Urteil des VG Düsseldorf vom 28.08.2007

VG Düsseldorf: bvo, angemessenheit der kosten, private krankenversicherung, privatklinik, versorgung, beihilfe, besoldung, behandlungsvertrag, aufwand, freiheit

Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26 K 2202/07

Datum:

28.08.2007

Gericht:

Verwaltungsgericht Düsseldorf

Spruchkörper:

26. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

26 K 2202/07

Tenor:

Das beklagte Land wird unter teilweiser Aufhebung der Bescheide des

Landesamtes für Besoldung und Versorgung vom 19. März 2007 und

vom 29. März 2007 sowie unter Aufhebung des

Widerspruchsbescheides des Landesamtes für Besoldung und

Versorgung vom 27. April 2007 verpflichtet, dem Kläger auf die

Rechnungen der Firma Q vom 6. März 2007, vom 12. März 2007 und

vom 21. März 2007 eine weitere Beihilfe in Höhe von insgesamt

1.960,18 EUR nebst 5% Zinsen seit dem 24. Mai 2007 zu gewähren.

Das beklagte Land trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Das beklagte Land darf die Zwangsvollstreckung durch

Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages

abwenden, wenn nicht der Kläger zuvor Sicherheit in derselben Höhe

leistet.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, in welchem Umfang die anlässlich eines Aufenthaltes

des Klägers in der Firma I in L (nachfolgend I) entstandenen Aufwendungen

beihilfefähig sind.

Der am 00.00.1934 geborene Kläger ist Versorgungsempfänger im vormaligen

Schuldienst des beklagten Landes und beihilfeberechtigt; seine Beihilfestelle ist das

Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV). Er hatte sich vom 26. bis 28. Februar

2007, vom 5. bis 7. März 2007 und vom 12. bis 14. März 2007 jeweils für zwei

Übernachtungen in die I begeben, wo unter der Diagnose "bösartige Neubildung der

Prostata" eine sogenannte Brachytherapie (Einbringung von Strahlenquellen in die

Prostata zwecks Bekämpfung von Tumorzellen) vorgenommen wurde. Für jeden der

drei Aufenthalte im Zweibettzimmer stelle die I dem Kläger durch die Q mit drei

Rechnungen vom 6. März 2007, vom 12. März 2007 und vom 21. März 2007 jeweils

3.126,24 EUR in Rechnung. Die Rechnungen benennen die DRG M10 und führen aus,

sie seien analog zur gültigen Fallpauschalenvereinbarung erstellt.

Die private Krankenversicherung des Klägers (E) erstattete dem Kläger im Umfang des

Versicherungsschutzes (30%) anteilig die Aufwendungen.

Auf einen ersten Beihilfeantrag des Klägers erkannte das LBV mit Beihilfebescheid vom

19. März 2007 aus der Rechnung vom 6. März 2007 lediglich einen gekürzten Aufwand

in Höhe von 2.192,82 EUR als beihilfefähig an. Nach Abzug von 75,- EUR (3 Tage zu

jeweils 25,- EUR) wurde dem Kläger auf den als beihilfefähigen Aufwand anerkannten

Betrag von 2.117,82 EUR Beihilfe nach seinem individuellen Bemessungssatz (70%) in

Höhe von 1.482,47 EUR gewährt. Mit demselben Rechenweg kürzte das LBV durch

Beihilfenbescheid vom 29. März 2007 die Rechnungen vom 12. und 21. März 2007. Der

Kläger erhob nach wechselseitigem Schriftverkehr mit Schreiben vom 20. April 2007

Widerspruch gegen die Kürzungen und führte aus, der in der I vorgenommene Eingriff

hätte in der vom LBV zur Vergleichsberechnung heran gezogenen Universitätsklinik E1

nicht vorgenommen werden können; das LBV habe auch Therapien verglichen, die

nach der Art des Eingriffs nicht vergleichbar seien.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27. April 2007 wies das LBV den Widerspruch des

Klägers gegen die Kürzung der Rechnungen der I als unbegründet zurück. Gemäß Ziffer

9a.6 der Verwaltungsvorschriften (VV) zur BVO NRW seien Tagespflegesätze von

Privatkliniken nur insoweit angemessen und beihilfefähig, als sie dem Pflegesatz

entsprächen, den die der Beihilfestelle nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung

(Universitätsklinik nach § 108 SGB V) für eine vergleichbare Behandelung berechnen

würde. Es habe daher nicht der Pflegesatz der als Privatklinik betriebenen I anerkannt

werden können.

Am 24. Mai 2007 hat der Kläger Klage erhoben. Er vertieft sein Vorbringen zur

Nichtvergleichbarkeit des Eingriffs.

Der Kläger beantragt schriftlich,

1. den Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 27. April 2007 aufzuheben,

3. das Landesamt anzuweisen, das nachfolgend (s.c. in der Klagebegründung) näher

dargelegte Beihilfebegehren in voller Höhe anzuerkennen und einen entsprechenden

Bescheid zu erlassen,

5. den Betrag von EUR 2117,68 ab Klageeinreichung mit 5% zu verzinsen.

Das beklagte Land verteidigt die Kürzungen und beantragt,

die Klage abzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des LBV verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Das schriftlich angekündigte Begehren des Klägers bedarf der Konkretisierung. Es ist

bei verständiger Würdigung seines Begehrens ersichtlich darauf gerichtet,

das beklagte Land unter teilweiser Aufhebung der Bescheide des Landesamtes für

Besoldung und Versorgung vom 19. März 2007 und vom 29. März 2007 sowie unter

Aufhebung des Widerspruchsbescheides des Landesamtes für Besoldung und

Versorgung vom 27. April 2007 zu verpflichten, dem Kläger auf die Rechnungen der Q

vom 6. März 2007, vom 12. März 2007 und vom 21. März 2007 eine weitere Beihilfe in

Höhe von insgesamt 1.960,18 EUR nebst 5% Zinsen seit dem 24. Mai 2007 zu

gewähren.

Einer solchen, ihm mit Schreiben vom 10. August 2007 mitgeteilten Auslegung seines

Klagebegehrens hat der Kläger nicht widersprochen.

Die Verpflichtungsklage ist zulässig und begründet. Der Kläger hat über die bereits

gewährte Beihilfe hinaus Anspruch auf weitere Beihilfe für diejenigen Aufwendungen,

die anlässlich seines Aufenthaltes in der I entstanden sind, § 113 Abs. 5 VwGO.

Der Anspruch ergibt sich unmittelbar aus § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die

Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung

- BVO NRW - hier in der Fassung der 21. Verordnung zur Änderung der BVO vom 22.

November 2006, GV NW S. 596). Dem Kläger sind Aufwendungen für den stationären

Aufenthalt in einer Privatklinik entstanden. Auf diese Aufwendungen findet § 4 Abs. 1 Nr.

2 BVO NRW keine Anwendung. Das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-

Westfalen hat

mit Urteil vom 23. Mai 2007, - 6 A 1959/05 -, Juris

zur Reichweite von § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW und dessen Verhältnis zu § 3 Abs. 1

BVO NRW (in der insoweit sachlich mit Ausnahme der Einführung des Wortes

"angemessen" durch Art. I Ziffer 3 a) aa) der 21. ÄnderungsVO unveränderten Fassung

des Jahres 2004) ausgeführt:

"Die Höhe der beihilfefähigen Kosten für Krankenhausbehandlungen richtet sich im

Regelfall nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO. Nach dessen Buchstabe a) sind die Kosten

beihilfefähig, die nach der BPflV berechnungsfähig sind. Buchstabe b) erklärt die Kosten

für die zweite und dritte Pflegeklasse von ansonsten nicht näher bestimmten

Pflegesätzen für beihilfefähig. Privatkliniken, die einen selbstgewählten

Einheitspflegesatz außerhalb der BPflV berechnen, werden von § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO

nicht erfasst. § 4 Abs. 1 Nr. 2 a BVO gilt nur für Krankenhäuser, die ihre Vergütung nach

der BPflV berechnen. Zwar spricht die Norm von nach der BPflV "berechnungsfähigen"

und nicht von danach tatsächlich "berechneten" Vergütungen. Eine fiktive Kalkulation

der Privatklinik zur Ermittlung der berechnungsfähigen Kosten nach der BPflV scheidet

jedoch mangels vergleichbarer Kostenstrukturen aus. Die beihilfefähigen

Aufwendungen können, wie das Verwaltungsgericht zu Recht angenommen hat, bei

einem Einheitspflegesatz auch nicht nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO bestimmt werden.

Denn dort wird vorausgesetzt, dass das Krankenhaus verschiedene Pflegeklassen und

keine Einheitspflegeklasse anbietet.

Auch die analoge Anwendung von § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO scheidet aus. Eine Analogie

setzt neben der unbeabsichtigten Gesetzeslücke voraus, dass der Normgeber den

ungeregelten Fall in das entsprechend anzuwendende Gesetz einbezogen hätte, weil

der Gegenstand vergleichbar ist (Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 2005 - 7 C 14/04 -

, BverwGE 123, 7 zu den Voraussetzungen einer Analogie).

Dass der Verordnungsgeber - hätte er den Fall regeln wollen - Einheitspflegesätze in Nr.

2 b einbezogen hätte, lässt sich nicht feststellen, weil diese nicht mit gestuften

Pflegesätzen vergleichbar sind. Nr. 2 b geht nämlich nach der überkommenen

Einteilung in Krankenhäusern davon aus, dass vorwiegend nach Arztwahl und

Annehmlichkeit (Chefarztbehandlung, Unterbringung, Verpflegung u. ä.) unterschiedene

Pflegeklassen eine tatsächliche Staffelung in dem Sinne enthalten, dass im Umfange

angemessen und damit beihilfefähig nur die unteren beiden Pflegeklassen sind. Das

Vorhandensein mehrerer Pflegeklassen ist unabdingbare Voraussetzung für die

Anwendbarkeit der Nr. 2 b. Kliniken mit Einheitspflegesätzen sind damit nicht

vergleichbar.

Eine Analogiebildung ist zudem nur auf der Tatbestandsseite möglich. An der

Rechtsfolge der analog anzuwendenden Norm darf sich - jedenfalls außerhalb einer

Rechts- oder Gesamtanalogie - nichts verändern. Die Bestimmung, dass auch (frei

festgelegte) Einheitspflegesätze zu den "beihilfefähigen Aufwendungen" (§ 4 Abs. 1

Einl. BVO) gehören, wäre mit der in § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO geregelten Rechtsfolge nicht

identisch.

Der BVO kann die vom beklagten Land geltend gemachte Begrenzung der

beihilfefähigen Aufwendungen für Krankenhausbehandlungen auf die Pflegesätze nach

der BPflV auch dann nicht entnommen werden, wenn nur die verhältnismäßig hohen

Sätze von Universitätskliniken zum Vergleich herangezogen werden.

Das verbietet sich bereits aus systematischen Gründen. Zur Auslegung des allgemeinen

Begriffs der Angemessenheit in § 3 Abs. 1 Einleitungssatz BVO kann nicht auf die

speziellere Norm des § 4 Abs. 2 Nr. 2 a BVO zurückgegriffen werden, deren

Voraussetzungen gerade nicht erfüllt sind. § 4 Abs. 2 Nr. 2 a BVO würde andernfalls zu

einer Auffangvorschrift, ohne dass die BVO ihm diese Funktion zuwiese.

Zudem liefe dies auf eine (verdeckt) analoge Anwendung des § 4 Abs. 1 Nr. 2 a BVO

hinaus, ohne dass die bereits dargelegten Analogievoraussetzungen erfüllt wären. Es

fehlt nämlich an der danach notwendigen Vergleichbarkeit von

Vergütungsberechnungen freier Privatkliniken mit solchen, die sich nach der BPflV

richten. Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass die Vergütungen von freien

Privatkliniken und öffentlich geförderten Krankenhäusern oder

Versorgungskrankenhäusern nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der

BPflV nicht miteinander verglichen werden können, weil deren Budgets und

tagesgleiche Pflegesätze nicht sämtliche Kosten enthalten, die mit der Erbringung der

Leistung verbunden sind. So dürften die Kosten für langlebige Investitionsgüter, die

Errichtung der Gebäude, den Grundstückserwerb, die Anlagegüter und weiteres nicht in

die Pflegesätze nach der BPflV einkalkuliert werden. Dagegen könnten und müssten

freie Privatkliniken alle vorgenannten Kosten in die Berechnung ihrer Pflegesätze im

Rahmen einer Vollkostenrechnung einbeziehen (vgl. BGH, Urteil vom 12. März 2003 -

IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154).

Dem schließt sich der Senat für den Bereich der Beihilfe an. Die Vergütungsberechnung

einer freien Privatklinik ist mit der Vergütungsberechnung einer nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 a

BVO abrechnenden Klinik nicht vergleichbar.

Die Vergütungsberechnungen lassen sich auch nicht vergleichbar machen. Das

Bedürfnis nach Verwaltungsvereinfachung bei der Beihilfegewährung als

massenhaftem Verwaltungsverfahren (vgl. OVG NRW, Beschluss vom 26. November

2004 - 6 A 3100/03 - m.w.N.) lässt es bereits nicht zu, den Einheitspflegesatz einer

Privatklinik dem Pflegesatz einer Klinik mit vergleichbarem Therapieangebot, die nach

BPflV abrechnet, gegenüberzustellen und dabei die systembedingten Unterschiede

einzurechnen. Die Unüberschaubarkeit der einzustellenden Rechengrößen, etwa die

Hinzusetzung der Investitionskosten im weiteren Sinne oder die Berücksichtigung der

unterschiedlichen Steuerpflichten auf der einen Seite sowie die Herausnahme eines

(fiktiven) Einzelzimmer- oder Verpflegungszuschlages auf der anderen Seite verbietet

ein solches Vorgehen bereits im Ansatz. Ebenso wenig ließe sich eine fiktive

Pflegesatzberechnung der jeweiligen Privatklinik nach den Regeln der BPflV fordern.

Eine solche wäre aber nötig, weil es für das Zugrundelegen des Pflegesatzes einer

Universitätsklinik keine Rechtsgrundlage in der BVO gibt.

Fehlt es mithin an einer speziellen Regelung in der BVO, gilt für die Höhe der

Einheitspflegesätze von Privatkliniken der auch vom Verwaltungsgericht

herangezogene allgemeine Grundsatz, dass Aufwendungen in angemessenem

Umfange (Höhe) beihilfefähig sind, §§ 88 Satz 2 LBG, § 3 Abs. 1 Einleitungssatz BVO.

Es unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle, inwieweit diese

Voraussetzung erfüllt ist (vgl. OVG NRW, Urteil vom 13. Januar 1998 - 6 A 6006/98 -).

Die nordrhein-westfälischen Beihilfevorschriften regeln nicht näher, was in diesem

Sinne angemessen ist. Allgemeingültige Vergütungsordnungen wie die

Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte, welche die Angemessenheit der Kosten

ambulanter Versorgung nach ständiger Rechtsprechung auch ohne ausdrücklichen

Verweis in der BVO bestimmen (vgl. BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10.95 -,

ZBR 1996, 314; OVG NRW, Urteil vom 15. November 2006 - 6 A 3029/04 -,

Informationsdienst Öffentliches Dienstrecht (IÖD) 2007, 70), fehlen für

Krankenhausbehandlungen. Die BPflV gilt beihilferechtlich nur, wenn das Krankenhaus

sich ihr unterwirft. Im Übrigen ergeben sich aus der BVO keine ausdrücklichen

Begrenzungen hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Krankenhauskosten unter dem

Gesichtspunkt der Angemessenheit.

Die BVO stellt den Beihilfeberechtigten vielmehr bei der Wahl des Krankenhauses frei.

Seine Auswahl nach Trägerschaft, Vergütungsmethode, gegebener oder fehlender

Gemeinnützigkeit usf. ist nicht normativ eingegrenzt. Das hieraus folgende Recht auf

freie Krankenhauswahl wird unter anderem in § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO vorausgesetzt, der

alle Arten von gestaffelten Pflegesätzen dem Grunde nach für beihilfefähig erklärt. Eine

Beschränkung auf die Höhe der Pflegesätze, die nach der BPflV berechnet werden

könnten, enthält die BVO - anders als beispielsweise § 6 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 der

Beihilfevorschriften des Bundes - nicht.

Wegen der von der BVO umfassend gewährten Freiheit bei der Krankenhauswahl

kommt es nicht darauf an, ob die der Beihilfegewährung zugrunde liegende

verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht des Dienstherrn nur eine Krankenhausversorgung

gebietet, die "nach der Bundespflegesatzverordnung den Mitgliedern der gesetzlichen

Krankenversicherung entsprechend dem Inhalt ihrer versicherungsrechtlichen

Ansprüche als medizinisch gebotene Behandlung garantiert wird" (vgl. BVerfG,

Beschluss vom 7. November 2002 - 2 BvR 1053/98 - BverfGE 106, 225). Als der

Beihilfeverordnung widersprechende bloße Verwaltungsvorschriften können die

VVzBVO die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen von vornherein nicht wirksam

begrenzen.

Schränkt die BVO die Krankenhauswahl nicht ein und enthält sie oder die übrige

Rechtsordnung für die gewählte Klinik- oder Vergütungsart keine ausdrückliche

Begrenzung des Kostenumfangs, bestimmt sich die Angemessenheit der

Aufwendungen im Ausgangspunkt nach dem Behandlungsvertrag. Angemessen ist

danach grundsätzlich, was die Klinik nach bürgerlichem Recht von dem

Beihilfeberechtigten als Gegenleistung berechtigt verlangt. Das gilt auch für freie

Privatkliniken. Insoweit gilt im Grundsatz nichts anderes als für die Angemessenheit der

Kosten ambulanter Behandlungen. Hier wie dort richtet sich die Angemessenheit nach

dem, was der Beihilfeberechtigte dem Leistungserbringer aus dem Behandlungsvertrag

schuldet. Im Geltungsbereich der ärztlichen Gebührenordnungen tritt dieser

Gesichtspunkt zumeist nur hinter die Auslegung dieser Regelwerke zurück, von denen

der Arzt praktisch nicht abweichen kann. Die BPflV stellt nicht das entsprechende

Regelwerk bei stationären Behandlungen dar, weil sie nicht für alle Erbringer von

Krankenhausleistungen gilt.

Fordert die vom Beihilfeberechtigten aufgesuchte Privatklinik mehr als eine

Universitätsklinik, ist das nicht unangemessen, wenn die geforderte Vergütung nach

dem Behandlungsvertrag tatsächlich geschuldet ist. Mangels anderweitiger Regelungen

folgt aus der Freiheit der Krankenhauswahl die Beihilfefähigkeit des Pflegesatzes von

Privatkliniken, auch wenn dieser die Kosten einer Behandlung in einer Universitätsklinik

übersteigt. Ob die Kostenunterschiede von einer - medizinisch notwendigen -

andersartigen Therapie oder einem höheren Standard bei Unterbringung und

Verpflegung herrühren, ist angesichts der Freiheit der Krankenhauswahl unerheblich.

Es entspricht den praktischen Bedürfnissen des Dienstherrn und des

Beihilfeberechtigen gleichermaßen, wenn als Indiz für die privatrechtliche Berechtigung

der Forderung der Privatklinik der Betrag angesetzt wird, den diese mit dem Verband

der privaten Krankenversicherung vereinbart hat (vgl. zum Zweitbettzimmerzuschlag Nr.

9a.4 VVzBVO). Dieser lässt sich durch Vorlage der Leistungsabrechnung des privaten

Versicherers leicht feststellen."

Die Kammer schließt sich diesen Ausführungen an. Die Voraussetzungen des mithin

allein einschlägigen § 3 Abs. 1 BVO NRW liegen vor. Dass der Aufenthalt des Klägers

in der I medizinisch notwendig war, hat das beklagte Land nicht bezweifelt. Indiz für die

privatrechtliche Berechtigung der Forderung der I und damit für deren Angemessenheit

ist die anteilige Erstattung durch die E. Aus den vom Kläger vorgelegten

Leistungsmitteilungen ergibt sich kein Anhalt, dass die E die Rechnungen ohne

Rechtspflicht und nur "auf Kulanz" erstattet haben könnte. Der an die Beihilfestelle

gerichtete Hinweis in Fußnote 1 der Leistungsmitteilung stellt keinen Vorbehalt im

Hinblick auf die Hauptforderung der I dar, sondern in Bezug auf den

Zweibettzimmerzuschlag. Anhaltspunkte dafür, dass der mit 65,88 EUR netto pro Tag

ausgewiesene Zweibettzimmerzuschlag unangemessen sein könnte, bestehen nicht,

auch wenn er um etwas mehr als die Hälfte des höher liegt als der vom LBV mit 40,30

EUR/Tag ermittelte Zweibettzimmerzuschlag der Uniklinik E.

Der offene beihilfefähige Aufwand ergibt sich aus dem mit drei multiplizierten

Kürzungsbetrag pro Rechnung ([3.126,24 EUR minus 2.192,82 EUR] x 3 =) 2.800,26

EUR. Hiervon 70% ergeben den nachzuzahlenden Beihilfebetrag in Höhe von 1.960,18

EUR. Die zuerkannten Zinsen sind durch den Anspruch auf Prozesszinsen gedeckt; sie

bleiben unter dem zuzuerkennenden Maximalbetrag.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die weiteren

Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 167 Abs. 2 und 1 VwGO, 708 Nr. 11, 711,

709 Satz 2 ZPO.