Urteil des BSG vom 24.01.2018

Vertragsärztliche Versorgung - Anspruch auf Gesamtvergütung für Versicherte mit Wohnort im Ausland nach länderübergreifender Fusion von Krankenkassen - Geltung des für die Kassenärztliche Vereinigung maßgeblichen Gesamtvertrags nach dem Kassensitzprinzip

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 24.1.2018, B 6 KA 43/16
R
ECLI:DE:BSG:2018:240118UB6KA4316R0
Vertragsärztliche Versorgung - Anspruch auf
Gesamtvergütung für Versicherte mit Wohnort im Ausland
nach länderübergreifender Fusion von Krankenkassen -
Geltung des für die Kassenärztliche Vereinigung
maßgeblichen Gesamtvertrags nach dem Kassensitzprinzip
Tenor
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des
Landessozialgerichts für das Saarland vom 28. Oktober 2016
wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit
Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
1 Streitig ist, ob der klagenden KÄV Saarland nach dem Zusammenschluss der
AOK für das Saarland (im Folgenden kurz: AOK Saarland) und der AOK
Rheinland-Pfalz zur beklagten AOK Rheinland-Pfalz/Saarland eine
Gesamtvergütung unter Einbeziehung der Versicherten der vormaligen AOK
Saarland mit Wohnsitz im Ausland zusteht.
2
Die zum 1.3.2012 aus der Fusion der AOK Saarland und der AOK Rheinland-
Pfalz entstandene Beklagte, deren Bezirk sich auf das Gebiet der Länder
Rheinland-Pfalz und Saarland erstreckt, bestimmte Eisenberg in Rheinland-Pfalz
zu ihrem Sitz. Nach ihrer Satzung gliedert sie sich in eine zentrale und eine
regionale Ebene (sechs Bezirksdirektionen in Rheinland-Pfalz sowie für das
Saarland eine Landesdirektion). Die Landesdirektion Saarland hat zusätzlich zu
den Aufgaben einer Bezirksdirektion auch die Vertretung der Krankenkasse (KK)
gegenüber allen am Gesundheitswesen beteiligten Institutionen im Saarland -
insbesondere den Vertragspartnern - in Abstimmung mit dem Vorstand
wahrzunehmen.
3 Die AOK Saarland informierte mit Schreiben vom 27.2.2012 die Klägerin, dass für
die Vertragspartner aufgrund der Fusion keinerlei Änderungen verbunden seien.
Die bekannten Abrechnungswege und auch die getrennten
Institutionskennzeichen der vormaligen AOK Rheinland-Pfalz (107 310 373) bzw
der AOK Saarland (109 319 309) würden weitergelten und Rechnungen seien
weiterhin getrennt nach diesen Institutionskennzeichen einzureichen. Ebenso
teilte die Beklagte Ende März 2012 der Klägerin mit, dass bei der
Rechnungslegung für die vormalige AOK Saarland weiterhin deren
Institutionskennzeichen und Vertragskassennummer (73101) und entsprechend
für die vormalige AOK Rheinland-Pfalz deren Institutionskennzeichen und
Vertragskassennummer (48103) zu verwenden seien. Erst im Quartal I/2013
stellte die Beklagte den Versicherten der ehemaligen AOK Saarland neue
Krankenversichertenkarten zur Verfügung, doch behielten die alten Karten ihre
Gültigkeit.
4
Die Klägerin forderte von der Beklagten mit Schlussrechnung vom 28.11.2012 für
das Quartal II/2012 auf der Grundlage einer Versichertenzahl von 209 860 eine
Restzahlung in Höhe von 2 525 994,54 Euro. Die Beklagte setzte 1 023 684,47
Euro von der angeforderten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) ab
und beglich den Rest. Entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses
(BewA) in der 263. und 277. Sitzung seien die Versicherten der vormaligen AOK
Saarland mit Wohnsitz im Ausland (im Folgenden auch kurz als "Wohnausländer"
bezeichnet) dem KÄV-Bezirk Rheinland-Pfalz zugeordnet und bei den Meldungen
an die KÄBV für den Bezirk der KÄV Saarland nicht mehr zu berücksichtigen.
Somit seien bei der Ermittlung der MGV gemäß § 3 der Vergütungsvereinbarung
2012 lediglich 199 668 Versicherte anzusetzen, was den Absetzungsbetrag
ergebe. Die Klägerin widersprach der Kürzung. Sie führe dazu, dass die
saarländischen Vertragsärzte zwar weiterhin die unverminderte Morbidität der
Versicherten der Beklagten (einschließlich der "Wohnausländer") versorgen
müssten, die dafür notwendigen Finanzmittel aber nicht erhielten. Eine
Refinanzierung der Aufwendungen für "Wohnausländer" über den
Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) sei im Hinblick darauf erschwert, dass die
Krankenversichertenkarten der AOK Saarland über den 1.3.2012 hinaus gültig
geblieben seien, sodass weiterhin die Klägerin als zahlungspflichtig ausgewiesen
worden sei.
5 In den Folgequartalen verfuhren Klägerin und Beklagte mit den
Schlussabrechnungen in derselben Weise. Kürzungsbeträge, die die Beklagte in
den Quartalen III/2012 bis II/2013 zunächst auch in Bezug auf die
extrabudgetären Vergütungsanteile (EGV) einbehalten hatte, zahlte sie im Januar
2014 an die Klägerin nach. Es verblieben folgende Kürzungen:
Quartal
Versicherte mit
Auslandswohnsitz
Angeforderte
Gesamtvergütung
Kürzungsbetrag
MGV
Kürzungsbetrag
Kosten 0,17 %
II/2012
10 192 28 274 824,29 EUR 1 023 684,47 EUR 1740,26 EUR
(nur MGV)
III/2012 10 214 27 506 202,69 EUR 986 774,54 EUR
2291,19 EUR
(Anteil MGV:
1677,52 EUR)
IV/2012 10 152 27 864 246,78 EUR 991 038,24 EUR
2317,50 EUR
(Anteil MGV:
1684,77 EUR)
I/2013 9701 27 993 495,61 EUR 938 731,14 EUR
2246,71 EUR
(Anteil MGV:
1595,84 EUR)
1595,84 EUR)
II/2013 9763 28 675 499,37 EUR 381 514,52 EUR
1310,45 EUR
(Anteil MGV:
648,57 EUR)
III/2013 9912 27 142 310,27 EUR 369 111,87 EUR 627,49 EUR
(nur MGV)
IV/2013 10 207 27 372 070,75 EUR 406 320,19 EUR 690,74 EUR
(nur MGV)
Summe:
5 097 174,97 EUR
11 224,34 EUR
(Anteile MGV:
8665,19 EUR)
6 Die Klägerin hat mit ihrer Klage zunächst nur die von der Beklagten bis
einschließlich Quartal II/2013 abgesetzten Beträge geltend gemacht, später aber
ihre Klage um die Kürzungsbeträge für die Quartale III/2013 und IV/2013 erweitert.
Sie fordert von der Beklagten insgesamt 5 108 399,30 Euro zuzüglich Verzugs-
bzw Prozesszinsen.
7
Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 15.10.2014). Die Beklagte habe die
Versicherten mit Wohnsitz im Ausland zutreffend nicht der Klägerin, sondern der
beigeladenen KÄV Rheinland-Pfalz zugeordnet. Mit dieser habe die Beklagte für
2012 und 2013 Honorarvereinbarungen geschlossen, in denen auch die
Auslandsversicherten berücksichtigt seien. Hinsichtlich der Auslandsversicherten
sei gemäß § 4 der Anlage 21 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) das
Kassensitzprinzip anzuwenden. Die Bestimmung sei so zu verstehen, dass der
satzungsmäßige Sitz der KK gemäß § 194 Abs 1 Nr 1 SGB V maßgeblich sei,
also bei der Beklagten nach § 1 ihrer Satzung Eisenberg in Rheinland-Pfalz. Ein
Abstellen auf die Verwaltungsbinnenstruktur der Beklagten, die auf regionaler
Ebene die Einrichtung einer Landesdirektion Saarland vorsehe, überschreite den
Wortlaut der Vorschrift als äußerste Grenze einer Auslegung. Aus dem
vorübergehenden Beibehalten der Institutionskennzeichen bzw
Vertragskassennummern der vormaligen KKn ergebe sich rechtlich nichts
Abweichendes. Die Bestimmung in § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä finde ihre
Entsprechung in den Richtlinien der KÄBV zum FKZ
(FKZ-RL - dort Ziffer 1.1 bzw 1.1.2) sowie in den Beschlüssen des BewA in der
154. und 277. Sitzung zu den Satzarten ANZVER87c4 bzw ANZVER87a. Die
genannten Regelungen, mit denen der Normgeber die ihm zukommende
Gestaltungsfreiheit nicht überschritten habe, stellten sicher, dass die im Saarland
erbrachten vertragsärztlichen Leistungen für Versicherte mit Auslandswohnsitz
vergütet würden. Eine Gefährdung der Sicherstellung der vertragsärztlichen
Versorgung im Saarland sei daher nicht zu befürchten. Hingegen erlaube das von
der Klägerin propagierte Leistungsortprinzip bei Auslandsversicherten keine klare
und im Rahmen einer Massenverwaltung praktikable Anknüpfung. Die Beklagte
habe die Bereinigung der MGV auch rechnerisch zutreffend unter Heranziehung
der aktuellen Versichertenzahlen vorgenommen.
8 Hinsichtlich der Quartale II/2012 bis IV/2012 folge nichts anderes daraus, dass
insoweit die noch zwischen der Klägerin und der vormaligen AOK Saarland
abgeschlossene Vergütungsvereinbarung 2012 maßgeblich sei. Soweit die
Beklagte gemäß § 144 Abs 4 S 2 SGB V mit der Fusion in die Rechte und
Pflichten aus dieser Vereinbarung eingetreten sei, folge bereits aus § 3 Abs 2 der
Vereinbarung und der dortigen Bezugnahme auf die Satzart ANZVER87c4
eindeutig, dass Versicherte der Beklagten mit Wohnsitz im Ausland dem Bereich
der KÄV am Kassensitz, mithin der Beigeladenen zuzuordnen seien. Ungeachtet
dessen sei nach § 82 Abs 1 SGB V der Inhalt der Bundesmantelverträge zugleich
Bestandteil der Gesamtverträge; das gelte auch für das Kassensitzprinzip nach §
4 der Anlage 21 zum BMV-Ä.
9 Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 28.10.2016).
Es hat zur Begründung im Wesentlichen auf das Urteil des SG Bezug genommen
und ergänzend darauf hingewiesen, dass der Klägerin unter Geltung des
Wohnortprinzips lediglich eine Vergütung zustehe, die anhand der in ihrem Bezirk
wohnhaften Versicherten der einzelnen KKn zu berechnen sei. Hinsichtlich der
Versicherten der Beklagten mit Auslandswohnsitz komme eine Fortgeltung der
saarländischen Vergütungsvereinbarung 2012 über den 31.3.2012 hinaus nicht in
Betracht. Vielmehr unterfielen diese Versicherten ab 1.4.2012 der
Honorarvereinbarung, die zwischen der Beigeladenen und den KKn für
Rheinland-Pfalz abgeschlossen worden sei.
10
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 87a Abs 3 iVm §§ 82,
83 SGB V sowie von § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä. Diese Vorschriften
verschafften ihr einen Anspruch auf Zahlung einer MGV, die dem tatsächlichen
Behandlungsbedarf entspreche. Damit unvereinbar sei es, wenn
"Wohnausländer", die von den Vertragsärzten im Saarland versorgt wurden, bei
der Berechnung der MGV nicht einbezogen würden. Das Vorgehen der
Beklagten, die vertragsärztliche Vergütung für die saarländischen
"Wohnausländer" mit der beigeladenen KÄV Rheinland-Pfalz zu vereinbaren und
dorthin zu zahlen, führe zu einem unzulässigen Vertrag zu Lasten eines Dritten.
11
Die Auslegung des in § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä verwendeten Begriffs "Sitz
der Krankenkasse" müsse so erfolgen, dass sie - die Klägerin - sowohl einen
Anspruch auf Berechnung der MGV unter Berücksichtigung der "Wohnausländer"
als auch auf eine Vergütung der für diese erbrachten Leistungen habe. Das sei
der Fall, wenn im Sinne dieser Vorschrift der Sitz der Landesdirektion Saarland
der Beklagten in Saarbrücken maßgeblich sei. Der Sinn und Zweck der Regelung
gebiete eine Interpretation in der Weise, dass sie funktional einer auf die
Wohnausländer bezogenen Umsetzung des Wohnortprinzips entspreche. Zwar
nehme § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä auf den in der Satzung festgelegten Sitz
der KK gemäß § 194 Abs 1 Nr 1 SGB V Bezug. In Fallgestaltungen der
vorliegenden Art sei aber eine gesetzeskonforme Auslegung im Wege der
Analogie geboten, da der Wortlaut der bundesmantelvertraglichen Regelung eine
planwidrige, jedenfalls aber regelungsbedürftige Wertungslücke aufweise. Dem
stehe weder die Wortlautgrenze noch die Gestaltungsfreiheit des Normgebers
entgegen. Aus dem Merkmal "Wohnort der Versicherten im Bezirk der KÄV" folge,
dass sich die Zuständigkeit der Gesamtvertragspartner danach richte, in welchem
Bezirk die Versicherten im Regelfall auch tatsächlich behandelt würden. Dieser
gesetzgeberische Wille solle auch mit der Regelung in § 4 der Anlage 21 zum
BMV-Ä umgesetzt werden; auf den Verwaltungssitz der KK solle es für die
Vereinbarung der Gesamtvergütung nicht mehr ankommen. Das genannte
Regelungsziel erreiche die Vorschrift aber nur in Fällen, in denen einem
Landesverband alle KKn angehörten, die ihren Sitz in dem Land hätten, für das
der Landesverband gebildet sei. Eine Regelungslücke bestehe jedoch, wenn es
in den Fällen des § 207 Abs 4 SGB V keinen Landesverband gebe, weil der Sitz
der einzigen KK im Rahmen einer länderübergreifenden Fusion in ein anderes
Bundesland verlegt worden sei. Ein Bedarf zur Schließung dieser Lücke ergebe
sich daraus, dass anderenfalls die Klägerin für Verhandlungen über die
Gesamtvergütung für Wohnausländer überhaupt keinen Vertragspartner hätte. Es
sei evident, dass § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä es den Vertragspartnern des
jeweiligen KÄV-Bezirks überlassen wolle, ob und ggf wie der Behandlungsbedarf
für "Wohnausländer" in die Berechnung der MGV einbezogen werde. Im System
der vertragsärztlichen Versorgung bestehe die Notwendigkeit einer jederzeit
eindeutigen und lückenlosen territorialen Zuordnung. Da das Territorialprinzip
auch vom Satzungsrecht zu gewährleisten sei, habe die Beklagte die
Rechtsstellung eines Landesverbands für Rheinland-Pfalz und das Saarland,
ohne dass sich die Wahl des Kassensitzes in Eisenberg darauf auswirken könne.
12
Dem könne nicht entgegengehalten werden, dass für die Vergütung der
Behandlungen der "Wohnausländer" nach Nr 1.1.2 FKZ-RL die beigeladene KÄV
Rheinland-Pfalz zuständig sei. Die hier maßgebliche Konstellation unterfalle nicht
dem FKZ. Die Versorgung der "Wohnausländer" durch die Vertragsärzte im
Saarland sei vielmehr eine bereichseigene Kassenleistung iS der Nr 1.1.1 Abs 2
FKZ-RL, weil zwischen der Klägerin und der Beklagten ein Gesamtvertrag
bestehe. Dementsprechend bestimme Nr 1.1.1 Abs 1 FKZ-RL, dass als
eigenständige KK iS der Richtlinie auch eine KK gelte, für die eine gesonderte
Vertragskassennummer existiere. Das sei bei der Beklagten hinsichtlich der
Bezirke Rheinland-Pfalz und Saarland der Fall gewesen. Diese Fiktionalisierung
einer Eigenständigkeit als KK müsse auch auf den Begriff des Kassensitzes nach
Nr 1.1.2 FKZ-RL übertragen werden.
13
Ungeachtet dessen habe die Beklagte auch das Verfahren zur Bereinigung der
MGV eigenmächtig und rechtswidrig festgelegt. Einen Beschluss des BewA
hierzu gebe es nicht. Entsprechend den Beschlüssen des BewA zur Bereinigung
bei Selektivverträgen (238., 242., 266. bzw 288. Sitzung) sei davon auszugehen,
dass die Art und Weise der Bereinigung durch die Gesamtvertragspartner zu
vereinbaren sei; daran fehle es hier. Die von der Beklagten vorgenommene
Bereinigung nach Durchschnittswerten führe dazu, dass MGV-Anteile, die für die
Morbidität der im Saarland wohnenden Versicherten bestimmt seien, zu Unrecht
nach Rheinland-Pfalz abflössen. Das beruhe darauf, dass der Aufsatzwert für den
Durchschnittsbetrag der MGV von ca 105 Euro auch den - deutlich
unterdurchschnittlichen - Leistungsbedarf für "Wohnausländer" mit umfasse;
werde dieser auch bei Ermittlung der MGV ausgeklammert, errechne sich für die
Versicherten mit Wohnsitz im Saarland ein Durchschnittsbetrag von ca 109 Euro.
Die Differenz von 4 Euro (ca 880 000 Euro je Quartal bei 220 000 Versicherten)
zahle die Beklagte nunmehr an die Beigeladene nach Rheinland-Pfalz, obwohl
die Morbidität im Saarland geblieben sei. Während bis zur Kassenfusion und
Sitzverlegung eine - rein rechnerische, aber wirtschaftlich im Ergebnis neutrale -
Unterfinanzierung der Wohninländer durch die Überfinanzierung der
Wohnausländer ausgeglichen worden sei, sei dies bei einer Kürzung der MGV
um 105 Euro je Wohnausländer nicht mehr möglich. Eine Sitzverlegung der KK
dürfe sich nicht auf die Höhe der MGV für die "Wohninländer" im Saarland
auswirken. Um dies zu gewährleisten, müsse der Aufsatzwert von 2008, der
unstreitig auch den Behandlungsbedarf für "Wohnausländer" einbezogen habe,
korrigiert werden.
14
Jedenfalls für die Quartale II bis IV/2012 ergebe sich der Restzahlungsanspruch
der Klägerin auch aus übergegangenem Recht. Nach § 3 der
Vergütungsvereinbarung 2012 sei für die Berechnung der MGV die jeweils
aktuelle Zahl der Versicherten der KK nach der Satzart ANZVER87c4
heranzuziehen. Dadurch sei vereinbart, dass die Anzahl der Versicherten der
AOK Saarland, die ihren Wohnsitz im Ausland haben, bei der Bestimmung der
MGV zu berücksichtigen sei. Maßgeblich seien insoweit nicht die
Datenlieferungsvorgaben des BewA, sondern der durch Auslegung zu ermittelnde
rechtsgeschäftliche Sinngehalt. Die Auslegung ergebe, dass es erklärter Wille der
Gesamtvertragspartner gewesen sei, die Versicherten mit Wohnort im Ausland
entsprechend ihrer Zuordnung zum Bereich der KÄV am Kassensitz bei der
Bestimmung der MGV einzubeziehen. Die hiernach hinreichend konkret
bestimmte Zahlungsverpflichtung der AOK Saarland sei gemäß § 144 Abs 4 S 2
SGB V auf die Beklagte übergegangen. Zwar habe § 3 Abs 2 der
Vergütungsvereinbarung 2012 mit der Satzart ANZVER87c4 auf tatsächliche
Verhältnisse Bezug genommen, die sich fusionsbedingt zum 1.3.2012 geändert
hätten. Für die Auslegung der Bestimmung komme es jedoch nur auf die
tatsächlichen Verhältnisse zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses am 30.10.2011
an.
15
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG für das Saarland vom 28.10.2016 und des SG für das
Saarland vom 15.10.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die
Klägerin Restzahlungen von Gesamtvergütungsanteilen nebst Verzugszinsen in
Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz sowie seit
Rechtshängigkeit Prozesszinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem
jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen.
16
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
17
Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend. Abweichendes ergebe sich auch nicht
aus der FKZ-RL der KÄBV. Die dortige Fiktion einer eigenständigen KK bei
Bestehen einer gesonderten Vertragskassennummer (Nr 1.1.1 Abs 1 FKZ-RL)
ändere nichts daran, dass nach Nr 1.1.2 FKZ-RL diejenige KÄV für die
Abrechnung der Leistungen für "Wohnausländer" zuständig sei, in deren Bezirk
die KK ihren Sitz habe. Das entspreche der bundesmantelvertraglichen Regelung
in § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä, die gegenüber den Bestimmungen der FKZ-RL
vorrangig sei. Den Vertragspartnern der saarländischen
Vergütungsvereinbarungen habe somit die Zuständigkeit für eine Einbeziehung
der "Wohnausländer" solcher KKn gefehlt, deren Sitz nicht im Bezirk der Klägerin
liegt. Auch wenn die Regelungen der Vergütungsvereinbarungen für unklar oder
rechtswidrig gehalten würden, müsse die Revision der Klägerin ohne Erfolg
bleiben, da es in diesem Fall an einer Anspruchsgrundlage für die Zahlung einer
Gesamtvergütung hinsichtlich der bei der Beklagten versicherten
"Wohnausländer" fehle.
18
Die Beigeladene stellt keinen Antrag und nimmt auf die Ausführungen der
Beklagten Bezug.
Entscheidungsgründe
19
Die Revision der Klägerin ist nicht begründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG).
Die Vorinstanzen haben ihre Klage zu Recht abgewiesen. Die
Klägerin kann von der Beklagten keine weiteren
Gesamtvergütungsbeträge für Versicherte der vormaligen AOK
Saarland beanspruchen, die in diesem Zeitraum ihren Wohnsitz im
Ausland hatten.
20
A) Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung
des Senats nicht entgegen. Ein von Amts wegen zu beachtender
Verfahrensmangel liegt nicht etwa deshalb vor, weil das LSG von
einer Beiladung der weiteren Partner der
Gesamtvergütungsvereinbarungen abgesehen hat. Diese sind an
dem hier streitigen Rechtsverhältnis zwischen der Klägerin und der
Beklagten nicht im Sinne von § 75 Abs 2 S 1 Alt 1 SGG (echte
notwendige Beiladung) derart beteiligt, dass eine Entscheidung
auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann. Hierfür genügt
es nicht, dass über die zutreffende Auslegung einer
Gesamtvergütungsvereinbarung gestritten wird, bei deren Abschluss
neben der Klägerin und der Beklagten des vorliegenden Verfahrens
weitere Vertragspartner zu beteiligen waren
(vgl BSG Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75
Nr 8 RdNr 12; BSG Beschluss vom 17.2.2016 - B 6 KA 38/15 B -
Juris RdNr 13 mwN)
. Das Unterlassen einer einfachen Beiladung (§ 75 Abs 1 SGG), die
in solchen Fällen regelmäßig erfolgen sollte, stellt keinen im
Revisionsverfahren beachtlichen Verfahrensmangel dar
(BSG Beschluss vom 17.2.2016 - B 6 KA 38/15 B - Juris RdNr 14
mwN).
21
B) Der Klägerin steht gegen die Beklagte für die Quartale II/2012 bis
IV/2013 kein Anspruch auf Zahlung weiterer Beträge an
Gesamtvergütung für die "Wohnausländer" unter den Versicherten
der ehemaligen AOK Saarland zu.
22
1. Anspruchsgrundlage für die Zahlung von Gesamtvergütung sind
insoweit die allgemeinen Bestimmungen zur Regelung der
Vergütung für die vertragsärztliche Versorgung in § 82 Abs 2 S 1
SGB V
(in der ab 1.7.2008 geltenden Fassung des GKV-
Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl
I 378, und des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes vom 28.5.2008,
BGBl I 874)
iVm § 83 S 1 SGB V (idF des GKV-WSG). Sie werden konkretisiert
durch den zwischen der Klägerin und der vormaligen AOK Saarland
vereinbarten Gesamtvertrag vom 22.6.1995 und die zwischen der
Klägerin und den Landesverbänden der KKn sowie den
Ersatzkassen gemeinsam für das Saarland abgeschlossenen
Vergütungsvereinbarungen für 2012 und 2013; letztere werden von
den Beteiligten auch als Honorarvertrag im Sinne von § 11 Abs 1 S
2 des genannten Gesamtvertrags angesehen. Die zum 1.3.2012
durch Vereinigung der AOK Saarland und der AOK Rheinland-Pfalz
neu gebildete Beklagte ist an Stelle der bisherigen AOK Saarland in
die Rechte und Pflichten aus dem Gesamtvertrag und der
Vergütungsvereinbarung 2012 eingetreten (§ 144 Abs 4 S 2 SGB V).
Damit ist die Beklagte hinsichtlich der Ansprüche der Klägerin auf
Gesamtvergütung für 2012 aufgrund Gesamtrechtsnachfolge jetzt
passivlegitimiert
(vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 144 RdNr 45, Stand der
Einzelkommentierung November 2014)
. Die Vergütungsvereinbarung 2013 hat bereits die Beklagte als
nunmehr für das Saarland zuständiger Landesverband der
Ortskrankenkassen
(§ 207 Abs 4a SGB V iVm § 2 Abs 4 der Satzung der Beklagten)
selbst abgeschlossen.
23
Hingegen ist der von der Klägerin angeführte § 87a Abs 3 S 1 SGB
V
(hier anzuwenden idF des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes
vom 22.12.2011, BGBl I 2983)
von vornherein keine geeignete Anspruchsgrundlage für die
Honorierung von Leistungen, die von den Mitgliedern der Klägerin
für die "Wohnausländer" der vormaligen AOK Saarland erbracht
wurden. Die genannte Vorschrift regelt lediglich die Vereinbarung
der von den KKn mit befreiender Wirkung an die jeweilige KÄV zu
zahlenden MGV "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der
Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen
Vereinigung". Das ergibt sich auch aus § 85 Abs 1 SGB V, zu
dessen Modifikation die Bestimmungen in § 87a SGB V gemäß
dessen Abs 1 geschaffen wurden. Das SGB V selbst enthält keine
näheren Vorgaben für die Partner der Gesamtverträge, auf welche
Weise sie - ggf pauschalierte - Gesamtvergütungen zur Honorierung
von Behandlungen der Versicherten der KKn mit Wohnsitz im
Ausland zu vereinbaren haben. Die Vorschrift in § 87a Abs 3a S 1
und 2 SGB V zu den anzuwendenden Preisen im Rahmen der
überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung
(FKZ) bezieht sich als Ausnahme zu § 87a Abs 3 S 3 und 4 SGB V
unmittelbar ebenfalls nur auf die Versorgung von Versicherten mit
Wohnort im Bezirk der KÄV
(vgl BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 27/15 R - BSGE 121, 206 =
SozR 4-2500 § 75 Nr 17, RdNr 39 ff)
und trifft im Übrigen keine Aussage zur Vereinbarung von
Gesamtvergütungsbeträgen.
24
Als vorrangig zu beachtende Regelung für die hier maßgebliche
Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung von
"Wohnausländern" existiert damit nur die Bestimmung in § 4 der
Anlage 21 zum BMV-Ä als allgemeiner Inhalt der Gesamtverträge
(§ 82 Abs 1 SGB V). Danach verständigen sich die Partner der
Gesamtverträge im Bereich der KÄV, in deren Bezirk die KK ihren
Sitz hat, ob und ggf wie der Behandlungsbedarf der Versicherten mit
Wohnsitz im Ausland bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung zu
berücksichtigen ist
(zu dem inhaltlich identischen § 2 Abs 3 der Anlage 14 zum BMV-Ä,
die früher für BKKn galt, vgl BSG Beschluss vom 17.2.2016 - B 6 KA
38/15 B - Juris RdNr 8)
.
25
2. Die gesamtvertraglichen Regelungen der
Vergütungsvereinbarungen 2012 bzw 2013 begründen zugunsten
der Klägerin im Hinblick auf die "Wohnausländer" keine höheren
Ansprüche auf Zahlung von Gesamtvergütungen, als die Beklagte
für die hier streitbefangenen Quartale bereits geleistet hat.
26
a) Ein weitergehender Anspruch für die Quartale II/2012 bis IV/2012
ergibt sich nicht aus der Vergütungsvereinbarung 2012, die am
30.10.2011 zwischen der Klägerin, der vormaligen AOK Saarland
und den weiteren Landesverbänden der KKn sowie den
Ersatzkassen abgeschlossen wurde. Nach § 3 Abs 2 der
Vergütungsvereinbarung 2012 war die endgültige quartalsweise
MGV je KK "aus der Multiplikation des Behandlungsbedarfs je
Versichertem der Krankenkasse (einschließlich des nach § 264 Abs
2 bis 6 SGB V berechtigten Personenkreises mit Wohnort im Bezirk
der KVS) mit der Zahl der Versicherten der Krankenkasse im
jeweiligen Abrechnungsquartal (Satzart ANZVER87c4) und der
Bewertung dieses Punktzahlvolumens mit dem Punktwert nach § 1
Abs. 1" zu ermitteln. Diese Regelung blieb auch in der Fassung der
1. Ergänzungsvereinbarung, die am 12.3.2012 - nach
Wirksamwerden der Kassenfusion - mit Wirkung zum 1.4.2012
abgeschlossen wurde, unverändert. § 3 Abs 2 der
Vergütungsvereinbarung 2012 verwies zur näheren Bestimmung der
Anzahl der Versicherten der KK im jeweiligen Abrechnungsquartal,
die für die Ermittlung der Höhe der MGV entscheidend ist, auf die
"Satzart ANZVER87c4", die der BewA in Anlage 3 Nr 3.1 seines
Beschlusses in der 154. Sitzung festgelegt hat. Dieser
Nutzdatensatz "ANZVER87c4 - Versichertenzahl pro Kasse nach
Wohnort" erfasste in Feld 04 die "Versichertenzahl I", die als "Anzahl
der Versicherten mit Wohnort im jeweiligen KV-Bereich" beschrieben
ist, in Feld 05 die "Versichertenzahl II" als "Anzahl der Versicherten
mit Wohnort im Ausland (Zuordnung zum KV-Bereich am
Kassensitz)" sowie in Feld 06 "im Auftrag der Sozialhilfeträger
betreute Personen (…) mit Wohnort im jeweiligen KV-Bereich".
Ergänzend bestimmte § 10 S 1 der Vergütungsvereinbarung 2012,
dass im Falle der Fusion von KKn für die Berechnung der
Abschlags- und Restzahlungen die aktuelle Zahl der Versicherten
der neu entstandenen KK maßgeblich ist.
27
§ 3 Abs 2 der Vergütungsvereinbarung 2012 regelte nach
Auslegung dieser Vorschrift durch das SG, der das LSG durch
Bezugnahme gefolgt ist (§ 153 Abs 2 SGG), "eindeutig, dass
Versicherte der Beklagten mit Wohnsitz im Ausland dem KV-Bereich
am Kassensitz zuzuordnen sind, mithin nach der vorgenannten
Fusion dem KV-Bereich der Beigeladenen". Sitz der beklagten AOK
Rheinland-Pfalz/Saarland ist nach § 1 Abs 1 S 1 ihrer Satzung vom
7./19.12.2011 Eisenberg in Rheinland-Pfalz. Danach ist für die
Einbeziehung der ca 10 000 Versicherten der vormaligen AOK
Saarland, die ihren Wohnsitz in den Quartalen II/2012 bis IV/2012 im
Ausland hatten, bei der Berechnung der von der Beklagten für diese
Zeiträume geschuldeten Gesamtvergütungsbeträge kein Raum.
28
An die Auslegung der nur im Bezirk des Berufungsgerichts
geltenden und somit nicht revisiblen Vorschrift des § 3 Abs 2 der für
das Saarland abgeschlossenen Vergütungsvereinbarung 2012 ist
das Revisionsgericht gebunden (§ 202 S 1 SGG iVm § 560 ZPO).
Die genannte Bestimmung ist auch insoweit nicht revisibel, als sie
zur näheren Bestimmung des Merkmals "Zahl der Versicherten der
Krankenkasse im jeweiligen Abrechnungsquartal" auf eine
Regelung im Beschluss des BewA und damit auf eine
bundesrechtliche Vorschrift verweist. Der Revisibilität steht
entgegen, dass das vom Landesrecht in Bezug genommene
Bundesrecht in dem hier maßgeblichen Regelungszusammenhang
nicht unmittelbar aufgrund des Befehls eines bundesrechtlichen
Normgebers gilt. Vielmehr enthält die Bezugnahme in § 3 Abs 2 der
Vergütungsvereinbarung 2012 auf den Beschluss des BewA zu
Datenlieferungen für das Jahr 2009 eine Rezeption von
Bundesrecht, die ausschließlich auf der Ebene des Landesrechts
erfolgt
(s hierzu BVerwG Urteil vom 4.11.1976 - V C 73.74 - BVerwGE 51,
268, 271 f; vgl auch BSG Urteil vom 3.7.1956 - 1 RA 30/56 - SozR Nr
43 zu § 162 SGG, Juris RdNr 8).
29
b) Auch für die Quartale I/2013 bis IV/2013 ergibt sich aus der am
26.3.2013 abgeschlossenen Vergütungsvereinbarung 2013 kein
weitergehender Anspruch der Klägerin auf Gesamtvergütung.
Insoweit bestimmt § 4 (aaO), der in späteren
Ergänzungsvereinbarungen vom 24.5.2013 und vom 31.10.2013
unverändert blieb, in Abs 1, dass die nach den Vorgaben in § 3
(aaO)berechnete Gesamt-MGV für alle Versicherten mit Wohnort im
Bezirk der Klägerin (Betrag in Euro) zunächst auf die einzelnen KKn
aufgeteilt wird, und zwar entsprechend dem Anteil der für
Versicherte der jeweiligen KK mit Wohnort im Bezirk der Klägerin im
Vorjahresquartal abgerechneten Leistungen. In einem weiteren
Schritt ist sodann gemäß § 4 Abs 2 (aaO) der Betrag der für die
jeweilige KK ermittelten MGV "noch durch die im Vorjahresquartal
bei der Bestimmung des damaligen Behandlungsbedarfs dieser
Krankenkasse im Bezirk der KVS verwendete Versichertenzahl
gemäß der Datenlieferung ANZVER87c4 bzw. ANZVER87a zu
teilen"; das ergibt den Behandlungsbedarf je Versicherten. In einem
letzten Schritt ist schließlich dieser Betrag des Behandlungsbedarfs
je Versicherten "mit der für das Abrechnungsquartal für diese
Krankenkasse im Bezirk der KVS tatsächlich festgestellten
Versichertenzahl gemäß der Datenlieferung ANZVER87a zu
multiplizieren".
30
Im Ergebnis ist somit nach § 4 Abs 2 der Vergütungsvereinbarung
2013 zur Bestimmung der Höhe der von einer KK zu zahlenden
MGV maßgeblich auf die im Abrechnungsquartal für diese KK
festgestellte Versichertenzahl gemäß der Datenlieferung
ANZVER87a abzustellen
(s auch § 12 S 1 aaO, der für den Fall der Fusion von KKn anordnet,
dass für die Berechnung der Abschlags- und Restzahlungen die
aktuelle Zahl der Versicherten der neu entstandenen KK
heranzuziehen ist)
. Damit ist die Definition dieses Datensatzes in Bezug genommen,
die der BewA in der 277. Sitzung mit Wirkung zum 1.4.2012 für die
Meldung der Versichertenzahlen an Stelle des bisherigen
Datensatzes ANZVER87c4 vorgegeben hat. Gemäß Nr 3 der
Anlage zum Beschluss des BewA in der 277. Sitzung wird im
Datensatz ANZVER87a in den Feldern 05, 09, 13 und 17 die
monatliche und quartalsdurchschnittliche Anzahl der Versicherten
mit Wohnort im jeweiligen Bezirk der KÄV erfasst. In den Feldern 07,
11, 15 und 19 ist hingegen die monatliche und
quartalsdurchschnittliche "Anzahl der Versicherten mit Wohnort im
Ausland, definiert als Versicherte, in deren bei der Krankenkasse
gespeicherten Adressdaten ein Wohnsitz mit nichtdeutschem
Länderkennzeichen hinterlegt ist (Zuordnung zum KV-Bezirk am Sitz
der Krankenkasse)" mitzuteilen. In den abschließenden
Erläuterungen zu diesen Feldern ist nochmals festgehalten, dass
Versicherte mit Wohnort im Ausland dem KÄV-Bezirk am Sitz der KK
zuzuordnen sind.
31
Die Regelung zur Ermittlung der von der einzelnen KK zu zahlenden
MGV für 2013 ist damit hinsichtlich der Berücksichtigung der
"Wohnausländer" sachlich identisch mit derjenigen in der
Vergütungsvereinbarung für 2012. Versicherte mit Wohnort im
Ausland werden bei der quartalsweisen Ermittlung der an die
Klägerin zu zahlenden Gesamtvergütung nur einbezogen, wenn im
Abrechnungsquartal deren KK ihren Sitz im Bezirk der Klägerin hat.
Das ist beispielsweise bei der IKK Südwest der Fall, die zum
1.7.2009 durch Fusion der Innungskrankenkassen in Rheinland-
Pfalz und im Saarland entstanden ist und ihren Sitz in Saarbrücken
hat, nicht aber bei der Beklagten.
32
3. Die Regelungen der Vergütungsvereinbarungen 2012 bzw 2013
zur Berücksichtigung von "Wohnausländern" bei der Ermittlung der
von einer KK zu zahlenden Gesamtvergütung entsprechen den
Vorgaben des höherrangigen Rechts.
33
a) Insoweit ist - wie bereits ausgeführt - die Bestimmung in § 4 der
Anlage 21 zum BMV-Ä maßgeblich, die nach § 82 Abs 1 S 2 SGB V
zugleich Bestandteil der Gesamtverträge ist
(vgl auch § 1 Abs 3 des zwischen der Klägerin und der AOK
Saarland abgeschlossenen Gesamtvertrags vom 22.6.1995)
. Sie trat zum 1.1.2009 in Kraft (DÄ 2009, A 52)und ist hier noch in
ihrer ursprünglichen Fassung anzuwenden
(zur Rechtslage ab 1.1.2018 vgl § 2 S 3 der Vereinbarung vom
11.9.2017, DÄ 2017, A 1894).
Danach sind für gesamtvertragliche Vergütungsvereinbarungen, die
Versicherte mit Wohnsitz im Ausland betreffen, die Partner der
Gesamtverträge im Bereich derjenigen KÄV zuständig, "in deren
Bezirk die Krankenkasse ihren Sitz hat". Somit sind für alle
"Wohnausländer" unter den Mitgliedern der zum 1.3.2012 durch
Fusion neu entstandenen Beklagten - auch für diejenigen, die
vormals Mitglied der AOK Saarland waren - die Beklagte und die
beigeladene KÄV Rheinland-Pfalz dazu berufen, sich in dem für den
Bezirk der Beigeladenen geltenden Gesamtvertrag darüber zu
verständigen, ob und ggf wie der Behandlungsbedarf dieser
Versicherten bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung
berücksichtigt wird. Eine solche Zuordnung der "Wohnausländer" in
gesamtvergütungsrechtlicher Hinsicht zu derjenigen KÄV, in deren
Bezirk die KK ihren Sitz hat, entspricht den Festlegungen zu ihrer
Berücksichtigung in den oben näher beschriebenen Datensätzen
ANZVER87c4 und ANZVER87a, an die die von der Klägerin
abgeschlossenen Vergütungsvereinbarungen 2012 bzw 2013 für
die Ermittlung der Höhe der im Abrechnungsquartal zu zahlenden
Gesamtvergütung anknüpfen.
34
b) Eine Auslegung der bundesrechtlichen Vorschrift in § 4 der
Anlage 21 zum BMV-Ä in dem Sinne, dass für die Abgrenzung der
Regelungskompetenz nicht der Sitz der Beklagten, sondern der Sitz
ihrer Landesdirektion Saarland maßgeblich sei, ist nicht möglich. Ihr
Wortlaut gibt keinen Hinweise darauf, dass mit dem "Sitz" der KK
nicht der für die gesamte KK in ihrer Satzung festgelegte Sitz
gemeint ist, wie er auch in § 194 Abs 1 Nr 1 SGB V angesprochen
wird, sondern der Sitz einer regionalen Untergliederung. Die Klägerin
stellt für die von ihr bevorzugte Auslegung maßgeblich auf den Sinn
und Zweck von § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä ab und meint, dass
diese Vorschrift das in § 87a Abs 3 SGB V für Versicherte mit
Inlandswohnsitz normierte Wohnortprinzip auch für
Auslandsversicherte umsetzen wolle. Dieser Zweck lässt sich aus
der Regelung jedoch nicht herleiten. Zwar machen sowohl die
Überschrift als auch die Präambel der Anlage 21 zum BMV-Ä
deutlich, dass sie der Umsetzung "des Wohnortprinzips gemäß § 83
i.V.m. § 87a Abs 3 SGB V" bei der Vereinbarung der MGV für
Vertragsärzte dienen soll. § 87a Abs 3 SGB V beschränkt aber - wie
bereits ausgeführt - den Regelungsgegenstand der MGV
ausdrücklich auf die vertragsärztliche Versorgung der Versicherten
mit Wohnort im Bezirk der KÄV. Dementsprechend bezieht auch § 1
der Anlage 21 zum BMV-Ä den Anwendungsbereich des
Wohnortprinzips iS der Vereinbarung nur auf Kassenmitglieder mit
Wohnort im Bezirk der KÄV. Dazu enthalten ihre §§ 2 und 3 nähere
Vorgaben, während in § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä lediglich
ergänzend eine Zuständigkeitsabgrenzung normiert ist. Die dort für
Versicherte mit Auslandswohnsitz erfolgte Abgrenzung nach dem
Sitz der KK entspricht dabei dem Erfordernis einer jederzeit
eindeutigen und lückenlosen territorialen Zuordnung im System der
vertragsärztlichen Versorgung
(vgl BSG Urteil vom 19.3.2002 - B 1 KR 34/00 R - SozR 3-2500 §
207 Nr 1 S 9)
.
35
Hingegen würde die von der Klägerin erstrebte Abgrenzung der
Vereinbarungszuständigkeit der Gesamtvertragspartner nach dem
KÄV-Bezirk, in dem Versicherte einer bestimmten KK mit
Auslandswohnsitz im Regelfall tatsächlich behandelt werden, also
nach dem mutmaßlich überwiegenden Behandlungsort, diesem
Erfordernis nicht gerecht. An welchen Orten im Inland sich
Versicherte mit Wohnsitz im Ausland tatsächlich behandeln lassen,
hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab und kann je nach in
Anspruch genommenem Fachgebiet sowie im Verlauf der Zeit
unterschiedlich sein. Der (überwiegende) Behandlungsort von
"Wohnausländern" unter den Versicherten kann auch nicht erst
nachträglich im Rahmen der Abrechnung ermittelt werden; die
Zuordnung zu einer bestimmten KÄV muss für die Vereinbarung von
Gesamtvergütungen bereits zuvor eindeutig feststehen. Daher
müsste mit erheblichem empirischem Aufwand für jede KK (auch für
die bundesweit geöffneten KKn und die Ersatzkassen) jeder
Wohnort im Ausland (weltweit) einer der 17 KÄVen zugeordnet
werden, falls der mutmaßlich überwiegende Behandlungsort zum
Maßstab für die Vereinbarungszuständigkeit hinsichtlich der
Gesamtvergütung für "Wohnausländer" erhoben würde. Dass das
nicht praktikabel ist, liegt auf der Hand. Wenn danach bereits der
von der Klägerin angeführte Normzweck nicht zutrifft, besteht auch
keine "Wertungslücke", die im Hinblick auf den benannten
Normzweck im Wege der Auslegung zu schließen wäre.
36
c) Die Abgrenzung in § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä in dem Sinne,
dass für die Vereinbarung einer Gesamtvergütung für Versicherte
mit Wohnsitz im Ausland nur die KÄV zuständig ist, in deren Bezirk
die KK ihren Sitz hat, führt auch nicht zu einem mit höherrangigem
Recht unvereinbaren "Vertrag zu Lasten Dritter". Die Höhe der
Vergütungen, welche für die im Zuständigkeitsbereich bzw von den
Mitgliedern der Klägerin tatsächlich durchgeführten Behandlungen
von Versicherten der Beklagten mit Auslandswohnsitz zu entrichten
sind, wird durch eine Gesamtvergütungsvereinbarung zwischen der
Beklagten und der Beigeladenen weder tangiert noch beschränkt.
Die Honorierung der tatsächlich erbrachten Leistungen wird vielmehr
durch die Bestimmungen zur überbezirklichen Durchführung der
vertragsärztlichen Versorgung
(§ 75 Abs 7 S 1 Nr 2, Abs 7a SGB V iVm Nr 1.2 der FKZ-RL der
KÄBV vom 28.7.2011, Version 1.06)
sichergestellt. Nach Nr 1.1.2 FKZ-RL ist für Versicherte mit Wohnort
außerhalb des Bundesgebiets für die Durchführung der Abrechnung
gegenüber den KKn diejenige KÄV zuständig, in deren Bereich die
KK ihren Sitz hat. Die danach zuständige KÄV (hier: die
Beigeladene) hat die Forderungen für Leistungen zugunsten von
"Wohnausländern", welche von Vertragsärzten anderer KÄV-
Bereiche (hier: der Klägerin) erbracht wurden, in dem in Nr 1.2 FKZ-
RL näher beschriebenen Verfahren zu vergüten.
37
d) Aus dem Umstand, dass auch nach dem Zusammenschluss für
beide vormaligen KKn in Rheinland-Pfalz und im Saarland
übergangsweise die bisherigen Vertragskassennummern
beibehalten wurden, kann nicht hergeleitet werden, dass für die
"Wohnausländer" unter den Versicherten der ehemaligen AOK
Saarland weiterhin der Bezirk der Landesvertretung Saarland der
Beklagten als eigenständige KK im Hinblick auf die Zuständigkeit für
die Vereinbarung der Gesamtvergütung anzusehen ist. Die bereits
erwähnte Nr 1.1.2 FKZ-RL, nach der für die Durchführung der
Abrechnung gegenüber den KKn für Versicherte mit Wohnort
außerhalb des Bundesgebiets diejenige KÄV zuständig ist, in deren
Bereich die KK ihren Sitz hat, korrespondiert inhaltlich mit der
Zuständigkeitsabgrenzung für Vergütungsvereinbarungen in Bezug
auf "Wohnausländer" in § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä. Diejenige
KÄV, die nach der letztgenannten Regelung eine Gesamtvergütung
für die Behandlung der "Wohnausländer" erhalten kann, ist auch
zuständig für die Abrechnung aller für diese Versicherten erbrachten
Leistungen, und zwar unabhängig davon, ob es sich um Leistungen
der Vertragsärzte des eigenen KÄV-Bereichs oder um Leistungen
von Vertragsärzten in anderen KÄV-Bezirken handelt
(Nr 1.1 FKZ-RL). Die KÄBV wäre auch gar nicht befugt, in den von
ihr erlassenen FKZ-RL Abweichendes zu den Regelungen im BMV-
Ä zu treffen. Gemäß § 75 Abs 7 S 1 Nr 2 Halbs 2 SGB V kommt den
besonderen Vereinbarungen in den Bundesmantelverträgen
Vorrang vor den Bestimmungen der FKZ-RL zu
(s hierzu BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 27/15 R - BSGE 121,
206 = SozR 4-2500 § 75 Nr 17, RdNr 25)
. Daher ist es nicht statthaft, die in Nr 1.1.1 Abs 1 FKZ-RL enthaltene
Fiktion der Eigenständigkeit einer KK so lange, wie eine gesonderte
Vertragskassennummer existiert, auch auf die Regelungen in Nr
1.1.2 FKZ-RL und in § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä zur Abrechnung
von Leistungen für "Wohnausländer" zu übertragen.
38
4. Nicht zu beanstanden ist auch die Art und Weise, in der die
Beklagte die von der Klägerin in den jeweiligen Quartals-
Schlussrechnungen angeforderten Gesamtvergütungsbeträge
richtiggestellt und die für Versicherte der vormaligen AOK Saarland
mit Wohnsitz im Ausland angesetzten Beträge in Abzug gebracht
hat. Die Vorgaben des BewA zur Bereinigung des
Behandlungsbedarfs gemäß § 87a Abs 3 S 2 SGB V im Falle des
Beitritts von Versicherten zu einem Selektivvertrag
(Beschluss in der 266. Sitzung mit Wirkung vom 1.1.2012;
Beschluss in der 288. Sitzung mit Wirkung vom 22.10.2012)
sind insoweit nicht einschlägig. Ebenso wenig bedurfte es vor
Durchführung einer Rechnungskorrektur einer Regelung des BewA
zur Durchführung einer Bereinigung der Gesamtvergütungen bei
Wegfall von "Wohnausländern" aufgrund Kassenfusion. Vielmehr
ergibt sich die Ermittlung der von der Klägerin zu viel in Rechnung
gestellten Gesamtvergütungsbeträge unmittelbar aus der
Berechnungsvorschrift zur Höhe der geschuldeten
Gesamtvergütung in § 3 Abs 2 der Vergütungsvereinbarung 2012
bzw in § 4 Abs 2 der Vergütungsvereinbarung 2013. Dass im Falle
einer Fusion von KKn während der Laufzeit der
Vergütungsvereinbarung zur Berechnung der weiteren Abschlags-
und Restzahlungen die nach der Vereinbarung ermittelten
Behandlungsbedarfe je Versichertem "mit der aktuellen Zahl der
Versicherten der neu entstandenen Krankenkasse" und dem
Punktwert zu multiplizieren sind, folgt im Übrigen auch aus der
speziellen Regelung in § 10 der Vergütungsvereinbarung 2012 bzw
in § 12 der Vergütungsvereinbarung 2013.
39
5. Der Klägerin steht für die Quartale II bis IV/2012 auch unter dem
Gesichtspunkt des Eintritts der Beklagten in die Pflichten der
bisherigen AOK Saarland (aus übergegangenem Recht) kein
Anspruch auf Zahlung weiterer Gesamtvergütungsbeträge für
Versicherte mit Wohnsitz im Ausland zu. Ansprüche gegen die
Beklagte kann die Klägerin aus der Vergütungsvereinbarung 2012,
die zwischen ihr, der AOK Saarland und weiteren Landesverbänden
der KKn sowie den Ersatzkassen abgeschlossen wurde, ohnehin
nur geltend machen, weil die Beklagte aufgrund der Kassenfusion
auch in die Rechte und Pflichten der bisherigen AOK Saarland
eingetreten ist (§ 144 Abs 4 S 2 SGB V). Der Umstand, dass die
Rechte der Klägerin aus der Vergütungsvereinbarung 2012
gegenüber der AOK Saarland ihr nunmehr kraft Gesetzes gegen die
Beklagte zustehen, verändert den Inhalt der gesamtvertraglich
begründeten Rechte nicht. Die Höhe der quartalsweisen Ansprüche
auf Gesamtvergütung errechnet sich nach § 3 Abs 2 der
Vergütungsvereinbarung 2012 aber unter Zugrundelegung der Zahl
der (berücksichtigungsfähigen) Versicherten der KK im jeweiligen
Abrechnungsquartal gemäß der Satzart ANZVER87c4; das gilt nach
§ 10 der Vergütungsvereinbarung 2012 auch im Fall einer
Kassenfusion (s oben unter 2.a).
40
C) Die Klägerin hat für die Quartale II/2012 bis IV/2013 auch keinen
Anspruch auf höhere Gesamtvergütungsbeträge für die Versicherten
der Beklagten mit Wohnort im Saarland. Aufgrund des Wegfalls der
"Wohnausländer" bei der Ermittlung der Gesamtvergütung ist der
Betrag des Behandlungsbedarfs je Versicherten, der neben der Zahl
der Versicherten als weiterer Faktor in die Berechnung der MGV
einfließt, nicht zu erhöhen. Für eine solche nachträgliche Änderung
des vereinbarten Behandlungsbedarfs enthalten weder die
Vergütungsvereinbarung 2012 noch die Vergütungsvereinbarung
2013 eine Grundlage. Eine Anpassung dieser Vereinbarungen kann
nur im Zusammenwirken aller beteiligten Gesamtvertragspartner
erfolgen. Für das Jahr 2012 scheidet eine veränderte Festsetzung
des Behandlungsbedarfs für Versicherte mit Wohnort im Bezirk der
Klägerin in der Sache jedoch von vornherein aus, weil § 87d Abs 2
SGB V
(in der ab 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-
Versorgungsstrukturgesetzes vom 22.12.2011, BGBl I 2983)
die Art und Weise der Ermittlung des Behandlungsbedarfs für dieses
Jahr zwingend vorgibt
(vgl BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a
Nr 4 RdNr 47, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen)
. Ob im Rahmen der Vereinbarung über die Anpassung des
Behandlungsbedarfs für das Jahr 2013
(§ 87a Abs 4 S 1 Nr 2 iVm S 4 SGB V) die von der Klägerin geltend
gemachten faktischen Auswirkungen der Fusion der KKn auf die
Morbidität der Versicherten mit Wohnsitz im Saarland hätten
berücksichtigt werden können, kann hier dahinstehen
(zu den strengen Voraussetzungen vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 -
B 6 KA 6/14 R - BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 40
ff, 45 ff)
. Die Klägerin hätte jedenfalls eine insoweit konsensual nicht erzielte
gesamtvertragliche Vereinbarung allenfalls durch Anrufung des
Schiedsamts
(§ 89 SGB V - vgl zB BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R -
aaO)
, aber nicht - wie im vorliegenden Verfahren - einseitig durch
Leistungsklage gegen einen der Gesamtvertragspartner erreichen
können.
41
D) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3
SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten
des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen.