Urteil des BSG, Az. B 1 KR 1/13 R

BSG: überweisung, abrechnung, wirtschaftlichkeit, vergütung, leistungserbringer, behandlung, niedersachsen, eingriff, versorgung, erfüllung
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 1.7.2014, B 1 KR 1/13 R
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen
vom 27. November 2012 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und
Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 69,32 Euro festgesetzt.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten über die Vergütung von im Krankenhaus ambulant durchgeführter
Krankenbehandlung.
2 Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, das zu ambulanten Operationen sowie
stationsersetzenden Eingriffen (§ 115b SGB V) zugelassen ist. Die behandelnde
Gynäkologin überwies die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, 1975
geborene Nicole S. (im Folgenden: Versicherte) zu einer ambulanten therapeutischen
Kürettage (Abort mit Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut). Das Krankenhaus der
Klägerin sonographierte die Genitalorgane, erhob mehrere Laborparameter (präoperative
Laborleistungen), klärte die Versicherte über den ambulanten Eingriff auf und untersuchte
sie präanästhesiologisch (10.3.2009). Am folgenden Tag erfolgte der ambulante Eingriff.
Die Klägerin berechnete der Beklagten hierfür 356,58 Euro (ua fachspezifische
gynäkologische Grundpauschale EBM 08211, präoperative Laboruntersuchungen EBM
32083, 32541, 32545 und 32540; 2.4.2009). Die Beklagte bezahlte lediglich 287,26 Euro.
Sie vergütete die präoperativen Laboruntersuchungen nicht und setzte statt der
Grundpauschale (EBM 08211) die gynäkologische Konsultationspauschale (EBM 01436)
an (Differenz 69,32 Euro). Das SG hat die Beklagte bis auf die Zinshöhe (5 vH über dem
Basiszinssatz) antragsgemäß zur Zahlung verurteilt (Urteil vom 18.6.2010). Das LSG hat
die zugelassene Berufung zurückgewiesen: Die Beklagte sei gemäß § 275 Abs 1c S 2 SGB
V mit ihren Einwendungen gegen die Abrechnung der Klägerin ausgeschlossen, da sie
keine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt habe
(Urteil vom 27.11.2012).
3 Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 115b und § 275 Abs 1c S 2 SGB
V, des AOP-Vertrags, des § 24 Abs 7 Nr 1 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) und des
Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).
4 Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 27. November 2012 und
des Sozialgerichts Hannover vom 18. Juni 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 27. November 2012
aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das
Landessozialgericht zurückzuverweisen.
5 Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
6 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
7 Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an
das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG).
Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen
Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist.
8 1. Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene echte Leistungsklage ist
zulässig (vgl entsprechend zB BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10 mwN;
BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500
§ 109 Nr 17, RdNr 12). Der Senat kann jedoch wegen fehlender Tatsachenfeststellungen
des LSG nicht in der Sache abschließend über den Erfolg der Berufung der Beklagten
gegen das SG-Urteil entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen des
streitigen Vergütungsanspruchs der Klägerin erfüllt sind.
9 2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 S 3
SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten
Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom
23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 1 Abs 3 S 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG idF
durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412), § 115b Abs 2 S 4 SGB V (vgl insgesamt §
115b SGB V idF durch Art 1 Nr 84 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.4.2007)
und § 7 Abs 1 S 1 AOP-Vertrag. Nach § 109 Abs 4 S 1 SGB V wird das Krankenhaus mit
einem Versorgungsvertrag nach § 109 Abs 1 SGB V für die Dauer des Vertrages zur
Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Krankenhausbehandlung wird ua
ambulant (§ 115b SGB V) erbracht (§ 39 Abs 1 S 1 letzter Fall SGB V). Die KKn sind
verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des SGB V mit dem Krankenhausträger
Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des
KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung zu führen (vgl § 109 Abs 4 S 3 SGB V).
Die ambulante Durchführung von Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe
wird für die gesetzlich versicherten Patienten nach § 115b SGB V vergütet (§ 1 Abs 3 S 2
KHEntgG). Gemäß § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 und 2 SGB V vereinbaren der Spitzenverband
Bund der KKn, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der
Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen einen
Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe
und einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Die Leistungen
werden unmittelbar von den KKn vergütet (§ 115b Abs 2 S 4 SGB V). Die im Katalog nach
§ 3 AOP-Vertrag aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und
stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 AOP-Vertrag erbrachten
Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden auf der Grundlage des
EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf des Bewertungsmaßstabs für
kassenärztliche Leistungen und der Ersatzkassen-Gebührenordnung nach einem festen
Punktwert außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen vergütet (§
7 Abs 1 S 1 AOP-Vertrag). Der zitierte AOP-Vertrag ist rechtswirksam. Da eine Katalog-
Vereinbarung (§ 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V) nicht zu Stande kam, setzte das
Bundesschiedsamt ihren Inhalt fest (vgl § 115b Abs 3 S 1 SGB V; AOP-
Vertragsfestsetzung vom 17.8.2006).
10 Der Vergütungsanspruch umfasst die Leistungen, zu denen - soweit hier von Interesse -
das sie erbringende Krankenhaus zugelassen ist (dazu a), die dem Leistungskatalog des
§ 115b SGB V unterfallen (dazu b), die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig
abrechnet (dazu c) sowie die es wirtschaftlich und qualitätsgerecht erbracht hat (dazu d).
11 a) Es steht nach den Feststellungen des LSG schon nicht fest, dass die abgerechneten zu
den Leistungen gehören, für welche das Krankenhaus der Klägerin zugelassen ist. Nach §
115b Abs 2 S 1 SGB V sind die Krankenhäuser zur ambulanten Durchführung der in dem
Katalog genannten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. Es
entspricht dem eingangs aufgezeigten Regelungssystem, dass diese Zusatzzulassung nur
den im Rechtssinne für Versicherte zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 SGB V)
offensteht. Für die Zusatzzulassung bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die
Landesverbände der KKn und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den
Zulassungsausschuss (§ 96 SGB V); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die
Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen
Versorgung (vgl § 115b Abs 2 S 2 SGB V). Die Mitteilung legt den Umfang der zulässigen
Leistungen im Einzelnen fest (vgl zutreffend Sächsisches LSG Urteil vom 30.4.2008 - L 1
KR 103/07 - MedR 2009, 114; Kuhla/Bedau in Sodan, Handbuch des
Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, § 25 RdNr 161). Sie kann sich wirksam jedoch
nur auf solche Leistungen erstrecken, die Bezug zum Fachgebiet haben, für das das
Krankenhaus zur stationären Versorgung zugelassen ist. Dementsprechend sieht § 1 Abs
2 AOP-Vertrag die Mitteilung der abteilungsbezogenen Leistungsbereiche vor. Das LSG
hat nicht festgestellt, welche Leistungen von der Zulassungsmitteilung des
Krankenhauses der Klägerin umfasst sind. Es wird dies nachzuholen haben.
12 b) In der Anlage 1 AOP-Vertrag sind abschließend die Leistungen aufgeführt, die
Operationen und stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115b SGB V darstellen (vgl § 3
Abs 1 AOP-Vertrag). Die ambulante therapeutische Kürettage ist in der Anlage 1 AOP-
Vertrag aufgeführt.
13 c) Es steht nach den Feststellungen des LSG nicht fest, dass die Klägerin die betroffenen
Leistungen sachlich und rechnerisch richtig abrechnete. Die Pflicht der KKn, die
Leistungen den Krankenhäusern unmittelbar zu vergüten (§ 115b Abs 2 S 4 SGB V),
beschränkt sich nach Regelungssystem und -zweck auf rechtmäßig erbrachte, sachlich
und rechnerisch richtig abgerechnete Leistungen. Die KKn haben nicht etwa alles von
Krankenhäusern Geforderte ungeprüft zu zahlen. Die Zahlungspflicht erwächst vielmehr
nach der Gesetzeskonzeption daraus, dass die Krankenhäuser mit ihren Leistungen die
Leistungspflicht der KKn gegenüber den Versicherten erfüllen. Der Vergütungsanspruch
korrespondiert hiermit (vgl Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr
10) und ist der Höhe nach auf das rechtmäßig Vereinbarte beschränkt. Auch die Prüfung
der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die KKn; die Krankenhäuser übermitteln
den KKn die Daten nach § 301 SGB V, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der KKn
erforderlich ist (vgl § 115b Abs 2 S 5 SGB V). Der erkennende Senat kann aufgrund der
Feststellungen des LSG weder entscheiden, ob die Klägerin für die Versicherte die
präoperativen Laboruntersuchungen EBM 32083, 32541, 32545 und 32540 erbringen und
abrechnen durfte (dazu aa), noch ob die Klägerin die Grundpauschale (EBM 08211)
abrechnen durfte (dazu bb).
14 aa) Das LSG hat keine Feststellungen dazu getroffen, dass das Krankenhaus der Klägerin
für die Erbringung der abgerechneten präoperativen Laboruntersuchungen (EBM 32083,
32541, 32545 und 32540) zugelassen ist. Sollte dies nach den nachzuholenden
Ermittlungen des LSG zu bejahen sein, wird das LSG der Frage nachzugehen haben, ob
die abgerechneten Laboruntersuchungen fachgebietsbezogene Leistungen betreffen oder
nicht.
15 Krankenhäuser sind bei Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene
Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen (§ 7 Abs 4 S 1 AOP-Vertrag).
Krankenhäuser dürfen die Öffnung ihres Leistungsspektrums durch § 115b SGB V nämlich
nicht dazu nutzen, weitere ambulante Leistungen abzurechnen, die mit ihnen
vergleichbare konkurrierende niedergelassene Fachärzte unter Beachtung ihrer
Fachgebietsgrenzen nicht erbringen dürften. Die gesetzliche Regelungskonzeption des §
115b SGB V stimmt hiermit überein: Sie will - wie dargelegt - zugelassenen
Krankenhäusern ermöglichen, zusätzlich in einem Bereich als Krankenhaus ambulant
tätig zu sein, in dem auch vertragsärztliche Leistungen erbracht werden. Die
Krankenhäuser stehen insoweit vertragsärztlichen Leistungserbringern lediglich gleich.
Der vertragliche Leistungskatalog (vgl § 115b Abs 1 SGB V) umfasst ambulant
durchführbare Operationen und stationsersetzende Eingriffe. Er sieht einheitliche
Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte vor (vgl § 115b Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V).
Dementsprechend können in der Vereinbarung nach § 115b Abs 1 SGB V Regelungen
über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der
Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der
Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen
Krankenhäuser aufzubringen (vgl § 115b Abs 5 SGB V). Für präoperative Leistungen
bestimmt - systemgerecht - § 4 Abs 3 AOP-Vertrag, dass der den Eingriff nach § 115b SGB
V durchführende Krankenhausarzt/Anästhesist berechtigt ist, die gegebenenfalls
zusätzlich erforderlichen, auf das eigene Fachgebiet bezogenen diagnostischen
Leistungen im Krankenhaus durchführen zu lassen, soweit das Krankenhaus über die
hierfür erforderlichen Einrichtungen verfügt. Diese Leistungen sind mit den KKn nach
Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen des EBM und des § 7 AOP-Vertrag
abzurechnen. Soweit es sich um notwendige, nicht fachgebietsbezogene Leistungen
handelt, hat der Krankenhausarzt den Patienten an einen niedergelassenen Vertragsarzt
dieses anderen Fachgebietes, einen ermächtigten Krankenhausarzt, eine ermächtigte
ärztlich geleitete Einrichtung oder eine zugelassene Einrichtung mittels Definitionsauftrag
durch Verwendung des entsprechenden Vordrucks gemäß § 13 AOP-Vertrag zu
überweisen (vgl § 4 Abs 5 AOP-Vertrag). Ein vertragsärztlicher Leistungserbringer müsste
sinngemäß entsprechend verfahren.
16 Der erkennende Senat kann aufgrund der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob
die abgerechneten Laboruntersuchungen fachgebietsbezogene Leistungen betreffen.
Sollte das zulässige, in den AOP-Vertrag einbezogene Fachgebiet des Krankenhauses
sich im Zeitpunkt der betroffenen Leistungserbringung lediglich auf Frauenheilkunde und
Geburtshilfe erstreckt haben, sprächen der Inhalt der seinerzeit in Niedersachsen
geltenden Weiterbildungsordnung nebst den sie erläuternden Richtlinien dafür, dass es
sich bei den abgerechneten Laboruntersuchungen um nicht fachgebietsbezogene
Leistungen handelte. Denn die Weiterbildungsinhalte betrafen insoweit lediglich
Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Indikationsstellung, sachgerechten
Probengewinnung und -behandlung für Laboruntersuchungen einschließlich den
Grundlagen zytodiagnostischer Verfahren sowie Einordnung der Ergebnisse in das
jeweilige Krankheitsbild, nicht aber in der Durchführung der Laboruntersuchungen selbst.
Das LSG wird das hierzu Erforderliche aufzuklären haben.
17 bb) Der erkennende Senat vermag mangels hinreichender Feststellungen des LSG auch
nicht zu entscheiden, ob als Vergütung der erbrachten Leistungen die abgerechnete
Grundpauschale (EBM 08211) und nicht lediglich die gynäkologische
Konsultationspauschale (EBM 01436) anzusetzen war. So liegt es, wenn - wie die
Klägerin geltend macht - die Voraussetzungen für die Abrechnung der Grundpauschale
(EBM 08211) neben (dazu <2>) der (von der Klägerin nicht in Rechnung gestellten)
gynäkologischen Konsultationspauschale (EBM 01436; dazu <1>) erfüllt waren. Hierfür
bedarf es entsprechend der Regelung im EBM (vgl 4.1 Abs 3 und Abs 4 EBM) der
Feststellung, dass der Konsultationspauschale (EBM 01436) keine Auftragsüberweisung
zugrunde lag, sondern eine Überweisung zur Mitbehandlung, und dass aufgrund dieser
Überweisung ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erfolgte - über das von der
Konsultationspauschale Erfasste hinaus.
18 (1) Die Konsultationspauschale (EBM 01436) setzt voraus einen persönlichen Arzt-
Patienten-Kontakt, einen Definitions- oder Indikationsauftrag und/oder eine Überweisung
ua zur Mit- oder Weiterbehandlung zur präoperativen Abklärung nach den
Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.1 und/oder eine fachgleiche
Überweisung zur Durchführung von ambulanten Operationen und anästhesiologischen
Leistungen der Abschnitte 31.2 und 31.5 und 31.4 (postoperative Behandlung). Nach dem
Vorbringen der Klägerin in den ersten beiden Instanzen war Letzteres (Überweisung ua
zur Mit- oder Weiterbehandlung), nach dem Vorbringen der Beklagten in den ersten
beiden Instanzen dagegen Ersteres (Auftragsüberweisung) der Fall, ohne dass es hierzu
tragfähige Feststellungen für eine revisionsgerichtliche Entscheidung gibt. Das LSG wird
das hierzu Erforderliche aufzuklären haben.
19 Ob eine Auftragsüberweisung oder eine Überweisung zur Mit- oder Weiterbehandlung
vorliegt, richtet sich nach dem Inhalt der Überweisung auf dem genutzten Vordruck.
Rechtsirrig ist hierbei die Vorstellung der Klägerin, im Bereich der Leistungen des § 115b
SGB V könnten keine Auftragsüberweisungen stattfinden. Soweit Vordrucke erforderlich
sind, werden die für die vertragsärztliche Versorgung vereinbarten Formulare verwendet.
Sie werden den Krankenhäusern von den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung
gestellt (vgl § 13 AOP-Vertrag "Vordrucke"). Das gilt auch für die Diagnostik und/oder
Behandlung einer/von Erkrankung(en) eines Patienten im Rahmen einer Überweisung zur
Durchführung von Auftragsleistungen (Indikations- oder Definitionsauftrag gemäß § 24
Abs 7 Nr 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte und § 27 Abs 7 Nr 1 Arzt-
/Ersatzkassenvertrag ) an nicht ausschließlich auf Überweisung tätige Ärzte gemäß
§ 13 Abs 4 BMV-Ä und § 7 Abs 4 EKV. Die Ausgestaltung der Auftragsleistungen schließt
ihre Anwendung im Rahmen des AOP-Vertrags nicht aus. Auftragsleistungen entbinden
den Beauftragten nicht völlig von seiner ärztlichen Verantwortung, sondern schränken
diese nur nach Maßgabe der gesamtvertraglichen Regelungen (§ 24 Abs 7 BMV-Ä; § 27
Abs 7 EKV) auf das vom Beauftragten Überschaubare ein.
20 Der Inhalt dieser Vertragsbestimmungen steht mit höherrangigem Recht in Einklang, denn
er entspricht den gesetzlichen Vorgaben. Nach § 2 Abs 4 SGB V haben nämlich auch
Leistungserbringer - neben KKn und Versicherten - darauf zu achten, dass die Leistungen
wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch
genommen werden. Die Regelung trifft keine Ausnahme für beauftragte Vertragsärzte oder
Krankenhäuser im Rahmen der Leistungserbringung nach § 115b SGB V. Sie erweitert
vielmehr den Adressatenkreis des Wirtschaftlichkeitsgebots, das sich nach dem Inhalt des
§ 2 Abs 1 S 1 SGB V unmittelbar nur an die KK richtet, auf alle Leistungserbringer und
Versicherte (vgl BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr 7, RdNr 15 mwN). Auch § 12
Abs 1 S 2 SGB V bestimmt, dass Leistungserbringer Leistungen nicht bewirken dürfen, die
nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind. Diese Bestimmungen begründen eine
eigenständige Verantwortung auch für beauftragte Vertragsärzte oder Krankenhäuser im
Rahmen der Leistungserbringung nach § 115b SGB V, für die Wirksamkeit und
Wirtschaftlichkeit ihrer Leistungen zu sorgen.
21 (2) Es fehlen die - wie oben dargelegt - hieran anknüpfenden, gebotenen Feststellungen
des LSG dazu, dass die Klägerin zusätzlich zu den Voraussetzungen für die Abrechnung
der gynäkologischen Konsultationspauschale (EBM 01436) die Voraussetzungen für die
Abrechnung der Grundpauschale (EBM 08211) erfüllte. Die Klägerin verkennt insoweit
nicht, dass diese zusätzliche Abrechnung ausgeschlossen ist, wenn sie aufgrund einer
Auftragsüberweisung leistete. Denn nach 4.1 Abs 4 EBM ist bei Überweisungen zur
Durchführung von Auftragsleistungen, die nicht im Anhang 1 (Spalten VP und/oder GP)
aufgeführt sind (s Allgemeine Bestimmung 2.1.6), an nicht ausschließlich auf Überweisung
tätige Ärzte gemäß § 13 Abs 4 BMV-Ä bzw § 7 Abs 4 EKV nicht die Versicherten- oder
Grundpauschale, sondern die Konsultationspauschale entsprechend der
Gebührenordnungsposition 01436 zu berechnen. Das LSG wird insoweit festzustellen
haben, dass die Klägerin aufgrund einer Auftragsüberweisung leistete. Soweit dies nicht
der Fall war, sondern der Behandlung eine Überweisung zur Mit- oder Weiterbehandlung
zugrunde lag, wird das LSG festzustellen haben, dass die Klägerin mit der Versicherten
neben den von der Konsultationspauschale (EBM 01436) erfassten persönlichen Arzt-
Patienten-Kontakten in demselben Behandlungsfall mindestens einen weiteren
persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt hatte (vgl 4.1 Abs 3 EBM). Dazu hat das LSG keine
Feststellungen getroffen. Zwar sind diese Voraussetzungen nach dem bisherigen
Vorbringen der Klägerin in den ersten beiden Instanzen nicht erfüllt. Denn sie hat
vorgetragen, es sei lediglich im Rahmen einer Mitbehandlung der Versicherten am 10. und
11.3.2009 zu insgesamt zwei persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten gekommen. Sollte
dies zutreffen, erfüllte sie damit lediglich den dargelegten Leistungsinhalt der
Konsultationspauschale (EBM 01436). Das LSG wird aber auch insoweit die notwendigen
Feststellungen nachzuholen haben.
22 d) Nur ergänzend weist der erkennende Senat darauf hin, dass der Vergütungsanspruch
zusätzlich erfordert, dass die Klägerin die Leistungen wirtschaftlich und qualitätsgerecht
erbrachte. Die Beklagte hat dies zu prüfen (vgl § 115b Abs 2 S 5 Halbs 1 SGB V), hier
aber nicht in Zweifel gezogen.
23 3. Die Einwendungen der Klägerin dagegen, dass es der gerichtlichen Feststellungen zur
sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht bedarf, greifen nicht durch. § 275
Abs 1c SGB V ist auf die Prüfung von Leistungen nach § 115b SGB V nicht anwendbar.
Das SGB V regelt vielmehr speziell in § 115b SGB V selbst, wie solche Leistungen zu
überprüfen sind (vgl hierzu auch Hencke in H. Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, Teil II, Bd 3, 19. Aufl, Stand: 1.1.2013, § 115b SGB V RdNr 5): Nach
§ 115b Abs 2 S 4 SGB V werden - wie oben dargelegt - lediglich die zulässig erbrachten
und rechtmäßig abgerechneten Leistungen unmittelbar von den KKn vergütet. Die Prüfung
der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die KKn; die Krankenhäuser übermitteln
den KKn die Daten nach § 301 SGB V, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der KKn
erforderlich ist (vgl nach § 115b Abs 2 S 5 SGB V). Die Bestimmungen zur Prüfung der
Leistungserbringung und Abrechnung (§ 115b Abs 2 S 4 und 5 SGB V) verweisen
dagegen nicht auf die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V (hier anzuwenden in der
Einfügung durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv
1.4.2007, später - hier nicht mehr anwendbar - geändert durch Art 3 Nr 8a KHRG vom
17.3.2009, BGBl I 534 mWv 25.3.2009). Nach der Regelung des § 275 Abs 1c SGB V ist
bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB
V zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach S 1 ist spätestens sechs Wochen nach
Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem
Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des
Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in
Höhe von 100 Euro zu entrichten.
24 Der Gesetzgeber hat bei der zeitgleich mit der Einfügung von Abs 1c in § 275 SGB V
erfolgten Änderung des § 115b SGB V durch das GKV-WSG (vgl oben) offensichtlich
bewusst davon abgesehen, eine Verweisung innerhalb der speziellen Regelung (§ 115b
Abs 2 S 4 und 5 SGB V) auf § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen. Dessen Anwendung
widerspräche auch der oben aufgezeigten Zielsetzung der gesetzlichen Regelung des §
115b SGB V, Vertragsärzte und Krankenhäuser hinsichtlich der Erbringung und Vergütung
von Leistungen nach § 115b SGB V möglichst gleich zu behandeln. Auch die
Entwicklungsgeschichte verdeutlicht, dass § 115b SGB V eine eigenständige Regelung
zu den Prüfungen trifft. Ursprünglich sah § 115b Abs 1 Nr 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 71
GSG vom 21.12.1992, BGBl I 2266 mWv 1.1.1993) als Gegenstand der
normenvertraglichen Vereinbarung ausdrücklich "Maßnahmen zur Sicherung der Qualität
und der Wirtschaftlichkeit" vor. Die Streichung dieser Regelung durch Art 1 Nr 84 Buchst a
GKV-WSG (vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.4.2007) erfolgte lediglich vor dem
Hintergrund, dass der Gemeinsame Bundesausschuss zukünftig auch für das ambulante
Operieren die Qualitätsanforderungen festlegt (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der
CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG BT-Drucks 16/3100 S 139 Zu Nr 84 Buchst a). Dies
ließ die Vertragskompetenz der Vertragspartner nach § 115b Abs 1 SGB V zur Regelung
von Maßnahmen zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit nicht entfallen, wie die gebotene
weite Auslegung unter Berücksichtigung von § 115b Abs 1 S 3 SGB V und § 115b Abs 2 S
5 Halbs 1 SGB V verdeutlicht.
25 4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht
auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.