Urteil des BSG vom 15.03.2018

Krankenversicherung - Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich - Leistung zur medizinischen Rehabilitation - Anwendung des § 13 Abs 3a S 9 SGB 5

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 15.3.2018, B 3 KR 18/17

ECLI:DE:BSG:2018:150318UB3KR1817R0

Krankenversicherung - Hilfsmittel zum

Behinderungsausgleich - Leistung zur medizinischen

Rehabilitation - Anwendung des § 13 Abs 3a S 9 SGB 5

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des

Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. Januar 2017

aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an

das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

Im Streit ist ein Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer

Definitiv-Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio

foot®.

Die 1959 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin

beantragte am 28.7.2014 eine ärztlich verordnete Definitiv-

Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio foot®, zu

dem sie einen Kostenvoranschlag über 15 664,80 Euro einreichte.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) befand in

einem Gutachten vom 31.10.2014, dass die Versorgung der Klägerin

mit einer Definitiv-Prothese hinreichend begründet sei und ein

Gelenkfuß gegenüber einer starren Carbonfußversorgung Vorteile

biete. Da jedoch andere, teilweise deutlich preiswertere Gelenkfüße

als der proprio foot® nicht von der Klägerin erprobt worden seien,

lägen ausreichend Möglichkeiten für eine geeignete

Alternativversorgung vor. Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin

(Bescheid vom 17.11.2014; Widerspruchsbescheid vom 23.4.2015).

Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die

Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einer Definitiv-

Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio foot® zu

versorgen, weil die beantragte Leistung gemäß § 13 Abs 3a SGB V

als genehmigt gelte (Urteil vom 17.12.2015).

Die Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen. Zur

Begründung hat es ausgeführt, § 13 Abs 3a S 6 SGB V sei sachlich

anwendbar, denn unter Berücksichtigung der Richtlinie des

Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über Leistungen zur

Rehabilitation (Reha-RL) handele es sich bei dem begehrten

Hilfsmittel nicht um eine die Anwendung der Regelung

ausschließende Leistung zur medizinischen Rehabilitation, weil die

Prothese einschließlich des Fußes dem unmittelbaren

Behinderungsausgleich diene und der rehabilitative Charakter im

Hintergrund stehe. Die Klägerin habe einen hinreichend bestimmten

Antrag gestellt und die ärztlich verordnete Leistung, die nicht

offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen

Krankenversicherung (GKV) liege, für erforderlich halten dürfen. Die

Beklagte habe diesen Antrag nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs

3a S 1 SGB V beschieden und hierfür keinen hinreichenden Grund

gemäß § 13 Abs 3a S 5 SGB V mitgeteilt. Die Voraussetzungen für

den Eintritt der Genehmigungsfiktion, die auch einen

Naturalleistungsanspruch begründe, seien damit erfüllt

(Urteil vom 5.1.2017).

Am 12.4.2017 hat die Beklagte (vorsorglich) einen Bescheid zur

Rücknahme der Genehmigungsfiktion nach § 45 SGB X erlassen.

Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts,

insbesondere einen Verstoß des LSG gegen § 13 Abs 3a und § 33

Abs 1 SGB V. Bereits der Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB

V sei nicht eröffnet, da die von der Klägerin begehrte

Unterschenkelprothese mit dem Prothesenfuß proprio foot® eine nur

nach Maßgabe des SGB IX zu würdigende Leistung zur

medizinischen Rehabilitation darstelle. Es gehe nicht um eine

Akutbehandlung oder die Verhinderung des Eintritts einer

Behinderung, sondern um die Förderung der Selbstbestimmung und

die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie

die Vermeidung und das Entgegenwirken von Benachteiligungen,

also um Ziele, wie sie der Gesetzgeber für das SGB IX formuliert

habe. Sollte dennoch eine fiktive Genehmigung nach den

Regelungen des SGB V eingetreten sein, habe sie diese jedenfalls in

rechtmäßiger Weise mit Bescheid vom 12.4.2017 zurückgenommen.

Denn nach dem MDK-Gutachten vom 31.10.2014 sei der

Prothesenfuß proprio foot® nicht notwendig, damit unwirtschaftlich iS

des § 12 SGB V, und die Genehmigung der Leistung rechtswidrig

gewesen.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. Januar

2017 sowie des Sozialgerichts Speyer vom 17. Dezember 2015

aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend, eine Rücknahme der

fiktiven Genehmigung für ausgeschlossen und hilfsweise ihre

Versorgung mit der begehrten Prothese für notwendig, da eine

funktionsgleiche preiswertere Versorgung nicht zur Verfügung stehe.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne der

Aufhebung des LSG-Urteils und Zurückverweisung der Sache an

das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung

(§ 170 Abs 2 S 2 SGG) begründet.

Die Versorgung der Klägerin mit einer Definitiv-

Unterschenkelprothese einschließlich Prothesenfuß proprio foot®

lässt sich nicht mit Erfolg auf die Genehmigungsfiktion nach § 13

Abs 3a S 6 SGB V stützen, weil S 9 dieser Vorschrift Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation dem Regelungssystem des SGB IX

zuweist und diese Leistungen daher insgesamt nicht vom

sachlichen Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion sowie der

Regelungen aus § 13 Abs 3a SGB V erfasst werden

(hierzu im Folgenden 1.).

Ansprüche auf Versorgung mit Hilfsmitteln nach § 33 SGB V, für die

der 3. Senat nach dem Geschäftsverteilungsplan des BSG in

Revisionsverfahren allein zuständig ist, fallen nur dann unter den

Begriff der "Leistungen zur medizinischen Rehabilitation", wenn das

Hilfsmittel dem Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung

dienen soll (§ 33 Abs 1 S 1 Var 2 und 3 SGB V). Der sachliche

Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V ist deshalb lediglich für

Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung iS von

§ 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V eröffnet. Bei der hier im Streit

stehenden Definitiv-Unterschenkelprothese einschließlich des

Prothesenfußes handelt es sich jedoch um ein Hilfsmittel zum

Behinderungsausgleich, sodass § 13 Abs 3a SGB V für eine darauf

gerichtete Leistungsgewährung keine Anwendung findet (hierzu 2.).

Es fehlen indessen hinreichende Feststellungen des LSG - von

seinem Lösungsansatz aus konsequent - sowohl zu den

Voraussetzungen eines Anspruchs auf Versorgung mit einer

Definitiv-Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio

foot® nach § 33 Abs 1 S 1 Var 3 SGB V als auch zu den

Voraussetzungen eines Sachleistungsanspruchs aus dem Bereich

eines anderen Rehabilitationsträgers (vgl § 6 Abs 1 SGB IX), für den

die Beklagte als erstangegangene Rehabilitationsträgerin iS von §

14 Abs 2 S 1 SGB IX

(idF des Gesetzes zur Förderung der Ausbildung und Beschäftigung

schwerbehinderter Menschen vom 23.4.2004, BGBl I 606, gültig bis

31.12.2017 )

mangels Weiterleitung des Antrags im Verhältnis zur Klägerin

umfassend zuständig geworden ist. Daher kann der Senat nicht

abschließend selbst in der Sache entscheiden (hierzu 3.).

1. Die Genehmigungsfiktion sowie die Regelungen aus § 13 Abs 3a

SGB V insgesamt sind auf Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation nicht anwendbar. Denn § 13 Abs 3a S 9 SGB V

(hier heranzuziehen in der seit 26.2.2013 geltenden Fassung von

Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von

Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I

277, gültig bis 31.12.2017 )

verweist für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf das

Rehabilitations- und Teilhaberecht, das in §§ 14 und 15 SGB IX

(in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung durch Art 1 und 68 des

Sozialgesetzbuches - Neuntes Buch - Rehabilitation und

Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046, gültig

bis 31.12.2017 , sowie in §§ 14 bis 24 SGB IX

idF von Art 1 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und

Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen

vom 23.12.2016, BGBl I 3234,

mWv 1.1.2018 )

ein eigenständiges, in sich geschlossenes System bei

Überschreitung von Entscheidungsfristen mit entsprechenden

Sanktionen vorhält. Eine Kombination dieser Regelungssysteme ist

nicht möglich (hierzu im Folgenden a). Die Systemzuweisung nach §

13 Abs 3a S 9 SGB V knüpft an den allgemeinen und schon vor

Inkrafttreten von § 13 Abs 3a SGB V bestehenden Begriff der

medizinischen Rehabilitation an (hierzu b). Maßgeblich für die

Systemabgrenzung ist insoweit allein das objektive Recht, nicht

dagegen, ob der Versicherte die Leistung (als nichtrehabilitative

Leistung) iS von § 13 Abs 3a S 7 SGB V für erforderlich halten durfte

(hierzu c).

a) Die Regelungssysteme von § 13 Abs 3a SGB V einerseits und

von §§ 14, 15 SGB IX aF andererseits kollidieren miteinander und

lassen sich daher weder miteinander kombinieren noch gleichzeitig

anwenden

(so auch BSG <1. Senat> Urteil vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R -

BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 15)

. Sie schließen sich vielmehr gegenseitig aus. Daher findet § 13 Abs

3a SGB V insgesamt auf Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation keine Anwendung

(so auch vgl Knispel, GesR 2017, 749, 756; Noftz in Hauck/Noftz,

SGB V, K § 13 RdNr 58 q

2016>; Helbig in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, §

13 RdNr 76; Hahn, SGb 2015, 144, 147 f)

. Nicht zu folgen ist demgegenüber der teilweise vertretenen Ansicht,

dass die Zuweisungsnorm von § 13 Abs 3a S 9 SGB V aF nur

bezüglich der Zuständigkeitsklärung und der Erstattung selbst

beschaffter Leistungen auf die Regelungen des SGB IX verweise,

sich aber der aus der Genehmigungsfiktion resultierende

Sachleistungsanspruch nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V

(vgl dazu ua BSG <1. Senat> Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R

- Juris RdNr 12 f, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-

2500 § 13 Nr 36 vorgesehen)

auch für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ergeben

könne

(so aber ua Bayerisches LSG Urteil vom 31.1.2017 - L 5 KR 471/15 -

Juris RdNr 57 f; SG Speyer Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

- Juris LS 2 und RdNr 27 f)

. Dieser Ansicht stehen sonst nicht auflösbare Normkonflikte

entgegen.

Während nach § 13 Abs 3a S 6 iVm S 1 SGB V die Leistung bereits

drei Wochen nach Antragseingang als genehmigt gilt, falls die

Krankenkasse ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes und

ohne Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme nicht darüber

entschieden hat, tritt nach dem bis zum 31.12.2017 geltenden Recht

der Rehabilitation und Teilhabe bei Überschreitung der

vorgesehenen Fristen keine Genehmigungsfiktion ein. Vielmehr

kann sich ein Leistungsberechtigter nach § 15 Abs 1 S 2 und 3 SGB

IX aF die Leistung nur dann gegen Kostenerstattung selbst

beschaffen, wenn er dem Rehabilitationsträger zuvor eine

angemessene Frist unter Androhung der Selbstbeschaffung nach

Fristablauf gesetzt hat. Diese Regelung liefe bei Eintritt einer

Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V leer. Wird eine

gutachtliche Stellungnahme eingeholt, gilt nach § 13 Abs 3a S 1

SGB V grundsätzlich eine Fünf-Wochenfrist ab Antragseingang,

während der Rehabilitationsträger nach § 14 Abs 2 S 4 SGB IX aF

innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens

entscheiden muss. Bei paralleler Anwendung beider Normsysteme

könnte in diesen Fällen die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a

S 6 SGB V selbst dann eintreten, wenn sich der

Rehabilitationsträger noch im Rahmen der nach § 14 Abs 2 S 4 SGB

IX aF vorgegebenen Fristen hält. Schließlich könnte es zum Eintritt

der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V auch dann

kommen, wenn die Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen zur

Teilhabe rechtmäßig nach § 14 Abs 1 S 1 und 2 SGB IX aF

innerhalb von zwei Wochen an den zuständigen

Rehabilitationsträger weiterleiten, dies dem Versicherten aber nicht

innerhalb der Drei-Wochenfrist des § 13 Abs 3a SGB V mitteilen

würde.

Die vorstehenden Erwägungen schließen ein Nebeneinander beider

Normkomplexe ersichtlich aus und fordern eine klare

Systemabgrenzung, die nach den Vorschriften zur Kostenerstattung

nach § 13 Abs 3 SGB V nicht notwendig war und ist. Zwar verweist

auch § 13 Abs 3 S 2 SGB V

(idF von Art 5 Nr 7 Buchst b nach Maßgabe des Art 67 SGB IX, aaO,

mWv 1.7.2001)

hinsichtlich der Kosten für selbst beschaffte "Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX" auf die

Erstattungsregelung von § 15 SGB IX aF

(bzw seit 1.1.2018 Verweisung auf § 18 SGB IX idF des BTHG),

allerdings ist insoweit aufgrund der Parallelität der Ansprüche und

ihrer Voraussetzungen eine kollidierende Systemabgrenzung nicht

erforderlich (vgl BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr 19, RdNr 42).

b) Den mit der Schaffung von § 13 Abs 3a SGB V entstandenen

Konflikt kollidierender Systeme löst § 13 Abs 3a S 9 SGB V durch

eine generelle Zuweisung in das System des SGB IX auf. Dies hat

zur Folge, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im

Sinne des SGB V und des SGB IX von vornherein nicht vom

sachlichen Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a S 6 und S 7 SGB

V erfasst werden

(bzw sind sie hiervon "ausgeklammert", so bereits BSG Urteil vom

8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr

33, RdNr 15)

. Derartige Leistungen sind vielmehr allein dem Regelungsgefüge

des Teilhaberechts

(§§ 14, 15 SGB IX aF bzw seit 1.1.2018 §§ 14 bis 24 SGB IX idF des

BTHG)

unterstellt. Es handelt sich um eine Systemabgrenzung, wie sie für

die nach dem SGB V zu gewährenden Leistungen der GKV schon

vor Inkrafttreten von § 13 Abs 3a SGB V bestand, und an die § 13

Abs 3a S 9 SGB V anknüpft. Denn die Regelungen des SGB IX

gelten für alle Leistungen der Rehabilitation und Teilhabe

behinderter Menschen, und zwar auch, soweit es sich dabei um

Leistungen der GKV nach dem SGB V handelt. Die SGB IX-

Regelungen gelten hingegen ausschließlich für Leistungen der

Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, dh nicht für die

sonstigen Leistungen der GKV (vgl § 11 SGB V), insbesondere nicht

für solche zur kurativen (Akut-)Behandlung einer Krankheit

(zur Abgrenzung allgemein vgl zB Noftz in Hauck/Noftz, aaO, K § 11

RdNr 48 ff )

Während das für Leistungen der Rehabilitation und Teilhabe

behinderter Menschen geschaffene SGB IX eigenständig

Gegenstände, Umfang und Ausführungen von Teilhabeleistungen

regelt, wird hinsichtlich der Zuständigkeit und der Voraussetzungen

für die Leistungen zur Teilhabe nach § 7 S 2 SGB IX aF

ausschließlich auf die für den jeweiligen Rehabilitationsträger

geltenden Leistungsgesetze verwiesen. Die Vorschriften des SGB

IX sind maßgebend, soweit etwa im SGB V nichts Abweichendes

vorgesehen ist (vgl § 7 S 1 SGB IX aF). Die Krankenkassen sind in

ihrer Eigenschaft als Träger von Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation (vgl § 5 Nr 1, § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX) nach den

Vorschriften des SGB V zur Erbringung solcher

Rehabilitationsleistungen unter den dort genannten

Voraussetzungen verpflichtet

(vgl § 11 Abs 2, § 40 SGB V; stRspr; vgl nur BSGE 98, 277 = SozR

4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 18)

. Deshalb verliert die GKV ihre originäre Leistungszuständigkeit für

Hilfsmittel nach § 33 SGB V nicht, selbst wenn die Hilfsmittel im

Einzelfall als Folge der hier vorzunehmenden Systemzuordnung als

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu qualifizieren sind.

Die in § 13 Abs 3a SGB V eingefügte Genehmigungsfiktion für selbst

beschaffte Leistungen hat die aufgezeigten Systemgrenzen im

Grundsatz unberührt gelassen. Dies belegen die

Gesetzesmaterialien zu dieser Regelung, die ausdrücklich (bloß)

klarstellen, dass für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die

§§ 14, 15 SGB IX aF zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung

selbst beschaffter Leistungen gelten und dass Spezialregelungen im

SGB V wie zB § 32 Abs 1a (Genehmigungsfiktion bei Heilmitteln)

vorrangig anzuwenden sind

(vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung zum PatRVerbG, BT-

Drucks 17/10488 S 32 zu Art 2 Nr 1)

. Überdies bestätigt auch die Neuregelung des § 13 Abs 3a S 9 SGB

V (idF des BTHG), dass für Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation die im SGB IX neu geregelten Vorschriften der §§ 14

bis 24 SGB IX (idF des BTHG) zur Koordinierung der Leistungen

und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen gelten. Hierzu

enthalten die Gesetzesmaterialien den Hinweis, dass es sich um

eine rein redaktionelle Folgeänderung aufgrund der Neufassung der

vorgenannten Vorschriften handele

(vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung zum BTHG, BT-Drucks

18/9522 S 322 zu Art 6 Nr 5 Buchst b).

Nach dieser Systemzuweisung gelten die Vorschriften des SGB IX

für die GKV grundsätzlich nur, soweit die Krankenkasse als

Rehabilitationsträgerin für Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation, unterhaltssichernde und andere ergänzende

Leistungen (§ 6 Abs 1 Nr 1, § 5 Nr 1 SGB IX) originär zuständig ist

(vgl § 11 Abs 2 S 1 und 3 SGB V, § 27 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V, § 40

SGB V)

oder soweit die Krankenkasse im Außenverhältnis zum

Leistungsberechtigten für Teilhabeleistungen nach § 14 Abs 2 SGB

IX zuständig geworden ist. Für Leistungen zur Teilhabe nach den in

§ 5 SGB IX aufgeführten Leistungsgruppen, für welche originär ein

anderer Rehabilitationsträger zuständig ist, kann der

erstangegangene Rehabilitationsträger zuständig werden, wenn er

den Antrag nicht innerhalb von zwei Wochen an den zuständigen

Rehabilitationsträger weiterleitet (§ 14 Abs 2 S 1 SGB IX). Außerdem

kann ein originär unzuständiger Rehabilitationsträger für eine

Leistung (bindend) zuständig werden, wenn ein Antrag trotz seiner

Unzuständigkeit an ihn weitergeleitet wurde

(§ 14 Abs 1 S 3 und 5 SGB IX aF bzw § 14 Abs 2 S 4 iVm Abs 3

SGB IX idF des BTHG)

. In diesen Fällen gelten die Vorschriften zur Koordinierung der

raschen Zuständigkeitsklärung und zur Kostenerstattung nach §§

14, 15 SGB IX aF

(bzw seit 1.1.2018 §§ 14 bis 24 SGB IX idF des BTHG), an die die

Krankenkasse als Rehabilitationsträgerin nach dem SGB IX

gebunden ist, nicht aber § 13 Abs 3a SGB V.

c) Maßstab für die Systemabgrenzung ist bei alledem allein das

objektive Recht. Denn eine Systemabgrenzung lässt sich aus

Gründen der gebotenen Rechtssicherheit und Rechtsklarheit nicht

anhand subjektiver (Rechts-)Vorstellungen der Betroffenen

vornehmen. Die damit ggf (allein) für die Leistungsberechtigten

verbundene Unsicherheit bezüglich des Eintritts einer

Genehmigungsfiktion und eines möglichen Anspruchs auf

Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung ist hinzunehmen. Dies gilt

ungeachtet der Rechtsprechung sowohl des 1. Senats

(BSG Urteil vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR

4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25 f)

als auch des 3. Senats des BSG

(vgl Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 39, zur

Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 34 vorgesehen

- Kopforthese)

, nach der es für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs

3a S 6 SGB V und den Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs

3a S 7 SGB V grundsätzlich nicht auf die objektive Erforderlichkeit

der Leistung, sondern lediglich darauf ankommt, ob der Versicherte

sie subjektiv für erforderlich halten durfte

(vgl Werner, SGb 2015, 323, 325; aA Knispel, SGb 2014, 374, 376;

von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604)

. Der Ausschluss des Anwendungsbereichs von § 13 Abs 3a SGB V

für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(§ 13 Abs 3a S 9 SGB V) ist gegenüber diesem Grundsatz vorrangig

und schließt eine Leistungsgewährung über § 13 Abs 3a SGB V

aus, unabhängig davon, ob sie der Versicherte für eine

nichtrehabilitative Leistung halten durfte und sie iS von § 13 Abs 3a

S 7 SGB V als erforderlich ansehen durfte.

2. Zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem

SGB V kann zwar nach ständiger Rechtsprechung auch die

Versorgung mit sächlichen Hilfsmitteln der GKV nach § 33 SGB V

gehören

(vgl zuletzt BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr 19, RdNr 21 mwN

- Hörgerät)

. Gleichwohl wird die Versorgung mit Hilfsmitteln der GKV

systematisch der Krankenbehandlung zugeordnet

(§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V). Daraus ergeben sich zwangsläufig bei

der Auslegung des § 13 Abs 3a SGB V Abgrenzungsfragen. Mit

Rücksicht auf die schon in § 33 Abs 1 S 1 SGB V angelegte

unterschiedliche Zielrichtung von Hilfsmitteln sind allerdings nicht

sämtliche Hilfsmittel der GKV gleichermaßen vom

Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V erfasst bzw

ausgeklammert. Für eine systemgerechte Zuordnung des jeweils zu

beurteilenden Hilfsmittels bedarf es vielmehr einer Differenzierung

nach dessen Funktionalität und Zwecksetzung

(hierzu im Folgenden a), die im Wesentlichen auf die

Unterscheidung zwischen den Begriffen "Krankheit" und

"Behinderung" zurückzuführen ist (hierzu b). Nach dieser

Abgrenzung finden die Regelungen des § 13 Abs 3a SGB V allein

auf Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung

(§ 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V) Anwendung, denn als Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation sind alle anderen Hilfsmittel vom

Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V ausgenommen

(hierzu c). Diese Unterscheidung wird durch das Richtlinienrecht des

GBA bestätigt (hierzu d) und ist sachlich gerechtfertigt und daher

nicht gleichheitswidrig (hierzu e). Die im vorliegend zu

entscheidenden Fall von der Klägerin begehrte Definitiv-

Unterschenkelprothese einschließlich des Prothesenfußes proprio

foot® ist auf den Zweck des Behinderungsausgleichs und nicht auf

Krankenbehandlung gerichtet, sodass § 13 Abs 3a SGB V keine

Anwendung findet (hierzu f).

a) Hilfsmittel können nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V drei

unterschiedlichen Zielrichtungen dienen: der "Sicherung des Erfolgs

der Krankenbehandlung" (Var 1), dem "Vorbeugen vor

Behinderung" (Var 2) oder dem "Behinderungsausgleich" (Var 3).

Der 3. Senat hat in seiner Rechtsprechung hierzu bereits ausgeführt,

dass es sich bei der Versorgung mit einem sächlichen Hilfsmittel

nicht um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation iS von § 13

Abs 3a S 9 SGB V handelt, wenn der Einsatz des Hilfsmittels der

"Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" dient

(vgl BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 35 ff,

auch für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 34 vorgesehen -

Kopforthese)

. Hieran hält der Senat fest. Hilfsmittel dienen dann der "Sicherung

des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn sie im Rahmen einer

Krankenbehandlung, dh zu einer medizinisch-therapeutischen

Behandlung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der GKV nach

dem SGB V eingesetzt werden. Krankenbehandlung umfasst dabei

nach der Definition des § 27 Abs 1 S 1 SGB V die notwendigen

Maßnahmen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre

Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu

lindern. Das umschreibt die kurative Therapie einer Krankheit, wozu

auch medizinische Untersuchungs- und Diagnostikverfahren

gehören. Insoweit unterliegt auch das Hilfsmittel selbst den

Vorschriften zur Qualitätssicherung vertragsärztlicher

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, insbesondere dem

Erfordernis der positiven Empfehlung durch den GBA, soweit die

Verwendung des Hilfsmittels untrennbar mit einer neuen Methode

verbunden ist

(vgl nur BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 47 LS und RdNr 26 ff - CGMS-

Gerät).

Dem steht nicht entgegen, dass nach dem SGB IX Hilfsmittel zur

Sicherung des Erfolgs einer Heilbehandlung zu den Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation gehören

(§ 26 Abs 2 Nr 6 SGB IX iVm § 31 Abs 1 Nr 2 SGB IX aF, bzw § 42

Abs 2 Nr 6 SGB IX iVm § 47 Abs 1 Nr 2 SGB IX idF des BTHG)

. Denn nach dem insoweit unterschiedlichen Wortlaut erfasst § 31

Abs 1 Nr 2 SGB IX aF(bzw § 47 Abs 1 Nr 2 SGB IX idF des BTHG)

gerade nicht die kurative Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 S 1

SGB V, sondern die "Heilbehandlung", die als Leistung zur

medizinischen Rehabilitation zB im Rahmen einer stationären oder

ambulanten medizinischen Rehabilitation nach § 40 Abs 1 und 2

SGB V von der GKV erbracht wird. Solche

Rehabilitationsmaßnahmen werden durch Vorsorge- und

Rehabilitationseinrichtungen erbracht, in denen nach § 107 Abs 2 Nr

2 SGB V die Anwendung von Heilmitteln (§ 32 SGB V) im

Vordergrund des ärztlichen Behandlungsplans steht. Durch den

vorrangig auf den Teilhabeausgleich gerichteten Zweck der durch

eine Rehabilitationseinrichtung erbrachten medizinischen

Rehabilitationsmaßnahme wird auch das zur Sicherung dieser

Behandlung eingesetzte Hilfsmittel eine Leistung zur medizinischen

Rehabilitation.

Ein Hilfsmittel wird aber auch losgelöst von einem kurativen

Untersuchungs- oder Behandlungskonzept als Mittel der

medizinischen Rehabilitation eingesetzt, wenn es der Vorbeugung

vor oder dem Ausgleich von Behinderung dient. Es zielt in solchen

Fällen nicht primär auf das Erkennen, Heilen, Verhüten oder Lindern

von "Krankheit" iS von § 27 Abs 1 S 1 SGB V, sondern in erster Linie

darauf, eine "Behinderung" oder "Pflegebedürftigkeit" abzuwenden,

zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu

verhüten oder ihre "Folgen" zu mildern

(vgl § 11 Abs 2 SGB V; § 4 Abs 1 Nr 1, § 26 Abs 1 Nr 1 SGB IX aF).

Als Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist das Hilfsmittel dann

unter Beachtung der Regelungen des SGB IX zu erbringen

(§ 11 Abs 2 S 3 SGB V). Maßgeblich ist demnach - vereinfacht

gesagt -, ob entweder mit dem Hilfsmittel positiv auf eine Krankheit

eingewirkt werden soll oder ob vielmehr eine Behinderung

ausgeglichen oder sonst günstig beeinflusst oder ihr Eintritt

verhindert werden soll. Diese Differenzierung basiert im

Wesentlichen auf der Unterscheidung zwischen Krankheit und

Behinderung

(vgl zB Noftz in Hauck/Noftz, aaO, K § 11 SGB V RdNr 50 f

Einzelkommentierung Oktober 2017>; Welti, Rehabilitation 2010,

537 ff; ders, Sozialrecht aktuell, Sonderheft 2013, 1 ff)

b) Der Begriff der Krankheit ist im SGB V nicht näher definiert. Nach

ständiger Rechtsprechung des BSG ist Krankheit ein regelwidriger

körperlicher oder geistiger Zustand, der behandlungsbedürftig ist

oder den Versicherten arbeitsunfähig macht

(so schon BSGE 26, 240, 242 = SozR Nr 23 zu § 182 RVO; BSGE

30, 151, 152 f = SozR Nr 37 zu § 182 RVO)

. Dies hat die höchstrichterliche Rechtsprechung im Laufe der Zeit

dahingehend präzisiert, dass nicht schon jeder körperlichen

Unregelmäßigkeit Krankheitswert zukommt. Erforderlich ist vielmehr

zusätzlich, dass der Versicherte dadurch in seinen Körperfunktionen

beeinträchtigt wird oder die Abweichung vom Regelzustand

entstellende Wirkung hat

(stRspr; vgl nur BSG <3. Senat> Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15

R - Juris RdNr 22, auch für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 34

vorgesehen - Kopforthese;

BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 28 RdNr 10; BSGE 100, 119 = SozR 4-

2500 § 27 Nr 14, RdNr 11; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3,

RdNr 5 f; BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr 4, RdNr 16; vgl auch

Hauck, NJW 2016, 2695, 2696 f; zur Unterscheidung zwischen

Krankheit und Behinderung ferner bereits BSG SozR 4-2500 § 33 Nr

48 RdNr 19, 29 f).

Nach § 2 Abs 1 SGB IX in der bis 31.12.2017 geltenden Fassung

(Fundstelle s oben unter 1. vor a) sind demgegenüber Menschen

behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder

seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs

Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen

und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt

ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu

erwarten ist. Seit 1.1.2018 erfasst § 2 Abs 1 S 1 SGB IX

(idF des BTHG) als Menschen mit Behinderungen solche, die

körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen

haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und

umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an

der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs

Monate hindern können. Eine Beeinträchtigung liegt vor, wenn der

Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter

typischen Zustand abweicht (§ 2 Abs 1 S 2 SGB IX idF des BTHG).

Menschen sind von Behinderung bedroht, wenn eine

Beeinträchtigung zu erwarten ist

(§ 2 Abs 1 S 3 SGB IX idF des BTHG).

Erschwert wird eine Abgrenzung zwischen Krankheit und

Behinderung durch die Parallelen beider Begriffe, insbesondere die

Maßgeblichkeit einer (Funktions-)Abweichung vom Regelzustand

als dem für das Lebensalter typischen Zustand. Bei chronischen

Krankheiten besteht Parallelität auch bezüglich der Dauerhaftigkeit,

weshalb auch dieses Kriterium zur Abgrenzung ausscheidet. Als

maßgebliches Unterscheidungskriterium ist deshalb in erster Linie

die auf der (Funktions-)Abweichung beruhende

Teilhabebeeinträchtigung heranzuziehen, die sich aus der

Wechselwirkung des Gesundheitsproblems mit inneren und

äußeren Kontextfaktoren ergibt. Denn die Teilhabebeeinträchtigung

gehört ausschließlich zur Charakteristik der Behinderung, nicht der

Krankheit. Der 3. Senat des BSG hat bereits in seinem Urteil vom

30.9.2015 die besondere Bedeutung der Teilhabebeeinträchtigung

für den Begriff der Behinderung nach dem SGB IX mit Rücksicht auf

die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) und insbesondere

den sich aus Art 1 Abs 2 UN-BRK ergebenden Begriff der

Behinderung betont

(SozR 4-2500 § 33 Nr 48 RdNr 19 - Fingerendgliedprothese).

Danach zählen zu den "Menschen mit Behinderungen" Menschen,

die langfristige körperliche, seelische, geistige oder

Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche sie in Wechselwirkung mit

verschiedenen Barrieren an der vollen, wirksamen und

gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern können. An

diesem Begriff orientiert sich auch die Rechtsprechung des EuGH

(vgl Urteil vom 18.12.2014 - C-354/13-

RdNr 59 - Kaltoft - Kündigung wegen Adipositas). Danach wird

Behinderung nicht als ein fest definiertes Konzept verstanden,

sondern ist dynamisch und von den jeweiligen

Wechselbeziehungen mit umweltbezogenen und

personenbedingten Kontextfaktoren abhängig

(Präambel lit e und Art 1 Abs 2 UN-BRK). Der Behinderungsbegriff

entwickelt sich somit fortlaufend weiter und passt sich an die

jeweiligen gesellschaftlichen Entwicklungen an. Daher ist jeweils im

konkreten Einzelfall zu prüfen, ob eine Beeinträchtigung der vollen,

wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe vorliegt. Schließlich ist

zwar die Regelwidrigkeit und die Funktionsstörung nach

medizinischen Maßstäben zu beurteilen, die Beeinträchtigung der

Teilhabe kann jedoch auch nach soziologischen und

pädagogischen Maßstäben bestimmt werden

(vgl hierzu auch Papadopoulou, Anmerkung zu EuGH, aaO, Forum

B, Beitrag B9-2015 unter www.reha-recht.de, 10.7.2015; zum Begriff

der Behinderung vgl auch Löbner, Behindertenrecht 2015, 1 ff sowie

BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 45 RdNr 21, 28 - Perücke)

Leistungen zur Rehabilitation werden deshalb nach dem SGB IX

auch als Leistungen zur Teilhabe bezeichnet. Sie zielen auf die

Förderung der Selbstbestimmung und der gleichberechtigten

Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (§ 1 SGB IX). Wegen der

fließenden Übergänge und Überschneidungsbereiche zwischen

Krankenbehandlung und Rehabilitation ist auf den Schwerpunkt und

die Zielrichtung der jeweiligen Maßnahme abzustellen.

c) Im Bereich der Hilfsmittel gehören vor diesem Hintergrund - neben

den Hilfsmitteln zur Sicherung einer Heilbehandlung iS von § 31 Abs

1 Nr 2 SGB IX aF

(bzw § 47 Abs 1 Nr 2 SGB IX idF des BTHG, vgl hierzu oben 2.a) -

sowohl Hilfsmittel zur Vorbeugung vor Behinderung iS von § 33 Abs

1 S 1 Var 2 SGB V als auch Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich

iS von § 33 Abs 1 S 1 Var 3 SGB V zu den Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation und zwar unabhängig davon, ob sie

dem unmittelbaren oder dem mittelbaren Behinderungsausgleich

dienen.

Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich und zur Vorbeugung vor

Behinderung werden nicht mit dem vorrangigen Ziel eingesetzt, auf

die Krankheit, dh auf den regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand

als solchen, kurativ-therapeutisch einzuwirken. Sie sollen vielmehr in

erster Linie die mit diesem regelwidrigen Zustand bzw mit der

Funktionsbeeinträchtigung verbundene (oder im Falle der

Vorbeugung zu erwartende) Teilhabestörung ausgleichen, mildern,

abwenden oder in sonstiger Weise günstig beeinflussen, um die

Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der

Gesellschaft zu fördern und Benachteiligungen von Menschen mit

Behinderungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken

(vgl § 1 SGB IX). Bei der Beurteilung eines Anspruchs auf

Versorgung mit einem Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich und

zur Vorbeugung einer Behinderung ist daher dem Teilhabeaspekt

die nach dem SGB IX vorgesehene Bedeutung zuzumessen. Ein

Einsatz im Rahmen einer ambulanten oder stationären

Rehabilitationsmaßnahme in einer entsprechenden

Rehabilitationseinrichtung ist nicht erforderlich.

An dieser Stelle bedarf es im Übrigen keiner weiteren

Differenzierung zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren

Behinderungsausgleich eines Hilfsmittels nach § 33 SGB V

(vgl dazu bereits näher BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 48 RdNr 18 -

Fingerendgliedprothese).

Denn auch beim unmittelbaren Behinderungsausgleich steht nicht

die Krankheitsbehandlung iS von § 27 Abs 1, § 28 Abs 1 S 1 SGB V

im Vordergrund (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 35 RdNr 10),

sondern der Bezug zur Behinderung und seiner teilhabeorientierten

Begriffsbestimmung nach dem SGB IX.

Zwar ersetzt das Hilfsmittel beim unmittelbaren

Behinderungsausgleich die ausgefallene oder beeinträchtigte

Körperfunktion unmittelbar selbst, während es beim mittelbaren

Behinderungsausgleich nur die direkten und indirekten

Behinderungsfolgen ausgleicht

(stRspr; vgl nur zuletzt BSGE 116, 120 = SozR 4-2500 § 33 Nr 42,

RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 44 RdNr 19; BSG SozR 4-2500

§ 33 Nr 48 RdNr 18)

. Das Funktionsdefizit wird aber auch bei Hilfsmitteln zum

unmittelbaren Behinderungsausgleich (im Schwerpunkt) nicht kurativ

behandelt, sondern lediglich möglichst weitreichend kompensiert.

Denn es wird mit dem Hilfsmittel nicht in erster Linie auf den

regelwidrigen bzw funktional beeinträchtigten Körperzustand mit

dem Ziel der Heilung oder Besserung in einem kurativ-

therapeutischen Sinne eingewirkt. Vielmehr bleibt der vom Regelfall

abweichende Körper- oder Geisteszustand als solcher trotz

Einsatzes des Hilfsmittels im Wesentlichen unverändert. Das

Vorgehen beim Einsatz von Hilfsmitteln gleicht vielmehr

hauptsächlich die Funktionsbeeinträchtigung aus oder ersetzt die

beeinträchtigte Funktion, um dem Versicherten wieder eine

vollständige oder zumindest weniger beeinträchtigte Teilhabe in der

Gesellschaft zu ermöglichen. Es setzt mithin - selbst wenn es dem

unmittelbaren Behinderungsausgleich zuzurechnen ist - vorrangig

erst an den Folgen des medizinisch dann häufig schon

austherapierten regelwidrigen Körper- oder Geisteszustands an und

dient nicht (mehr) dessen Behandlung oder gar Wiederherstellung.

d) Diese systematische Abgrenzung und teilweise Zuordnung der

Hilfsmittel zum Bereich der medizinischen Rehabilitation wird

bestätigt durch die - auf § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V beruhende -

Reha-RL des GBA vom 16.3.2004

(BAnz Nr 63 S 6769, in Kraft getreten am 1.4.2004, zuletzt geändert

durch Beschluss vom 16.3.2017, BAnz AT 8.6.2017 B1, in Kraft

getreten am 9.6.2017)

sowie die - durch § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V ermächtigte - Richtlinie

des GBA über die Verordnung von Hilfsmitteln in der

vertragsärztlichen Versorgung

(HilfsM-RL vom 21.12.2011/15.3.2012, BAnz AT 10.4.2012 B2, in

Kraft getreten am 1.4.2012, zuletzt geändert durch Beschluss des

GBA vom 24.11.2016, BAnz AT 16.2.2017 B3, in Kraft getreten am

17.2.2017)

Die Reha-RL bezieht sich nur auf Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation nach § 11 Abs 2 SGB V iVm §§ 40, 41 SGB V, die in

oder durch Einrichtungen erbracht werden, mit denen ein

Versorgungsvertrag besteht (vgl § 2 Abs 2 und 3 Reha-RL) und

nimmt andere Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - zB

solche, die in den Zuständigkeitsbereich anderer

Rehabilitationsträger fallen, oder die Früh- und

Anschlussrehabilitation - ausdrücklich von ihrem Geltungsbereich

aus (vgl § 3 Reha-RL). Es handelt sich daher insoweit um die

Bestimmung des Geltungsbereichs der Richtlinie, nicht um eine

Begriffsbestimmung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.

Soweit nach § 4 Abs 3 Reha-RL "einzelne Leistungen der kurativen

Versorgung (z.B. Heil- oder Hilfsmittel) oder deren Kombination … für

sich allein noch keine Leistung zur medizinischen Rehabilitation im

Sinne dieser Richtlinie" darstellen, entspricht die darin enthaltene

Unterscheidung zwischen Leistungen der kurativen Versorgung und

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der hier

vorgenommenen Abgrenzung.

Auch bei Erlass der HilfsM-RL ging der GBA ersichtlich davon aus,

dass es sich bei der Verordnung eines Hilfsmittels in der

vertragsärztlichen Versorgung durchaus auch um eine Leistung zur

medizinischen Rehabilitation handeln kann. Nach § 3 Abs 1 S 2

HilfsM-RL sind bei der Verordnung von Hilfsmitteln die in § 26 Abs 1

SGB IX aF genannten Rehabilitationsziele zu beachten, soweit eine

Zuständigkeit der GKV besteht. § 10 Abs 2 HilfsM-RL normiert

ausdrücklich eine Beratungspflicht der Vertragsärzte und

Krankenkassen über Leistungen zur Teilhabe und die Möglichkeit

einer trägerübergreifenden Beratung, wenn Hilfsmittel als Leistung

zur medizinischen Rehabilitation verordnet werden sollen.

Schließlich ergibt sich die Notwendigkeit für die Verordnung von

Hilfsmitteln (konkrete Indikation) nach § 6 Abs 3 HilfsM-RL nicht

allein aus der Diagnose. Vielmehr sind unter Gesamtbetrachtung der

funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen

der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen), der noch verbliebenen

Aktivitäten und einer störungsbildabhängigen Diagnostik der Bedarf,

die Fähigkeit zur Nutzung, die Prognose und das Ziel einer

Hilfsmittelversorgung auf der Grundlage realistischer, für die

Versicherten alltagsrelevanter Anforderungen zu ermitteln. Dabei

sind die individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und

Umwelt als Voraussetzung für das angestrebte Behandlungsziel

(§ 3 Abs 1 HilfsM-RL iVm § 26 SGB IX aF) zu berücksichtigen.

e) Die damit nach alledem erfolgende Zuordnung von Hilfsmitteln,

die der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dienen, zum

Fristen- und Rechtsfolgenregime des § 13 Abs 3a SGB V unter

Ausschluss aller übrigen Hilfsmittel von dessen Anwendungsbereich

ist nicht gleichheitswidrig, sondern im Hinblick auf die

unterschiedliche Ausgestaltung des Regelungssystems der §§ 14,

15 SGB IX aF (bzw §§ 14 bis 24 SGB IX idF des BTHG) sachlich

gerechtfertigt. Ein Verstoß gegen den allgemeinen

Gleichheitsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG scheidet daher aus.

Die im Vergleich zu § 13 Abs 3a SGB V grundsätzlich längeren

Fristen nach §§ 14, 15 SGB IX aF

(bzw der §§ 14 bis 24 SGB IX idF des BTHG) halten sich in einem

Rahmen, der der Koordinierung der Teilhabeleistungen als

Komplexleistungen zwischen mehreren Rehabilitationsträgern

Rechnung trägt - auch soweit es (lediglich) um die Versorgung mit

Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich oder zur Vorbeugung vor

Behinderung geht. Allein die Vielzahl der Akteure des gegliederten

Systems und die Komplexität der Aufgabe macht auch die

Versorgung mit Hilfsmitteln außerhalb von Einrichtungen zu einer

Komplexmaßnahme, für welche ausschließlich die Anwendung des

Regelungs- und Fristenregimes nach §§ 14, 15 SGB IX aF

(bzw nach §§ 14 bis 24 SGB IX idF des BTHG) angemessen ist

(vgl zum Ganzen auch Schütze, SGb 2013, 147 ff; Welti,

Rehabilitation 2010, 537 ff; ders, Sozialrecht aktuell, Sonderheft

2013, 1 ff)

. Hilfsmittel können Bestandteil der Krankenbehandlung sein

(vgl § 33 SGB V; § 31 SGB VII; § 48 SGB XII; § 13 BVG), aber

ebenso der Pflege

(vgl § 44 SGB VII; § 61 SGB XII; § 26c BVG; § 40 SGB XI), der

medizinischen Rehabilitation

(vgl § 31 SGB IX aF; § 33 SGB V; § 15 SGB VI; § 54 SGB XII; § 35a

SGB VIII; § 13 BVG)

, der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

(vgl § 33 SGB IX

der Eingliederungschancen am Arbeitsmarkt vom 20.12.2011, BGBl

I 2854, mWv 1.4.2012, im Folgenden aF>; § 16 SGB VI; § 35 SGB

VII; § 112 SGB III; § 16 SGB II; § 54 SGB XII; § 35a SGB VIII; § 26

BVG)

und der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft

(vgl § 55 SGB IX aF; § 39 SGB VII; § 54 SGB XII; § 35a SGB VIII; §

27d BVG)

. Hierfür kommen allgemein Leistungsträger aus acht

unterschiedlichen Sozialleistungsbereichen in Betracht

(vgl auch § 6 SGB IX). Dem soll durch die Anwendung der

Vorschriften des SGB IX

(hier §§ 14, 15 SGB IX aF bzw §§ 14 bis 24 SGB IX idF des BTHG)

zur möglichst umfassenden Feststellung verschiedener, individueller

Teilhabebedarfe und zügigen Zuständigkeitsklärung durch die

Träger ohne Nachteile für die Leistungsberechtigten Rechnung

getragen werden. Überdies ist die seit 1.1.2018 geltende Vorschrift

des § 18 SGB IX idF des BTHG, die § 15 SGB IX aF abgelöst hat, im

Hinblick auf die Selbstbeschaffung von Teilhabeleistungen

zugunsten der Leistungsberechtigten gesetzlich weiterentwickelt

worden

(vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung zum BTHG, BT-Drucks

18/9522 S 238 zu § 18)

. Die in § 18 Abs 1 und 3 SGB IX idF des BTHG vorgesehene Zwei-

Monatsfrist, die abgelaufen sein muss, bevor im Teilhaberecht eine

gesetzliche Genehmigungsfiktion und bei Selbstbeschaffung der

Leistung ein Kostenerstattungsanspruch eingreifen können, trägt -

im Vergleich zur weit kürzeren Drei-Wochenfrist nach § 13 Abs 3a

SGB V dem Umstand Rechnung, dass Teilhabeleistungen nach

dem SGB IX zwar in der Regel umfangreicher und langfristiger

Planungen verschiedener Träger bedürfen

(vgl §§ 19 ff SGB IX idF des BTHG), typischerweise aber weniger

eilbedürftig sind, als Maßnahmen der kurativen (Akut-)Behandlung

nach dem SGB V.

f) Ein Anspruch der Klägerin kann vor dem aufgezeigten Hintergrund

nicht auf § 13 Abs 3a SGB V gestützt werden. Die von ihr begehrte

Definitiv-Unterschenkelprothese einschließlich des Prothesenfußes

proprio foot® dient - abweichend von der Einschätzung des LSG -

keiner (kurativen) Krankenbehandlung, sondern allein dem

(unmittelbaren) Behinderungsausgleich und hat daher medizinisch-

rehabilitativen Charakter.

3. Der Senat kann mangels hinreichender Feststellungen des LSG,

auf die es ausgehend von seinem abweichenden rechtlichen

Standpunkt nicht ankam, allerdings nicht abschließend entscheiden,

ob sich der geltend gemachte Versorgungsanspruch der Klägerin

aus § 33 Abs 1 S 1 Var 3 SGB V (hierzu im Folgenden a)oder - was

ebenso in Betracht kommt - mangels Weiterleitung des Antrags

seitens der Beklagten aus § 14 Abs 2 S 1 SGB IX aF iVm einem

Sachleistungsanspruch aus dem Bereich eines anderen

Rehabilitationsträgers (hierzu b) ergibt. Dies führt zur

Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und

Entscheidung an das LSG.

a) Zwar handelt es sich bei der Unterschenkelprothese mit

Prothesenfuß proprio foot® um ein Hilfsmittel zum

Behinderungsausgleich, das weder ein Gebrauchsgegenstand des

täglichen Lebens noch nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen ist

(§ 33 Abs 1 S 1 SGB V). Das Hilfsmittel kann auch die durch die

Amputation beeinträchtigte Körperfunktion bei der Klägerin

unmittelbar ausgleichen und dient schon deshalb der Befriedigung

der allgemeinen Grundbedürfnisse des Gehens und Stehens, der

Erschließung des Nahbereichs und einem möglichst

selbstbestimmten und selbstständigen Leben

(vgl allgemein zu den Grundbedürfnissen stRspr; zB BSG SozR 4-

2500 § 33 Nr 30 RdNr 12 - Lichtsignalanlage; BSGE 116, 120 =

SozR 4-2500 § 33 Nr 42, RdNr 18 - Rauchwarnmelder; BSG SozR

4-2500 § 33 Nr 48 RdNr 18 - Fingerendgliedprothese, jeweils mwN)

. Für den Versorgungsumfang, insbesondere die Qualität, Quantität

und Diversität der Hilfsmittelausstattung kommt es aber sowohl beim

unmittelbaren als auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich

allein auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu

erreichenden Gebrauchsvorteile an

(vgl zB BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44, S 248 ff - C-Leg). Ohne

Wertungsunterschiede besteht in beiden Bereichen Anspruch auf

die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche

Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung.

Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit

die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten

Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist.

Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche

"Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen

Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf

einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik

beschränken

(stRspr; vgl zum Ganzen BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26; BSG SozR

3-2500 § 33 Nr 44 - C-Leg; BSGE 116, 120 = SozR 4-2500 § 33 Nr

42, RdNr 16 ff - Rauchwarnmelder; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 44

RdNr 19 ff - Autoschwenksitz; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 48 RdNr

18 - Fingerendgliedprothese, jeweils mwN)

. Speziellen Wünschen im Hinblick auf Komfort oder Ästhetik ist nur

nachzukommen, wenn der Versicherte die Mehrkosten trägt

(§ 33 Abs 1 S 6 SGB V

Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung, Heil- und

Hilfsmittelversorgungsgesetz - HHVG, vom 4.4.2017, BGBl I 778,

mWv 11.4.2017> iVm § 47 Abs 3 SGB IX idF des BTHG)

. Vor diesem rechtlichen Hintergrund hielt auch der MDK die

(erstmalige) Versorgung der Klägerin mit einer Definitiv-

Unterschenkelprothese einschließlich eines Gelenkfußes wegen der

Gebrauchsvorteile gegenüber einer starren Carbonfußversorgung

für medizinisch indiziert. Ein Anspruch der Klägerin auf Versorgung

mit dem von ihr begehrten Prothesenfuß proprio foot® hängt jedoch

im Hinblick auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach §

12 Abs 1 SGB V davon ab, ob ihr dieser Gelenkfuß im Vergleich zu

möglicherweise kostengünstigeren anderen Prothesenfüßen mit

Gelenken im Alltag - dh nicht nur in einzelnen, nicht zu den

menschlichen Grundbedürfnissen zählenden Lebensbereichen -

wesentliche Gebrauchsvorteile bietet. Dabei muss es in erster Linie

um Verbesserungen gehen, welche die Funktionalität betreffen und

nicht lediglich die Bequemlichkeit, Optik oder den Nutzungskomfort.

Bereits in seinem Urteil vom 6.6.2002 zu einer

Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg hat der

Senat ausgeführt, dass die Erforderlichkeit einer Versorgung mit

einem technisch aufwendigen, innovativen Hilfsmittel im Einzelfall

davon abhängt, ob der Leistungsberechtigte nach seinen

individuellen körperlichen und geistigen Voraussetzungen und

seiner persönlichen Lebensgestaltung die Gebrauchsvorteile dieses

speziellen Hilfsmittels auch tatsächlich nutzen kann

(BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44, S 248 ff unter Hinweis auf frühere

Rechtsprechung)

Die Beklagte ist insoweit - ausgehend von den für den Senat

bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) - ihren

Aufgaben und Ermittlungspflichten als Rehabilitationsträgerin nach

dem SGB IX gegenüber der Klägerin offensichtlich nicht gerecht

geworden. Sie nahm zunächst den Antrag der Klägerin mangels

eines erkennbaren Versorgungskonzeptes nicht einmal als solchen

zu den Akten und lehnte ihn letztlich ab, ohne den

Rehabilitationsbedarf der Klägerin auch nur ansatzweise tatsächlich

und abschließend festgestellt zu haben. Nach § 14 Abs 2 S 1 SGB

IX aF gehört es aber zu den wesentlichen Aufgaben des

Rehabilitationsträgers, der einen Leistungsantrag nicht weiterleitet,

den Rehabilitationsbedarf unverzüglich und umfassend

festzustellen. Dazu gehört die Erstellung eines umfassenden

Versorgungskonzeptes. Wenn die Beklagte diese Aufgabe ihren

vertraglich gebundenen Hilfsmittelerbringern überträgt, muss sie

jedenfalls auch die hinreichende Erfüllung dieser Aufgabe

sicherstellen. Sinn und Zweck der Vorschriften zur Feststellung des

Rehabilitationsbedarfs und zur Koordinierung der Leistungen nach

dem SGB IX werden indessen geradezu in ihr Gegenteil verkehrt,

wenn eine Leistung mit der Begründung abgelehnt wird, der Bedarf

des Antragstellers sei im Hinblick auf mögliche preiswertere, aber

nicht getestete Alternativen nicht hinreichend festgestellt worden.

Das Gesetz sieht die Möglichkeit der Leistungsversagung wegen

fehlender Mitwirkung eines Leistungsberechtigten nur unter den -

hier nicht vorliegenden - Voraussetzungen des § 66 SGB I vor.

Deshalb wird nunmehr das LSG im wiedereröffneten

Berufungsverfahren den Rehabilitationsbedarf der Klägerin im

Zusammenhang mit dem begehrten Prothesenfuß proprio foot®

umfassend und ggf unter Beteiligung auch anderer

Rehabilitationsträger, aus deren Rechtsbereich ein Anspruch in

Betracht kommen kann, aufzuklären haben. Das LSG muss dabei

das gesamte materielle und soziale Umfeld der Klägerin

einschließlich ihrer individuellen privaten und beruflichen

Lebensgestaltung ermitteln und auf dieser Basis entscheiden, ob

der begehrte Prothesenfuß der Klägerin in ihrem Lebensumfeld im

Alltag wesentliche Gebrauchsvorteile bietet, die die Klägerin nach

ihren individuellen Fähigkeiten auch tatsächlich nutzen kann, bzw

welches konkrete Versorgungskonzept bei ihr zur Bewältigung des

Alltagslebens anstelle dessen ausreichend, zweckmäßig und

wirtschaftlich ist.

Dabei muss das LSG mit Blick auf zwischenzeitlich eingetretene

Rechtsänderungen Folgendes beachten: Zwar gelten die §§ 14 bis

24 SGB IX idF des BTHG lediglich für solche Anträge, die seit dem

Inkrafttreten dieser Regelungen am 1.1.2018 gestellt wurden

(vgl hierzu ua BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 9).

Allerdings ist für die materiell-rechtliche Beurteilung der von der

Klägerin erhobenen auf Anfechtung der Leistungsablehnung in

Verbindung mit einem konkreten Leistungsbegehren gerichteten

Klage auch nach einer Zurückverweisung die Sach- und Rechtslage

im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung der

Tatsacheninstanz maßgebend

(vgl stRspr; zB BSGE 99, 9 = SozR 4-3250 § 69 Nr 6, RdNr 13 mit

umfassenden Nachweisen; Keller in Meyer-

Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 54 RdNr

34)

. Für den Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V ist daher

nunmehr im Falle einer neuen berufungsgerichtlichen Entscheidung

mit zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber inzwischen mit dem

BTHG vom 23.12.2016 den Behinderungsbegriff in § 2 SGB IX idF

des BTHG ausdrücklich entsprechend dem Verständnis der UN-

BRK neu gefasst und dabei dem Wechselwirkungsansatz noch

mehr Gewicht beigemessen hat als nach dem bis dahin geltenden

Recht (vgl hierzu bereits näher oben unter 2. b). Danach kommt es

nicht allein auf die wirklichen oder vermeintlichen gesundheitlichen

Defizite an. Im Vordergrund stehen vielmehr das Ziel der Teilhabe

(Partizipation) an den verschiedenen Lebensbereichen

(zur alten Rechtslage vgl bereits Gesetzentwurf der Fraktionen der

SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum SGB IX, BT-Drucks

14/5074 S 94 unter II.1; zum BTHG vgl Gesetzentwurf der

Bundesregierung, BT-Drucks 18/9522 S 192 unter II. 1., S 227 zu §

sowie die Stärkung der Möglichkeiten einer individuellen und den

persönlichen Wünschen entsprechenden Lebensplanung und -

gestaltung unter Berücksichtigung des Sozialraumes

(Gesetzentwurf der Bundesregierung, BT-Drucks 18/9522 S 3 unter

A., S 191 unter 1.5)

und der individuellen Bedarfe zu wohnen

(Gesetzentwurf der Bundesregierung, BT-Drucks 18/9522 S 4

drittletzter Absatz)

b) Die Feststellungen des LSG reichen ebenso wenig aus zur

abschließenden Entscheidung des Senats über eine

Leistungspflicht der Beklagten in aufgedrängter Zuständigkeit nach

§ 14 Abs 2 S 1 SGB IX aF iVm einer Anspruchsgrundlage eines

anderen zuständigen Rehabilitationsträgers.

Die mangels Weiterleitung des Rehabilitationsantrags nach § 14 Abs

2 S 1 SGB IX aF begründete umfassende Prüfungs- und ggf auch

Leistungszuständigkeit der beklagten Krankenkasse als zuerst

angegangene Leistungsträgerin

(sog leistende Rehabilitationsträgerin; vgl Legaldefinition in § 14 Abs

2 S 1 SGB IX idF des BTHG seit 1.1.2018)

erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle

Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation

rehabilitationsrechtlich vorgesehen sind

(vgl BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, RdNr 15 ff; BSGE 98,

267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 14; BSGE 102, 90 = SozR 4-

2500 § 33 Nr 21, RdNr 23)

Wenn daher der von der Klägerin begehrte Prothesenfuß proprio

foot® nach den obigen Ausführungen unter 3.a) nicht bereits zur

medizinischen Rehabilitation nach den Kriterien des § 33 Abs 1 S 1

Var 3 SGB V erforderlich sein sollte, wird das LSG weiter

aufzuklären haben, ob dieses Hilfsmittel spezielle Gebrauchsvorteile

zwar nicht für das Alltagsleben der Klägerin, aber zu ihrer beruflichen

oder sozialen Teilhabe oder zur Teilhabe an Bildung bietet, und ob

die Klägerin diese Vorteile nach ihren individuellen Fähigkeiten und

ihrer privaten und beruflichen Lebensgestaltung tatsächlich nutzen

kann.

Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft iS von § 55

SGB IX aF bzw die Leistungen zur sozialen Teilhabe iS von § 76

SGB IX (idF des BTHG) einschließlich der Leistungen zur Teilhabe

an Bildung (§ 75 SGB IX idF des BTHG) haben die Aufgabe, dem

behinderten Menschen die Teilnahme am Leben in der

Gemeinschaft zu ermöglichen und schließen ausdrücklich subsidiär

an die vorrangigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation an.

Deshalb gehören zu den Leistungen zur Teilhabe am Leben in der

Gemeinschaft solche Hilfsmittel, die den Ausgleich einer

gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft

bezwecken und daher zwar regelmäßig - ebenso wie die Hilfsmittel

zur medizinischen Rehabilitation - die Alltagsbewältigung betreffen,

aber nicht mehr von der medizinischen Teilhabe umfasst sind

(wie beispielsweise die in § 83 Abs 1 Nr 2 SGB IX

ausdrücklich aufgeführten Leistungen für ein Kraftfahrzeug)

. Es handelt sich dabei insbesondere um Hilfsmittel, die dem

behinderten Menschen den Kontakt mit seiner Umwelt, nicht nur mit

Familie und Nachbarschaft, sowie die Teilnahme am öffentlichen

und kulturellen Leben ermöglichen

(vgl § 55 Abs 2 Nr 1 und Nr 7 SGB IX aF, § 58 SGB IX aF; vgl dazu

BSGE 103, 171 = SozR 4-3500 § 54 Nr 5, RdNr 17).

In diesem Rahmen muss das LSG auch die betroffenen anderen

Rehabilitationsträger notwendig beiladen, damit der Sachverhalt

auch im Hinblick auf die Teilhabeziele der beruflichen und sozialen

Rehabilitation (einschließlich der Bildung) und das Vorliegen der

Voraussetzungen für einen Anspruch auf die Versorgung mit dem

begehrten Prothesenfuß proprio foot® nach den für diese

Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen umfassend

aufgeklärt werden kann. Zu den übrigen

Anspruchsvoraussetzungen für Eingliederungsleistungen nach dem

SGB XII wird insbesondere zu prüfen sein, ob der

Leistungsberechtigten die Aufbringung der finanziellen Mittel aus

dem Einkommen und Vermögen nach den Vorschriften des 11.

Kapitels des SGB XII nicht zuzumuten ist

(vgl § 19 Abs 3 SGB XII iVm §§ 82 ff SGB XII). Dabei ist auf die

Rechtslage zum Zeitpunkt der Entstehung der Kosten abzustellen

(vgl BSG Urteil vom 23.8.2013 - B 8 SO 24/11 R - Juris RdNr 20).

Auch wenn im Verhältnis zur Klägerin im Ergebnis grundsätzlich

allein die Beklagte leistungspflichtig sein kann, ist die Beiladung aller

originär als leistungspflichtig in Betracht kommenden

Rehabilitationsträger notwendig iS von § 75 Abs 2 Alt 1 SGG, weil

diese der Beklagten als erstangegangener (leistender)

Rehabilitationsträgerin nach Maßgabe des § 15 Abs 2 SGB IX

(idF des BTHG) erstattungspflichtig wären

(vgl nur BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, RdNr 9;

BSGE 117, 192 = SozR 4-1500 § 163 Nr 7, RdNr 29 mwN).

4. Der erst nach Abschluss der letzten mündlichen Verhandlung des

Berufungsgerichts erlassene Bescheid der Beklagten vom

12.4.2017, der auf die Rücknahme einer vermeintlich eingetretenen

fiktiven Genehmigung gerichtet ist, konnte indessen nicht

Gegenstand des Revisionsverfahrens werden, sondern gilt allenfalls

in entsprechender Anwendung des § 171 SGG als beim SG

angefochten

(zu den Einzelheiten vgl Leitherer in Meyer-Ladewig, ua, aaO, § 171

RdNr 3a mwN)

. Überdies geht dieser Bescheid mangels Eintritts einer gesetzlichen

Genehmigungsfiktion - wie unter 1. dargelegt - letztlich ins Leere. Er

hat sich auf sonstige Weise erledigt (§ 39 Abs 2 SGB X), denn

einem gar nicht auf die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6

SGB V stützbaren möglichen Versorgungsanspruch der Klägerin

nach den oben genannten Vorschriften des materiellen Rechts steht

der Bescheid jedenfalls nicht entgegen.

5. Das LSG wird im wiedereröffneten Berufungsverfahren auch über

die Kosten des Revisionsverfahrens mit zu entscheiden haben.