Urteil des BSG vom 16.05.2018
Urteil vom 16.05.2018
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.5.2018, B 6 KA 1/17 R
ECLI:DE:BSG:2018:160518UB6KA117R0
Tenor
Auf die Revisionen des Beklagten und der Beigeladenen zu 1.
wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 30.
November 2016 aufgehoben und die Berufung der Klägerin
gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom
20. Januar 2014 zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch in der
Berufungs- und Revisionsinstanz mit Ausnahme der
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.
Tatbestand
1 Die Klägerin begehrt die Feststellung der Rechtswidrigkeit der
Ablehnung eines Antrags auf Zulassung eines medizinischen
Versorgungszentrums (MVZ).
2 Die klagende GmbH wurde im Jahr 2010 durch den Apotheker H.
als Alleingesellschafter gegründet. Mit Beschluss des
Zulassungsausschusses für Ärzte (ZA) in Thüringen vom 7.9.2010
wurde dem in ihrer Trägerschaft stehenden "Tumorzentrum N. MVZ
GmbH" die Zulassung als MVZ in N. erteilt.
3 Dieses MVZ beantragte am 6.8.2012 die Zulassung des "MVZ am
Obertor" in der Obertorstr in H. Zur Gründereigenschaft des MVZ
trug die Klägerin vor, es folge aus der in § 72 Abs 1 S 2 SGB V
angeordneten entsprechenden Anwendung der für Vertragsärzte
geltenden Vorschriften, dass auch ein MVZ ein neues MVZ gründen
könne. Hilfsweise beantrage sie, dem ärztlichen Leiter, Dr. W., die
Gründung des MVZ zu genehmigen.
4
Der beklagte ZA lehnte mit Beschluss vom 18.9.2012 den Antrag ab.
Die Klägerin gehöre nicht zu dem in § 95 Abs 1a SGB V
bezeichneten Gründerkreis. Auch der Hilfsantrag habe keinen Erfolg
haben können. Es sei zum einen keine Berechtigung erkennbar,
Anträge für Dr. W. zu stellen. Zum anderen fehle es am Nachweis
einer zulässigen Rechtsform für das zu gründende MVZ.
5 Im Februar 2013 hat die Klägerin Klage erhoben mit dem Antrag, die
Rechtswidrigkeit des Beschlusses des Beklagten festzustellen.
Unmittelbar nach der Beschlussfassung des Beklagten habe sie ihre
Anteile an der MVZ am Obertor GmbH an Dr. W. übertragen. Nach
dem Verkauf der Anteile habe der Beklagte die Zulassung des MVZ
am Obertor in seiner Sitzung am 13.12.2012 genehmigt, also noch
vor Ablauf der Widerspruchsfrist ihrem Begehren entsprochen. Da
der Alleingesellschafter der MVZ am Obertor GmbH, Dr. W., seine
Anteile an dieser Gesellschaft an die Klägerin veräußern möchte,
bestehe ein Bedürfnis an der Feststellung der Rechtswidrigkeit des
Beschlusses vom 18.9.2012. Der Anteilsverkauf sei nicht
genehmigungspflichtig, allenfalls komme bei einem Verkauf an eine
nichtberechtigte Gesellschaft ein Entziehungsverfahren in Betracht,
sodass es auch kein anderes zumutbares Verfahren gebe, in dem
die Frage der Gründungsberechtigung geklärt werden könne. Die
Klage sei auch begründet. Aus § 72 Abs 1 S 2 SGB V folge die
Gleichstellung von Ärzten und MVZ. Dementsprechend bedürfe es
einer expliziten Regelung, wenn eine Bestimmung für Ärzte keine
Anwendung auf MVZ finden solle. Eine solche finde sich in § 95 Abs
1a SGB V gerade nicht. Mit der Begrenzung des Gründerkreises
durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz
(GKV-VStG - vom 22.12.2011, BGBl I 2983) habe sichergestellt
werden sollen, dass nicht Investoren ohne fachlichen Bezug zur
medizinischen Versorgung Kapitalinteressen verfolgten. Dies sei bei
einer bereits zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen MVZ-
Trägergesellschaft nicht zu befürchten. Andernfalls wäre es
notwendig gewesen, auch Krankenhäuser aus der Reihe der
zulässigen Gründer auszuschließen, weil auch diese ohne
Einschränkung von Investoren übernommen werden könnten.
6
Mit Gerichtsbescheid vom 20.1.2014 hat das SG Marburg die Klage
abgewiesen. Die Fortsetzungsfeststellungsklage sei zwar zulässig,
aber unbegründet. Ein MVZ könne nicht Gründer eines weiteren
MVZ sein. Die "entsprechende Anwendung" der Vorschriften des
Vierten Kapitels auf MVZ, wie sie in § 72 SGB V vorgesehen sei,
bedeute keine Freistellung von der Prüfung, ob eine auf
Vertragsärzte ausgerichtete Bestimmung von ihrem Sinngehalt her
auch auf Zahnärzte, Psychotherapeuten und/oder MVZ passe.
Gründer und Gesellschafter eines MVZ hätten zunächst alle
Leistungserbringer sein können, die aufgrund von Zulassung,
Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der
Versicherten teilgenommen hätten. Damit habe bereits § 95 SGB V
aF Gemeinschaftspraxen und auch MVZ von der
Gründereigenschaft ausgeschlossen. Das GKV-VStG habe den
Kreis der Gründer weiter beschränkt, um der Gefahr allein von
Kapitalinteressen motivierter Gründungen zu begegnen. Eine
Absicht des Gesetzgebers, auch MVZ in den Gründerkreis
einzubeziehen, sei nicht ersichtlich. Ein Bedürfnis hierfür sei auch
nicht erkennbar, da der weiterhin gründungsfähige Gesellschafter
einer MVZ-Trägergesellschaft ein weiteres MVZ gründen könne.
Soweit eine Gründungsfähigkeit des Gesellschafters nicht mehr
bestehe, entspreche es der Intention des Gesetzgebers, dass er
keine Neugründung mehr vornehmen könne.
7
Das LSG hat auf die Berufung der Klägerin den Gerichtsbescheid
des SG aufgehoben und festgestellt, dass der angefochtene
Beschluss des Beklagten rechtswidrig gewesen sei
(Urteil vom 30.11.2016). Die Voraussetzungen für die Zulassung des
MVZ am Obertor zur Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung hätten vorgelegen. Dass nach § 95 Abs 1a S 1 Halbs 1
SGB V in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung ein MVZ (nur
noch) von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen
Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen
nach § 126 Abs 3 SGB V oder von gemeinnützigen Trägern, die
aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden
könne, der Alleingesellschafter der Klägerin mithin nicht mehr
gründungsberechtigt sei, stehe der Gründereigenschaft der Klägerin
nicht entgegen. Dies folge zwar nicht aus der
Bestandsschutzregelung des § 95 Abs 1a S 2 SGB V, wohl aber
aus der in § 72 Abs 1 S 2 SGB V angeordneten entsprechenden
Anwendbarkeit von § 95 Abs 1a S 1 SGB V. § 72 Abs 1 S 2 SGB V
bestimme, dass Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V, soweit
sie sich auf Ärzte bezögen, entsprechend für Zahnärzte,
Psychotherapeuten und MVZ gälten, sofern nichts Abweichendes
bestimmt sei. Eine abweichende Bestimmung in diesem Sinne stelle
§ 95 Abs 1a S 1 SGB V idF des GKV-VStG nicht dar. MVZ würden
zwar in der Norm nicht ausdrücklich in dem Katalog der
Gründungsberechtigten eines MVZ genannt, dies gelte aber ebenso
für Zahnärzte und Psychotherapeuten, deren
Gründungsberechtigung indessen auch nach der ab 1.1.2012
geltenden Rechtslage allgemein anerkannt sei.
8
Der entsprechenden Anwendung von § 95 Abs 1a S 1 SGB V idF
des GKV-VStG auf MVZ stehe der Gesetzeszweck nicht entgegen.
Nach der Gesetzesbegründung habe durch die Neuregelung die
Gründungsberechtigung für MVZ auf solche Leistungserbringer
konzentriert werden sollen, die bisher den Großteil der ambulanten
und stationären Versorgung der Versicherten geleistet hätten. Es
hätten diejenigen Leistungserbringer ausgeschlossen werden
sollen, über deren Ankauf bisher Investoren ohne fachlichen Bezug
zur medizinischen Versorgung die Voraussetzungen für die
Gründung von MVZ erfüllt hätten. MVZ gehörten allerdings zu dem
Kreis der bisher an der ärztlichen Versorgung der Versicherten
teilnehmenden Akteure ebenso wie die zugelassenen
Krankenhäuser. Die vom Gesetzgeber beschriebene Gefahr von
Mittelabflüssen an private, rein gewinnorientierte Organisationen und
der Beeinflussung medizinischer Entscheidungen durch
Kapitalinteressen sei bei MVZ nicht höher einzustufen als bei den -
ausdrücklich in § 95 Abs 1a SGB V idF des GKV-VStG - genannten
zugelassenen Krankenhäusern.
9 Zur Begründung seiner Revision trägt der Beklagte vor, nach dem
Willen des Gesetzgebers des GKV-VStG solle - mit Ausnahme der
aus versorgungspolitischen Gründen gründungsberechtigten
Kommunen - ein MVZ nur noch gründen dürfen, wer aus eigener
Kompetenz originär an der Versorgung teilnehme. Das sei bei MVZ
aber nicht der Fall, weil sie gründungsberechtigter Personen oder
Institutionen bedürften, die ihrerseits originär an der Versorgung
teilnähmen. Bereits in der vor dem 1.1.2012 geltenden Fassung des
§ 95 SGB V aF seien Gemeinschaftspraxen und auch MVZ von der
Gründereigenschaft ausgeschlossen gewesen. Das GKV-VStG
habe den Gründerkreis nicht erweitert. Es bestehe auch keinerlei
Bedarf, im Wege der entsprechenden Anwendung gemäß § 72 Abs
1 S 2 SGB V einem MVZ die Gründereigenschaft zuzuerkennen,
weil die Gründer eines MVZ ein weiteres MVZ gründen könnten.
10
Die zu 1. beigeladene KÄV schließt sich zur Begründung ihrer
Revision dem Vorbringen des Beklagten an.
11
Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,
das Urteil des Hessischen LSG vom 30.11.2016 aufzuheben und
die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des SG
Marburg vom 20.1.2014 zurückzuweisen.
12
Die Klägerin beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.
13
Sie trägt vor, es gebe keinen Grund, MVZ von der
Gründungsberechtigung auszuschließen. Ansonsten sei einem
Vertragsarzt, der auf seine Zulassung zugunsten einer Anstellung im
MVZ verzichte, die Möglichkeit verschlossen, sich an weiteren MVZ
zu beteiligen bzw diese zu gründen. Bereits aus
verfassungsrechtlichen Gründen verbiete sich eine
Schlechterstellung der MVZ gegenüber sonstigen
Leistungserbringern bei der Gründung neuer MVZ.
Entscheidungsgründe
14
Die Revisionen des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. sind
erfolgreich. Entgegen der Auffassung des LSG ist der Bescheid des
Beklagten vom 18.9.2012 rechtmäßig. Der Beklagte hat zu Recht
entschieden, dass das von der Klägerin betriebene MVZ in N. nicht
zur Gründung eines weiteren MVZ berechtigt ist.
15
1. Die von der Klägerin erhobene Fortsetzungsfeststellungsklage ist
zulässig.
16
a) Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist nach § 131 Abs 1 S 3 SGG
statthaft, wenn sich ein Verwaltungsakt während eines laufenden
Klageverfahrens durch Zurücknahme oder anders erledigt hat. Die
Vorschrift ist bei einer Erledigung während des Gerichtsverfahrens
unmittelbar anwendbar. Darüber hinaus wird die Vorschrift auch
dann entsprechend angewendet, wenn sich der Verwaltungsakt
bereits vor Klageerhebung erledigt hat
(vgl BSG SozR 4-1500 § 131 Nr 3 RdNr 12 mwN).
17
Der Begriff der Erledigung in § 131 Abs 1 S 3 SGG entspricht nach
herrschender Meinung dem in § 39 Abs 2 SGB X
(vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 34/16 R - SozR 4-2500 §
34 Nr 20 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr
30 mwN)
. Nach § 39 Abs 2 SGB X bleibt ein Verwaltungsakt wirksam,
solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen,
anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere
Weise erledigt ist. Von einer Erledigung "auf andere Weise" ist
auszugehen, wenn der Verwaltungsakt nicht mehr geeignet ist,
rechtliche Wirkungen zu entfalten oder wenn die
Steuerungsfunktion, die ihm ursprünglich innewohnte, nachträglich
entfallen ist
(BSGE 119, 57 = SozR 4-2500 § 34 Nr 17, RdNr 38 mwN). Eine
solche Situation ist hier hinsichtlich des Bescheides des Beklagten
vom 18.9.2012 eingetreten. Mit der Veräußerung der
Gesellschafteranteile der MVZ am Obertor GmbH an Dr. W. und der
anschließenden Zulassung des MVZ am Obertor an dem geplanten
Standort in H. durch Beschluss des Beklagten vom 13.12.2012 hat
sich der ablehnende Bescheid gegenüber der Klägerin erledigt, weil
die beantragte Zulassung von ihr nicht mehr realisiert werden kann.
18
Das erforderliche besondere Feststellungsinteresse folgt aus der
Wiederholungsgefahr. Es ist davon auszugehen, dass im Fall eines
erneuten Zulassungsantrags der Klägerin für ein weiteres MVZ eine
gleichartige Entscheidung ergehen wird. Der Klägerin ist auch nicht
zumutbar, die Frage der Gründungsberechtigung nach dem
geplanten Rückkauf der Gesellschafteranteile in einem Verfahren
der Entziehung der Zulassung zu klären.
19
b) Der Einhaltung einer Klagefrist bedurfte es in dieser Konstellation,
in der Erledigung während der Widerspruchsfrist eingetreten ist,
nicht
(vgl BVerwGE 109, 203, 206 f; Keller in Meyer-
Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 131 RdNr
7d)
. Da der Bescheid vom 18.9.2012 am 13.11.2012 zur Post gegeben
wurde, lief die Widerspruchsfrist vom 17.11. bis Montag, den
17.12.2012 (§ 84 Abs 1 iVm § 64 Abs 3 SGG). Innerhalb dieser Frist
erfolgte die Zulassung des MVZ am Obertor.
20
c) Der ZA ist hier ausnahmsweise aus Gründen des prozessualen
Vertrauensschutzes der richtige Beklagte. In Zulassungsverfahren
ist - soweit dies nicht ausdrücklich gesetzlich anders vorgesehen ist
(vgl § 103 Abs 3a S 1 SGB V) - grundsätzlich der
Berufungsausschuss (BA) richtiger Beklagter, weil allein sein
Bescheid Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens wird
(vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 28 RdNr 10 f). Das gilt auch in Fällen,
in denen sich die Entscheidung des ZA schon vor Anrufung des BA
erledigt hat. Während ansonsten im Fall der Erledigung eines
Verwaltungsaktes innerhalb der Widerspruchsfrist auf die
Durchführung eines Widerspruchsverfahrens verzichtet werden
kann (vgl BSGE 88, 193, 196 = SozR 3-2500 § 79a Nr 1 S 4 f), ist in
Zulassungssachen stets der BA anzurufen. Eine Klage muss, wenn
dem Begehren nicht entsprochen wird, stets gegen den BA gerichtet
werden. Von Entscheidungen zur Vollziehung abgesehen
(§ 97 Abs 4 SGB V, § 86a Abs 2 Nr 5 SGG; vgl dazu Beschluss des
Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 4/13 B - ZMGR 2013, 340 = MedR
2013, 826)
soll grundsätzlich keine Entscheidung in Zulassungssachen
gerichtlich überprüft werden können, der nicht eine Willensbildung im
fachkundig geleiteten BA zugrunde liegt. Das entspricht der Aufgabe
und Funktion des BA, als den Zulassungsausschüssen
übergeordnetes Gremium eine einheitliche Verwaltungspraxis im
Bezirk einer KÄV zu gewährleisten. Da hier eine Erledigung vor der
Durchführung eines Widerspruchsverfahrens eintrat und eine
höchstrichterliche Klarstellung zum Verfahren bislang fehlte, ist es zu
keinem Verwaltungsverfahren vor dem BA gekommen. Gegenstand
des Verfahrens kann deshalb ausnahmsweise hier noch der
Bescheid des ZA sein.
21
d) Einer notwendigen Beiladung der MVZ am Obertor GmbH bedarf
es nicht. Anders als in dem vom Senat am 21.3.2018 entschiedenen
Fall (B 6 KA 46/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), in
dem die Klägerin die Klärung einer möglichen künftigen
Rechtsstellung begehrt hat, kann die Klägerin hier ein eigenes
schützenswertes Interesse als Akteurin im Zulassungsverfahren
geltend machen.
22
2. Die Klage ist aber unbegründet. Der Bescheid des Beklagten vom
18.9.2012 ist entgegen der Auffassung des LSG rechtmäßig. Das
von der Klägerin betriebene MVZ konnte nicht Gründerin des MVZ
am Obertor sein. Weder aus § 95 SGB V noch aus § 72 SGB V
ergibt sich die Berechtigung eines MVZ, ein weiteres MVZ zu
gründen.
23
a) Zum Zeitpunkt der Antragstellung bestimmte § 95 Abs 1a SGB V
idF des GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983: "Medizinische
Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von
zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher
Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen
Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden; die
Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft,
einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit
beschränkter Haftung möglich. Die Zulassung von medizinischen
Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen
sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des
medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort." MVZ sind
als potentielle Gründer eines MVZ nicht genannt.
24
b) Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass sich aus der
Bestandsschutzvorschrift des § 95 Abs 1a S 2 SGB V keine
Gründungsberechtigung eines MVZ ergibt
(so auch Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 95 SGB V RdNr
63; aA Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 3.
Aufl 2018, RdNr 774; Kroel/Baron, Zur Reichweite des
Bestandsschutzes der am 1. Januar 2012 zugelassenen
Medizinischen Versorgungszentren, GesR 2013, 647, 650; Wodarz,
Beteiligung von MVZ an MVZ, NZS 2014, 531, 533)
. Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers sollte ein umfassender
Bestandsschutz für MVZ gewährt werden, die zum Zeitpunkt des
Inkrafttretens der Neuregelung bereits zugelassen waren. Diesen
Zulassungen wurde ein Fortbestand unabhängig von der
Rechtsform und der Trägerstruktur des bestehenden MVZ
zugebilligt. Die bestandsgeschützten Einrichtungen sollten aufgrund
ihrer Zulassung alle Handlungsmöglichkeiten eines MVZ
wahrnehmen können. Dazu gehört insbesondere, frei werdende
Arztstellen nachzubesetzen, weitere Vertragsarztsitze
hinzuzunehmen, sich auf nach § 103 Abs 4 SGB V
ausgeschriebene Vertragsarztsitze zu bewerben sowie Änderungen
in der Organisationsstruktur des MVZ vornehmen zu können, etwa
bezüglich der Rechtsform, der Trägerstruktur oder der
Gesellschaftsverhältnisse
(vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung, BT-Drucks 17/6906 S 71).
Die Möglichkeit der Gründung eines neuen MVZ wird in den
Gesetzesmaterialien nicht erwähnt. Das LSG hat zu Recht
ausgeführt, dass nach der Intention der Regelung lediglich der
Bestand und die Handlungsfähigkeit der bereits zugelassenen MVZ
geschützt werden sollten, indes keine Erweiterung ihrer Rechte
stattfinden sollte.
25
c) Die Berechtigung von MVZ zur Gründung eines weiteren MVZ
bestand auch vor dem 1.1.2012 nicht, sodass ein solches Recht
auch nicht fortgeschrieben werden konnte.
26
MVZ wurden erstmals durch das Gesetz zur Modernisierung der
gesetzlichen Krankenversicherung
(GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) eingeführt. Gründer und
Gesellschafter eines MVZ konnten zunächst alle Leistungserbringer
sein, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der
medizinischen Versorgung der Versicherten teilnahmen
(§ 95 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V idF des GMG). Durch die
Beschränkung auf die im System der gesetzlichen
Krankenversicherung tätigen Leistungserbringer sollte sichergestellt
sein, dass eine primär an medizinischen Vorgaben orientierte
Führung der Zentren gewährleistet wurde. Deshalb war diese
Gründungsvoraussetzung auch Voraussetzung für den Fortbestand
des Zentrums und war nach § 95 Abs 6 S 2 SGB V idF des GMG die
Zulassung zu entziehen, wenn in die Trägergesellschaft
Gesellschafter aufgenommen wurden, die keine zugelassenen
Leistungserbringer waren
(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS
90/DIE GRÜNEN, BT-Drucks 15/1525 S 108)
.
27
Als Gründer der MVZ kamen daher neben zugelassenen und
ermächtigten Ärzten, Zahnärzten, Psychologischen
Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten die ermächtigten ärztlichen
Einrichtungen sowie alle übrigen Leistungserbringer - etwa auch
Apotheker - in Betracht, die aufgrund einer Zulassung oder eines
Vertrages an der medizinischen Versorgung der Versicherten
teilnahmen. Das SG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass
"Gemeinschaften von Leistungserbringern" in § 95 Abs 1 S 3 SGB V
aF nicht erwähnt waren und damit insbesondere die
Kassenärztlichen Vereinigungen und Gemeinschaftspraxen
ausgenommen waren. Ausgehend davon hat das SG zutreffend
geschlossen, dass § 95 SGB V idF des GMG auch MVZ als bloße
Kooperation - seien in ihnen die Ärzte vertragsärztlich oder als
angestellte Ärzte tätig - von der Gründereigenschaft ausschloss.
Das GKV-VStG brachte keine Erweiterung der
Gründungsmöglichkeiten, sondern beschränkte die Gründer auf den
oben genannten Gründerkreis. Nach der Begründung des
Gesetzentwurfs sollte die Unabhängigkeit medizinischer
Entscheidungen gesichert werden, weil die Erfahrungen der letzten
Jahre gezeigt hätten, dass MVZ besonders in den kapitalintensiven
Bereichen wie der Labormedizin oder der operierenden
Augenheilkunde immer häufiger von Investoren gegründet würden,
die keinen fachlichen Bezug zur medizinischen Versorgung hätten,
sondern allein Kapitalinteressen verfolgten
(vgl BT-Drucks 17/6906 S 46).
28
Für eine Absicht des Gesetzgebers, auch MVZ in den Gründerkreis
einzubeziehen, gibt es, wie das SG zu Recht ausgeführt hat, keine
Anhaltspunkte. Ein solches Bedürfnis ist bereits deshalb nicht
ersichtlich, weil ein zur Gründung eines MVZ nach § 95 Abs 1a SGB
V Berechtigter weitere MVZ gründen kann. Soweit dieser nach
neuem Recht nicht mehr gründungsberechtigt ist, entspricht es der
Intention des Gesetzgebers, dass eine Neugründung nicht mehr
vorgenommen werden kann
(vgl Pawlita in Schlegel/Voelzke, juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 95
RdNr 82)
. Das SG zeigt zutreffend auf, dass bei Zugrundelegung der
Auffassung der Klägerin, der nach dem GKV-VStG nicht mehr
gründungsfähige Gesellschafter über das von ihm vor der
Gesetzesänderung gegründete MVZ weitere MVZ gründen könnte,
was aus Sicht des Gesetzgebers gerade nicht mehr der Fall sein
sollte.
29
d) Eine Gründungsberechtigung der Klägerin ergibt sich auch nicht
aus § 72 Abs 1 S 2 SGB V iVm § 95 Abs 1a S 1 SGB V. Nach § 72
Abs 1 S 2 SGB V gelten die Vorschriften dieses (Vierten) Kapitels,
soweit sie sich auf Ärzte beziehen, entsprechend für Zahnärzte,
Psychotherapeuten und MVZ, sofern nichts Abweichendes bestimmt
ist. Diese "entsprechende Anwendung" führt nicht zu einer
unterschiedslosen Anwendung aller für Ärzte geltenden
Bestimmungen. Die Übertragung der für Ärzte geltenden Vorgaben
ist nicht nur dann ausgeschlossen, wenn das Gesetz ausdrücklich
von (nur) vertragsärztlichen bzw (nur) von vertragszahnärztlichen
Regelungen spricht, sondern immer schon dann, wenn sich aus
dem systematischen Zusammenhang der maßgeblichen
Vorschriften und dem Wesen der jeweiligen Regelungsmaterie
ergibt, dass eine entsprechende Anwendung nicht in Betracht
kommt, etwa weil dem die Grundstruktur des MVZ entgegensteht
(vgl BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 18; BSG SozR
4-2500 § 121 Nr 7 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 7 RdNr 23;
Hesral in Schlegel/Voelzke, juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 72 RdNr
25 f)
. So gibt es im Rahmen der §§ 69 ff SGB V Vorschriften, die nach
ihrem Sinngehalt gerade nur entweder für Ärzte oder nur für
Zahnärzte gelten sollen oder die gerade nur auf Vertrags(zahn)ärzte
und nicht auch auf MVZ passen
(vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 7 RdNr 23: Keine entsprechende
Anwendung von § 103 Abs 4 bis 4b SGB V auf Angestellte im MVZ)
.
30
Eine entsprechende Anwendung von § 95 Abs 1a SGB V auf MVZ
dürfte hier schon deshalb nicht in Betracht kommen, weil sich diese
Vorschrift gerade zu den Voraussetzungen für die Gründung eines
MVZ verhält. Die Bestimmungen zur Entstehung eines MVZ auf ein
MVZ entsprechend anzuwenden, erscheint bereits in sich
widersprüchlich. § 95 Abs 1a S 1 Halbs 1 SGB V nennt jedenfalls
abschließend als mögliche Gründer eines MVZ die ausdrücklich
aufgeführten Leistungserbringer sowie seit dem GKV-
Versorgungstärkungsgesetz vom 16.7.2015
(GKV-VSG, BGBl I 1211) auch die Kommunen. Dass der Kreis der
potentiellen Gründer vom Gesetzgeber abschließend festgelegt
worden ist, belegt bereits die Entwicklungsgeschichte des § 95 Abs
1a SGB V. Nach der ursprünglich weiten Fassung (s RdNr 26)
wurde mit dem GKV-VStG eine Eingrenzung vorgenommen und mit
der einzigen Erweiterung durch Aufnahme der Kommunen mit dem
GKV-VSG lediglich deren besonderem Bedürfnis, "aktiv die
Versorgung in der Region zu beeinflussen und zu verbessern"
(so die Begründung zu Art 1 Nr 41 Buchst b Doppelbuchst aa des
Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks 18/4095 S 105)
, Rechnung getragen. Zwar trifft zu, dass die vom Gesetzgeber
intendierte Konzentration auf Leistungserbringer, die an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, die Einbeziehung von
MVZ prima facie nicht ausschließt. § 95 Abs 1 S 1 SGB V nennt das
MVZ neben zugelassenen und ermächtigten Ärzten und
ermächtigten Einrichtungen als Teilnehmer an der vertragsärztlichen
Versorgung. Um Gefahren für die Unabhängigkeit medizinischer
Entscheidungen entgegenzuwirken, sollten aber nach den
Vorstellungen des Gesetzentwurfs "künftig medizinische
Versorgungszentren nach Satz 1 nur noch von den zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und von nach §
108 zugelassenen Krankenhäusern gegründet werden"
108 zugelassenen Krankenhäusern gegründet werden"
(BT-Drucks 17/6906 S 70). Diese gesetzgeberische Intention würde
zumindest partiell unterlaufen, wenn nach neuem Recht nicht mehr
Gründungsberechtigte über die von ihnen gegründeten MVZ
mittelbar weiterhin MVZ gründen dürften. Auch der Zusatz, dass der
Gründerkreis auf die Leistungserbringer konzentriert werden sollte,
die bisher den Großteil der ambulanten und stationären ärztlichen
Versorgung der Versicherten geleistet haben (BT-Drucks aaO),
verdeutlicht, dass an Vertragsärzte und Krankenhäuser gedacht
war, die bis heute den größten Anteil an der Versorgung der
Versicherten haben.
31
e) Aus systematischen Gründen steht weiterhin der von der Klägerin
begehrten Konstruktion entgegen, dass das MVZ als ärztlich
geleitete Einrichtung weder eine natürliche noch eine juristische
Person ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 21 RdNr 11). Wie der
Senat bereits entschieden hat, handelt es sich beim MVZ nur um
eine besondere Organisations- und Kooperationsform im Rahmen
der vertragsärztlichen Tätigkeit
(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 80 RdNr 35). Dem MVZ werden zwar
im Vertragsarztrecht Rechte zugewiesen. So ist das MVZ Träger der
Zulassung und Adressat von Anstellungsgenehmigungen
(vgl etwa BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14); auch werden
ihm Versorgungsaufträge zur Betreuung chronisch
niereninsuffizienter Patienten zugeordnet
(vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 39). Ungeachtet dessen ist das MVZ
aber eine reine Kooperationsform, die in einer der
gesellschaftsrechtlich zulässigen Rechtsformen betrieben wird und
in dieser Rechtsform am allgemeinen Rechtsverkehr teilnimmt. Als
zulässige Rechtsformen nennt § 95 Abs 1a S 1 Halbs 2 SGB V eine
Personengesellschaft, eine eingetragene Genossenschaft oder eine
Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder eine öffentlich-rechtliche
Rechtsform. Dementsprechend hat der Senat als beteiligtenfähig in
einem Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren nur einen solchen MVZ-
Rechtsträger und nicht die rechtlich unselbstständige Einrichtung
MVZ angesehen (vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 21 RdNr 11).
32
Zwar ist die Rechtsstellung der ausdrücklich in den Gründerkreis
einbezogenen Krankenhäuser, die ebenfalls durch ihre Rechtsträger
handeln, derjenigen der MVZ ähnlich
(vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 21 RdNr 12). Sie stellen insofern
gegenüber den übrigen im Gesetz genannten Gründern einen
Ausnahmefall dar. Im Gegensatz zu den Krankenhäusern werden
die MVZ aber nicht ausdrücklich als mögliche Gründer im Gesetz
genannt. Das wäre aber zu erwarten gewesen, wenn der
Gesetzgeber auch für sie eine Ausnahme machen und eine solche
"Verschachtelung" von MVZ
(Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 95 SGB V RdNr 63
spricht von "Sub-MVZ")
hätte zulassen wollen.
33
f) Eine verfassungswidrige Schlechterstellung der MVZ gegenüber
sonstigen an der Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern
liegt hierin nicht. Als betroffene Grundrechtsträger von Art 12 und 3
GG kommen mangels eigener Rechtspersönlichkeit des MVZ auch
nur die Rechtsträger des MVZ in Betracht. Soweit sie ihrerseits
gründungsberechtigt sind, steht ihnen anstelle des MVZ die
Möglichkeit offen, weitere MVZ zu gründen und zu betreiben. Die
Begrenzung des Kreises der potentiellen Gründer durch das GKV-
VStG - und damit auch der hier relevante Wegfall der
Gründungsberechtigung von Apothekern - beruht auf der Intention
des Gesetzgebers, den Gefahren durch von reinen
Kapitalinteressen gesteuerte Kooperationen in der Versorgung zu
begegnen. Im Rahmen des ihm zustehenden weiten
Gestaltungsspielraums ist dies ein sachlicher Gesichtspunkt, der die
getroffene Differenzierung rechtfertigt.
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Die unterschiedliche Behandlung von Krankenhäusern bzw ihren
Rechtsträgern und den nach Inkrafttreten des GKV-VStG nicht mehr
gründungsberechtigten Rechtsträgern eines MVZ - wie hier den
Apothekern - ist sachlich gerechtfertigt. Die bessere Verzahnung
von ambulantem und stationärem Sektor und die Erweiterung der
Möglichkeiten für Ärzte im Krankenhaus, Patienten auch ambulant
zu behandeln, war einer der maßgeblichen Gründe für die
Einbeziehung von MVZ in die vertragsärztliche Versorgung
(vgl BT-Drucks 16/2474 S 29). Das kommt auch in der Neufassung
des § 20 Abs 2 S 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte
durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006
(BGBl I 3439) zum Ausdruck, mit der die Tätigkeit von
Krankenhausärzten in der ambulanten Versorgung - in der Regel:
Angestellter Arzt in einem vom Krankenhaus getragenen MVZ -
ausdrücklich zugelassen worden ist. Im Hinblick darauf liegen
hinreichende Gründe für eine differenzierende Behandlung von
Krankenhäusern und anderen nichtärztlichen Leistungserbringern in
der GKV bei der Gründung von MVZ vor. Da Krankenhäuser von
staatlichen, kommunalen, freigemeinnützigen und privaten Trägern
betrieben werden, kann nicht ausgeschlossen werden, dass
Kapitalinvestoren über den Erwerb eines Krankenhauses ein MVZ
gründen und so auch an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt
sein können. Das ist indessen eine unvermeidliche Folge der
Trägervielfalt im Krankenhausbereich und stellt die Berechtigung
des Gesetzgebers zu einer Differenzierung zwischen
Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern hinsichtlich der
Gründereigenschaft nicht in Frage.
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3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG
iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach
hat die Klägerin die Kosten des Berufungs- und des
Revisionsverfahrens zu tragen, weil sie unterlegen ist
(§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten
der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie keine
Anträge gestellt haben
(§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3,
RdNr 16)
.