil das Krankenhaus aus der Ausbildung auch Vorteile für die
Gewinnung und Erprobung künftiger Pflegekräfte ziehe.
Auch die Beigeladenen verteidigen das Berufungsurteil. Sie weisen darauf hin,
dass die Auszubildenden schon in der Vergangenheit auf den Stationen durch
Mentoren und Praxisanleiter unterwiesen worden seien und dass dies nicht zu
gesondert ausgewiesenen Personalkosten geführt habe. Neu sei lediglich, dass
sich die Praxisanleiter einer besonderen Weiterbildung unterziehen müssten.
Die dadurch veranlassten Kosten seien aber im veränderten Anrechnungs-
schlüssel enthalten. Diese Veränderung lasse sich allein mit den verkürzten
Anwesenheitszeiten der Auszubildenden auf der Station nicht erklären.
II
Die Revision ist begründet. Das Berufungsurteil verletzt Bundesrecht (§ 137
Abs. 1 Nr. 1 VwGO) und erweist sich auch nicht aus anderen Gründen als rich-
tig (§ 144 Abs. 4 VwGO). Die Vorinstanzen hätten den angefochtenen Geneh-
migungsbescheid des Beklagten aufheben müssen (§ 113 Abs. 1 Satz 1
VwGO).
1. Nach § 17a Abs. 1 Satz 1 Halbs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
- KHG - vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) in der Fassung des Zweiten Fall-
pauschalenänderungsgesetzes vom 15. Dezember 2004 (BGBl I S. 3429) sind
die Kosten der in § 2 Nr. 1a KHG genannten Ausbildungsstätten und die Mehr-
kosten der Ausbildungsvergütungen nach Maßgabe der folgenden Vorschriften
durch Zuschläge zu finanzieren. Dies umfasst die Kosten, die dem Kranken-
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haus dadurch entstehen, dass es Träger oder Mitträger einer staatlich aner-
kannten Krankenpflegeschule ist.
Nach Auffassung des Berufungsgerichts erfasst § 17a Abs. 1 Satz 1 KHG - jen-
seits der Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen - lediglich diejenigen Kosten,
die unmittelbar der Krankenpflegeschule selbst zugeordnet werden können.
Das ist zu eng. Es ist schon mit § 17a Abs. 3 Satz 4 KHG unvereinbar. Nach
dieser Vorschrift sind bei der Vereinbarung des Ausbildungsbudgets die zusätz-
lichen Kosten auf Grund der Umsetzung des Krankenpflegegesetzes vom
16. Juli 2003 (BGBl I S. 1442) zu berücksichtigen. Dem Berufungsgericht ist
zuzugeben, dass dies keinen zusätzlichen Kostentatbestand neben § 17a
Abs. 1 Satz 1 KHG darstellt. Die Vorschrift lässt aber Rückschlüsse auf die
Auslegung des § 17a Abs. 1 Satz 1 KHG zu. Sie gebietet, § 17a Abs. 1 Satz 1
KHG in einer Weise auszulegen, die es ermöglicht, die durch das neue Kran-
kenpflegegesetz verursachten zusätzlichen Kosten vollständig zu finanzieren.
Nur so lässt sich der Zweck des Gesetzes erreichen, die Ausbildung zu den
Krankenpflegeberufen an den Krankenhäusern auf einem gleichbleibend hohen
Niveau zu sichern.
Dass neben den Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen nicht lediglich die
Kosten der Schule selbst pflegesatzfähig sein sollen, zeigt auch die Geschichte
der Vorschrift. Die Ausbildungskosten des Krankenhauses wurden erstmals
durch das Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz vom 22. Dezember 1981
(BGBl I S. 1568) für pflegesatzfähig erklärt. § 17 Abs. 4a Satz 1 KHG in der
Fassung dieses Gesetzes führte bereits - entsprechend der heutigen Fassung
von § 17a Abs. 1 Satz 1 KHG - die Kosten der in § 2 Nr. 3 Buchst. e KHG 1981
genannten Ausbildungsstätten an. Regelungsgegenstand des § 2 Nr. 3
Buchst. a KHG 1981 aber war die Abgrenzung derjenigen Berufe, deren Aus-
bildungsstätte notwendigerweise mit einem Krankenhaus verbunden war, von
anderen Ausbildungsberufen; nur bei notwendiger Verbundenheit von Ausbil-
dungsstätte und Krankenhaus sollten die Ausbildungskosten pflegesatzfähig
sein. Hingegen bezweckte die Vorschrift nicht, die pflegesatzfähigen Kosten
obendrein auf die unmittelbar durch die Schule selbst verursachten Kosten zu
beschränken und die Kosten der praktischen Ausbildung im Krankenhaus aus-
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zunehmen. Das lag auch nicht in der Absicht des Gesetzgebers, als er in
Art. 23 Nr. 1 des Haushaltsbegleitgesetzes 1984 vom 22. Dezember 1983
(BGBl I S. 1532) die gemeinten Ausbildungsberufe statt durch das allgemeine
Merkmal der notwendigen Verbundenheit mit einem Krankenhaus nunmehr
durch einen Katalog bezeichnete (vgl. BTDrucks 10/335 S. 101; 10/691 S. 20).
Eine Begrenzung auf die bloßen Kosten der Schule und eine Ausklammerung
der Kosten der praktischen Ausbildung im Krankenhaus lag dem Gesetzgeber
des Kostendämpfungsgesetzes vielmehr fern. Bei Einführung der Finanzierung
der Ausbildungskosten über den Pflegesatz und in der Folgezeit war die Pfle-
gesatzfähigkeit der Kosten der praktischen Ausbildung im Gegenteil unstrittig;
umstritten war gerade die Pflegesatzfähigkeit der Kosten des Unterrichts in der
Schule. So sah § 17 Abs. 4a Satz 2 KHG in der Fassung des Krankenhaus-
Kostendämpfungsgesetzes vor, dass die Kosten des Unterrichts nach einer
Übergangszeit aus der Förderung herausgenommen werden sollten. Der Bund
wollte in der Folgezeit nur noch die Kosten der praktischen Ausbildung über die
Pflegesätze finanzieren, während die Regelung der Finanzierung des Unter-
richts dann Sache der Länder sein sollte. Hintergrund des Anliegens der Bun-
desseite war die Auffassung, dass die Krankenpflegeschulen berufliche Schulen
seien, deren Finanzierung den Ländern obliege; im Rahmen des dualen
Bildungssystems sei der Bund nur für den betrieblichen Teil der Ausbildung
zuständig. Die Länder wandten ein, bei den Krankenpflegeberufen ließen sich
die schulische und die praktische Ausbildung nicht ähnlich genau trennen wie
bei anderen Ausbildungsberufen. Sie setzten sich durch; § 17 Abs. 4a Satz 2
KHG 1981 wurde durch Art. 22 Nr. 4 des Gesundheits-Reformgesetzes vom
20. Dezember 1988 (BGBl I S. 2477) gestrichen (vgl. BTDrucks 9/570 S. 26;
9/976 S. 33; 10/691 S. 21; 11/2493 S. 50; 11/3480 S. 44). Seither gelten sämt-
liche Ausbildungskosten ohne Vorbehalt als pflegesatzfähig.
Die Kosten der praktischen Ausbildung im Krankenhaus werden damit - entge-
gen der Auffassung des Berufungsgerichts - nicht nur über den Tatbestand der
Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen erfasst. Dieser stellt vielmehr einen
Ausschnitt aus den insgesamt pflegesatzfähigen Ausbildungskosten dar, des-
sen Besonderheit in seiner pauschalierten Berechnung liegt. So sollten nach
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der Entwurfsfassung des Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetzes „die Kosten
der Ausbildungsstätten einschließlich der Mehrkosten der Ausbildungsvergü-
tungen“ pflegesatzfähig sein. Dass der Bundestagsausschuss dann empfahl,
das Wort „einschließlich“ durch ein „und“ zu ersetzen, hatte ersichtlich nur
sprachliche Gründe (BTDrucks 9/976 S. 13). Auch später sprach der Gesetz-
geber weiterhin davon, dass die Kosten der Ausbildungsstätten die Kosten der
Ausbildungsvergütungen „einschließen“ (BTDrucks 10/691 S. 30; vgl. auch
Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Kommentar, Anm. 3 zu § 17a
KHG).
2. Die von der Klägerin beanspruchten Kosten der Praxisanleitung sind auch
nicht vollständig als Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen pauschalierend
erfasst.
Wie gezeigt, sind die Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen gemäß § 17a
Abs. 1 Satz 1 und 2 KHG pauschaliert zu finanzieren. Bei der Ermittlung dieser
Mehrkosten sind Personen, die in der Krankenpflege oder Kinderkrankenpflege
ausgebildet werden, im Verhältnis 9,5 zu 1 auf die Stelle einer in diesen Beru-
fen voll ausgebildeten Person anzurechnen.
a) Die Klägerin meint, die von ihr beanspruchten Kosten der Praxisanleitung
könnten schon begrifflich nicht unter Mehrkosten für Ausbildungsvergütungen
gefasst werden. Dem kann nicht gefolgt werden.
Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen sind anderweit nicht gedeckte Kosten
der Ausbildungsvergütungen. Kosten der Ausbildungsvergütungen aber sind
Aufwendungen für Vergütungen, die das Krankenhaus als Träger der Ausbil-
dung den Auszubildenden zahlt (§ 9 Abs. 2 Nr. 6, § 12 KrPflG). Von diesen
Kosten sind diejenigen Aufwendungen abzuziehen, die das Krankenhaus er-
spart, weil es infolge der Tätigkeit der Auszubildenden im Rahmen der prakti-
schen Ausbildung im Krankenhaus weniger voll ausgebildete Pflegekräfte be-
schäftigen muss. § 17a Abs. 1 Satz 2 und 3 KHG legt hierfür einen Anrech-
nungsschlüssel fest. Die verbleibenden Kosten sind Mehrkosten der Ausbil-
dungsvergütungen.
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Die von der Klägerin geltend gemachten Kosten betreffen Aufwendungen für ihr
ausbildendes Pflegepersonal. Sie stellen mithin keine Kosten der Ausbildungs-
vergütungen dar. Der Klägerin ist zuzugeben, dass sie auch nicht Aufwendun-
gen für voll ausgebildete Pflegekräfte betreffen, die das Krankenhaus infolge
der pflegerischen Tätigkeit der Auszubildenden erspart. Es handelt sich viel-
mehr gerade umgekehrt um Aufwendungen für voll ausgebildete Pflegekräfte,
die dem Krankenhaus infolge der pflegerischen Tätigkeit der Auszubildenden
zusätzlich entstehen. Das schließt indes nicht aus, dass der Anrechnungs-
schlüssel auch derartige zusätzliche Lasten schon berücksichtigt. Der Anrech-
nungsschlüssel stellt dann einen Saldo von Ersparnis und Zusatzlast bei den
voll ausgebildeten Pflegekräften infolge der praktischen Tätigkeit der Auszubil-
denden im Krankenhaus dar.
b) Der Anrechnungsschlüssel in § 17a Abs. 1 Satz 2 KHG wurde durch Art. 2
des Gesetzes über die Berufe in der Krankenpflege und zur Änderung anderer
Gesetze vom 16. Juli 2003 (BGBl I S. 1442) von zuvor 7 zu 1 auf 9,5 zu 1 ver-
ändert. Nach Auffassung des Berufungsgerichts zeigt die Gesetzgebungsge-
schichte, dass damit die Aufwendungen für die Fortbildung und den Einsatz von
Praxisanleitern vollständig erfasst werden sollten, was ihrer zusätzlichen ge-
sonderten Geltendmachung entgegenstehe. Das lässt sich nicht aufrechterhal-
ten.
Richtig ist, dass die Änderung des Anrechnungsschlüssels nach dem Gesetz-
entwurf der Bundesregierung die Mehrkosten kompensieren sollte, die den
Krankenhäusern aufgrund der Regelungen zur Praxisanleitung und zur Durch-
führung der praktischen Ausbildung in Einrichtungen außerhalb des Kranken-
hauses bei gleichzeitiger Weiterzahlung der Ausbildungsvergütung entstehen
(BTDrucks 15/13 S. 20, 26). Es lässt sich jedoch nicht feststellen, dass die Mo-
tivation der den Gesetzesbeschluss tragenden Parlamentsmehrheit mit derjeni-
gen der Bundesregierung übereinstimmte. Die Ausschussprotokolle (Wortpro-
tokoll des BT-Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 2. April
2003, S. 15) und der Ausschussbericht (BTDrucks 15/804 S. 19, 39) belegen,
dass im Parlament Zweifel an der Kostenschätzung der Bundesregierung be-
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standen; pflegesatzrechtlich entscheidend seien jedenfalls die tatsächlichen
Kosten. Dies sollte durch den neuen § 17a Abs. 3 Satz 4 KHG unterstrichen
werden. Die auch nach dem Inkrafttreten des Gesetzes andauernden Ausein-
andersetzungen um die Reichweite des veränderten Anrechnungsschlüssels
haben das Bundesgesundheitsministerium veranlasst, in zwei Schreiben an die
Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Krankenkassen zu erläutern, dass
die zusätzlichen Kosten der Praxisanleitung in die Veränderung des Anrech-
nungsschlüssels nicht eingeflossen seien (Schreiben des Staatssekretärs vom
1. Dezember 2006; Schreiben des zuständigen Referatsleiters vom 7. August
2007). Schließlich hat die Bundesregierung das hier angefochtene Berufungs-
urteil zum Anlass für eine Gesetzesinitiative genommen, mit der die Reichweite
von § 17a Abs. 1 KHG dahin „klargestellt“ werden soll, dass „die Mehrkosten
des Krankenhauses in Folge der Ausbildung, insbesondere die Mehrkosten der
Praxisanleitung in Folge des Krankenpflegegesetzes“ zu vergüten seien
(BRDrucks 696/08 S. 2 f., 40 f.).
c) Hilft der Verweis auf die Gesetzesmaterialien hiernach nicht weiter, so kommt
der Gesetzessystematik und Sinn und Zweck der Regelung ausschlaggebende
Bedeutung zu. Dies führt dazu, dass die Veränderung des Anrech-
nungsschlüssels die herkömmliche Lasten- und Kostenzuordnung fortschreibt;
neuartige Lasten, die das Krankenhaus im Gefolge des neuen Krankenpflege-
gesetzes treffen, erfasst sie hingegen nicht.
Wie gezeigt, stellt die Finanzierung der „Mehrkosten für Ausbildungsvergütun-
gen“ einen Ausschnitt aus der Finanzierung der Ausbildungskosten des Kran-
kenhauses dar. Zweck dieses Ausschnitts ist, hinsichtlich eines abgrenzbaren
Teils der Ausbildungskosten eine bestimmte Kostenposition pauschalierend zu
bestimmen, während die Ausbildungskosten im Übrigen konkret zu ermitteln
sind. Es ist nicht zwingend, die hier in Rede stehenden Kosten der Praxisanlei-
tung entweder - mit den Beigeladenen - vollständig dem pauschalierten Teil
zuzuordnen oder - mit der Klägerin - zur Gänze aus ihr herauszunehmen. Viel-
mehr ist danach zu unterscheiden, welche Kostenfaktoren dem schon bislang
pauschalierten Teil der Ausbildungskosten zuzuordnen sind und welche sich
dieser Pauschalierung entziehen; letztere sind konkret zu ermitteln und zusätz-
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lich zu finanzieren. Das deckt sich auch mit dem widersprüchlichen Befund zur
Gesetzgebungsgeschichte. Wie gezeigt, wollte der Regierungsentwurf die
Mehrkosten der aufgewerteten Praxisanleitung insgesamt pauschalierend er-
fassen. Demgegenüber wurde im Parlament betont, dass bestimmte Mehrkos-
ten neuartig seien; für diese wurde auf § 17a Abs. 3 Satz 4 KHG hingewiesen,
demzufolge die zusätzlichen Kosten infolge des neuen Krankenpflegegesetzes
bei der Vereinbarung des Ausbildungsbudgets zu berücksichtigen sind.
Der pauschalierenden Bestimmung unterwirft das Gesetz die Auswirkungen der
praktischen Tätigkeit von Auszubildenden auf der Station auf den Einsatz von
voll ausgebildeten Pflegekräften. Diese Auswirkung stellt einen Saldo aus Mehr-
und Minderlast dar: Die Tätigkeit der Auszubildenden erspart nicht nur
Pflegekräfte, sondern beansprucht die gleichwohl auf der Station tätigen Pfle-
gekräfte auch zusätzlich. Die Auszubildenden müssen beaufsichtigt und ange-
leitet werden. Diese „Praxisanleitung“ als solche ist durchaus nicht neu. Dem-
entsprechend zählt die Anleitung von Auszubildenden auf der Station her-
kömmlich zu den Tätigkeitsfeldern der voll ausgebildeten Pflegekräfte. Der ur-
sprüngliche Anrechnungsschlüssel von 7 zu 1 stellte deshalb in Rechnung,
„dass bei der praktischen Ausbildung ausreichend Zeit für Zwecke der Unter-
weisung und Anleitung der Auszubildenden vorhanden sein muss“ (Entwurfs-
begründung zu § 15 BPflV a.F., BRDrucks 461/89 S. 8), und die Festlegung des
Pflege-Grundwerts durch § 6 Abs. 1 der Pflege-Personalregelung (erlassen als
Art. 13 des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992, BGBl I
S. 2266) ging ebenso davon aus, dass der Aufgabenteilaspekt „Anleitung der
Auszubildenden“ mit dem Anrechnungsschlüssel abgegolten sei (BTDrucks
12/3608 S. 150).
Neu ist freilich, dass die Praxisanleiter sich einer besonderen pädagogischen
Zusatzqualifikation im Umfang von 200 Stunden unterziehen müssen. Zwar ent-
hielten Richtlinien der Deutschen Krankenhausgesellschaft auch bislang schon
die Empfehlung, dass Mentoren sich einer berufspädagogischen Weiterbildung
im Umfang von wenigstens 300 Stunden unterziehen sollten (DKG-
Positionspapier zu Einsatz, Qualifikation und Personalbedarfsermittlung von
Mentoren für die Ausbildung in Krankenpflegeberufen vom 18. September
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1992). Weil es sich aber um eine bloße unverbindliche Empfehlung handelte,
waren die durch eine derartige Weiterbildung verursachten Kosten im bisheri-
gen Regelwerk nicht erfasst. Das änderte sich mit dem Krankenpflegegesetz
vom 16. Juli 2003. Die Zusatzqualifikation der als Praxisanleiter eingesetzten
Pflegekräfte ist seither verbindlich. Der Aufwand hierfür entzieht sich aber der
pauschalierten Erfassung im Anrechnungsschlüssel nach § 17a Abs. 1 Satz 2
KHG. Dieser Aufwand betrifft nicht den infolge der praktischen Tätigkeit der
Auszubildenden veränderten Einsatz ausgebildeten Pflegepersonals auf der
Station. Es handelt sich nicht um einen kontinuierlichen Personalaufwand, son-
dern um personenbezogene und insofern einmalige Aufwendungen für die Per-
sonalqualifikation. Insofern geht dieser Aufwand über den bisherigen Kosten-
rahmen hinaus, und zwar nicht nur im Sinne einer quantitativen Steigerung,
sondern im Sinne einer qualitativen Andersartigkeit; er entzieht sich damit weit-
gehend einer pauschalierenden Erfassung.
Von den beiden von der Klägerin beanspruchten zusätzlichen Kostenpositionen
ist nach alldem nur die eine begründet, welche die Kosten für die Weiterbildung
der als Praxisanleiter eingesetzten Pflegekräfte betrifft, nicht hingegen die an-
dere für zusätzlich erforderlichen Personaleinsatz auf der Station. Das eine sind
einmalig anfallende Sonderkosten, die sich der Pauschalierung entziehen, das
andere hingegen kontinuierliche Personalkosten, die der Pauschalierung zu-
gänglich und deshalb von § 17a Abs. 1 Satz 2 KHG erfasst sind. Weil der Be-
schluss der Schiedsstelle der Klägerin aber beide Positionen absprach, hätte
der Beklagte ihn nicht genehmigen dürfen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 und 3 VwGO, § 100 Abs. 1
ZPO.
Kley
Dr. Dette
Liebler
Prof. Dr. Rennert
Buchheister
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Sachgebiet:
BVerwGE:
nein
Krankenhausfinanzierungsrecht
Fachpresse: ja
Rechtsquelle:
KHG § 17a
Stichworte:
Krankenhausfinanzierung; Ausbildungsbudget; Kosten der Ausbildungsstätte;
Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen; Anrechnungsschlüssel; Praxisanlei-
tung; Praxisanleiter.
Leitsätze:
§ 17a Abs. 1 Satz 1 KHG umfasst die Kosten, die dem Krankenhaus dadurch
entstehen, dass es Träger oder Mitträger einer staatlich anerkannten Kranken-
pflegeschule ist. Der Tatbestand der Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen
stellt einen Ausschnitt aus den insgesamt pflegesatzfähigen Ausbildungskosten
dar, dessen Besonderheit in seiner pauschalierten Berechnung liegt.
Die Veränderung des Anrechnungsschlüssels in § 17a Abs. 1 Satz 2 KHG
durch das Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege vom 16. Juli 2003
(BGBl I S. 1442) schreibt die herkömmliche Lasten- und Kostenzuordnung fort.
Neuartige Lasten, die das Krankenhaus im Gefolge des neuen Krankenpflege-
gesetzes treffen, erfasst sie hingegen nicht.
Urteil des 3. Senats vom 20. November 2008 - BVerwG 3 C 39.07
I. VG Mainz vom 21.05.2007 - Az.: VG 6 K 611/06.MZ -
II. OVG Koblenz vom 09.11.2007 - Az.: OVG 7 A 10623/07 -