Urteil des SozG Aachen vom 17.02.2009
SozG Aachen: stationäre behandlung, ärztliche behandlung, krankenkasse, krankenversicherung, rehabilitation, kur, amtshandlung, auskunft, behandlungsvertrag, verfügung
Sozialgericht Aachen, S 13 KR 117/08
Datum:
17.02.2009
Gericht:
Sozialgericht Aachen
Spruchkörper:
13. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 13 KR 117/08
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht
zu erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Erstattung weiterer Kosten einer stationären Kranken-
hausbehandlung in einer Privatklinik in Höhe von 4.718,92 EUR.
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Der 0000 geborene Kläger ist seit Februar 2002 Mitglied der Beklagten, seit Mai 2006
freiwilliges Mitglied. Von 2003 bis September 2006 hatte er das
Kostenerstattungsverfahren gem. § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
gewählt; ab 01.10.2006 erfolgte wieder die Abrechnung der Krankheitskosten per
Krankenkassenkarte (Sachleistungsprinzip).
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Am 29.01.2007 beantragte der Kläger bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV)
Bund Leistungen zur Teilhabe in Form stationärer medizinischer Rehabilitation (Reha).
Die DRV Bund lehnte den Reha-Antrag durch Bescheid vom 01.2.2007 mit der
Begründung, es bestehe keine Notwendigkeit für Leistungen zur Teilhabe und kein
medizinischer Reha-Bedarf; ausreichend sei regelmäßige ambulante nervenärztliche
Behandlung; der Kläger solle mit seinem Arzt oder der Krankenkasse sprechen. Am
selben Tag teilte die DRV Bund den Bescheid der Krankenkasse mit.
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Am 22.02. und 30.03.2007 führte der Kläger Telefonate mit einer Sachbearbeiterin der
Beklagten. Ausweislich der über diese Telefonate gefertigten Vermerke der
Beklagtenmitarbeiterin wurde dem Kläger im ersten Gespräch der Unterschied zwischen
Reha über den Rentenversicherungsträger und die Krankenkasse erklärt; er wurde
darauf hingewiesen, beim Rentenversicherungsträger Widerspruch einlegen zu können.
Im zweiten Telefonat teilte der Kläger mit, er habe gegen die Ablehnung seines Reha-
Antrags durch den Rentenversicherungsträger keinen Widerspruch eingelegt; laut
Telefonvermerk wollte er, dass nun die Krankenkasse die Reha bezahlt; die
Mitarbeiterin der Beklagten erklärte ihm, dass der Rentenversicherungsträger dies für
die Krankenkasse mit prüfe und ambulante Behandlungen vorrangig seien; dem Kläger
sei ein Antrag für eine ambulante Kur zugeschickt worden.
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Bereits am 28.03.2007 meldete sich der Kläger schriftlich zur stationären Behandlung in
der Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee an, ausdrücklich betonend, dass er
sämtliche Kosten selbst bezahlen werde. Von dieser Anmeldung teilte er der Beklagten
im Telefonat vom 30.03.2007 nichts mit. Am 03.04.2007 bestätigte die Klinik Roseneck
die Anmeldung des Klägers mit der Zusage einer voraussichtlichen Aufnahme Ende
April/Anfang Mai auf der "Privatabteilung inklusive privatärztlicher Behandlung sowie
Komfortzimmer". Am 10.05.2007 schlossen der Kläger und die Privatpatientenklinik
Roseneck einen Behandlungsvertrag; in diesem gab der Kläger als Wunsch ein
Einbettzimmer und eine Chefarztbehandlung an. In der Präambel des
Behandlungsvertrages heißt es, dass die Leistungen in der Privatpatientenklinik nicht im
Rahmen eines Versorgungsvertrages mit der gesetzlichen Krankenversicherung
erbracht würden, die Behandlung nicht in öffentlich geförderten Räumlichkeiten
stattfände und die Privatpatientenklinik deshalb nicht dem Pflegesatzrecht unterliege.
Ebenfalls am 10.05.2007 gab der Kläger eine ausdrückliche schriftliche Erklärung ab,
dass er für alle anfallenden Kosten, die nicht vom Versicherungsträger abgedeckt
werden, als Selbstzahler auftrete. Vom 10.05. bis 04.07.2007 wurde der Kläger stationär
in den medizinisch-psychosomatischen Privatpatientenklinik Roseneck stationär
behandelt.
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Am 18.05.2007 erhielt die Beklagte ein ärztliches Attest der Klinik Roseneck vom
15.05.2007, in dem die Notwendigkeit einer stationären psychiatrisch-
psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung begründet wurde, da ambulante
Psychotherapie derzeit nicht ausreichend sei. Gleichzeitig war das Attest verbunden mit
einem vom Kläger unterschriebenen Antrag auf Kostenübernahme für einen
achtwöchigen stationären Aufenthalt.
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Der Beklagte leitete den Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
(MDK) zur Prüfung der medizinischen Indikation für eine stationäre
Krankenhausbehandlung weiter. Da sich die Klinik Roseneck über lange Zeit weigerte,
die Patientenunterlagen des Klägers dem MDK zur Verfügung zu stellen und dieser die
Krankenpapiere erst Ende Dezember 2007 erhielt, erging erst am 03.01.2008 ein MDK-
Gutachten. Darin wurde die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers im Sinne
akut-psychosomatischer Behandlung bis 04.07.2007 befürwortet. Dies teilte die
Beklagte dem Kläger am 22.01.2008 mit. Am 24.01.2008 beantragte der Kläger die
Erstattung der Kosten der stationären Krankenhausbehandlung in der
Privatpatientenklinik Roseneck unter Vorlage von sechs Privatbehandlungsrechnungen
über 18.308,52 EUR (inklusive einer Vorauszahlungsanforderung von 7.000,00 EUR).
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Durch Bescheid vom 15.02.2008 erstattete die Beklagte dem Kläger Kosten in Höhe von
8.607,10 EUR auf der Basis von Krankenhauspflegesätzen zuzüglich DRK- und
Systemzuschlag, abzüglich einer Zuzahlung von 10,00 EUR für maximal 28 Tage.
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Am 23.02.2008 wandte sich der Kläger per E-Mail an die Beklagte und verwies auf
seinen Schriftverkehr mit dem Bundesversicherungsamt.
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Die Beklagte sah die E-Mail vom 23.02.2008 als Widerspruch an und wies diesen durch
Widerspruchsbescheid vom 04.08.2008 als unbegründet zurück.
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Dagegen hat der Kläger am 25.08.2008 Klage erhoben. Er behauptet, die Beklagte
habe eine stationäre Behandlung in einem Fachkrankenhaus abgelehnt. Er meint, diese
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Ablehnung sei zu Unrecht erfolgt, da die Behandlung medizinisch notwendig gewesen
sei, wie sowohl der MDK als auch die Klinikärzte festgestellt hätten. Desweiteren ist er
der Auffassung, die Beklagte sei ihren Informationspflichten nicht nachgekommen. Er
wisse nicht mehr genau, welche Fachbegriffe er in den Telefonaten mit der Beklagten
benutzt habe, um seinem Wunsch nach stationärer Behandlung Ausdruck zu verleihen.
Jedenfalls sei seitens der Mitarbeiterin der Beklagten eine stationäre Behandlung bzw.
Rehabilitation ausdrücklich abgelehnt worden. Aufgrund der entschiedenen Ablehnung
einer stationären Behandlung durch die Krankenkasse sei ihm keine andere Wahl
geblieben als selbst eine geeignete Fachklinik aufzusuchen. Es sei Pflicht der
Krankenkasse gewesen, ihn als "unwissenden Laien" über die verschiedenen
stationären Behandlungs- bzw. Reha-Möglichkeiten aufzuklären, statt die stationäre
Behandlung bzw. Rehabilitation kategorisch abzulehnen. Soweit die Beklagte von den
Gesamtkosten in Höhe von 18.308,52 EUR durch Bescheid vom 15.02.2008
übernommen habe - 8.607,10 EUR und er die Komfortleistung Einbettzimmer trage -
4.702,50 EUR sowie die gesetzliche Zuzahlung leiste - 280,00 EUR verbleibe ein
Restbetrag von 4.718,92 EUR den er mit der Klage geltend mache.
Der Kläger beantragt,
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die Beklagte unter entsprechender Abänderung des Bescheides vom 15.02.2008 in der
Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04.08.2008 zu verurteilen, ihm 4.718,92
EUR als Kranken- hausbehandlungskosten zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie ist der Auffassung, der Kläger habe keinen Anspruch auf weitere Kostenerstattung
gemäß § 13 Abs. 3 SGB V, weil die Behandlung in der Privatpatientenklinik Roseneck
nicht unaufschiebbar gewesen sei und sie die Sachleistung "notwendige
Krankenhausbehandlung" nicht zu Unrecht abgelehnt habe. Insofern fehle es an einem
vorherigen Antrag und auch an einer vertragsärztlichen Verordnung der
Krankenhausbehandlung. In den Telefonaten vom 22.02. und 30.03.2007 sei über
Reha-Maßnahmen gesprochen und die Unterschiede durch den
Rentenversicherungsträger und Krankenkasse erläutert worden. Den Antrag für eine
ambulante Kur habe der Kläger nicht zurückgeschickt. Vielmehr habe er sich als
Selbstzahler in die Privatpatientenklinik aufnehmen lassen, ohne sich deshalb zuvor mit
ihr ins Benehmen zu setzen. Die Beklagte bestreitet eine Beratungspflichtverletzung; sie
bestreitet insbesondere, dass der Kläger keine andere Wahl gehabt habe als als
Selbstzahler in die Klinik Roseneck zu gehen; er habe durchaus die Möglichkeit gehabt,
vor der Inanspruchnahme der Klinik einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen oder
die Beklagte über seine Absicht zu informieren, sich in diese Klinik zu begeben, bei der
er bereits am 28.03.2007 die Aufnahme beantragt habe.
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Das Gericht hat zu den Umständen der Behandlung des Klägers eine Auskunft von der
Klinik Roseneck eingeholt. Auf deren Stellungnahme vom 10.09.2008 wird verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der
Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.
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Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2
Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert. Er hat keinen Anspruch auf die Erstattung
weiterer Kosten anlässlich seiner Behandlung in der Privatpatientenklinik Roseneck
vom 10.05. bis 04.07.2007.
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Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn
sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a.
die ärztliche Behandlung (Nr. 1) und die Krankenhausbehandlung (Nr. 5). Die
Krankenkasse dürfen jedoch - abgesehen von dem hier nicht vorliegenden Fall der
Unaufschiebbarkeit (Notfall) - ärztliche Behandlung nur durch zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassene Ärzte (§§ 72-76 SGB V) und Krankenhausbehandlung nur
durch zugelassene Krankenhäuser (§ 108 SGB V) erbringen. Diese Voraussetzungen
erfüllt die Privatpatientenklinik der Klinik Roseneck, wie sich aus deren Auskunft vom
10.09.2008 ergibt, nicht. Die Leistungen der Privatpatientenklinik werden nicht im
Rahmen eines Versorgungsvertrages mit der gesetzlichen Krankenversicherung
erbracht. Dies hat der Kläger vor der Behandlung gewusst und dementsprechend auch
einen privatärztlichen Behandlungsvertrag unterschrieben. Die Privatpatientenklinik der
Klinik Roseneck ist daher kein im Vierten Kapitel des SGB V genannter
Leistungserbringer. Dies hat zur Folge, dass die Beklagte als gesetzliche Krankenkasse
grundsätzlich keine Leistungen für ihre Versicherten in der Privatpatientenklinik
Roseneck erbringen darf, weshalb auch ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine
Behandlung in dieser Einrichtung ausgeschlossen ist.
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Unabhängig davon steht einem Kostenerstattungsanspruch des Klägers nach § 13 Abs.
3 SGB V entgegen, dass er den Beschaffungsweg nicht eingehalten hat. Denn er hat
sich nicht vor der Erbringung der konkreten Leistung "stationäre
Krankenhausbehandlung in der medizinisch-psychosomatischen Privatpatientenklinik
Roseneck" an die Krankenkasse gewandt, sondern sich diese Leistung ohne
Einschaltung der Beklagten selbst beschafft. Er ist damit von dem im SGB V
grundsätzlich vorgesehenen Naturalleistungssystem (vgl. § 2 Abs. 2 SGB V)
abgewichen. Die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung sind grundsätzlich nur zu
ersetzen, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hatte; ein
Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der
Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen
Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins
Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (BSG, Beschluss vom
15.04.1997 - 1 BK 31/96 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR
5/99 R; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 66/01 R; Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R;
Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R; Urteil vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R; Urteil
vom 28.02.2008 - B 1 KR 15/07 R; LSG NRW, Urteil vom 12.06.2008 - L 16 KR 46/08;
LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 25.09.2008 - L 9 KR 22/08).
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Der Kläger hat die Krankenhausbehandlung in der Privatpatientenklinik Roseneck am
10.05.2007 begonnen. Das Kostenübernahmebegehren wurde erstmals im
Zusammenhang mit dem ärztlichen Attest der Klinik vom 15.05.2007 am 18.05.2007 bei
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der Beklagten bekannt. Diese erließ den Bescheid, durch den sie lediglich einen Teil
der Kosten erstattete und die Übernahme der Restkosten ablehnte, am 15.02.2008. Da
also der Kläger die Behandlung begann, bevor eine Entscheidung der Krankenkasse
vorlag, hat er den Beschaffungsweg nicht eingehalten und fehlt es an der Kausalität
zwischen der ablehnenden Entscheidung der Beklagten (vgl. § 13 Abs. 3 SGB V: "zu
Unrecht abgelehnt") und dem Kostenaufwand des Klägers für die
Krankenhausbehandlung, soweit die Beklagte nicht übernommen hat. Dies gilt
unabhängig von der - sowohl von den Klinikärzten als auch vom MDK bejahten -
Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung.
Soweit der Kläger auf die mit der Beklagten geführten Telefonate vom 22.02. und
30.03.2007 verweist, genügt der Inhalt dieser Gespräche weder für die Einhaltung des
Beschaffungsweges seitens des Klägers noch für eine Ablehnungsentscheidung der
Krankenkase für eine konkret beantragte Krankenhausbehandlungsleistung. Selbst im
Telefonat vom 30.03.2007 hat der Kläger gegenüber der Beklagten nicht den bereits
zwei Tage zuvor gestellten konkreten Antrag und die beabsichtigte Behandlung in der
Klinik Roseneck erwähnt. Es wäre aber zumindest seine Obliegenheit - und für den
Erfolg eines späteren Kostenerstattungsbegehrens nach § 13 Abs. 3 SGB V - seine
Pflicht gewesen, die Beklagte über die beabsichtigte Behandlung in der Privatklinik zu
informieren und dies rechtzeitig vor Behandlungsbeginn mit einem
Kostenübernahmeantrag zu verbinden. Da er dies unterlassen und so den
Beschaffungsweg nicht eingehalten hat, ist der Anspruch auf Erstattung (weiterer)
Behandlungskosten nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht begründet.
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Soweit der Kläger im Verhalten der Beklagten vor, während und nach den Telefonaten
aus Februar und März 2007 eine Verletzung von Beratungs- bzw. Informationspflichten
sieht, teilt die Kammer diese Auffassung nicht. Selbst wenn eine solche
Pflichtverletzung zu bejahen wäre und der Kläger hieraus einen sozialrechtlichen
Herstellungsanspruch herleiten könnte, ergäbe sich hieraus für den geltend gemachten
Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V nichts. Der sozialrechtliche
Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei
einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein,
durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden
ist. Auf der Rechtsfolgeseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers
ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung
nicht erfolgt wäre. Als rechtmäßige Amtshandlung käme aber hier allenfalls die Erfüllung
des Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Der als
Ausnahme vom Sachleistungsprinzip nur in engen Grenzen bestehende
Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V darf nicht dadurch
unterlaufen werden, dass weitergehende Rechte aus einem sozialrechtlichen
Herstellungsanspruch abgeleitet werden. Auf dieses richterrechtlich entwickelte
Rechtsinstitut ist nur dann zurückzugreifen, wenn spezielle gesetzliche Regelungen
nicht zur Verfügung stehen. Mit der Vorschrift des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V ist jedoch
eine spezielle und abschließende gesetzliche Kostenerstattungsregelung vorhanden
(vgl. dazu ausführlich BSG, Urteil vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R - mit weiteren
zahlreichen Rechtssprechungsnachweisen). Die Voraussetzungen des
Kostenerstattunsanspruchs nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind aber - wie vorstehend
ausgeführt - nicht erfüllt.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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