Urteil des BSG vom 17.02.2010

BSG: stationäre behandlung, künstliche befruchtung, klinik, operation, belastungsgrenze, rente, chemotherapie, ersatzkasse, krankenversicherung, gewebe

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle

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Kassel, den 9. Februar 2010

Terminvorschau Nr. 6/10

Der Termin um 10.15 Uhr in der Sache B 1 KR 16/09 R wurde aufgehoben.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 17. Februar 2010 über fünf

Revisionen in Angelegenheiten der

gesetzlichen Krankenversicherung

mündlicher Verhandlung zu entscheiden.

1) 9.30 Uhr - B 1 KR 23/09 R - BG der Bauwirtschaft ./. AOK PLUS

beigeladen: DRV Mitteldeutschland

Der Versicherte war als Straßenbauarbeiter bei der klagenden BG unfall-, bei der beklagten

Krankenkasse kranken- und bei der Beigeladenen rentenversichert. Im August 2001 erlitt er

bei einem Arbeitsunfall eine Prellung des linken Knies und war in der Folgezeit arbeitsunfähig

krank. Das LSG hat Folgendes festgestellt: Nach Diagnose eines Kreuzbandrisses und einer

Knorpelschädigung im Januar 2002 habe die Klägerin dem Versicherten zunächst zur

Vorbereitung einer Kreuzbandplastik und zusätzlich später nach durchgeführter Operation

eine sog "Erweiterte Ambulante Physiotherapie" (EAP) gewährt. Der Versicherte erhielt die

EAP von Mai bis Juli 2002 im Anschluss an seine stationäre Behandlung. Im November

2002/Januar 2003 gelangte die Klägerin zu der Einschätzung, dass der Kreuzbandriss keine

Arbeitsunfallfolge sei und lehnte gegenüber dem Versicherten bestandskräftig die Gewährung

eigener Leistungen über den 10.9.2001 hinaus ab. Sie forderte von der Beklagten erfolglos,

für die geleistete EAP 1.663,30 Euro zu erstatten.

Das SG hat die Klage gegen die Beklagte abgewiesen und die beigeladene

Rentenversicherungsträgerin zur Zahlung verurteilt. EAP gehe über akute

Krankenbehandlung hinaus und sei eine ambulante medizinische Reha-Maßnahme, für die

wegen der Subsidiaritätsregelung in § 40 Abs 4 SGB V die Beigeladene vorrangig zuständig

sei. EAP sei eine Kombination von Elementen der Krankengymnastik, der physikalischen

Therapie und der medizinischen Trainingstherapie zur Beseitigung besonders schwerer

Funktions- und Leistungsbeeinträchtigungen im Bereich des Stütz- und

Bewegungsapparates, nicht aber - hier bereits abgeschlossen gewesene - Akutbehandlung.

Das LSG hat auf die Berufung der Beigeladenen das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte

als nach § 105 Abs 1 SGB X erstattungspflichtigen Träger verurteilt. Die EAP habe sehr

wohl einer Akutbehandlung des Versicherten gedient, nämlich der Wiederherstellung der

Gebrauchsfähigkeit des Knies, nicht aber als medizinische Reha-Maßnahme einem

"psychosozialen umfassenden Rehabilitationsansatz". Das BSG (SozR 4-2500 § 40 Nr 2)

habe EAP als von den Krankenkassen zu übernehmende Leistung angesehen; EAP sei für

sich genommen noch keine medizinische Reha-Maßnahme.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 105 SGB X sowie von § § 27, 40

SGB V. Leistungs- und erstattungspflichtig sei die beigeladene Rentenversicherungsträgerin,

weil der Versicherte keinen krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch auf EAP

gehabt habe. Die Therapieform gehe als Komplextherapie über akute Krankenbehandlung

hinaus. Nach Schaffung des § 40 Abs 1 SGB V könne die Leistung als ambulante

medizinische Reha-Maßnahme nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung

erbracht werden. Aus dem vom LSG zitierten BSG-Urteil ergebe sich nichts anderes.

SG Berlin - S 72 KR 210/06 -

LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 451/08 -

Der Termin um 10.15 Uhr wurde aufgehoben.

- B 1 KR 16/09 R - G. ./. DAK

beigeladen: BARMER GEK

Die 1930 geborene Klägerin ist bei der beklagten Ersatzkasse als Rentnerin

krankenversichert. Sie ist wegen einer schwerwiegenden chronischen Krankheit in

Dauerbehandlung. Bei ihr besteht Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II. Da die Klägerin und

ihr Ehemann, der bei der Beigeladenen krankenversichert ist, sich aus gesundheitlichen

Gründen nicht mehr in der Lage sahen, ihr Eigenheim zu bewirtschaften, veräußerten sie das

Grundstück mit Wirkung vom 1.10.2004. Für den Erlös und weitere Ersparnisse (insgesamt

320.000 Euro) erwarben sie Anspruch auf eine private lebenslange Rente eines

Lebensversicherers. Sie belief sich für den Ehemann ab 1.10.2004 auf einen Garantiebetrag

in Höhe von monatlich 2.359,52 Euro, zu der eine monatliche Überschussbeteiligung von ca

200 Euro hinzukam. Die Klägerin hat für den Fall des Todes ihres Ehemannes Anspruch auf

eine Garantierente von monatlich 1.415,71 Euro zuzüglich Überschussbeteiligung.

Auf Antrag der Klägerin berechnete die Beklagte jeweils für 2005 und 2006 die

Belastungsgrenze, befreite die Klägerin für die Zeit des restlichen Jahres von weiteren

Zuzahlungen und erstattete ihr über die Belastungsgrenze hinaus geleistete Zuzahlungen.

Die Beklagte berücksichtigte dabei zunächst lediglich die monatliche Rente der Klägerin aus

der gesetzlichen Rentenversicherung und die Pension ihres Ehegatten. Später bezog sie die

Zahlungen aus der privaten Rente in vollem Umfang ein und nahm höhere

Belastungsgrenzen an.

Das SG hat die Beklagte verurteilt, bei der Berechnung der Belastungsgrenze nach § 62

SGB V die private Rente insgesamt nicht zu berücksichtigen. Das LSG hat auf die Berufung

der Beklagten das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt, die

Privatrente sei in vollem Umfang anzurechnen. Die Umwandlung des Barvermögens in eine

monatlich zu zahlende Privatrente auf Lebenszeit stelle einen "Aliud" zu dem

Kapitalvermögen dar und könne deshalb nicht als für die Bemessung der Belastungsgrenze

unschädliche bloße Umschichtung von Vermögen gewertet werden.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 62 SGB V. Die private

Veräußerungsrente zähle nicht zu den "Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt", sondern sei

wie eine bloße Vermögensumschichtung anzusehen.

SG Lübeck - S 1 KR 119/07 -

Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 22/08 -

3) 10.45 Uhr - B 1 KR 10/09 R - S. ./. BARMER GEK

Die 1980 geborene, bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin erkrankte im Jahr

2006 an einem Mammakarzinom. Da sie nach der insoweit vorgesehenen Chemotherapie

höchstwahrscheinlich nie mehr einen Eisprung haben werde und somit später keine eigenen

Kinder mehr gebären könne, beantragte sie bei der Beklagten, die Kosten für die Entnahme

und Aufbewahrung von Gewebe aus den Eierstöcken zu übernehmen. Das eizellbildende

Gewebe solle eingefroren, später aufgetaut und in ihren Körper reimplantiert werden mit dem

Ziel, die Fertilität wenigstens teilweise zu erhalten. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil

die begehrte Leistung nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung

umfasst sei. Im Januar 2007 wurde der Klägerin Ovargewebe durch Biopsie entnommen.

Seither trägt die Klägerin für dessen Lagerung inklusive Verbrauch von Flüssig-Stickstoff

Kosten in Höhe von 142,80 Euro pro Halbjahr.

Klage und Berufung der Klägerin sind erfolglos geblieben: Die Kryokonservierung sei - so das

LSG - keine Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 Satz 1 und 4 SGB V, denn die

Empfängnisunfähigkeit als Folge der Chemotherapie werde dadurch nicht geheilt. Auch

gehöre die begehrte Konservierung nicht zu den Leistungen nach § 27a SGB V, weil sich

eine Kostenübernahme für künstliche Befruchtung auf Maßnahmen beschränke, die dem

Zeugungsakt entsprächen und unmittelbar der Befruchtung dienten.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 27 Abs 1 Satz 1 und Satz 4 SGB V.

Wegen der damals drohenden, inzwischen eingetretenen Unfruchtbarkeit durch die

Chemotherapie sei die Kryokonservierung - ähnlich einer Eigenblutspende und -lagerung im

Vorfeld einer bevorstehenden Operation - eine für die Wiederherstellung ihrer

Empfängnisfähigkeit notwendige Krankenbehandlung; die Kryokonservierung diene so

zumindest der Linderung von Krankheitsfolgen. Mit Maßnahmen der künstlichen Befruchtung

sei sie nicht verbunden.

SG Berlin - S 36 KR 842/07 -

LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 646/07 -

4) 11.30 Uhr - B 1 KR 14/09 R - A. ./. Techniker Krankenkasse

Dem 1939 geborenen, in Deutschland lebenden und bei der beklagten Ersatzkasse

versicherten Kläger war 1982 und 1992 in einer Klinik in London jeweils eine bioprothetische

Aortenklappe (Transplantate verstorbener Organspender) eingesetzt worden. Die Kosten

dafür hatte die Beklagte voll getragen. Im September 2005 bedurfte der Kläger erneut einer

Herzklappenversorgung. Er beantragte die Kostenübernahme auch für diese risikobehaftete

Operation, weil er in der Londoner Klinik seit Jahrzehnten bekannt sei und großes Vertrauen

in deren Ärzte habe. Die Beklagte übernahm die Kosten dafür "anteilig im Rahmen einer

Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung" beschränkt auf die Sätze in einem

vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhaus, da derartige Operationen inzwischen auch

in Deutschland durchgeführt würden. Vom 25.11. bis 4.12.2005 erhielt der Kläger in London

stationär ua den Aortenklappenersatz. Von dem von der Klinik in Rechnung gestellten Betrag

in Höhe von ca 36.600 Euro erstattete die Beklagte knapp 24.000 Euro (Kosten einer

entsprechenden herzchirurgische Operation in Karlsruhe abzüglich 90 Euro Zuzahlung und

30 Euro Verwaltungskostenabschlag).

Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers, mit denen er ua unter Hinweis auf eine

erhöhte Mortalitätsrate bei derartigen Operationen in Deutschland auch die Übernahme der

Restkosten begehrt hat, sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat - wie schon das SG - die

Anspruchsvoraussetzungen des § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V verneint und angenommen, dass

er mit bioprothetischem Herzklappenersatz nach den Verhältnissen des Jahres 2005 auch in

Deutschland qualitativ gleichwertig und ohne längere Wartezeit habe versorgt werden

können. Das Mortalitätsrisiko in der Londoner Klinik sei nicht eklatant niedriger als in

deutschen Krankenhäusern. In der internationalen Literatur lasse sich nach Angaben eines

sachverständigen Arztes keine Aussage zur Mortalität bei einer dritten Herzklappenoperation

finden, sodass dem Antrag des Klägers, zu dieser Frage weiter Beweis zu erheben, nicht

gefolgt werde. Die Beklagte habe ihre Zustimmung zur Auslandsbehandlung und ihre

Kostenübernahmeerklärung auf die - zutreffend berücksichtigten - deutschen Sätze

beschränken dürfen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 103 SGG und § 13 Abs 4 und 5

SGB V. Das LSG habe seinen Beweisantrag verfahrensfehlerhaft übergangen. Da die

Beklagte der Auslandsbehandlung zugestimmt und damit bejaht habe, dass es eine

gleichwertige Behandlungsmöglichkeit im Inland nicht gebe, trage sie auch die

Feststellungslast dafür, dass diese gleichermaßen für eine volle Kostenerstattung nötige

Voraussetzung in Wirklichkeit nicht erfüllt gewesen sei. Das ihr mit § 13 Abs 4 Satz 6 SGB

V eröffnete Ermessen habe die Beklagte im Sinne einer vollen Erstattung ausüben müssen.

Schon die vollständige Bezahlung der Voroperationen spreche für einen Vorsprung der

englischen Herzchirurgie. Zudem fehlten hier Feststellungen des LSG zu den für die

Ermessensausübung bedeutsamen Einkommens- und Vermögensverhältnissen.

SG Karlsruhe - S 3 KR 1769/06 -

LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 1697/07 -

5) 12.15 Uhr - B 1 KR 15/09 R - Caritasverband f. d. Erzbistum Berlin e. V. ./.

BKK Verkehrsbau Union

Der klagende freie Wohlfahrtsverband ist Träger zweier ambulanter Hospizdienste in Berlin,

die im Jahr 2005 von den Krankenkassen mit ca 59.000 Euro bzw 34.000 Euro gefördert

wurden. Grundlage der Berechnung war § 6 Abs 2 einer bundesweit geltenden, gesetzlich

vorgesehenen Rahmenvereinbarung (RV) ua zu den Voraussetzungen der Förderung, die im

Jahr 2002 zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den für die

Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen

Spitzenorganisationen geschlossen wurde. Der Kläger wandte sich gegen die aus seiner

Sicht zu niedrigen Förderungsbeträge für seine ambulanten Hospize, weil für die Förderung

insgesamt ein weit höheres, bisher gar nicht ausgeschöpftes gesetzlich vorgegebenes

finanzielles Gesamtvolumen zur Verfügung stehe als unter Anwendung der RV verteilt

werde.

Widerspruch und Klage, mit denen der Kläger - im Rahmen eines Musterverfahrens - eine

weitere Förderung in Höhe von 2.627,40 Euro begehrt hat, sind ohne Erfolg geblieben. Auf

seine Berufung hat das LSG das SG-Urteil geändert und die Beklagte verurteilt, über den

Anspruch des Klägers auf Förderung der beiden ambulanten Hospizdienste für das

Kalenderjahr 2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu

entscheiden; im Übrigen hat es die Berufung zurückgewiesen: Das Gesetz verlange in § 39a

Abs 2 SGB V für den Regelfall die vollständige Ausschöpfung des dort vorgesehenen

Subventionsvolumens, die tatsächliche Förderung dürfe nur in Ausnahmefällen darunter

liegen. Spätestens im Jahr 2005 habe das gesamte Förderungsvolumen verteilt werden

müssen, sodass die Beklagte über weitere Zahlungen an den Kläger erneut, und zwar nach

fehlerfreiem Ermessen, entscheiden müsse.

Kläger und Beklagte haben jeweils Revision eingelegt und rügen im Wesentlichen die

Verletzung von § 39a Abs 2 SGB V. Der Kläger ist der Ansicht, der Beklagten stehe bei der

Entscheidung über die Höhe der Förderung kein Ermessensspielraum zu, vielmehr sei sie zu

einer vollen Verteilung des Förderungsvolumens und zu der begehrten weiteren Zahlung für

das Jahr 2005 verpflichtet. Die Beklagte vertritt dagegen die Auffassung, das Gesetz

beschreibe entgegen der Ansicht des LSG nur ein Gesamtbudget im Sinne von

Höchstausgaben, das hier nicht habe ausgeschöpft werden müssen; erst bei Erreichen des

Ziels der Förderung (= Bildung weiterer Hospizdienste) komme es zur Ausschöpfung des

Gesamtbudgets.

SG Berlin - S 36 KR 2808/07 -

LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 146/08 -