Urteil des BSG vom 17.02.2010, B 1 KR 16/09 R

Entschieden
17.02.2010
Schlagworte
Stationäre behandlung, Künstliche befruchtung, Klinik, Operation, Belastungsgrenze, Rente, Chemotherapie, Ersatzkasse, Krankenversicherung, Gewebe
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B u n d e

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Kassel, den 9. Februar 2010

Terminvorschau Nr. 6/10

Der Termin um 10.15 Uhr in der Sache B 1 KR 16/09 R wurde aufgehoben.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 17. Februar 2010 über fünf Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden.

1) 9.30 Uhr - B 1 KR 23/09 R - BG der Bauwirtschaft ./. AOK PLUS beigeladen: DRV Mitteldeutschland

Der Versicherte war als Straßenbauarbeiter bei der klagenden BG unfall-, bei der beklagten Krankenkasse kranken- und bei der Beigeladenen rentenversichert. Im August 2001 erlitt er bei einem Arbeitsunfall eine Prellung des linken Knies und war in der Folgezeit arbeitsunfähig krank. Das LSG hat Folgendes festgestellt: Nach Diagnose eines Kreuzbandrisses und einer Knorpelschädigung im Januar 2002 habe die Klägerin dem Versicherten zunächst zur Vorbereitung einer Kreuzbandplastik und zusätzlich später nach durchgeführter Operation eine sog "Erweiterte Ambulante Physiotherapie" (EAP) gewährt. Der Versicherte erhielt die EAP von Mai bis Juli 2002 im Anschluss an seine stationäre Behandlung. Im November 2002/Januar 2003 gelangte die Klägerin zu der Einschätzung, dass der Kreuzbandriss keine Arbeitsunfallfolge sei und lehnte gegenüber dem Versicherten bestandskräftig die Gewährung eigener Leistungen über den 10.9.2001 hinaus ab. Sie forderte von der Beklagten erfolglos, für die geleistete EAP 1.663,30 Euro zu erstatten.

Das SG hat die Klage gegen die Beklagte abgewiesen und die beigeladene Rentenversicherungsträgerin zur Zahlung verurteilt. EAP gehe über akute Krankenbehandlung hinaus und sei eine ambulante medizinische Reha-Maßnahme, für die wegen der Subsidiaritätsregelung in § 40 Abs 4 SGB V die Beigeladene vorrangig zuständig sei. EAP sei eine Kombination von Elementen der Krankengymnastik, der physikalischen Therapie und der medizinischen Trainingstherapie zur Beseitigung besonders schwerer Funktions- und Leistungsbeeinträchtigungen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates, nicht aber - hier bereits abgeschlossen gewesene - Akutbehandlung. Das LSG hat auf die Berufung der Beigeladenen das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte als nach § 105 Abs 1 SGB X erstattungspflichtigen Träger verurteilt. Die EAP habe sehr wohl einer Akutbehandlung des Versicherten gedient, nämlich der Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit des Knies, nicht aber als medizinische Reha-Maßnahme einem "psychosozialen umfassenden Rehabilitationsansatz". Das BSG (SozR 4-2500 § 40 Nr 2) habe EAP als von den Krankenkassen zu übernehmende Leistung angesehen; EAP sei für sich genommen noch keine medizinische Reha-Maßnahme.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 105 SGB X sowie von § § 27, 40 SGB V. Leistungs- und erstattungspflichtig sei die beigeladene Rentenversicherungsträgerin, weil der Versicherte keinen krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch auf EAP gehabt habe. Die Therapieform gehe als Komplextherapie über akute Krankenbehandlung hinaus. Nach Schaffung des § 40 Abs 1 SGB V könne die Leistung als ambulante medizinische Reha-Maßnahme nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Aus dem vom LSG zitierten BSG-Urteil ergebe sich nichts anderes.

SG Berlin - S 72 KR 210/06 - LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 451/08 -

2) Der Termin um 10.15 Uhr wurde aufgehoben. - B 1 KR 16/09 R - G. ./. DAK beigeladen: BARMER GEK

Die 1930 geborene Klägerin ist bei der beklagten Ersatzkasse als Rentnerin krankenversichert. Sie ist wegen einer schwerwiegenden chronischen Krankheit in Dauerbehandlung. Bei ihr besteht Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II. Da die Klägerin und ihr Ehemann, der bei der Beigeladenen krankenversichert ist, sich aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr in der Lage sahen, ihr Eigenheim zu bewirtschaften, veräußerten sie das Grundstück mit Wirkung vom 1.10.2004. Für den Erlös und weitere Ersparnisse (insgesamt 320.000 Euro) erwarben sie Anspruch auf eine private lebenslange Rente eines Lebensversicherers. Sie belief sich für den Ehemann ab 1.10.2004 auf einen Garantiebetrag in Höhe von monatlich 2.359,52 Euro, zu der eine monatliche Überschussbeteiligung von ca 200 Euro hinzukam. Die Klägerin hat für den Fall des Todes ihres Ehemannes Anspruch auf eine Garantierente von monatlich 1.415,71 Euro zuzüglich Überschussbeteiligung.

Auf Antrag der Klägerin berechnete die Beklagte jeweils für 2005 und 2006 die Belastungsgrenze, befreite die Klägerin für die Zeit des restlichen Jahres von weiteren Zuzahlungen und erstattete ihr über die Belastungsgrenze hinaus geleistete Zuzahlungen. Die Beklagte berücksichtigte dabei zunächst lediglich die monatliche Rente der Klägerin aus der gesetzlichen Rentenversicherung und die Pension ihres Ehegatten. Später bezog sie die Zahlungen aus der privaten Rente in vollem Umfang ein und nahm höhere Belastungsgrenzen an.

Das SG hat die Beklagte verurteilt, bei der Berechnung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V die private Rente insgesamt nicht zu berücksichtigen. Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt, die Privatrente sei in vollem Umfang anzurechnen. Die Umwandlung des Barvermögens in eine monatlich zu zahlende Privatrente auf Lebenszeit stelle einen "Aliud" zu dem Kapitalvermögen dar und könne deshalb nicht als für die Bemessung der Belastungsgrenze unschädliche bloße Umschichtung von Vermögen gewertet werden.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 62 SGB V. Die private Veräußerungsrente zähle nicht zu den "Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt", sondern sei wie eine bloße Vermögensumschichtung anzusehen.

SG Lübeck - S 1 KR 119/07 - Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 22/08 -

3) 10.45 Uhr - B 1 KR 10/09 R - S. ./. BARMER GEK

Die 1980 geborene, bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin erkrankte im Jahr 2006 an einem Mammakarzinom. Da sie nach der insoweit vorgesehenen Chemotherapie höchstwahrscheinlich nie mehr einen Eisprung haben werde und somit später keine eigenen Kinder mehr gebären könne, beantragte sie bei der Beklagten, die Kosten für die Entnahme und Aufbewahrung von Gewebe aus den Eierstöcken zu übernehmen. Das eizellbildende Gewebe solle eingefroren, später aufgetaut und in ihren Körper reimplantiert werden mit dem Ziel, die Fertilität wenigstens teilweise zu erhalten. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil die begehrte Leistung nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei. Im Januar 2007 wurde der Klägerin Ovargewebe durch Biopsie entnommen. Seither trägt die Klägerin für dessen Lagerung inklusive Verbrauch von Flüssig-Stickstoff Kosten in Höhe von 142,80 Euro pro Halbjahr.

Klage und Berufung der Klägerin sind erfolglos geblieben: Die Kryokonservierung sei - so das LSG - keine Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 Satz 1 und 4 SGB V, denn die Empfängnisunfähigkeit als Folge der Chemotherapie werde dadurch nicht geheilt. Auch gehöre die begehrte Konservierung nicht zu den Leistungen nach § 27a SGB V, weil sich eine Kostenübernahme für künstliche Befruchtung auf Maßnahmen beschränke, die dem Zeugungsakt entsprächen und unmittelbar der Befruchtung dienten.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 27 Abs 1 Satz 1 und Satz 4 SGB V.

Wegen der damals drohenden, inzwischen eingetretenen Unfruchtbarkeit durch die Chemotherapie sei die Kryokonservierung - ähnlich einer Eigenblutspende und -lagerung im Vorfeld einer bevorstehenden Operation - eine für die Wiederherstellung ihrer Empfängnisfähigkeit notwendige Krankenbehandlung; die Kryokonservierung diene so zumindest der Linderung von Krankheitsfolgen. Mit Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sei sie nicht verbunden.

SG Berlin - S 36 KR 842/07 - LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 646/07 -

4) 11.30 Uhr - B 1 KR 14/09 R - A. ./. Techniker Krankenkasse

Dem 1939 geborenen, in Deutschland lebenden und bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Kläger war 1982 und 1992 in einer Klinik in London jeweils eine bioprothetische Aortenklappe (Transplantate verstorbener Organspender) eingesetzt worden. Die Kosten dafür hatte die Beklagte voll getragen. Im September 2005 bedurfte der Kläger erneut einer Herzklappenversorgung. Er beantragte die Kostenübernahme auch für diese risikobehaftete Operation, weil er in der Londoner Klinik seit Jahrzehnten bekannt sei und großes Vertrauen in deren Ärzte habe. Die Beklagte übernahm die Kosten dafür "anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung" beschränkt auf die Sätze in einem vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhaus, da derartige Operationen inzwischen auch in Deutschland durchgeführt würden. Vom 25.11. bis 4.12.2005 erhielt der Kläger in London stationär ua den Aortenklappenersatz. Von dem von der Klinik in Rechnung gestellten Betrag in Höhe von ca 36.600 Euro erstattete die Beklagte knapp 24.000 Euro (Kosten einer entsprechenden herzchirurgische Operation in Karlsruhe abzüglich 90 Euro Zuzahlung und 30 Euro Verwaltungskostenabschlag).

Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers, mit denen er ua unter Hinweis auf eine erhöhte Mortalitätsrate bei derartigen Operationen in Deutschland auch die Übernahme der Restkosten begehrt hat, sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat - wie schon das SG - die Anspruchsvoraussetzungen des § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V verneint und angenommen, dass er mit bioprothetischem Herzklappenersatz nach den Verhältnissen des Jahres 2005 auch in Deutschland qualitativ gleichwertig und ohne längere Wartezeit habe versorgt werden können. Das Mortalitätsrisiko in der Londoner Klinik sei nicht eklatant niedriger als in deutschen Krankenhäusern. In der internationalen Literatur lasse sich nach Angaben eines sachverständigen Arztes keine Aussage zur Mortalität bei einer dritten Herzklappenoperation finden, sodass dem Antrag des Klägers, zu dieser Frage weiter Beweis zu erheben, nicht gefolgt werde. Die Beklagte habe ihre Zustimmung zur Auslandsbehandlung und ihre Kostenübernahmeerklärung auf die - zutreffend berücksichtigten - deutschen Sätze beschränken dürfen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 103 SGG und § 13 Abs 4 und 5 SGB V. Das LSG habe seinen Beweisantrag verfahrensfehlerhaft übergangen. Da die Beklagte der Auslandsbehandlung zugestimmt und damit bejaht habe, dass es eine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit im Inland nicht gebe, trage sie auch die Feststellungslast dafür, dass diese gleichermaßen für eine volle Kostenerstattung nötige Voraussetzung in Wirklichkeit nicht erfüllt gewesen sei. Das ihr mit § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V eröffnete Ermessen habe die Beklagte im Sinne einer vollen Erstattung ausüben müssen. Schon die vollständige Bezahlung der Voroperationen spreche für einen Vorsprung der englischen Herzchirurgie. Zudem fehlten hier Feststellungen des LSG zu den für die Ermessensausübung bedeutsamen Einkommens- und Vermögensverhältnissen.

SG Karlsruhe - S 3 KR 1769/06 - LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 1697/07 -

5) 12.15 Uhr - B 1 KR 15/09 R - Caritasverband f. d. Erzbistum Berlin e. V. ./. BKK Verkehrsbau Union

Der klagende freie Wohlfahrtsverband ist Träger zweier ambulanter Hospizdienste in Berlin, die im Jahr 2005 von den Krankenkassen mit ca 59.000 Euro bzw 34.000 Euro gefördert wurden. Grundlage der Berechnung war § 6 Abs 2 einer bundesweit geltenden, gesetzlich

vorgesehenen Rahmenvereinbarung (RV) ua zu den Voraussetzungen der Förderung, die im Jahr 2002 zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen geschlossen wurde. Der Kläger wandte sich gegen die aus seiner Sicht zu niedrigen Förderungsbeträge für seine ambulanten Hospize, weil für die Förderung insgesamt ein weit höheres, bisher gar nicht ausgeschöpftes gesetzlich vorgegebenes finanzielles Gesamtvolumen zur Verfügung stehe als unter Anwendung der RV verteilt werde.

Widerspruch und Klage, mit denen der Kläger - im Rahmen eines Musterverfahrens - eine weitere Förderung in Höhe von 2.627,40 Euro begehrt hat, sind ohne Erfolg geblieben. Auf seine Berufung hat das LSG das SG-Urteil geändert und die Beklagte verurteilt, über den Anspruch des Klägers auf Förderung der beiden ambulanten Hospizdienste für das Kalenderjahr 2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden; im Übrigen hat es die Berufung zurückgewiesen: Das Gesetz verlange in § 39a Abs 2 SGB V für den Regelfall die vollständige Ausschöpfung des dort vorgesehenen Subventionsvolumens, die tatsächliche Förderung dürfe nur in Ausnahmefällen darunter liegen. Spätestens im Jahr 2005 habe das gesamte Förderungsvolumen verteilt werden müssen, sodass die Beklagte über weitere Zahlungen an den Kläger erneut, und zwar nach fehlerfreiem Ermessen, entscheiden müsse.

Kläger und Beklagte haben jeweils Revision eingelegt und rügen im Wesentlichen die Verletzung von § 39a Abs 2 SGB V. Der Kläger ist der Ansicht, der Beklagten stehe bei der Entscheidung über die Höhe der Förderung kein Ermessensspielraum zu, vielmehr sei sie zu einer vollen Verteilung des Förderungsvolumens und zu der begehrten weiteren Zahlung für das Jahr 2005 verpflichtet. Die Beklagte vertritt dagegen die Auffassung, das Gesetz beschreibe entgegen der Ansicht des LSG nur ein Gesamtbudget im Sinne von Höchstausgaben, das hier nicht habe ausgeschöpft werden müssen; erst bei Erreichen des Ziels der Förderung (= Bildung weiterer Hospizdienste) komme es zur Ausschöpfung des Gesamtbudgets.

SG Berlin - S 36 KR 2808/07 - LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 146/08 -

Urteil vom 15.09.2016

B 12 R 4/15 R vom 15.09.2016

Sozialgerichtliches Verfahren - Anfrageverfahren - Antwort auf die Anfrage des 12. Senats des BSG - Auslegung des § 164 Abs 2 S 3 SGG - Anforderungen an die Revisionsbegründung - Rüge der Verletzung materiellen Rechts - Darstellung des entscheidungserhebl

B 5 SF 3/16 AR vom 06.10.2016

Sozialgerichtliches Verfahren - Verfahrensmangel - Zurückweisung der Berufung durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung - fehlerhafte Besetzung der Richterbank - absoluter Revisionsgrund - bestehende Rechtsfragen grundsätzlicher Bedeutung im Zusammenhang

B 14 AS 33/15 R vom 19.10.2016

Anmerkungen zum Urteil