Urteil des BSG vom 19.02.2014

BSG: versorgung, vertragsarzt, hessen, mitgliedschaft, belastung, aktiven, leistungserbringer, beitragspflicht, verwaltungsakt, aussetzung

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.2.2014, B 6 KA 8/13 R
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 25. Juli
2012 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen
Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
1 Der Kläger begehrt die Feststellung, dass er als Träger eines Medizinischen
Versorgungszentrums (MVZ) in der Zeit vom 1.4.2006 bis zum 31.3.2010 nicht zur
Finanzierung der Erweiterten Honorarverteilung (EHV) zugunsten der in dem MVZ
angestellten Beigeladenen herangezogen werden durfte.
2 Der während des Revisionsverfahrens verstorbene Kläger war Träger des ab dem
1.4.2006 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen "MVZ
Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie Kassel". Dort waren ab dem 1.4.2006 die
Beigeladenen zu 1., 2. und 4., ab dem 15.3.2007 (bis zum 10.3.2008) der Beigeladene zu
3. und ab dem 11.3.2008 der Beigeladene zu 5. angestellt. Die
Anstellungsgenehmigungen wurden jeweils für eine Tätigkeit in Vollzeit ausgesprochen.
Zum 1.4.2010 übernahm die "Dr. St. und Kollegen GmbH" die Trägerschaft des MVZ.
3 Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) stellt als einzige KÄV in der
Bundesrepublik im Wege der EHV in begrenztem Umfang auch die Versorgung
ehemaliger Vertragsärzte und ihrer Hinterbliebenen sicher. Sie teilte dem Kläger mit
Schreiben vom 6.4.2006 mit, dass das anerkannte Gesamthonorar des MVZ im Rahmen
der EHV ihrem Tätigkeitsumfang entsprechend auf die zu 1., 2. und 4. beigeladenen
angestellten Ärzte aufzuteilen sei.
4 Die im streitbefangenen Zeitraum geltenden maßgeblichen Vorschriften der "Grundsätze
der Erweiterten Honorarverteilung" (GEHV) lauteten wie folgt:
5 § 3 Abs 4 Satz 1, 3 GEHV 2005:
Rechnen mehrere Vertragsärzte im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis gegenüber der
KÄV Hessen gemeinsam ab, so wird für jeden Vertragsarzt (dieser Gemeinschaftspraxis)
ein getrenntes Konto geführt und das anerkannte Gesamthonorar der an der
Gemeinschaftspraxis beteiligten Vertragsärzte zu gleichen Teilen aufgeteilt. … Satz 1 gilt
entsprechend für angestellte Vertragsärzte in MVZ mit der Maßgabe, dass das anerkannte
Gesamthonorar des MVZ entsprechend in dem vom Zulassungsausschuss für Ärzte bei
der KÄV Hessen festgelegten Tätigkeitsumfang aufzuteilen ist.
6 § 10 Abs 3 GEHV 2006:
Ein angestellter Arzt im MVZ ist im Rahmen der Grundsätze der EHV den zugelassenen
Vertragsärzten unter Maßgabe der nachfolgenden Ausführungen gleichgestellt.
In MVZ angestellte Vertragsärzte werden gemäß dem vom Zulassungsausschuss
festgelegten Tätigkeitsumfang anteilig berücksichtigt.
Für in MVZ angestellte Vertragsärzte werden die angeführten Prozentpunkte und bei
Eintritt des Versorgungsfalls die Ansprüche mit dem vom Zulassungsausschuss
festgelegten Tätigkeitsumfang anteilig quotiert.
Sofern der angestellte Vertragsarzt im MVZ unter Berücksichtigung des vom
Zulassungsausschuss festgelegten Tätigkeitsumfangs bei einem festgestellten Anspruch
20 % der jeweiligen Punktzahl der Normalstaffel nicht erreicht, so entfallen die Ansprüche
auf Gewährung eines Mindestsatzes/einer Abfindung in den einzelnen Vorschriften. Liegt
der festgestellte Anspruch zwischen 20 % und 40 % der jeweiligen Punktzahl der
Normalstaffel, erfolgt die Mindestsatzzahlung/Abfindung in Form einer einmaligen Zahlung
unter Berücksichtigung der statistischen Lebenserwartung auf Basis der
berufsständischen Sterbetafel.
Diese Regelungen gelten auch für angestellte Vertragsärzte in MVZ, die ab dem 1.1.2005
zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen wurden, für die Zeit bis zur Mitgliedschaft ab
1.1.2006.
7 Das SG hat die auf Feststellung gerichtete Klage, dass der Kläger nicht zur Teilnahme an
der EHV verpflichtet sei, mit Gerichtsbescheid vom 10.7.2009 abgewiesen.
8 Das LSG hat das Berufungsverfahren zur Nachholung des Verwaltungs- und
Widerspruchsverfahrens ausgesetzt. Den daraufhin vom Kläger gestellten Antrag auf
Feststellung, dass er in der Zeit vom 1.4.2006 bis zum 31.3.2010 nicht zur Teilnahme an
der EHV verpflichtet gewesen sei, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 9.11.2011 ab.
Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom
15.2.2012 zurück.
9 Mit dem angefochtenen Urteil vom 25.7.2012 hat das LSG die Berufung des Klägers
gegen den Gerichtsbescheid zurück- und die Klage gegen den Bescheid vom 9.11.2011 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom "16.2.2012" (offensichtlicher Schreibfehler)
abgewiesen. Obwohl der Kläger seit dem 1.4.2010 nicht mehr Träger des MVZ sei, sei die
Klage noch zulässig. Die möglichen Wirkungen der Klage seien im Hinblick auf den
Vertrauensschutz der Beigeladenen dahingehend zu beschränken, dass der Kläger keine
rückwirkende Abwicklung der EHV für Zeiträume vor Klageerhebung am 30.7.2008
verlangen könne. Die Klage sei aber unbegründet. Das MVZ sei Träger des
Honoraranspruchs nach § 87b Abs 1 SGB V und müsse es daher hinnehmen, dass sein
Honorar vorab um die für die EHV benötigten Mittel in quotierter Höhe gekürzt werde. Die
in einem MVZ angestellten Ärzte seien, soweit sie mindestens halbtags beschäftigt seien,
Mitglieder der KÄV, sodass die Beklagte durch die Erstreckung der EHV auf die in einem
MVZ angestellten Ärzte in zulässiger Weise die Alters- und Invaliditätsversorgung ihrer
Mitglieder betreibe. Das BSG habe die verschiedenen Maßnahmen, die die Beklagte in
der Vergangenheit zur Stabilisierung des Systems der EHV vorgenommen habe, als von
der normativen Gestaltungsfreiheit zur Anpassung der EHV an die geänderten
Lebensverhältnisse gedeckt angesehen. Eine derartige Änderung in den Verhältnissen
stelle auch die Einführung von MVZ in der vertragsärztlichen Versorgung und die hiermit
verbundene gesetzliche Anordnung der Mitgliedschaft der in einem MVZ angestellten
Ärzte in der KÄV dar. Es sei im Sinne einer Gleichstellung mit den übrigen Mitgliedern der
KÄV konsequent und geboten, diese Ärzte auch in die spezielle Rechte- und
Pflichtenbeziehung aus der EHV einzubeziehen. Die Beklagte könne die Alterssicherung,
die sie in einem Umlageverfahren finanziere, nur durchführen, wenn eine ausreichende
Zahl an Beitragszahlern vorhanden sei. Würde es Vertragsärzten infolge von
bundesrechtlichen Änderungen im Bereich des vertragsärztlichen Zulassungsstatus
ermöglicht, durch formwandelnde Änderungen ihres Zulassungsstatus aus der
Finanzierung der EHV auszusteigen, gefährde dies die Finanzierung der EHV.
10 Die Heranziehung des Klägers zur Beitragspflicht in der EHV verstoße nicht gegen
Verfassungsrecht. Soweit der Kläger einwende, seiner Beitragspflicht stehe keine
Gegenleistung gegenüber, sei seine Situation mit derjenigen eines Arbeitgebers
vergleichbar, der zur Zahlung der Sozialversicherungsbeiträge herangezogen werde. Der
Kläger könne diese Kosten als Betriebsausgaben steuerlich geltend machen und sie auch
arbeitsvertraglich im Verhältnis zu den angestellten Ärzten berücksichtigen. Es gebe auch
keinen verfassungsrechtlichen Grundsatz dergestalt, dass die Finanzierung von
Sozialversicherungs- oder anderweitigen Altersversorgungsleistungen stets durch eine
paritätische Lastenverteilung zu erfolgen habe. Es bestehe vorliegend auch keine
Alternative, weil der Beklagten allein die Gesamtvergütung als Finanzierungsquelle zur
Vergütung der EHV zur Verfügung stehe und sie mangels gesetzlicher Grundlage nicht die
in dem MVZ beschäftigten Ärzte zur Beitragszahlung heranziehen könne. Schließlich sei
die Einbeziehung der in dem MVZ angestellten Ärzte in die EHV auch zur Vermeidung
von Wettbewerbsverzerrungen gerechtfertigt. Es würde einen Wettbewerbsvorteil
darstellen, wenn das MVZ zwar nach allgemeinen Regeln an der Honorarverteilung
beteiligt werde, durch die Beschäftigung angestellter Ärzte jedoch die Pflicht zur
Teilnahme an der EHV vermeiden könnte. Auch aus der Höhe des Vorwegabzugs habe
sich keine unverhältnismäßige Belastung ergeben. Ob die besonderen Kosten von
Laborärzten hinreichend berücksichtigt worden seien, berühre die grundsätzliche
Rechtmäßigkeit der Heranziehung des Klägers nicht.
11 Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger vor, die Beklagte dürfe die EHV nach der
gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage nur für Kassenärzte durchführen. Um einen
Kassenarzt in diesem Sinne handele es sich bei einem MVZ indes nicht. Das BSG habe in
seinem Urteil vom 16.7.2008 (B 6 KA 38/07 R) zur Einbeziehung der Psychologischen
Psychotherapeuten in die EHV ausgeführt, dass der Begriff des "Kassenarztes" keine
anderen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer umfasse,
auch wenn diese Anspruch auf die Teilnahme an der Honorarverteilung hätten. Der
Gesetzgeber habe zwischen MVZ und niedergelassenen Ärzten unterschieden und mit
dem MVZ bewusst eine eigene Kategorie der Leistungserbringer eingeführt. Diese
Unterscheidung werde vielfach im SGB V deutlich, etwa in § 95 Abs 1, § 72 Abs 1 Satz 1
SGB V und § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V sowie § 87b Abs 1 SGB V. Der Unterscheidung
folgten auch die Partner der Gesamtverträge, wenn sie etwa in § 1 Abs 6
Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) die entsprechende Anwendung der Vorschriften für
die Vertragsärzte auf die MVZ vereinbarten. Die Einbeziehung eines MVZ in die EHV
verstoße gegen den Gleichheitssatz, weil das MVZ auf einen Teil seines Honorars
verzichten müsse, ohne im Gegenzug eigene Anwartschaften zu erwerben. Andererseits
würden die angestellten Ärzte Ansprüche erwerben, ohne jemals an den Lasten beteiligt
gewesen zu sein. Die Argumentation, dass im Sozialversicherungsrecht die Arbeitgeber
ebenfalls beitragspflichtig seien, übersehe, dass die Beiträge zur gesetzlichen
Rentenversicherung jeweils zur Hälfte von dem Arbeitgeber und von dem Arbeitnehmer
getragen würden. Eine solche Verteilung der Finanzierungslast sei bezüglich der EHV
indes nicht vorgesehen. Da die Höhe der Beiträge zur EHV zudem nicht wie in der
gesetzlichen Rentenversicherung anhand der beitragspflichtigen Einnahmen der
Versicherten berechnet werde, sondern aus den realisierten Umsätzen aus der
vertragsärztlichen Tätigkeit des MVZ, schwanke die Höhe der Einbehalte zur Finanzierung
der EHV, sodass eine arbeitsvertragliche Vereinbarung zur "Weitergabe" der Beiträge an
die Angestellten nicht möglich sei. Schließlich gelte in der EHV auch keine
Beitragsbemessungsgrenze wie in der gesetzlichen Rentenversicherung. Die
Heranziehung von MVZ zur Finanzierung der EHV sei auch mit dem Äquivalenzprinzip als
beitragsrechtlicher Ausformung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes nicht vereinbar.
Mangels eines Nutzens der EHV für das MVZ bestehe ein grobes Missverhältnis zwischen
Leistung und "Beitrag". In seinem Fall sei wegen des hohen Kostenanteils die
Unverhältnismäßigkeit der Belastung besonders hoch. So sei für das Quartal IV/2008 eine
Vergütung in Höhe von insgesamt 949 964,69 Euro festgesetzt worden, wovon ein Anteil
in Höhe von 863 104,87 Euro auf Zahlungen für Laborkosten, Wegegebühren und
Kostenpauschalen entfalle. Wenn der Honorarabzug in Höhe von 27 156,81 Euro für die
EHV an die angestellten Ärzte weitergegeben worden wäre, wäre diesen bei einem Gehalt
in Höhe von jeweils 5000 Euro brutto monatlich nur noch ein Bruttogehalt in Höhe von
1982,58 Euro monatlich verblieben. Wenn die MVZ nicht zur Finanzierung der EHV
beitragen würden, begründe dies auch keinen Wettbewerbsvorteil. Die kurzfristig wirkende
Verminderung des tatsächlich ausgezahlten Honorars um die Beiträge zur EHV werde
nämlich bei den Vertragsärzten durch den Erwerb der Anwartschaften ausgeglichen. Auch
das BSG gehe davon aus, dass die EHV einerseits die Pflicht der Vertragsärzte zum
Verzicht auf einen Anteil ihres Honorars begründe, andererseits dieser Verzicht durch die
weitere Teilnahme an der Honorarverteilung während der inaktiven Zeit ausgeglichen
werde. Gerade im Hinblick auf die früheren Eigenleistungen werde den EHV-Ansprüchen
Eigentumsschutz gewährt.
12 Der Kläger beantragt ,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 10.7.2009 und das Urteil des
Hessischen Landessozialgerichts vom 25.7.2012 sowie den Bescheid vom 9.11.2011 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.2.2012 aufzuheben und festzustellen,
dass er in der Zeit vom 1.4.2006 bis zum 31.3.2010 nicht zur Teilnahme an der EHV
zugunsten der in dem MVZ Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie K. angestellten
Beigeladenen zu 1. bis 5. verpflichtet war.
13 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
14 Sie hält die Entscheidung des LSG für zutreffend. Der normative Gestaltungsspielraum der
Beklagten lasse die Anpassung der EHV an die geänderten Lebensverhältnisse und damit
die Einbindung der MVZ zu. Es bestehe keine Möglichkeit, eine andere
Finanzierungsquelle für das Umlagesystem der EHV als die der Gesamtvergütung zu
nutzen. Könnten sich Vertragsärzte durch einen Formwandel ihres Status in ein MVZ der
Finanzierung des Umlagesystems entziehen, wäre die Existenz der EHV als
Gesamtsystem gefährdet. Zur Verwirklichung der Gleichstellung der in MVZ angestellten
Ärzte und der übrigen Mitglieder der Beklagten sei eine Einbeziehung der in einem MVZ
angestellten Ärzte in die EHV sogar geboten. Zudem bestünde anderenfalls eine
Wettbewerbsverzerrung zugunsten der MVZ. Der Annahme einer unverhältnismäßigen
Belastung des MVZ stehe die Begrenzung der Beitragspflicht nach Abzug der besonderen
Kosten entgegen; zudem bestehe die Möglichkeit, die aus der EHV resultierende
finanzielle Belastung arbeitsvertraglich an die angestellten Ärzte weiterzugeben. Da eine
Verzahnung mit der Satzung des Versorgungswerks der Landesärztekammer Hessen
bestehe, werde das MVZ als Arbeitgeber insoweit begünstigt, als bei Teilnahme an der
EHV monatlich nur noch ein um 50 vH ermäßigter Pflichtbeitrag zu entrichten sei.
Entscheidungsgründe
15 Die Revision des Klägers ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg.
16 A. Der Tod des Klägers hat das Verfahren nicht nach § 202 Satz 1 SGG iVm § 239 Abs 1
ZPO unterbrochen, da der verstorbene Kläger iS von § 246 Abs 1 Halbsatz 1 ZPO
vertreten ist und weder der Prozessbevollmächtigte des verstorbenen Klägers noch die
Beklagte einen Antrag auf Aussetzung des Verfahrens iS von § 246 Abs 1 Halbsatz 2 ZPO
gestellt haben.
17 Der nach Revisionseinlegung eingetretene Tod des Klägers hat auch nicht zur Erledigung
des Rechtsstreits geführt. Das wäre nur dann der Fall gewesen, wenn ein
höchstpersönlicher Anspruch oder eine höchstpersönliche Verpflichtung
streitgegenständlich wäre (s Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl
2012, Vorbemerkung zu § 114 RdNr 2). Die von dem Kläger begehrte Feststellung betrifft
jedoch eine Zahlungspflicht, die nach ihrer Rechtsnatur keine höchstpersönliche Pflicht ist.
18 B. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.
19 1. Der Kläger konnte das Verfahren weiter betreiben, nachdem das MVZ zum 1.4.2010 von
der Dr. St. und Kollegen GmbH übernommen worden ist. Bei der Dr. St. und Kollegen
GmbH handelte es sich nicht um die Rechtsnachfolgerin des Klägers als vormaligem
Träger des MVZ; Rechte und Pflichten aus der Zeit der Trägerschaft des Klägers bleiben
unberührt.
20 2. Richtige Klageart ist die kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage. Ein
Vertragsarzt, der geltend machen will, dass er ohne hinreichende rechtliche Grundlage an
der EHV teilnehmen müsse, kann dies nicht im Rahmen eines Honorar- oder
Beitragsstreits klären lassen, sondern muss die Beklagte in einem gesonderten Verfahren
gerichtlich auf eine entsprechende Feststellung in Anspruch nehmen (BSGE 94, 50 =
SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 106).
21 Zutreffend ist das LSG zum einen davon ausgegangen, dass auch die Feststellungsklage
grundsätzlich voraussetzt, dass ein Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren
stattgefunden hat, in dem ein Verwaltungsakt zum streitigen Rechtsverhältnis beantragt
wurde (vgl BSGE 57, 184, 185 f = SozR 2200 § 385 Nr 10 S 39 f; BSGE 58, 134, 136 =
SozR 2200 § 385 Nr 14 S 56; BSGE 58, 150, 152 = SozR 1500 § 55 Nr 27 S 22; BSG
SozR 3-4427 § 5 Nr 1 S 4 ff; SozR 4-1500 § 55 Nr 4 RdNr 8; s auch Keller, aaO, § 55 RdNr
3b), und zum anderen die Möglichkeit besteht, fehlende Sachurteilsvoraussetzungen noch
während des anhängigen Klageverfahrens nachzuholen (BSG SozR 3-3870 § 4 Nr 13 S
54). Ob die Aussetzung des Rechtsstreits in entsprechender Anwendung des § 114 Abs 2
Satz 2 SGG indes nur erfolgen muss, wenn die Klage vor Abschluss des
Widerspruchsverfahrens erhoben wurde (vgl BSGE 20, 199, 200 f = SozR Nr 11 zu § 79
SGG D a 4; im Anschluss daran BSGE 25, 66, 68 f = SozR Nr 4 zu § 1538 RVO A a 5; vgl
auch BSGE 26, 174, 176 f = insoweit in SozR Nr 7 zu § 368 f RVO nicht abgedruckt; BSG
SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr 1 S 9 ff; BSG SozR 3-1500 § 78 Nr 3 S 5 ff; BSG SozR 3-3870
§ 4 Nr 13 S 54 f mwN; BSG SozR 3-1500 § 78 Nr 5 S 15) oder auch dann erfolgen kann,
wenn zum Zeitpunkt der Klageerhebung noch gar kein (Ausgangs-)Verwaltungsakt
vorliegt (so Böttiger in: Breitkreuz/Fichte, SGG, 2. Aufl 2014, § 54 RdNr 21: in diese
Richtung auch BSG SozR 3-3870 § 4 Nr 13 S 54), kann hier offenbleiben, weil auch eine
etwaig fehlerhafte Aussetzung des Verfahrens jedenfalls nicht der Zulässigkeit der Klage
entgegen steht. Zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG am 25.7.2012 lag sowohl der
Verwaltungsakt vom 9.11.2011 als auch der Widerspruchsbescheid vom 15.2.2012 vor,
sodass zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz alle
Prozessvoraussetzungen gegeben und die Klage somit zulässig war.
22 3. Es fehlt nicht am Rechtsschutzbedürfnis des Klägers, weil die Klage einen in der
Vergangenheit liegenden Zeitraum betrifft. Zwar hat der Senat aus dem statusrelevanten
Charakter der Teilnahme an der EHV abgeleitet, dass dieser Status erst mit der
Rechtskraft eines Feststellungsurteils mit Rechtswirkungen ausschließlich für die Zukunft
ende (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 106, 115). Bis zu diesem Zeitpunkt
müsse der Vertragsarzt die Folgen seiner Teilnahme an der EHV hinnehmen,
insbesondere sei er gehindert, einzelne Elemente dieses besonderen Status, wie etwa die
Honorarminderung in Folge der Vorwegabzüge, zur gerichtlichen Nachprüfung zu stellen.
Die Berechtigung der Beklagten zur Durchführung der EHV und die Verpflichtung des
Vertragsarztes zur Duldung der damit verbundenen Minderung des für ihn geltenden
Auszahlungspunktwertes hat der Senat als integralen Bestandteil des besonderen Status
gesehen, unter dem die hessischen Vertragsärzte in der aktiven wie in der inaktiven
Phase an der Honorarverteilung teilnehmen (aaO, RdNr 115). Der rechtliche Bestand
dieses Status könne nur insgesamt und ungeteilt sowie ausschließlich für die Zukunft
gegenüber der Beklagten einer gerichtlichen Feststellung zugeführt werden.
23 Diese Grundsätze sind nicht undifferenziert auf die hier streitige Konstellation übertragbar.
Der einzelne Vertragsarzt ist gemäß den GEHV während seiner gesamten aktiven
Tätigkeit in Hessen in die EHV einbezogen, behält diesen speziellen Teilnahmestatus
folglich während der aktiven und inaktiven Phase bei und kann auch von ggf zu Unrecht
zur Finanzierung der EHV vorgenommenen Abzügen während der inaktiven Phase
profitieren. Es sind kaum Konstellationen denkbar, in denen die Einbeziehung eines
Vertragsarztes in die EHV zweifelhaft sein kann. Da er durch jedwede Zahlung eine
Anwartschaft erwirbt bzw erhöht, ist sein Interesse an einer Rückabwicklung regelmäßig
nicht mit demjenigen des Trägers eines MVZ vergleichbar, der selbst keine Ansprüche aus
der EHV erwirbt.
24 Weiterhin gebietet die Rechtsschutzgarantie des Art 19 Abs 4 Satz 1 GG, dass ein
Leistungserbringer auch mit Wirkung für die Vergangenheit feststellen lassen kann, dass
er die Honorarminderung für Zwecke der EHV nicht hinnehmen muss. Hätte ein solches
Feststellungsurteil Wirkungen nur für die Zukunft, wäre die Klage hier mangels
Rechtsschutzinteresse unzulässig, weil der Kläger keinen finanziellen, aber auch keinen
sonstigen Nutzen aus einer erfolgreichen Klage mehr ziehen könnte. Die Umstellung auf
ein Fortsetzungsfeststellungsbegehren würde ebenfalls mangels
Fortsetzungsfeststellungsinteresse ausscheiden. Effektiver Rechtsschutz würde in diesem
Fall nicht gewährt. Der Senat modifiziert daher seine Rechtsprechung dahin, dass die
Rechtskraft eines Feststellungsurteils zur Teilnahme an der EHV auf den Zeitpunkt der
Anhängigkeit eines Feststellungsverfahrens zurückwirkt. Von diesem Zeitpunkt an weiß
die KÄV um das Risiko, dass eine Honorarminderung uU zu Unrecht erfolgte und
rückgängig gemacht werden muss und kann entsprechende Vorkehrungen treffen. Das
gleiche gilt für die angestellten Ärzte, zu deren Gunsten die Honorareinbehalte erfolgen. Ist
dem Feststellungsurteil ein Antragsverfahren vorangegangen, ist nicht auf den Zeitpunkt
der Klageerhebung, sondern auf den Zeitpunkt der Antragstellung abzustellen. Ein solcher
Antrag ist hier bereits darin zu sehen, dass der Kläger der Mitteilung der Beklagten aus
April 2006 widersprochen hat, dass Abzüge zugunsten der EHV vorgenommen würden.
Damit hat er hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht, dass er eine Verpflichtung zur
Teilnahme an der EHV ablehnt.
25 4. Das erforderliche Feststellungsinteresse ergibt sich ohne Weiteres aus der Belastung
des MVZ mit einer Honorarminderung zugunsten der EHV.
26 C. Die Klage hat jedoch in der Sache keinen Erfolg.
27 Die Beklagte hat zu Recht festgestellt, dass der Kläger als Träger des MVZ einen
Vorwegabzug von der Honorarforderung des MVZ zur Finanzierung der EHV hinnehmen
musste.
28 1. Rechtsgrundlage für die Heranziehung von in MVZ angestellten Ärzten zur EHV war bis
zum 30.6.2006 § 3 Abs 4 Satz 3 der GEHV in der ab 1.1.2005 gültigen Fassung und
sodann § 10 Abs 3 iVm § 8 Abs 1 GEHV in der ab 1.7.2006 gültigen Fassung (Hessisches
Ärzteblatt 9/2006, S 1), jeweils iVm § 8 des Gesetzes über die KÄV und die KZÄV Hessen
(KVHG). Die nachfolgenden für den hier streitbefangenen Zeitraum relevanten Fassungen
(ab 1.1.2007 und 27.5.2008 sowie Beschlüsse vom 31.10.2009 und 12.12.2009 und
Beschlüsse vom 20.2.2010, 29.5.2010 und 28.8.2010) haben die maßgeblichen
Vorschriften nicht geändert, sodass im Folgenden die Regelungen der GEHV 2005 und
GEHV 2006 zugrunde gelegt werden, sofern nichts Abweichendes erwähnt wird.
29 Zur Finanzierung der EHV wird ein Teil der von den Krankenkassen gezahlten
Gesamtvergütungen von der Beklagten mit der Folge einbehalten, dass sich der von den
aktiven Teilnehmern an der Honorarverteilung erzielte Punktwert entsprechend verringert.
Der einbehaltene Betrag wird im Wege eines Umlageverfahrens an die
Anspruchsberechtigten in der inaktiven Phase verteilt. Der in einem MVZ angestellte Arzt
erwirbt nach den GEHV wie ein Vertragsarzt Ansprüche auf Teilnahme an der EHV in
Form eines Anteils in einem bestimmten Vomhundertsatz des jeweiligen
Durchschnittshonorars der aktiven Vertragsärzte. Die Höhe des Anteils richtet sich nach
der Dauer der vertragsärztlichen Tätigkeit und dem Verhältnis des Abrechnungsvolumens
des Vertragsarztes zum Durchschnitt aller hessischen Vertragsärzte. Für angestellte Ärzte
im MVZ wird nach § 3 Abs 4 Satz 3 GEHV 2005, § 10 Abs 3 GEHV 2006 das anerkannte
Gesamthonorar des MVZ entsprechend dem vom Zulassungsausschuss festgelegten
Tätigkeitsumfang aufgeteilt. Vertragsärzte, die in einem MVZ tätig sind, nehmen bereits
aufgrund ihres Zulassungsstatus an der EHV teil. Zwischen den Beteiligten ist zu Recht
nicht streitig, dass die Voraussetzungen von § 3 Abs 4 bzw § 10 Abs 3 GEHV vorlagen.
30 2. Die die angestellten Ärzte im MVZ betreffenden Regelungen der GEHV stehen mit der
gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage in § 8 KVHG, die ihrerseits nicht zu beanstanden
ist, in Einklang und sind auch mit höherrangigem Recht vereinbar.
31 a) Nach § 8 KVHG sorgt die KÄV Hessen "im Rahmen ihrer Satzung für eine
wirtschaftliche Sicherung der invaliden und alten Kassenärzte (seit 2009: "…
Vertragsärztinnen oder Vertragsärzte und der Hinterbliebenen von Vertragsärztinnen oder
Vertragsärzten"). Diese Sicherung kann auch durch besondere
Honorarverteilungsgrundsätze geregelt werden". Bundesgesetzliche Grundlage für die
landesrechtliche Vorschrift des § 8 KVHG ist die nach wie vor geltende Regelung des Art
4 § 1 Abs 2 Satz 2 des Gesetzes über Änderungen von Vorschriften des Zweiten Buches
der Reichsversicherungsordnung und zur Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes (Gesetz
über Kassenarztrecht ) vom 17.8.1955 (BGBl I 513). Danach bleiben
landesrechtliche Regelungen über die Altersversorgung der Kassenärzte unberührt. Diese
Vorschrift schützt die bei Inkrafttreten dieses Gesetzes bereits bestehenden
Versorgungseinrichtungen von Kassen- (heute: Vertrags-)Ärzten (BSGE 101, 106 = SozR
4-2500 § 85 Nr 43, RdNr 25; BSGE 25, 123, 128 = SozR Nr 1 zu Art 4 § 1 GKAR).
32 Der Senat hat bereits entschieden, dass § 8 KVHG iVm Art 4 § 1 Abs 2 GKAR
verfassungsgemäß ist, insbesondere eine hinreichend präzise Ermächtigungsgrundlage
für den Satzungsgeber enthält, im Rahmen der betroffenen grundrechtlichen
Gewährleistungen von Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG einerseits und Art 14 Abs 1 GG
andererseits Regelungen zu treffen (BSGE 101, 106 = SozR 4-2500 § 85 Nr 43, RdNr 34
ff). Die Vorschriften bilden nicht nur mit hinreichender Bestimmtheit eine Grundlage für ein
umlagefinanziertes Versorgungssystem, sondern auch für die Anpassung der EHV an sich
ändernde Verhältnisse im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung. Nach Auffassung
des Senats hat sich gezeigt, dass die Beklagte auf der Grundlage der gesetzlichen
Ermächtigungen auf (auch) grundlegende Änderungen in der Versorgungsstruktur in
Bezug auf die EHV sachgerecht zu reagieren imstande ist (vgl dazu auch Urteil des
Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 10/13 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Das betrifft sowohl die 1991 erfolgte Erweiterung der EHV auf Honorare, die für die
Behandlung von Versicherten der Ersatzkassen über die KÄV verteilt worden sind, als
auch die Entscheidung, die Psychologischen Psychotherapeuten nicht in die EHV
einzubeziehen.
33 b) § 8 KVHG iVm Art 4 § 1 Abs 2 GKAR ist auch im Hinblick auf die Einbindung von MVZ
und den in diesen angestellten Ärzten in die EHV eine hinreichend bestimmte
Ermächtigungsgrundlage. Zwar spricht § 8 Satz 1 KVHG von der wirtschaftlichen
Sicherung der "Kassenärzte" bzw "Vertragsärzte". Dieser Wortlaut steht der Einbeziehung
der im MVZ angestellten Ärzte nach Sinn und Zweck unter Berücksichtigung der
Entstehungsgeschichte aber nicht entgegen.
34 aa) Als § 8 KVHG im Jahr 1953 von dem hessischen Landesgesetzgeber geschaffen
wurde, bestimmte das Bild des "klassischen", freiberuflichen Kassenarztes die
kassenärztliche Versorgung. Die Konstellation, dass sowohl die Zulassung als auch der
Honoraranspruch an ein Rechtssubjekt anknüpfen, das nicht selbst die Leistung erbringt,
sondern Zulassung und tatsächliche Leistungserbringung auseinanderfallen, existierte zu
diesem Zeitpunkt noch nicht. Aus dem Umstand, dass im Rahmen der Änderung von § 8
KVHG mit Wirkung zum 23.12.2009 ("Vertragsärzte" statt "Kassenärzte") keine Änderung
dahingehend erfolgte, dass auch "angestellte Ärzte" in den Gesetzestext aufgenommen
wurden, kann nicht abgeleitet werden, dass der Gesetzgeber damit den teilnehmenden
Personenkreis abschließend bestimmen wollte. Aus den Gesetzesmaterialien ergibt sich
im Hinblick auf § 8 Abs 1 KVHG nF allein, dass diese Vorschrift die Regelung des
bisherigen § 8 KVHG enthält (Landtags-Drucks 18/767 S 3). Es ist nicht ersichtlich, dass
weitere Erwägungen im Hinblick auf eine Ergänzung des Wortlautes stattgefunden haben.
Dafür, dass mit der Wahl des Begriffs "Vertragsarzt" anstelle von "Kassenarzt" ein
bewusster Ausschluss der angestellten Ärzte in einem MVZ erfolgen sollte, gibt es keine
Hinweise. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass durch § 8 Abs 1 Satz 1 KVHG nF
keine rechtlich relevante Änderung im Vergleich zu § 8 KVHG in der bis zum 22.12.2009
gültigen Fassung intendiert war. Der Umstand, dass erst im Jahre 2009 die Formulierung
von "Kassenärzte" auf "Vertragsärzte" geändert wurde, zeigt im Übrigen, dass der
Gesetzgeber in der Vergangenheit nicht immer eine zeitnahe terminologische Änderung
für erforderlich hielt.
35 bb) Nach ihrem Sinn und Zweck soll die EHV die Risiken von Alter und Invalidität aller
"Vertragsärzte" absichern. Den an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Ärzten
wird neben ihrer Absicherung durch das Versorgungswerk eine Versorgung durch eine
limitierte Teilhabe an der Honorarverteilung gewährleistet. Werden nach dieser
Konzeption alle Ärzte in die (erweiterte) Honorarverteilung einbezogen, die Leistungen in
der vertragsärztlichen Versorgung erbracht haben und damit auch an der Erwirtschaftung
eines Honoraranspruchs beteiligt waren, führt dies notwendig auch zur Einbeziehung der
im MVZ angestellten Ärzte. Dass sie im vertragsärztlichen System tätig sind, ist nicht
zweifelhaft. Der angestellte Arzt wird durch die Anstellung in dem MVZ zwar einem
Vertragsarzt nicht vollständig gleichgestellt, jedoch in die vertragsärztliche Versorgung
einbezogen (vgl hierzu BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75
Nr 14). Die gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V vom Zulassungsausschuss zu erteilende
Anstellungsgenehmigung bildet die rechtliche Grundlage für die Eingliederung des
jeweiligen Arztes in das System der gesetzlichen Krankenversicherung und bewirkt, dass
er Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln darf. Gleichzeitig
ermöglicht die Anstellungsgenehmigung dem MVZ, den ihm kraft seiner Zulassung
zugewiesenen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass es
sich beim MVZ nur um eine besondere Organisations- und Kooperationsform im Rahmen
der vertragsärztlichen Tätigkeit handele. Das MVZ als fachübergreifende ärztlich geleitete
Einrichtung kann seine Leistungen nur durch die bei ihm tätigen angestellten Ärzte oder
Vertragsärzte erbringen. Damit ist der in einem MVZ angestellte Arzt aber derart in das
vertragsärztliche System einbezogen, dass er als "Arzt" im Sinne des Systems der EHV
anzusehen ist.
36 cc) Etwas anderes ergibt sich auch nicht vor dem Hintergrund des Urteils des Hessischen
LSG vom 28.6.2006 (L 4 KA 35/05 - Juris), wonach Psychologische Psychotherapeuten
nicht an der EHV teilnehmen können, weil sie nicht als Vertragsärzte iS des § 1 Abs 1
GEHV anzusehen sind. Der Senat hat die Ausführungen des LSG hierzu als zutreffend
erachtet (BSGE 101, 106 = SozR 4-2500 § 85 Nr 43, RdNr 54). Indes lässt sich die
Argumentation nicht auf die vorliegend in Rede stehende Einbeziehung der in MVZ
angestellten Ärzte übertragen. In der vorgenannten Entscheidung hat das LSG unter
Bezugnahme auf die Textgeschichte der landesrechtlichen Vorschriften dargelegt, dass
immer nur von der Teilnahme von Ärzten an der EHV ausgegangen wurde (LSG Hessen,
aaO, Juris RdNr 15), wozu Psychologische Psychotherapeuten nicht gehörten. Bei in MVZ
angestellten Ärzten handelt es sich jedoch gerade, wie dargelegt, um "Ärzte" im Sinne des
Systems der EHV.
37 c) Das vorgenannte Verständnis von § 8 KVHG führt indes nicht nur zu der Erkenntnis,
dass in MVZ angestellte Ärzte "Kassenärzte" bzw "Vertragsärzte" im Sinne der Norm sind,
sondern auch zu der Annahme, dass alle in MVZ angestellten Ärzte unabhängig von ihrer
Mitgliedschaft bei der Beklagten in die EHV einzubeziehen sind. Zwar knüpft § 1 Abs 1
Satz 1 GEHV 2005/2006 an die Mitgliedschaft an. Dies hat jedoch nicht zur Folge, dass
nur Mitglieder der Beklagten an der EHV teilnähmen. Nachdem zunächst alle in einem
MVZ angestellten Ärzte Mitglied der KÄV waren, wurde § 77 Abs 3 SGB V durch Art 1 Nr 3
des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze
(Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) mit Wirkung
vom 1.1.2007 dahingehend geändert, dass nunmehr der angestellte Arzt nur noch dann
Mitglied der Beklagten ist, wenn er mindestens halbtags beschäftigt ist. Alle in geringerem
Umfang beschäftigten angestellten Ärzte sind seitdem nicht mehr Mitglied der KÄV. § 8
KVHG knüpft aber nicht an die Mitgliedschaft bei der Beklagten an, sondern an die
Stellung als "Kassenarzt" bzw "Vertragsarzt" im vorgenannten Sinne, worunter in MVZ
angestellte Ärzte nicht nur dem Grunde nach, sondern auch unabhängig von ihrer
Mitgliedschaft bei der Beklagten zu fassen sind. Die Einbeziehung auch der Ärzte in die
EHV, die nicht Mitglieder der Beklagten sind, erfolgt demnach auf gesetzlicher Grundlage,
nicht aufgrund der Satzungshoheit der Beklagten. Im Übrigen erfolgt in § 3 Abs 4 GEHV
2005/§ 10 Abs 3 GEHV 2006 insoweit auch keine Gleichstellung mit "Mitgliedern",
sondern mit "Vertragsärzten". Dementsprechend nennt die seit dem 1.1.2012 geltende
Neufassung der GEHV in § 1 Abs 1 Satz 1 als Teilnehmer an der EHV jeden
niedergelassenen Vertragsarzt und bestimmt in Abs 1 Satz 2, dass ein angestellter Arzt im
MVZ den zugelassenen Ärzten gleichgestellt ist.
38 d) Mit § 8 KVHG iVm Art 4 § 1 Abs 2 GKAR ist auch vereinbar, dass der Träger des MVZ
den Vorwegabzug von seiner Honorarforderung zugunsten der EHV hinnehmen muss.
Der Status des MVZ in der vertragsärztlichen Versorgung bedingt die Teilnahme an der
EHV, obwohl das MVZ selbst nicht Mitglied der KÄV ist und selbst keine Ansprüche
erwirbt (vgl zur Heranziehung zum Bereitschaftsdienst Urteil des Senats vom 11.12.2013 -
B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 14). Die EHV ist konzipiert als reines
Umlageverfahren im Rahmen der Honorarverteilung. Die Notwendigkeit der
Inanspruchnahme des MVZ ergibt sich einerseits aus dieser Art der Finanzierung und
andererseits aus den Besonderheiten des Status des MVZ. Die Zulassung des MVZ
bewirkt, dass dieses gemäß § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Das MVZ ist als zugelassener
Leistungserbringer auch Inhaber des Honoraranspruchs gegenüber der Beklagten (vgl §
87b Abs 1 Satz 1 SGB V). Der Beklagten ist damit einerseits verbindlich vorgegeben, dass
das Honorar an das MVZ zu zahlen ist, andererseits, dass nur von den
Gesamtvergütungen im Wege des Vorwegabzugs Anteile zur Finanzierung der EHV
einbehalten werden können. Bei Einbeziehung der in einem MVZ angestellten Ärzte in die
EHV besteht aufgrund der bundesrechtlichen Vorgaben folglich keine andere Möglichkeit
als die Finanzierung über die MVZ selbst vorzunehmen.
39 Das MVZ wurde erst durch Art 1 Nr 74 Buchst a GMG mit Wirkung zum 1.1.2004 und damit
zu einem Zeitpunkt als neuer Leistungserbringertyp in § 95 Abs 1 SGB V etabliert (s zu
den Hintergründen der Einführung von MVZ: BT-Drucks 15/1525 S 107 f), als der
Beklagten nach § 8 KVHG die Sorge für die wirtschaftliche Sicherung der inaktiven
"Kassenärzte" und ihrer Hinterbliebenen bereits seit 51 Jahren oblag. Dieses System steht
in Folge von Art 4 § 1 Abs 2 GKAR iVm § 8 KVHG nicht zur Disposition der Beklagten;
diese ist vielmehr verpflichtet, die EHV fortzuführen und für eine ausreichende finanzielle
Stabilität zu sorgen. Die Einbeziehung von MVZ in die Finanzierung der EHV und die
Einbeziehung der dort tätigen Ärzte in den Erwerb von Anwartschaften aus der EHV ist der
einzige Weg, das Sonderversorgungssystem EHV relativ widerspruchsfrei mit der neuen
Organisationsform MVZ zu verzahnen. Ohne die Beteiligung der MVZ an der Finanzierung
der EHV bestünde die naheliegende Gefahr einer Erosion der Finanzierungsbasis der
Leistungen an die inaktiven Vertragsärzte. Die Teilnahme der im MVZ tätigen Ärzte an der
EHV sichert gemeinsam mit den Leistungen des Versorgungswerks der
Landesärztekammer Hessen, zu dem die an der vertragsärztlichen Versorgung in Hessen
beteiligten Ärzte einen hälftigen Beitrag entrichten, eine angemessene Alters-, Invaliditäts-
und Hinterbliebenenversorgung, wie der Gesetzgeber sie nach § 6 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB
VI typisierend für erforderlich hält.
40 e) Die Einbeziehung der in einem MVZ angestellten Ärzte in die EHV mit der Folge, dass
die Träger der MVZ im Wege des Vorwegabzugs eine Minderung ihrer Honorarforderung
hinnehmen müssen, ist auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Es liegt weder
eine Verletzung des aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatzes auf
gleichmäßige Teilhabe an der Verteilung der Gesamtvergütung noch des
Äquivalenzprinzips oder des Art 14 Abs 1 GG vor.
41 aa) Der Anspruch auf gleichmäßige Teilhabe des Vertragsarztes und damit auch des MVZ
an der Verteilung der Gesamtvergütung ist aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG
abzuleiten. Dass die EHV eine zulässige Durchbrechung dieses Grundsatzes ist, hat der
Senat bereits entschieden (BSGE 101, 106 = SozR 4-2500 § 85 Nr 43, RdNr 37).
42 Der Kläger hat zwar zutreffend ausgeführt, dass er zur Finanzierung der EHV
herangezogen wird, ohne selbst Ansprüche aus der EHV zu erwerben. Der Leistung des
Klägers steht aber durchaus eine "Gegenleistung" in Form des Erwerbs von Ansprüchen
gegenüber, jedoch mit der Besonderheit, dass diese nicht der zur Finanzierung
Verpflichtete erwirbt, sondern ein Dritter, der angestellte Arzt. In seinem Urteil zur
Verfassungsmäßigkeit der Künstlersozialabgabe, die Vermarkter leisten müssen, ohne
selbst versichert zu sein, hat das BVerfG bereits ausgeführt, dass die Auferlegung einer
solchen Fremdlast einer besonderen Rechtfertigung bedarf, die sich "aus spezifischen
Solidaritäts- oder Verantwortlichkeitsbeziehungen zwischen Zahlungsverpflichteten und
Versicherten ergeben [kann], die in den Lebensverhältnissen, wie sie sich geschichtlich
entwickelt haben und weiter entwickeln, angelegt sind. Solche Beziehungen, die von einer
besonderen Verantwortlichkeit geprägt sind, können zB aus auf Dauer ausgerichteten,
integrierten Arbeitszusammenhängen oder aus einem kulturgeschichtlich gewachsenen
besonderen Verhältnis gleichsam symbiotischer Art entstehen. Das Verhältnis zwischen
Arbeitgebern und Arbeitnehmern ist der in der modernen Erwerbs- und
Industriegesellschaft weithin typische und nach der Dichte der ihm zugrundeliegenden
Sozialbeziehung beispielhafte, aber - auch nach geltendem Sozialversicherungsrecht -
nicht etwa der einzige Fall einer solchen spezifischen Verantwortlichkeit" (BVerfGE 75,
108, 158 f = SozR 5425 § 1 Nr 1). Eine derartige besondere Rechtfertigung wurde im
Hinblick auf die Künstlersozialabgabe aus dem besonderen kulturgeschichtlich
gewachsenen Verhältnis zwischen Künstlern und Publizisten auf der einen und
Vermarktern auf der anderen Seite, welches ein wechselseitiges
Aufeinanderangewiesensein zur Folge habe sowie der "gewissen symbiotischen Züge"
dieses Verhältnisses abgeleitet (BVerfGE 75, 108, 159 = SozR 5425 § 1 Nr 1). Bereits
zuvor wurde der einseitig von dem Arbeitgeber zu tragende Familienlastenausgleich von
dem BVerfG mit der Begründung als vertretbar angesehen und ein Verstoß gegen Art 3
Abs 1 GG abgelehnt, dass dieser dem Gedanken der Fürsorgepflicht des Arbeitgebers für
seine Arbeitnehmer entspreche; in dieser Fürsorgepflicht sei die sachliche Beziehung
zwischen den Kindergeldleistungen an die Arbeitnehmer und der Beschränkung auf die
Beitragspflicht auf die Arbeitgeber zu sehen (BVerfGE 11, 105, 116 = SozR Nr 1 zu Art 74
GG).
43 Die EHV ist zwar kein Teil der Sozialversicherung, sie basiert jedoch auf dem auch eine
solche Versicherung tragenden Gedanken einer kollektiven Pflichtversicherung zur
Absicherung der Risiken von Invalidität und Alter. Dieser Charakter einer solidarischen
Pflichtversicherung rechtfertigt es, die vorgenannten, seitens des BVerfG für den Bereich
der Sozialversicherung aufgestellten Grundsätze sinngemäß auch auf die EHV zu
übertragen. Eine spezifische Verantwortlichkeit ergibt sich hier aus der besonderen
Konstruktion eines MVZ und aus der Stellung des MVZ als Arbeitgeber gegenüber dem
angestellten Arzt. Bei einem MVZ besteht die Besonderheit, dass den vertragsärztlichen
Status mit den hieran geknüpften Folgen das MVZ inne hat, während die konkrete
Leistungserbringung durch den angestellten Arzt erfolgen kann, der hingegen gerade über
keine vertragsärztliche Zulassung verfügt und dementsprechend auch nicht unmittelbar
rechtlich, wohl aber tatsächlich als Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt.
Die Konstruktion eines MVZ ist damit geprägt durch die Besonderheit, dass der rechtliche
Status der Zulassung und die aus ihr resultierenden Folgen dem Rechtssubjekt MVZ
zustehen, die Aufgabenerfüllung im Einzelnen aber durch natürliche Personen,
Vertragsärzte oder angestellte Ärzte erfolgt, die als solche auch allein
Anspruchsberechtigte der EHV in ihrer inaktiven Phase sein können. Inhaber des
Honoraranspruchs für die seitens der angestellten Ärzte tatsächlich erbrachten Leistungen
ist hingegen allein das MVZ. Dieses und der angestellte Arzt stehen damit in Bezug auf
die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung in einem wechselseitigen
Abhängigkeitsverhältnis.
44 Die Vorinstanzen haben zu Recht auf die Möglichkeit der MVZ hingewiesen, die durch die
Heranziehung zur Finanzierung der EHV entstehenden Belastungen an die angestellten
Ärzte weiterzuleiten. Zwar dürfte, was der Kläger zutreffend vorträgt, eine zeitgleiche
Weitergabe an die Ärzte regelmäßig nicht möglich sein, weil die Höhe des Vorwegabzugs
schwankt und sich damit einer quartalsgleichen Weitergabe an die angestellten Ärzte
durch arbeitsvertragliche Regelungen entzieht. Indes liegt es nahe, dass sich die
Schwankungsbreite in einem überschaubaren Rahmen hält und, wenn auch nicht exakt, in
diesem doch kalkulierbar ist. Damit hat der Kläger die Möglichkeit, die finanziellen
Belastungen durch die EHV jedenfalls in finanziell relevantem Umfang durch Weitergabe
an die angestellten Ärzte und damit an die später aus der EHV Anspruchsberechtigten
weiterzuleiten. Auch vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung der
grundsätzlichen steuerlichen Absetzbarkeit von Betriebsausgaben ist die Heranziehung
zur Finanzierung der EHV nicht als unangemessen anzusehen.
45 Die Einbeziehung auch der MVZ in die Finanzierung der EHV stellt eine gleichmäßige
Honorarverteilung sicher. Insofern gebietet Art 3 Abs 1 GG, dass MVZ in gleichem Maße
wie zugelassene Vertragsärzte einen Vorwegabzug zur Finanzierung der EHV
hinzunehmen haben. Es würde ansonsten eine nicht zu rechtfertigende Privilegierung der
spezifischen Organisationsform des MVZ gegenüber anderen ärztlichen
Leistungserbringern und Kooperationsformen eintreten, weil nur der Träger des MVZ sich
einer Teilnahme an der EHV durch Minderung seines Honoraranspruchs entziehen
könnte. Dadurch entstünden etwa auch gegenüber einer ärztlichen
Berufsausübungsgemeinschaft Wettbewerbsvorteile der MVZ, die mit dem
Gleichheitsgrundsatz nicht vereinbar wären.
46 bb) Ob die Heranziehung des Klägers der Höhe nach dem Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit entsprach, ist nicht mehr Gegenstand der
Feststellungsklage. Der Senat hat insofern aber keine Bedenken, zumal mit Wirkung ab
dem 1.7.2006 die Pflicht zur Finanzierung der EHV gemäß § 8 Abs 1 Satz 2 GEHV 2006
auf 5 % des Honorarvolumens (nach Abzug der besonderen Kosten gemäß § 5 GEHV
2006) begrenzt war (vgl dazu Urteil vom heutigen Tag - B 6 KA 10/13 R - zur
Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Soweit der Kläger eine unverhältnismäßige
Belastung darin sieht, dass zur Berechnung der Höhe der Abzüge zur Finanzierung der
EHV auch Beträge herangezogen würden, die reine Kostenerstattungen seien, ist darauf
hinzuweisen, dass § 5 Abs 1 GEHV 2006 aufgrund von Beschlüssen der
Vertreterversammlung der Beklagten vom 20.2.2010, vom 29.5.2010 und vom 28.8.2010
mit Wirkung ab dem 1.4.2005 neu gefasst wurde und die Berücksichtigung von
besonderen Kosten zuließ.
47 cc) Durch die Heranziehung des Klägers zur Finanzierung der EHV wird nicht in den
Schutzbereich von Art 14 Abs 1 GG eingegriffen. Art 14 Abs 1 GG schützt nicht vor der
staatlichen Auferlegung von Geldleistungs-, insbesondere Steuerpflichten und
Zwangsbeiträgen (BVerfGE 4, 7, 17 f; im Anschluss daran: 8, 274, 330; 10, 89, 116; 10,
354, 371; 75, 108, 154; 78, 249, 277; 81, 108, 122; 93, 121, 137; 95, 267, 300; 97, 332,
349). Etwas anderes kommt nur dann in Betracht, wenn die Geldleistungspflichten den
Betroffenen übermäßig belasten und seine Vermögensverhältnisse so grundlegend
beeinträchtigen, dass sie eine erdrosselnde Wirkung haben (stRspr, vgl nur: BVerfGE 38,
61, 102; 70, 219, 230, im Anschluss daran: 78, 232, 243; 95, 267, 300). Eine solche
Konstellation liegt ersichtlich nicht vor.
48 dd) Ist die Heranziehung des Klägers nicht nur zulässig, sondern durch Art 12 Abs 1 iVm
Art 3 Abs 1 GG geboten, stellt sich die Frage einer Verletzung des aus Art 2 Abs 1 GG
folgenden Äquivalenzprinzips (vgl dazu BVerfGE 132, 334 RdNr 52) nicht mehr. Zu
beurteilen wäre in diesem Zusammenhang im Übrigen das Verhältnis des Honorarabzugs
zu den dadurch erworbenen Anwartschaften. Dass insofern ein Missverhältnis bestehen
würde, rügt auch der Kläger zu Recht nicht.
49 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des
erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).