Urteil des BSG vom 13.03.2017
BSG (Versorgung, Verbesserung, Zweigpraxis, Ort, Zulassung, Genehmigung, Vertragsarzt, Tätigkeit, Arzt, Vorrang)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 28.10.2009, B 6 KA 42/08 R
Vertragsarzt - keine Anfechtungsbefugnis gegen Zweigpraxisgenehmigung für Kollegen
- Versorgungsverbesserung iS des § 24 Abs 3 S 1 Nr 1 Ärzte-ZV - gerichtliche Prüfung -
Begründetheit von Drittanfechtungen
Leitsätze
1. Vertragsärzte sind nicht berechtigt, die einem anderen Vertragsarzt erteilte Genehmigung
zum Betrieb einer Zweigpraxis an einem anderen Standort anzufechten.
2. Eine Versorgungsverbesserung iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV ist bereits dann gegeben, wenn
durch den Betrieb einer Zweigpraxis das Leistungsangebot zum Vorteil der Versicherten
erweitert wird.
Tatbestand
1 Die Klägerin begehrt die Aufhebung der den Beigeladenen erteilten
Zweigpraxisgenehmigungen (auch als "Filialtätigkeitsgenehmigung" bezeichnet).
2 Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis (jetzt: örtliche Berufausübungsgemeinschaft), in
der zwei Fachärzte für Orthopädie und ein Arzt für rehabilitative Medizin in R. Landkreis R.
(Planungsbereich R.) vertragsärztlich tätig sind. Der Planungsbereich ist wegen
Überversorgung für Fachärzte für Orthopädie gesperrt. Die Beigeladenen sind als
Orthopäden in örtlicher Berufsausübungsgemeinschaft - zunächst mit Praxissitz in der
Gemeinde N., seit 16.3.2009 in S. (jeweils Planungsbereich S.) - vertragsärztlich tätig. Mit
Bescheiden vom 31.1.2007 erteilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) den
Beigeladenen zu 1. und 2. jeweils antragsgemäß die Genehmigung zur Ausübung
vertragsärztlicher Tätigkeit an einem weiteren Ort, am Standort R. Hiergegen erhob die
Klägerin Widerspruch, welcher erfolglos blieb (Widerspruchsbescheid vom 23.5.2007) .
Klage (Urteil des Sozialgerichts vom 11.12.2007) und Berufung sind ebenfalls
erfolglos geblieben.
3 Das Landessozialgericht (LSG) hat ausgeführt, die Klägerin sei nicht berechtigt, im Wege der
defensiven Konkurrentenklage die den Beigeladenen erteilten Zweigpraxisgenehmigungen
anzufechten, da die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung für das Vorliegen einer
Anfechtungsberechtigung aufgestellten Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Zwar erbrächten
Klägerin und Konkurrenten im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen, jedoch
liege keine "Eröffnung der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung" vor, da die
Beigeladenen bereits einen Versorgungsauftrag in einem anderen Planungsbereich
wahrnähmen. Die Zweigpraxisgenehmigung erweitere das Recht zur Leistungserbringung
weder hinsichtlich des Umfangs noch der Zahl der Leistungen; auch liege nicht die
Einräumung eines Zugangs zu einem Teilmarkt vor. Vielmehr würden nur die Leistungsorte,
an denen eine Betriebsstättentätigkeit entfaltet werden dürfe, verlagert bzw erweitert, und ein
besserer Zugang zu den nicht am Vertragsarztsitz wohnenden (potentiellen) Patienten - nicht
aber hinsichtlich der abrechnungsfähigen Honorarsumme - geschaffen. Der an einem
Vertragsarztsitz zugelassene Vertragsarzt besitze kein Erstzugriffsrecht kraft seines Status
auf die in seiner Nähe wohnenden Patienten, in das entfernter residierende Ärzte aufgrund
eines Nachrangs nicht eingreifen dürften.
4 Zwar sei unabhängig hiervon dem im örtlichen Umfeld niedergelassenen Vertragsarzt
ausnahmsweise auch dann eine Anfechtungsberechtigung zuzusprechen, wenn die
Erteilung der Zweigpraxisgenehmigung auf einer willkürlichen oder rechtsmissbräuchlichen
Fehlentscheidung beruhe, doch sei dies vorliegend nicht der Fall. Allerdings hätte die
Genehmigung bei sachgerechter Anwendung nicht erteilt werden dürfen, da es an einer
"Verbesserung" der Versorgung fehle. Der neue Begriff der Verbesserung sei grundsätzlich
losgelöst von den Kriterien der Bedarfsprüfung zu interpretieren; alles, was in der gesamten
Breite eines Facharztspektrums oder nur in einem mehr oder minder großen Teil die
Versorgungsdichte oder -qualität steigere, erfülle zunächst den Begriff der Verbesserung.
Allerdings dürfe sich die Bestimmung und Reichweite des Merkmals nicht zur
Bedarfsplanung in Widerspruch setzen. Eine Verbesserung des Leistungsangebots sei dann
zu verneinen, wenn eine Überversorgung an Leistungen bestehe, es sei denn, die
bedarfsplanerisch-rechnerische Feststellung der Überversorgung stehe in greifbarem
Widerspruch zur tatsächlichen Versorgungssituation. Trotz der Fehlerhaftigkeit liege jedoch
weder eine willkürliche noch eine rechtsmissbräuchliche Entscheidung vor, da sich die
Beklagte mit der Rechtslage auseinandergesetzt habe und die von ihr vertretene Auffassung
angesichts der weitgehenden Ungeklärtheit der Bedeutung der Normmerkmale und dem
erkennbaren Bemühen um Auseinandersetzung nicht jeden sachlichen Argumentes
entbehre (Urteil vom 23.7.2008 - MedR 2009, 56-59) .
5 Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Ihre
Anfechtungsberechtigung ergebe sich unmittelbar aus § 24 Abs 3 der
Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV), da dieser Regelung ein Gebot der
Rücksichtnahme auf die Interessen der am Ort zugelassenen Ärzte zu entnehmen sei. Es
handele sich um ein redaktionelles Versehen, wenn in der Norm ein Anfechtungsrecht Dritter
expressis verbis nicht vorgesehen sei. Der Gesetzgeber habe gerade durch die Einflechtung
von Versorgungsaspekten in die Norm keine bedarfsunabhängige, sondern eine
bedarfsabhängige Entscheidung über die jeweilige Genehmigung gewollt. Bei der
Verlegung der Praxistätigkeit in einen weiteren Planungsbereich handele es sich um eine
gravierende Änderung des zu ihren - der Klägerin - Gunsten wirkenden Bestandsschutzes.
Für sie - die Klägerin - sei die von den Beigeladenen beabsichtigte Tätigkeit in R. nicht
zumutbar, da sie bereits eine unterdurchschnittliche Fallzahl aufweise und eine
Abwanderung von Patienten drohe.
6 Es treffe nicht zu, dass ein Drittschutz nur unter Anwendung der vom
Bundesverfassungsgericht (BVerfG) und Bundessozialgericht (BSG) entwickelten
Voraussetzungen bejaht werden könne. Zum einen handele es sich bei einer
Zweigpraxisgenehmigung um eine qualifikationsunabhängige Genehmigung der KÄV, für
die andere Maßstäbe gelten müssten. Zum anderen könnten die Grundsätze lediglich auf die
in den entschiedenen Verfahren benannten Fälle und die bis zu diesem Zeitpunkt geltende
Rechtslage angewandt werden; seinerzeit habe es die Regelung über Zweigpraxen (§ 24
Abs 3 Ärzte-ZV) in der jetzigen Form aber noch nicht gegeben.
7 Im Übrigen lägen diese Voraussetzungen auch vor. Für eine Zweigpraxisgenehmigung sei
nur Raum, wenn kein im Planungsbereich niedergelassener Arzt unter dem Betrieb der
Zweigpraxis leide und dessen wirtschaftliche Existenz durch den Verlust von Patienten bei
bereits unterdurchschnittlicher Fallzahl gefährdet sei. Die Genehmigung der Zweigpraxis
stelle ebenso wie die Zulassung einen konstitutiven Verwaltungsakt dar; diese
Statusgewährung besitze eine erhebliche Grundrechtsrelevanz. Die Berücksichtigung
bedarfsplanungsrechtlicher Aspekte lasse eine Vergleichbarkeit der Genehmigungserteilung
mit der Erteilung einer Sonderbedarfszulassung zu; zudem werde durch die Genehmigung
eine Erweiterung der Tätigkeit vorgenommen, die der Ermächtigungserweiterung
gleichstehe. Durch die Zweigpraxisgenehmigung eröffne sich für die Beigeladenen der
Zugang zu einem neuen und für diese bisher gesperrten Planungsbereich. Diese
"erweiterte" vertragsärztliche Tätigkeit gehe über die eigentliche Zulassung hinaus, da diese
ausschließlich auf einen Planungsbereich gerichtet erteilt worden sei. Wenn die Zweigpraxis
in einem neuen und wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich liege, sei sogar der
Erwerb eines neuen Basis-Status für den weiteren Planungsbereich zu erkennen.
8 Ebenso sei ein Vorrang-Nachrang-Verhältnis anzunehmen, da die Genehmigung normativ
vom Bestehen eines qualitativen und quantitativen Versorgungsdefizits im Sinne eines noch
nicht gedeckten Versorgungsbedarfs abhängig sei. Der Nachrang der
Zweigpraxisgenehmigung folge bereits aus der Formulierung "wenn und soweit". Das
Vorrang-Nachrang-Verhältnis meine ausschließlich, dass die Genehmigungserteilung davon
abhängig sei, dass die bereits im Planungsbereich tätige Klägerin die fachärztlichen
Leistungen nicht im Umfang des üblichen Leistungsspektrums des Fachgebietes erbrächten.
Ohne die drittschützende Wirkung der Norm würde die bestehende Bedarfsplanung gänzlich
überflüssig und unterlaufen werden.
9 Ein Anfechtungsrecht ergebe sich zudem daraus, dass die angefochtene Entscheidung auf
so schweren Rechtsfehlern beruhe, dass sie sich als Willkürentscheidung darstelle. Die
Beklagte habe die Genehmigung erteilt, ohne den Bedarf - vor allem den Vorrang der in dem
Ort bereits niedergelassenen Klägerin - sowie den Tätigkeitsumfang der Beigeladenen und
den in der Zweigpraxis geplanten Leistungsumfang berücksichtigt zu haben. Sie habe die
Genehmigung rechtsmissbräuchlich ohne Prüfung der Genehmigungsvoraussetzungen
erteilt; eine Auseinandersetzung mit der Rechtslage habe nicht stattgefunden. Die von der
Beklagten vorgetragene fehlende Rechtssicherheit sei nicht geeignet, ihr
rechtsmissbräuchliches Handeln zu entschuldigen.
10 Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 23.7.2008 und des Sozialgerichts
München vom 11.12.2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 31.1.2007 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 23.5.2007 aufzuheben.
11 Die Beklagte und die Beigeladenen beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
12 Die Beklagte hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Eine
Anfechtungsberechtigung scheitere bereits daran, dass den Beigeladenen durch die
streitgegenständlichen Zweigpraxisgenehmigungen kein Basis-Status gewährt werde, der
ihnen im Sinne der Rechtsprechung des BSG den Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung
eröffne, weil sie diesen als zugelassene Vertragsärzte bereits inne hätten. Dass dieser
Basis-Status durch eine Zweigpraxisgenehmigung nicht erweitert oder gar neu geschaffen
werde, lasse sich auch daran erkennen, dass es gesetzlich Krankenversicherten nicht
verwehrt sei, einen Vertragsarzt in seiner "Stammpraxis" aufzusuchen, unabhängig davon,
ob dieser eine zum Wohnort des Versicherten näher gelegene Zweigpraxis betreibe.
Dagegen spreche auch, dass eine Zweigpraxisgenehmigung nicht "isoliert" erteilt werden
könne, sondern bereits eine Zulassung voraussetze. Zudem habe der Gesetzgeber die
Erteilung der Zweigpraxisgenehmigung nicht den Zulassungsgremien, sondern der
Beklagten zugewiesen. Zu Recht habe das LSG auch ein Vorrang-Nachrang-Verhältnis
verneint, denn die Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung setze gerade keine
Bedarfsprüfung voraus.
13 Eine Anfechtungsberechtigung ergebe sich auch nicht aus dem Willkürverbot. Sie - die
Beklagte - habe ausgehend von der Annahme, dass es für das Vorliegen des
Tatbestandsmerkmals "Verbesserung der Versorgung" gerade nicht auf eine Bedarfsprüfung
ankomme, ihre Entscheidung auf Erwägungen - wie die Verkürzung von Wartezeiten, die
angekündigte "24 Stunden-rund um die Uhr-Notfallversorgung" und das Angebot spezieller
ärztlicher Leistungen - gestützt, die sie zu der Annahme hätten berechtigen dürfen, dass die
beantragten Zweigpraxisgenehmigungen zu einer Verbesserung der Versorgung beitragen
würden. Sie habe bei der Auslegung der unbestimmten Rechtsbegriffe "ordnungsgemäße
Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz" und "Verbesserung der Versorgung" nicht
ermessensfehlerhaft gehandelt, sondern Informationen eingeholt, anhand derer eine
Verbesserung der Versorgung habe geprüft werden können, und ihre Erwägungen
verdeutlicht.
14 Nach Auffassung der Beigeladenen argumentiere die Klägerin vom Ergebnis her und
versuche, die bisherige Rechtsprechung von BVerfG und BSG zum Drittschutz bei
defensiven Konkurrentenklagen zu umgehen. § 24 Abs 3 Ärzte-ZV lasse gerade nicht
erkennen, dass den im Planungsbereich bereits niedergelassenen Vertragsärzten ein
Vorrang vor den dort in einer Zweigpraxis tätig werden wollenden Vertragsärzten gewährt
werden solle. Die Regelung verhalte sich in dieser Hinsicht völlig neutral, ganz im
Gegensatz zu der Formulierung in § 116 SGB V. Die Beklagte habe sich in ihrem Bescheid
auch mit dem Tatbestandsmerkmal "Verbesserung der Versorgung" auseinandergesetzt.
Eine Berücksichtigung der Bedarfsplanung sei zwar in der Tat nicht erfolgt, doch sei dies aus
damaliger Sicht der Beklagten auch nicht notwendig gewesen. Nichts anderes gelte für die
fehlende Gegenüberstellung der Leistungsangebote. Bei der Prüfung von
Willkürgesichtspunkten sei zudem zu beachten, dass es sich bei den erst zum 1.1.2007 in
Kraft getretenen Bestimmungen um juristisches Neuland gehandelt habe.
Entscheidungsgründe
15 Die Revision der Klägerin ist nicht begründet, denn sie ist nicht berechtigt, die den
Beigeladenen erteilten Zweigpraxisgenehmigungen anzufechten. Eine derartige
Anfechtungsberechtigung steht Vertragsärzten oder Berufsausübungsgemeinschaften, die
ihre Praxis an dem Ort oder in dem räumlichen Umfeld betreiben, in dem die anderen Ärzte
ihre Zweigpraxis eröffnen wollen, nicht zu.
16 1. Durchgreifende Bedenken schon gegen die Zulässigkeit der Revision oder der damit
verfolgten Klage unter dem Gesichtspunkt der Drittanfechtung bestehen allerdings nicht. Das
Rechtsschutzinteresse für die Durchführung eines Revisionsverfahrens ist gegeben, wenn
das angefochtene Urteil den Revisionsführer beschwert (zu diesem Erfordernis vgl zB BSG
SozR 3-1500 § 54 Nr 40 S 82 f mwN; BSGE 86, 126, 129 = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 289) .
Dies ist hier der Fall, denn das LSG hat der Klägerin die Befugnis zur Anfechtung der
Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung abgesprochen. Auch sonstige
Zulässigkeitsbedenken bestehen nicht. Die von der Klägerin mit ihrer Revision weiter
verfolgte Klage wäre nur unzulässig, wenn ihre Rechte durch die hier in Rede stehende
Zweigpraxisgenehmigung offensichtlich und eindeutig nach keiner Betrachtungsweise
verletzt sein können (s hierzu BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 14, 17 -
zur Anfechtung einer Dialysegenehmigung - mwN aus der Rspr von BVerfG,
Bundesverwaltungsgericht und BSG; zur sog Möglichkeitstheorie siehe zB auch
BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, jeweils RdNr 17, BSG, Urteile vom 17.6.2009, B 6
KA 38/08 R, SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 13 ff und B 6 KA 25/08 R, SozR 4-1500 § 54 Nr
16 RdNr 16 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen, sowie BVerwG, Urteil vom
21.4.2009 - 4 C 3.08 - unter II., vor 1.) . Das ist hier jedoch nicht der Fall. Denn ob und
inwieweit bereits zugelassene Vertragsärzte berechtigt sind, anderen Ärzten erteilte
Zweigpraxisgenehmigungen anzufechten, ist bislang höchstrichterlich nicht geklärt.
Dementsprechend ist die von der Klägerin erhobene Anfechtungsklage zulässig.
17 2. Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten
erfolgt nach der Rechtsprechung des Senats zweistufig (s zB BSGE 99, 145 = SozR 4-2500
§ 116 Nr 4, jeweils RdNr 22 ff und 26 ff) . Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt oder die
Berufsausübungsgemeinschaft berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte
Begünstigung (zB Zulassung, Ermächtigung) anzufechten. Ist das zu bejahen, muss geprüft
werden, ob die den Dritten begünstigende Entscheidung in formeller und materieller Hinsicht
rechtmäßig ist.
18 Im vorliegenden Fall besteht schon keine Berechtigung der Klägerin, die den Beigeladenen
erteilten Zweigpraxisgenehmigungen anzufechten (ebenso Reiter/Spiegel, ZMGR 2008,
247, 254; aA: Schallen, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte,
Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 7. Aufl 2009, §
24 Ärzte-ZV RdNr 128; Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand Juni 2007, § 24 Ärzte-ZV,
RdNr E 24-8; bei Zweigpraxen außerhalb der Mitglieds-KÄV: Bäune in
Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und
Vertragszahnärzte, 2008, § 24 Ärzte-ZV RdNr 63 sowie Wollersheim, GesR 2008, 281, 287;
ebenso wohl auch Schwar in AZR 2008, 68, 71; unklar Steinhilper, MedR 2007, 469, 474;
ebenfalls nicht eindeutig Orlowski/Halbe/Karch, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, 2. Aufl
2008, S 102 f) .
19 Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte
ergangene Entscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), hat das BSG in
seinem Urteil vom 7.2.2007 - im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom 17.8.2004
(BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4) - im Einzelnen dargestellt (BSGE 98, 98 = SozR
4-1500 § 54 Nr 10; fortgeführt in den Urteilen vom 17.10.2007, BSGE 99, 145 = SozR 4-2500
§ 116 Nr 4, sowie vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R, SozR 4-2500 § 101 Nr 5 und B 6 KA
25/08 R , SozR 4-1500 § 54 Nr 16 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) .
Danach besteht eine Anfechtungsberechtigung eines Vertragsarztes nur dann, wenn
(1.) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen
anbieten (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 19, 21; dies weiterführend
BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, jeweils RdNr 17 f, 20, 22-24) und
(2.) dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder
erweitert wird und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt wird (BSGE 98, 98 =
SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 23 iVm 32; ebenso die Urteile vom 17.6.2009, B 6 KA
38/08 R, SozR aaO RdNr 17 und B 6 KA 25/08 R, SozR aaO RdNr 19) , sowie
(3.) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden
nachrangig ist. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten
vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten
nicht abgedeckt wird (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 19-21; ebenso
die Urteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R, SozR aaO RdNr 17 und B 6 KA 25/08 R, SozR
aaO RdNr 19) .
20 Das BVerfG hat jüngst an diese Rechtsprechung angeknüpft (BVerfG , Beschluss
vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 - GesR 2009, 376 = NVwZ 2009, 977). Es hat ausgeführt,
dass eine unter dem Aspekt der Berufsfreiheit nach Rechtsschutz verlangende Verwerfung
der Konkurrenzverhältnisse dann in Frage steht, wenn den bereits zum Markt zugelassenen
Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber den auf den Markt drängenden
Konkurrenten eingeräumt ist (BVerfG, aaO unter II.1.a unter Bezugnahme auf seinen
früheren Beschluss vom 17.8.2004). Da die von der Rechtsprechung des Senats
aufgestellten Grundsätze für alle Fallgruppen von defensiven Konkurrentenklagen Geltung
beanspruchen, ist es - entgegen der Auffassung der Klägerin - ohne Bedeutung, zu welchem
Zeitpunkt die zur Beurteilung anstehende Norm in Kraft getreten ist.
21 a) Von den genannten Voraussetzungen erfüllt ist diejenige, dass die Klägerin und die mit ihr
konkurrierenden Beigeladenen im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen
anbieten. Zu diesen Merkmalen hat der Senat bereits in seinen Urteilen vom 7.2.2007 und
vom 17.10.2007 (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 19, 21 und BSGE
99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, jeweils RdNr 17 f, 20, 22-24) Stellung genommen.
Bereits in der Konstellation, die dem Urteil vom 17.10.2007 zugrunde lag (vgl BSGE 99, 145
= SozR 4-2500 § 116 Nr 4, insbesondere RdNr 22-24) , hat der Senat hervorgehoben, dass
für die Anfechtungsberechtigung ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen muss, durch
das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige
Schmälerung seiner Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat. Dementsprechend bedarf es
der Überprüfung und Feststellung, dass es in den Leistungsspektren und Einzugsbereichen
vom anfechtenden und begünstigten Arzt ins Gewicht fallende Überschneidungen gibt
(Senatsurteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R, SozR aaO RdNr 23 und B 6 KA 25/08 R,
SozR aaO RdNr 25) .
22 Nach der Senatsrechtsprechung (Senatsurteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R, SozR aaO
RdNr 24 und B 6 KA 25/08 R, SozR aaO RdNr 26) ist im Regelfall zunächst die Darlegung
des anfechtenden Arztes erforderlich, welche Leistungen er anbietet und wie viele Patienten
und welcher prozentuale Anteil seiner Patienten aus dem Einzugsbereich des dem
Konkurrenten zugedachten Praxissitzes kommen (zum Erfordernis plausiblen Vortrags siehe
BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, jeweils RdNr 20) . Hat er dies substantiiert
vorgetragen, so obliegt es der zur Entscheidung berufenen Behörde, ihrerseits tätig zu
werden und die erforderlichen weiteren Informationen über das (voraussichtliche)
Leistungsspektrum und den (voraussichtlichen) Patientenkreis des Konkurrenten zu
erheben. Näherer Darlegungen und Feststellungen zu den Leistungsspektren vom
anfechtenden und konkurrierenden Arzt bedarf es indessen dann nicht, wenn das Vorliegen
ins Gewicht fallender Überschneidungen ohne Weiteres auf der Hand liegt. Dies ist etwa
dann der Fall, wenn die Praxen der beiden Ärzte in derselben Stadt gelegen sind - jedenfalls
soweit es sich nicht um eine so weitläufige handelt, wie es sehr große Städte sein können -
und wenn beide Ärzte in einem eng umgrenzten Fachgebiet tätig sind, wie dies zB bei der
Augenheilkunde (Senatsurteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R, SozR aaO RdNr 25 und B 6
KA 25/08 R, SozR aaO RdNr 27) oder bei Internisten mit demselben Schwerpunkt oder
derselben fakultativen Weiterbildung oder besonderer Fachkunde im Sinne von § 24 Satz 1
Buchst b Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte <ÄBedarfsplRL> (s dazu BSG, Urteil vom
28.1.2009, B 6 KA 50/07 R, SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 19) der Fall ist. In solchen Fällen
eines eng umgrenzten Tätigkeitsbereichs sind im Regelfall sowohl nähere Darlegungen des
Drittanfechtenden als auch weitere Ermittlungen der zur Entscheidung berufenen Behörde
zur Frage gleicher Leistungsspektren der Konkurrenten entbehrlich.
23 Ausgehend von diesen Grundsätzen ist danach vorliegend eine räumliche Überschneidung
der Einzugsbereiche ohne weiteres zu bejahen, da die Beigeladenen ihre Filialtätigkeit am
Niederlassungsort der Klägerin ausüben wollen. Nichts anderes gilt letztlich für eine
(fachliche) Überschneidung der Leistungsspektren. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob
auch bei Orthopäden (zumindest im Regelfall) ein - die Darlegungsanforderungen
reduzierendes - ausreichend eng umgrenztes Fachgebiet anzunehmen wäre. Allerdings
besteht eine gewisse Vermutung dafür, dass alle Orthopäden mehr oder weniger die
gesamte Bandbreite ihres Fachgebiets abdecken, weil der Grad bzw das Ausmaß der
Spezialisierung bei Orthopäden - selbst im Vergleich solcher mit und ohne Schwerpunkt (vgl
hierzu Senatsurteil vom 28.1.2009, B 6 KA 50/07 R, SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 32) - nicht
besonders ausgeprägt sein dürfte. Denn die Darlegungsanforderungen dürfen nicht
überspannt werden. Es genügt, wenn - wie vorliegend - ein Kläger unwidersprochen vorträgt,
dass es sich sowohl bei seiner wie auch der konkurrierenden Praxis um solche mit
durchschnittlichem allgemeinorthopädischem Leistungsspektrum handelt. Für ein reales
Konkurrenzverhältnis zwischen der Klägerin und den Beigeladenen spricht zudem, dass es
sich um im ländlichen Bereich angesiedelte fachärztliche Praxen handelt und dieser
Umstand zu der Annahme berechtigt, dass der von den Praxen notwendigerweise
abzudeckende allgemeinorthopädische Behandlungsbedarf - anders als bei Praxen in
größeren Städten mit besserer Verkehrsanbindung - einer ausgeprägten Spezialisierung
entgegensteht. Im Ergebnis ist daher sowohl den Darlegungsanforderungen genügt als auch
ein tatsächliches Konkurrenzverhältnis zu bejahen.
24 b) Nicht erfüllt wird hingegen die Voraussetzung, dass durch eine Zweigpraxisgenehmigung
dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet (oder
zumindest erweitert) wird (ebenso Reiter/Spiegel, aaO, S 254; bejahend Schwar, aaO, S 71)
. Während der Senat dies zuletzt im Falle einer Sonderbedarfszulassung angenommen hat
(BSG, Urteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R, SozR aaO und B 6 KA 25/08 R, SozR aaO),
hat er es bei einer Dialysegenehmigung verneint, weil durch diese lediglich ein weiterer
Leistungsbereich genehmigt wurde (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr
23 iVm 32).
25 Im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung besteht gegenüber den bislang entschiedenen
Fällen, in denen die durch eine Ermächtigung bzw Sonderbedarfszulassung bewirkte
Öffnung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung in Frage stand, die Besonderheit,
dass der Konkurrent bereits über einen - durch die Zulassung an seinem Vertragsarztsitz
vermittelten - Status verfügt, ihm der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung also bereits
grundsätzlich eröffnet ist. Daher ließe sich die Erfüllung des Merkmals der
Teilnahmeeröffnung allenfalls unter dem Gesichtspunkt einer Erweiterung der Teilnahme
begründen, wie dies der Senat für den Fall einer Ermächtigungserweiterung in Erwägung
gezogen hat (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 24; vgl zu dieser
Fallgestaltung auch BSGE 90, 207 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47). Das Merkmal einer
Erweiterung der Teilnahmemöglichkeit setzt voraus, dass die Erweiterung auf einer
Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen beruht, also nicht allein faktische Folge
einer geänderten Situation - wie etwa die Eröffnung einer die Verkehrsanbindung der Praxis
deutlich verbessernden U-Bahnhaltestelle in Praxisnähe - ist.
26 Eine Zweigpraxisgenehmigung führt jedoch zu keiner rechtlichen Erweiterung des Kreises
der Patienten, die ein Vertragsarzt behandeln darf. Zwar ist die Zulassung auf den jeweiligen
Planungsbereich bezogen und wird für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz)
erteilt (§ 95 Abs 1 Satz 7 SGB V, § 24 Abs 1 Ärzte-ZV) ; zudem ist der Vertragsarzt gemäß §
24 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV verpflichtet, seine Sprechstunde am Vertragsarztsitz zu halten.
Damit resultiert aus der Zulassung jedoch allein eine grundsätzliche Beschränkung des
Tätigkeitsortes im Sinne einer Bindung der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an den
Vertragsarztsitz. Eine Beschränkung des Kreises der möglichen Patienten - etwa auf solche,
die am Praxissitz wohnen oder arbeiten - ist damit nicht verbunden. Das Recht der
Versicherten auf freie Arztwahl (§ 76 Abs 1 Satz 1 SGB V) ist nicht eingeschränkt; vielmehr
steht es ihnen frei, Ärzte auch außerhalb ihres Wohn- oder Beschäftigungsortes in Anspruch
zu nehmen. Dass Versicherte nach § 76 Abs 2 Satz 1 SGB V etwaige Mehrkosten zu tragen
haben, wenn sie nicht den nächsterreichbaren Vertragsarzt in Anspruch nehmen, führt zu
keiner rechtlichen Beschränkung des Behandlerkreises. Spiegelbildlich zum Wahlrecht der
Versicherten sind die Vertragsärzte nicht gehindert, alle Versicherten, die sie als Behandler
gewählt haben, auch dann zu behandeln, wenn diese von auswärts kommen (s hierzu schon
BSGE 77, 188, 191 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 28) .
27 Erst recht kann dem Vertragsarztrecht bzw dem Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung kein Grundsatz der Art entnommen werden, dass dem bereits vor Ort
tätigen Vertragsarzt kraft seiner Zulassung ein "Erstzugriffsrecht" auf die dort (bzw im
Planungsbereich) wohnenden oder arbeitenden gesetzlich krankenversicherten Patienten
zusteht. Soweit die Klägerin auf ein solches "Erstzugriffsrecht" abhebt, beschreibt sie damit
eine feste Patienten-Arzt-Zuordnung, wie sie faktisch unter der - vom BVerfG als
verfassungswidrig beurteilten (vgl Kassenarzturteil des BVerfG vom 23.3.1960 - 1 BvR
216/51 - BVerfGE 11, 30 = SozR Nr 15 zu § 368a RVO) - Geltung einer Zulassung nach
Verhältniszahlen bestanden haben mag. Solche Verhältnisse bestehen jedoch nicht mehr.
Potentielle Patienten einer Zweigpraxis sind rechtlich nicht gehindert, den Filialarzt schon
vor Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung an seinem Stammsitz in Anspruch zu nehmen,
etwa weil er einen besonders guten Ruf hat oder der Stammsitz verkehrsgünstig gelegen ist.
Ebenso ist umgekehrt kein Versicherter verpflichtet, den nunmehr an seinem Wohn- oder
Beschäftigungsort partiell praktizierenden Filialarzt in Anspruch zu nehmen. Die
Zweigpraxisgenehmigung bewirkt somit keine rechtliche Erweiterung des Kreises der für
eine Behandlung in Frage kommenden Versicherten, sondern allein eine faktische
Verbesserung des Marktzugangs.
28 Das Vorliegen einer Erweiterung der Teilnahme könnte allenfalls insoweit erwogen werden,
als aufgrund der Zweigpraxisgenehmigung die strikte Bindung an den Vertragsarztsitz
entfällt, mithin der Kreis der Orte, an denen der Vertragsarzt zulässigerweise seine Tätigkeit
entfalten darf, erweitert wird (wie dies auch durch die Definition der "Zweigpraxis" als
"genehmigter weiterer Tätigkeitsort des Vertragsarztes oder Nebenbetriebsstätte eines
Medizinischen Versorgungszentrums" in § 1a Nr 19 Bundesmantelvertrag-Ärzte
deutlich wird). Dieser Umstand allein reicht jedoch nicht aus, um das Merkmal einer
Teilnahmeeröffnung bzw -erweiterung zu erfüllen.
29 Nach der Rechtsprechung des Senats kommt es - zur Abgrenzung von der für eine
Anfechtungsberechtigung irrelevanten Erschließung eines weiteren Leistungsbereichs -
entscheidend darauf an, ob das in Rede stehende Recht mit einer Statusgewährung
verbunden ist, der im Sinne der Stufentheorie des BVerfG besondere Grundrechtsrelevanz
zukommt (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 23 f) . Eine
Zweigpraxisgenehmigung führt jedoch nicht zu einer Statusgewährung in diesem Sinne (aA
Schallen aaO, § 24 Ärzte-ZV RdNr 104) , denn die eigentliche Statusgewährung wird durch
die Zulassung vermittelt. Die Zweigpraxisgenehmigung ist akzessorisch und untrennbar mit
dem Zulassungsstatus verbunden und entfällt mit dem Ende der Zulassung (s auch
Schallen, aaO RdNr 119) .
30 Bereits in seinem Urteil vom 20.12.1995 (BSGE 77, 188, 190 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 27)
hatte der Senat - zu der für Zweigpraxen nach altem Recht geltenden Regelung - ausgeführt,
dass die üblicherweise mit einer Übertragung von Kompetenzen auf die Zulassungsgremien
verbundenen Gesichtspunkte im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung nicht gegeben seien.
Den von Zulassungsgremien zu treffenden Entscheidungen sei gemeinsam, dass sie
statusbegründenden bzw -beendenden Charakter hätten und dass durch sie der Kreis der an
der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Personen und Institutionen sowie die
Ausübungsformen der vertragsärztlichen Tätigkeit festgelegt würden. Diese Gesichtspunkte
träfen für die Genehmigung zur Abhaltung von Sprechstunden außerhalb des Praxissitzes
nicht zu, weil dadurch der Kreis der Vertragsärzte nicht erweitert und der Status des
Vertragsarztes nicht berührt werde. Dies gilt auch für Zweigpraxisgenehmigungen nach
neuem Recht, die im Regelfall - wenn Stammsitz und Zweigpraxis im Bezirk derselben KÄV
liegen - ebenfalls nicht von den Zulassungsgremien, sondern von den KÄVen erteilt werden.
31 c) Ebenfalls nicht erfüllt wird die nach der Senatsrechtsprechung erforderliche dritte
Voraussetzung, dass der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber dem Status des
Anfechtenden nachrangig ist (so wohl auch Reiter/Spiegel aaO, S 254; aA LSG Nordrhein-
Westfalen, Urteil vom 10.12.2008 - L 11 KA 47/08 - MedR 2009, 361; Schallen, aaO, § 24
Ärzte-ZV RdNr 128 ) .
32 aa) Einen derartigen Nachrang hat der Senat bislang bei Ermächtigungen (siehe hierzu
BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 19-21) sowie bei
Sonderbedarfszulassungen bejaht (BSG, Urteile vom 17.6.2008, B 6 KA 38/08 R, SozR aaO
RdNr 19 und B 6 KA 25/08 R, SozR aaO RdNr 21) . Im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung
besteht - wie dargelegt - gegenüber den bislang entschiedenen Fällen die Besonderheit,
dass der Konkurrent bereits über einen - durch die Zulassung an seinem Vertragsarztsitz
vermittelten - Status verfügt, ihm der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung mithin auch
ohne die Genehmigung bereits eröffnet ist. Daher ist nicht der aus der Zulassung
resultierende Status zur Gegenüberstellung geeignet. Vielmehr bedarf es - da auch das
Konkurrenzverhältnis allein aus der Zweigpraxisgenehmigung resultiert - der Prüfung, ob die
durch diese Genehmigung eingeräumte Rechtsposition gegenüber derjenigen der am Ort
der beabsichtigten Zweigpraxis zugelassenen Vertragsärzte nachrangig ist. Dies ist zu
verneinen.
33 Ein etwaiges Vorrang-Nachrang-Verhältnis muss sich dabei wegen des damit verbundenen
Eingriffes in die grundsätzlich bestehende Wettbewerbsfreiheit aus dem Gesetz selbst
ergeben; auch das BVerfG spricht in seinen bereits erwähnten Beschlüssen von einem
"gesetzlich angeordneten" (SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 15) bzw "gesetzlichen" (Beschluss
vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08, GesR 2009, 376 = NVwZ 2009, 977, juris RdNr 9) Vorrang.
Nach der Rechtsprechung des BVerfG wie des BSG gewährt die Rechtsordnung bei der
Ausübung beruflicher Tätigkeiten grundsätzlich keinen aus Art 12 Abs 1 GG herzuleitenden
Schutz vor Konkurrenz (BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 19 mwN; BVerfG
RdNr 15 mwN und 23). Die Wettbewerbsposition und die Erträge unterliegen grundsätzlich
dem Risiko laufender Veränderung je nach den Marktverhältnissen (BVerfG, aaO) .
Demgemäß haben Marktteilnehmer regelmäßig keinen Anspruch darauf, dass die
Wettbewerbsbedingungen für sie gleich bleiben, insbesondere nicht darauf, dass
Konkurrenten vom Markt fernbleiben (BSG, aaO mwN) . Etwas anderes gilt (nur) dann, wenn
eine Wettbewerbsveränderung durch Einzelakt erhebliche Konkurrenznachteile zur Folge
hat (vgl BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 19) , und diese im Zusammenhang
mit staatlicher Planung und Verteilung der Mittel steht (BVerfG SozR 4-1500 § 54
Nr 4 RdNr 19 mwN; BVerfG , Beschluss vom 23.4.2009 aaO, juris RdNr 19) .
34 bb) Maßstab für die Frage des Nachrangs ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie des
Senats - ausgehend vom Verhältnis der einem Krankenhausarzt erteilten Ermächtigung zur
Zulassung - der Umstand, ob der konkurrierende Status nur bei Vorliegen eines noch
bestehenden Versorgungsbedarfs erteilt wird und die Erteilung somit im allgemeinen
Interesse an einer ordnungsgemäßen und lückenlosen Versorgung erfolgt (vgl BSGE 98, 98
= SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 20) . Dies kommt im Gesetz bei der Ermächtigung
eines Krankenhausarztes nach § 116 Satz 2 SGB V durch die Formulierung "soweit und
solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten" ohne diese "nicht
sichergestellt" ist und bei Sonderbedarfszulassungen durch die Wendung zum Ausdruck,
dass diese "zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem
Versorgungsbereich unerlässlich sind" (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V) . Nichts anderes gilt
für Ermächtigungen nach § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte-ZV, die nur erteilt werden dürfen, sofern
sie notwendig sind, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung
abzuwenden. Ermächtigungen wie auch Sonderbedarfszulassungen kommen somit - vom
Sonderfall des § 31 Abs 1 Buchst b Ärzte-ZV abgesehen - nur dann in Betracht, wenn die
ambulante Versorgung von den niedergelassenen Ärzten nicht gewährleistet ist, also ein
quantitativer oder qualitativer Versorgungsbedarf besteht (vgl hierzu zB BSG SozR 4-2500 §
116 Nr 3 RdNr 16) .
35 In § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV in der Fassung des zum 1.1.2007 in Kraft getretenen
Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) , der die
Voraussetzungen für die Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung normiert, findet sich keine
dem auch nur annähernd gleichwertige Aussage. Danach setzt eine
Zweigpraxisgenehmigung nur voraus, dass ("wenn und soweit") die Versorgung der
Versicherten an den weiteren Orten verbessert (Nr 1 aaO) und die ordnungsgemäße
Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird (Nr 2
aaO) . Im Gegensatz zu Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen erfordert die
Erteilung der Zweigpraxisgenehmigung damit nicht zwingend das Bestehen einer
ausgleichsbedürftigen Versorgungslücke, sondern lediglich eine "Verbesserung" der
Versorgung. Unabhängig davon, was konkret unter einer "Verbesserung" der Versorgung zu
verstehen ist (s dazu unten) , ist dieser Begriff jedenfalls nicht in dem Sinne auszulegen,
dass er eine - den Anforderungen an Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen
vergleichbare - Bedarfsprüfung erfordert (ebenso Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß,
Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2008, § 24
Ärzte-ZV RdNr 38; Orlowski/Halbe/Karch, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, aaO, S 35, 97
f; Reiter/Spiegel, aaO, S 254; Wollersheim, GesR 2008, 281, 282) . Damit ist zugleich kein
Raum für die Annahme eines Vorrangs der bereits vor Ort niedergelassenen Vertragsärzte.
36 Bereits nach dem Wortlaut des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV sind Zweigpraxisgenehmigungen
nicht davon abhängig, ob in dem betroffenen Planungsbereich ein den Kriterien der
Bedarfsplanung vergleichbarer nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht. Die in § 24 Abs
3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV verwendete Formulierung "Verbesserung" der Versorgung umfasst
sprachlich sowohl die Beseitigung einer bestehenden Versorgungslücke als auch die
(weitere) Verbesserung einer zumindest dem Grunde nach gedeckten oder bereits an sich
über den Bedarf hinausgehenden Versorgung. Es wäre zumindest ungewöhnlich, wenn der
Gesetzgeber an Stelle der sonst gebräuchlichen Formulierungen (siehe oben) den Begriff
der "Verbesserung" verwendet hätte, um eine Bedarfsprüfung vorzugeben. Hätte der
Gesetzgeber auch bezüglich des Ortes der Filialtätigkeit eine Berücksichtigung
bedarfsplanerischer Gesichtspunkte gewollt, so hätte er dies durch entsprechende
Formulierungen oder Bezugnahmen sicherstellen können. So ist etwa die Verpflichtung der
KÄVen, Maßnahmen zu ergreifen, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung
zu verbessern (§ 105 Abs 1 Satz 1 SGB V) , ausdrücklich unter den Vorbehalt "entsprechend
den Bedarfsplänen" gestellt worden.
37 Auch den Gesetzesmaterialien lässt sich ein etwaiger Wille des Gesetzgebers, den Vorrang
der bereits vor Ort niedergelassenen Vertragsärzte zu wahren, nicht entnehmen. Vielmehr
dient die Gesetzesänderung ausdrücklich dem Zweck, die durch den 107. Deutschen
Ärztetag 2004 in § 17 Abs 2 Musterberufsordnung für Ärzte vorgenommene Lockerung der
Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz im Vertragsarztrecht nachzuvollziehen
(Begründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer
Gesetze - Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - , BT-Drucks 16/2474 S 29 zu Nr 7
Buchst a) . Ausweislich der Gesetzesbegründung (aaO) setzt der Betrieb einer Zweigpraxis
lediglich voraus, dass diese mit den spezifischen Pflichten eines Vertragsarztes, die
vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten, vereinbar ist.
Abgestellt wird also entscheidend auf den Aspekt der Sicherstellung der bisherigen
Versorgungsstruktur am Stammsitz. Allenfalls insoweit haben auch
Bedarfsplanungsgesichtspunkte Berücksichtigung gefunden; am Ort der Zweigpraxis spielen
sie nach der Gesetzesbegründung hingegen keine Rolle. Soweit im dortigen Klammerzusatz
("vgl § 95 Abs 1 Satz 4 und Abs 3 SGB V iVm den Regelungen zur regionalen
Bedarfsplanung") auch auf die Bedarfsplanung Bezug genommen wird, betrifft auch dies
erkennbar allein die Sicherstellung der Versorgung am Stammsitz, wie sich aus den
genannten Vorschriften ergibt (§ 95 Abs 1 Satz 4 SGB V aF bestimmte, dass die Zulassung
für den Ort der Niederlassung erfolgt, § 95 Abs 3 SGB V regelt die Wirkungen der Zulassung,
insbesondere die Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung) .
38 Dass die unterbliebene Einbeziehung bedarfsplanerischer Gesichtspunkte in den Normtext
nicht auf einem gesetzgeberischen Versehen beruht, sondern der Gesetzgeber in § 24 Abs 3
Ärzte-ZV bewusst eine "weiche" Formulierung gewählt hat, ist schon deswegen
anzunehmen, weil die Gesetzesbegründung (aaO) ausdrücklich auf die
bundesmantelvertragliche Vorläuferregelung Bezug nimmt. Nach § 15a Abs 1 Satz 2 BMV-Ä
aF durfte die nach Satz 1 der Norm erforderliche Genehmigung einer Zweigpraxis nur erteilt
werden, wenn die Zweigpraxis zur Sicherung einer ausreichenden vertragsärztlichen
Versorgung erforderlich war. Nicht außer Betracht bleiben kann auch der Umstand, dass die
Fraktion DIE LINKE in einem Änderungsantrag vorgeschlagen hatte, in § 24 Abs 3 Ärzte-ZV
nach dem Passus "an den weiteren Orten" die Angabe "in unterversorgten oder von
Unterversorgung bedrohten Planungsbereichen" einzufügen, und dies ausdrücklich mit der
Gefahr begründet hatte, dass die vorgesehene Flexibilisierung es ermöglichen würde, in
vollversorgten Planungsbereichen Fuß zu fassen; dieser Antrag wurde jedoch abgelehnt (vgl
Ausschussbericht zum VÄndG, BT-Drucks 16/3157 S 13/14 unter IV. A. Allgemeiner Teil).
39 Zwar erscheint es denkbar, dass die Bedarfsplanung im Wege der Gründung von
Zweigpraxen unterlaufen werden kann (so ua LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
10.12.2008 - L 11 KA 47/08 - MedR 2009, 361, juris RdNr 52; Bäune in
Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und
Vertragszahnärzte, 2008, § 24 Ärzte-ZV RdNr 63; kritisch auch Dahm/Ratzel, MedR 2006,
555, 563; vgl auch BSGE 77, 188, 190 f = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 27 f - für Zweigpraxen
nach altem Recht) . Ebenso mögen weiterhin Gründe dafür sprechen, dass die (frühere)
Bindung der Genehmigung einer Zweigpraxis an ein bestehendes Versorgungsdefizit
geeignet war, gerade im ländlichen Raum die Existenz kleiner Praxen zu sichern (BSGE
aaO S 191 = SozR aaO S 28) . Hieraus lässt sich aber nur der Schluss ziehen, dass der
Gesetzgeber diese Gesichtspunkte gegenüber anderen zurückgestellt hat; dies ist von der
Rechtsprechung hinzunehmen. Nicht zuletzt ergäbe sich die Gefahr von
Wertungswidersprüchen, wenn das Merkmal einer Verbesserung an
Bedarfsplanungsgesichtspunkte geknüpft würde, denn § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV
enthält eine wortidentische Regelung; durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde
jedoch die Bedarfsplanung für Zahnärzte aufgegeben (s auch Wollersheim, GesR 2008, 281,
282) .
40 Für den von der Klägerin behaupteten Vorrang der Vertragsärzte, die ihren Vertragsarztsitz
am Ort der beabsichtigten Zweigpraxis oder in deren räumlichen Umfeld haben, findet sich
mithin im Gesetz kein Anhalt. Soweit der Senat in seinem Urteil vom 20.12.1995 (BSGE 77,
188, 193 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 30) ausgeführt hat, dass die Erteilung einer
Zweigpraxisgenehmigung an Ärzte, die in einer anderen politischen Gemeinde ihren
Praxissitz haben, zu Recht als nachrangig angesehen worden sei, bezog sich diese
Aussage nicht auf die Nachrangigkeit im Sinne einer Voraussetzung für eine
Anfechtungsberechtigung im Rahmen einer defensiven Konkurrentenklage und ist im
Übrigen im Kontext mit der seinerzeit auch bei Zweigpraxisgenehmigungen erforderlichen
Bedarfsprüfung zu sehen. Vielmehr spricht auch der Gesichtspunkt, dass es sich bei der
Zweigpraxisgenehmigung um ein aus der bestehenden Zulassung abgeleitetes Recht
handelt, dafür, den bereits am Ort zugelassenen und den an einer Filialtätigkeit
interessierten Arzt als gleichrangig zu behandeln. Daher kommt § 24 Abs 3 Ärzte-ZV unter
keinem Gesichtspunkt eine drittschützende Wirkung in dem Sinne zu, dass von der
Zweigpraxisgenehmigung betroffene Konkurrenten befugt sind, diese Entscheidung
gerichtlich anzufechten. Das Merkmal einer Verbesserung der Versorgung lässt - ebenso wie
spiegelbildlich der Gesichtspunkt, dass keine Verschlechterung der Versorgung am
Stammsitz eintreten darf - im Gegenteil erkennen, dass die Zweigpraxisgenehmigung primär
den Interessen der Versicherten zu dienen bestimmt ist.
41 d) Eine Anfechtungsberechtigung der Klägerin ergibt sich schließlich auch nicht unter
Willkürgesichtspunkten, denn die Beklagte hat jedenfalls nicht willkürlich gehandelt.
42 aa) Nach älterer Rechtsprechung des Senats (BSGE 90, 207 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47
mwN; s auch BSG SozR 3-1500 § 54 Nr 40) ist eine "Anfechtungsbefugnis" bei willkürlicher
Erteilung einer Ermächtigung durch die Zulassungsgremien dem Grunde oder dem Umfang
nach anzuerkennen ( BSGE 90, 207, 210 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 S 105 mwN) . Zur
Begründung hat der Senat ausgeführt, das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit (Art 12
Abs 1 Satz 2 GG) des niedergelassenen Vertragsarztes gewähre diesem Schutz gegenüber
Beeinträchtigungen seiner Tätigkeit durch willkürliche behördliche Entscheidungen, auch
wenn diese den Arzt nicht rechtlich, sondern nur tatsächlich (wirtschaftlich) zu
beeinträchtigen geeignet seien. Zwar biete dieses Grundrecht grundsätzlich keinen Schutz
vor Konkurrenz oder vor veränderten Marktbedingungen mit der Folge einer
Verschlechterung der Erwerbsmöglichkeiten, doch müsse der Grundrechtsträger willkürliche
Beeinträchtigungen seiner Berufsausübung, die auf staatliche Verwaltungstätigkeit
zurückgehen, nicht hinnehmen . Für den betroffenen Vertragsarzt folge danach eine
Klagebefugnis aus Art 12 Abs 1 GG in den Fällen, in denen er plausibel geltend machen
könne, dass er durch die Erteilung der Ermächtigung willkürlich in seinen beruflichen
Chancen beeinträchtigt werde (BSGE 90, 207, 211 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 S 105 f) .
Dabei müsse für die Anerkennung einer Klagebefugnis zum einen ein fachlicher und
räumlicher Zusammenhang zwischen der vertragsärztlichen Tätigkeit des klagenden
Vertragsarztes und der des Konkurrenten bestehen; zum anderen müsse der Vertragsarzt die
Willkürlichkeit der Rechtsanwendung geltend machen (BSGE aaO S 211 = SozR aaO S
106).
43 Allerdings hat der Senat in seinem die Drittanfechtung einer Dialysegenehmigung
betreffenden Urteil vom 7.2.2007 (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 31)
ausgeführt, dass eine Berechtigung zur Anfechtung nicht allein darauf gestützt werden
könne, dass die Genehmigungserteilung nach Ansicht des Klägers gegen das sog
Willkürverbot verstoße, dh auf gravierenden Rechtsverstößen beruhe und ihn schwer
beeinträchtige. Es hat dies damit begründet, dass eine inhaltliche Überprüfung auf solche
schweren Rechtsfehler schon nach der früheren Rechtsprechung des BSG stets
vorausgesetzt habe, dass der angegriffenen Rechtseinräumung ein grundsätzlicher
Nachrang gegenüber der Position des Anfechtenden innewohnte. Fehle ein solcher
Nachrang, sei kein Ansatz für die Annahme einer drittschützenden Wirkung zugunsten der
bereits tätigen Vertragsärzte gegeben und könne in einem Verfahren der defensiven
Konkurrentenklage auch keine inhaltliche Überprüfung stattfinden.
44 An diesen Erwägungen hält der Senat im Grundsatz fest. Ob sie auch auf die Drittanfechtung
einer Zweigpraxisgenehmigung anwendbar sind, bedarf vorliegend keiner abschließenden
Entscheidung. Zwar sprechen durchaus Gründe dafür, eine Willkürkontrolle jedenfalls bei
Genehmigungen, die - anders als die Dialysegenehmigung - konkret versorgungsbezogen
erteilt werden, auch außerhalb des für eine reguläre defensive Konkurrentenklage
erforderlichen strikten rechtlichen Nachrangverhältnisses zuzulassen. Jedoch würde sich
auch hieraus für die Klägerin keine Anfechtungsberechtigung ergeben, weil ein willkürliches
Handeln der Beklagten nicht erkennbar ist.
45 bb) Der Maßstab für die Beurteilung behördlicher Entscheidungen in Zulassungssachen
(oder vergleichbaren Genehmigungsverfahren) als willkürlich ist dabei nach der
Senatsrechtsprechung (BSGE 90, 207, 211 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 S 105 f, aaO) den
Grundsätzen zu entnehmen, die das BVerfG aus dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs
1 GG) in seiner Ausprägung als Willkürverbot entwickelt und insbesondere im Rahmen der
verfassungsgerichtlichen Kontrolle gerichtlicher Entscheidungen näher ausgeformt hat.
Danach sind gerichtliche Entscheidungen willkürlich, wenn sie unter keinem denkbaren
Aspekt rechtlich vertretbar sind und sich daher der Schluss aufdrängt, dass sie auf
sachfremden Erwägungen beruhen. Das ist anhand objektiver Kriterien festzustellen.
Fehlerhafte Rechtsanwendung allein macht eine Gerichtsentscheidung nicht willkürlich.
Willkür liegt vielmehr erst vor, wenn gravierende Rechtsverstöße vorliegen und diese den
Kläger schwer beeinträchtigen (so die Konkretisierung des Willkürmaßstabes, siehe BSGE
98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, jeweils RdNr 31) .
46 Von einer krassen Missdeutung kann jedoch nicht gesprochen werden, wenn das Gericht
sich mit der Rechtslage auseinandersetzt und seine Auffassung nicht jeden sachlichen
Grundes entbehrt (BSGE 90, 207, 211 f = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 S 106 unter Hinweis auf
BVerfGE 87, 273, 278f und 96, 189, 203). Diesen Anforderungen genügen die von der
Beklagten erteilten Genehmigungen jedenfalls. Auch wenn nach Aktenlage Zweifel daran
bestehen mögen, dass die Filialtätigkeit der Beigeladenen zu einer Verbesserung der
Versorgung in R. führt, hat sich die Beklagte zumindest im Widerspruchsbescheid erkennbar
mit der - zum Zeitpunkt ihrer Entscheidung neuen - Rechtslage auseinandergesetzt. Zudem
belegen die unterschiedlichen in Rechtsprechung und Schrifttum geäußerten Auffassungen
zu den Voraussetzungen einer Zweigpraxisgenehmigung, dass die von der Beklagten
herangezogenen Gesichtspunkte jedenfalls vertretbar sind.
47 cc) Was unter dem Begriff der "Verbesserung" konkret zu verstehen ist, ist in Schrifttum und
Rechtsprechung umstritten. Außer Zweifel steht allein, dass die Genehmigung einer
Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets eine Verbesserung darstellt (ebenso LSG
Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.12.2008 - L 11 KA 47/08 - juris RdNr 52; Sächsisches
LSG, Urteil vom 24.6.2009 - L 1 KA 8/09 - juris RdNr 50; Pawlita in, jurisPK - SGB V, 2008, §
95 RdNr 238). Demgegenüber bedürfen der Begriff der "Verbesserung" und die an sein
Vorliegen zu stellenden Anforderungen in ausreichend oder gar überversorgten
Planungsbereichen der Präzisierung.
48 Unter Hinweis darauf, dass in gesperrten Planungsbereichen jede weitere vertragsärztliche
Tätigkeit grundsätzlich im Widerspruch zu den Zielen des Bedarfsplanungsrechts stehe, wird
die Auffassung vertreten, dass die Auslegung des Begriffes "Verbesserung" unter
Heranziehung der - auch für eine Sonderbedarfszulassung geltenden - Kriterien des § 24
Buchst a und b ÄBedarfsplRL zu erfolgen habe, also ein lokaler quantitativer
Versorgungsbedarf oder ein besonderer qualitativer Versorgungsbedarf vorliegen müsse
(Liebold-Zalewski, Kassenarztrecht, Stand: Juni 2007, § 24 Ärzte-ZV RdNr E 24-5; ebenso
noch Schallen, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte,
Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 6. Aufl 2008, § 24 Ärzte-ZV RdNr
647; in diesem Sinne auch Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, §
20 RdNr 32) . Dem kann schon deshalb nicht gefolgt werden, weil dann eine - nicht erfolgte -
Bezugnahme auf diese Vorschriften im Normtext zu erwarten gewesen wäre. Im Übrigen ist
eine Zweigpraxisgenehmigung - wie bereits dargelegt - nicht vom Vorliegen eines
besonderen Versorgungsbedarfs abhängig.
49 Nichts anderes gilt aus den oben dargelegten Gründen auch für die in Schrifttum und
Rechtsprechung - ohne Heranziehung der Bedarfsplanungsrichtlinien - vertretene
Auffassung, in gesperrten Planungsbereichen seien grundsätzlich auch bedarfsplanerische
Gesichtspunkte zu berücksichtigen ( LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.12.2008 - L 11
KA 47/08 - juris RdNr 52; SG Düsseldorf, Urteil vom 1.7.2009 - S 2 (14) KA 173/07 - juris
RdNr 23 ; so wohl auch Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 13.2.2008 - L 4 B
663/07 KA ER - juris RdNr 24; Sächsisches LSG, Urteil vom 24.6.2009 - L 1 KA 8/09 - juris
RdNr 50; Schallen, aaO, 7. Aufl. 2009, § 24 Ärzte-ZV RdNr 86; Harney/Müller, NZS 2008,
286, 288 <"indizielle Wirkung">; Dahm, MedR 2008, 175, 177). Dass den Krankenkassen
und Leistungserbringern nach § 70 SGB V generell der gesetzliche Auftrag zur
Sicherstellung einer bedarfsgerechten und gleichmäßigen, dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Versorgung der Versicherten
auferlegt ist, rechtfertigt es nicht, durch restriktive Anforderungen den erkennbaren Willen
des Gesetzgebers zu unterlaufen, die Möglichkeit zur Gründung von Zweigpraxen zu
erleichtern (so aber LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.12.2008 - L 11 KA 47/08 - juris
RdNr 52, unter Hinweis auf Hessisches LSG, Beschluss vom 29.11.2007 - L 4 KA 56/07 ER).
50 Andererseits steht außer Frage, dass ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der
Möglichkeiten der Arztwahl nicht bereits das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers
eine Verbesserung der Versorgung darstellt; dies folgt bereits daraus, dass es andernfalls
der einschränkenden Voraussetzung "Verbesserung" nicht bedurft hätte (ganz hM:
Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 10.7.2008 - L 4 B 405/08 KA ER - NZS
2009, 530 = MedR 2008, 683 = Breith 2008, 833 = GesR 2008, 551; SG Dortmund,
Beschluss vom 22.1.2008 - S 16 KA 171/07 ER -, MedR 2008, 242; SG Marburg, Urteil vom
7.3.2007 - S 12 KA 701/06 - juris RdNr 54, ebenso Urteil vom 10.12.2008 - S 12 KA 115/08 -
juris RdNr 22; Wollersheim, GesR 2008, 281, 283; Pawlita aaO, § 95 RdNr 239; unklar
Orlowski/Halbe/Karch, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, aaO, S 97, 98) . Nach der
Rechtsprechung des Senats ist es im Übrigen nicht Aufgabe der KÄV, die Versorgung der
Versicherten in der Weise zu optimieren, dass sie in jedem Ort bzw Ortsteil die Auswahl
zwischen mindestens zwei am Ort praktizierenden Vertragsärzten haben (s hierzu schon
BSGE 77, 188, 191 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 28) ; auch ein entsprechender Anspruch der
Versicherten besteht ungeachtet der in § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V verbrieften Arztwahlfreiheit
nicht (BSGE aaO S 193 = SozR aaO S 30 f) . Auch das mit der Tätigkeit weiterer
Leistungserbringer verbundene erhöhte Leistungsangebot stellt per se noch keine
Verbesserung dar, sofern die betroffenen Leistungen bereits am Ort angeboten werden.
51 Erforderlich, aber auch ausreichend ist es vielmehr, dass das bestehende Leistungsangebot
zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer - unter bestimmten Umständen aber auch in
quantitativer - Hinsicht erweitert wird. Dem entspricht jedenfalls im Kern die in
Rechtsprechung und Schrifttum vertretene Auffassung, welche eine Verbesserung
("wenigstens") dann als gegeben ansieht, wenn eine "Bedarfslücke" besteht, die zwar nicht
unbedingt geschlossen werden muss, die aber nachhaltig eine durch Angebot oder
Erreichbarkeit veränderte und im Sinne der vertragsärztlichen Versorgung verbesserte
Versorgungssituation herbeiführt (SG Marburg, Urteil vom 7.3.2007 - S 12 KA 701/06- juris
RdNr 54, ebenso ua Urteil vom 5.11.2008 - S 12 KA 519/08 - juris RdNr 19; Pawlita aaO, §
95 RdNr 236; ebenso jetzt auch Schallen aaO, 7.Aufl. 2009, § 24 Ärzte-ZV RdNr 88; Bäune
in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und
Vertragszahnärzte, 2008, § 24 Ärzte-ZV RdNr 39) . Allerdings erweckt diese Auffassung
durch das Abstellen auf eine "Bedarfslücke" den - unzutreffenden - Eindruck, dass
Bedarfsplanungsgesichtspunkte zu berücksichtigen sind; sachgerecht ist es, den Begriff
"Bedarfslücke" durch den Begriff "qualifizierte Versorgungsverbesserung" zu ersetzen (so
auch Bäune aaO) .
52 Bei der Prüfung einer Versorgungsverbesserung ist - anders als bei der Bedarfsplanung -
nicht auf den Planungsbereich abzustellen, sondern auf den "weiteren Ort", an dem die
Zweigpraxis betrieben werden soll. Eine Versorgungsverbesserung dürfte in erster Linie bei
einer qualitativen Veränderung des Leistungsangebots gegeben sein. Dies ist etwa dann der
Fall, wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort
tätigen Ärzten über andere Abrechnungsgenehmigungen nach § 135 Abs 2 SGB V verfügt
oder ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet (Wollersheim, aaO, S 284) ; ebenso
kommt dies in Betracht, wenn er eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode
anbietet, die etwa besonders schonend ist oder bessere Diagnoseergebnisse liefert
(Harney/Müller, aaO, S 291) . Unter gewissen Umständen kann sich auch eine lediglich
quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots als Verbesserung im Sinne
des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV darstellen. Dies kommt insbesondere dann in Betracht, wenn durch
das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert werden, die - etwa wegen einer
ungleichmäßigen Verteilung der Leistungserbringer im Planungsbereich - bei den bereits vor
Ort niedergelassenen Ärzten bestehen (so auch Wollersheim, aaO; Orlowski/Halbe/Karch,
aaO, S 98) . Als Versorgungsverbesserung können auch besondere organisatorische
Maßnahmen angesehen werden, wie etwa das Angebot von Abend- und
Wochenendsprechstunden (Wollersheim, aaO) . Im Einzelfall - allerdings wohl nur bei
größeren "weiteren Orten" im Sinne des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV - kann dies auch im Falle einer
besseren Erreichbarkeit des Filialarztes gelten ( Orlowski/Halbe/Karch, aaO, S 98) . Letztlich
wird auch bei diesen "quantitativen" Veränderungen - jedenfalls aus Sicht der Patienten - die
Qualität der Versorgung verbessert.
53 Welches Ausmaß die Verbesserungen haben müssen, ob ihnen also ein gewisses Gewicht
zukommen muss, etwa Wartezeiten deutlich reduziert werden müssen (so Bäune in
Bäune/Meschke/Rothfuß, aaO, § 24 Ärzte-ZV RdNr 39; aA Harney/Müller, NZS 2008, 286,
289) , lässt sich nicht abstrakt abschließend beurteilen. Sicherlich reichen weder minimale,
für die Versicherten kaum spürbare ("kosmetische") Veränderungen, noch dürfen umgekehrt
die Anforderungen so hoch gespannt werden, dass der beabsichtigte Zweck einer Förderung
der Filialtätigkeit verfehlt würde; dies wäre der Fall, wenn die an eine
Zweigpraxisgenehmigung gestellten Anforderungen denen der "Erforderlichkeit" nach altem
Rechtszustand entsprächen (so auch Harney/Müller, aaO) . Innerhalb dieser Grenzen
unterfällt die Entscheidung letztlich dem Beurteilungsspielraum der KÄVen bzw der
Zulassungsgremien.
54 Ein solcher Beurteilungsspielraum bei der Prüfung des Tatbestandsmerkmals
"Verbesserung der Versorgung der Versicherten" steht den mit der Entscheidung betrauten
Behörden - den KÄVen im Falle des § 24 Abs 3 Satz 2 Ärzte-ZV bzw den
Zulassungsgremien im Falle des § 24 Abs 3 Satz 3 Ärzte-ZV - zu. Ein derartiger Spielraum
wird den Zulassungsgremien (insbesondere) bei der Bewertung zugebilligt, ob und inwieweit
ein - für eine Ermächtigung wie für eine Sonderbedarfszulassung erforderlicher - besonderer
Versorgungsbedarf besteht (zuletzt BSG, Urteil vom 17.6.2009 - B 6 KA 38/08 R - SozR 4-
2500 § 101 Nr 5, RdNr 26; zusammenfassend BSG, Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 34/08 R -
RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Ebenso hat das BSG
der KÄV bei der Beantwortung der Frage, ob der Betrieb einer Zweigpraxis (nach altem
Recht) zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung in einer Gemeinde oder einem
Ortsteil notwendig ist, einen Beurteilungsspielraum eingeräumt (BSGE 77, 188, 191 = SozR
3-2500 § 75 Nr 7 S 29) . Für die Beurteilung einer Versorgungsverbesserung gilt nichts
anderes, weil die ortsnahen fachkundigen KÄVen auch hier nur ungefähr entscheiden
können, ob das Angebot der Zweigpraxis zu einer Verbesserung der Versorgung vor Ort
führt.
55 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) . Danach
hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2
und 3 iVm § 159 Satz 1 VwGO) , einschließlich der Kosten der Beigeladenen, die sich am
Verfahren beteiligt und auch Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).