Urteil des HessVGH vom 26.06.1991
VGH Kassel: ersatzkasse, sachleistung, beihilfe, eigene mittel, ärztliche behandlung, krankenversicherung, geldleistung, form, fahrtkosten, gebühr
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Gericht:
Hessischer
Verwaltungsgerichtshof
1. Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
1 UE 3850/87
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 4 Abs 4 S 1 BhV HE vom
18.12.1979, § 4 Abs 4 S 2
BhV HE vom 18.12.1979, §
184a RVO, § 187 RVO
(Beihilfe; Zuschüsse zu stationären
Sanatoriumsbehandlungen keine Sachleistungen oder
Sachleistungssurrogate nach BhV HE § 4 Abs 4 S 1 und 2)
Tatbestand
Der Kläger ist Justizamtmann im Dienst des beklagten Landes. Er ist freiwillig in der
Barmer Ersatzkasse krankenversichert. Vom 20.4. bis zum 1.6.1982 unterzog er
sich einer vom Amtsarzt des Kreisgesundheitsamtes des Landkreises L für
dringend notwendig gehaltenen und vom Oberlandesgericht Frankfurt a.M. --
Sozialabteilung -- genehmigten stationären Behandlung in der staatlich
konzessionierten Kurklinik ... H in ... D Die Kosten hierfür beliefen sich täglich auf
98,-- DM (Unterkunft und Verpflegung 62,-- DM, ärztliche Behandlung, Röntgen-
und Laboruntersuchungen 16,50 DM, Kurmittel und Arzneien 19,50 DM). Weiterhin
entstanden dem Kläger Fahrtkosten in Höhe von 88,-- DM. Die Gebühr für die
amtsärztliche Bescheinigung betrug 13,85 DM. Die Barmer Ersatzkasse übernahm
von den Sanatoriumskosten einen Anteil in Höhe von täglich 83,-- DM, so daß dem
Kläger ein Eigenanteil von 15,-- DM verblieb.
Nachdem der Generalstaatsanwalt bei dem Oberlandesgericht Frankfurt a.M. dem
Kläger bereits mit Bescheid vom 14.10.1982 eine Beihilfe in Höhe von 70 % der
Fahrtkosten und der Gebühr für die amtsärztliche Bescheinigung bewilligt hatte,
gewährte er ihm mit Bescheid vom 7.4.1983 für die Kosten der stationären
Sanatoriumsbehandlung eine Beihilfe in Höhe 1.213,-- DM und erhöhte diesen
Betrag auf die Gegenvorstellungen des Klägers hin mit Bescheid vom 18.04.1983
auf 1.250,-- DM. Hierbei handelte es sich um 50 % seiner
Krankenversicherungsbeiträge für die Monate September 1982 bis März 1983, die
bei der Festsetzung einer früheren Beihilfe noch nicht berücksichtigt worden waren.
Der Generalstaatsanwalt bei dem Oberlandesgericht Frankfurt a.M. ging bei seiner
Entscheidung davon aus, daß es sich bei der stationären Sanatoriumsbehandlung
um eine Sachleistung der Barmer Ersatzkasse gehandelt habe und deshalb die
Beihilfe gemäß § 4 Abs. 7 HBeihVO in der Fassung vom 18.12.1979 (GVBl. 1980 I
S. 22) festzusetzen sei.
Mit Schreiben vom 23.5.1983 legte der Kläger gegen den Beihilfebescheid vom
7.4.1983 in der Fassung des Bescheids vom 18.4.1983 Widerspruch ein und
beantragte, ihm eine Beihilfe in Höhe von 70 % der Kosten der stationären
Sanatoriumsbehandlung in Höhe von täglich 98,-- DM für insgesamt 42 Tage, also
in Höhe von insgesamt 2.881,-- DM abzüglich der bereits gezahlten Beihilfe in
Höhe von 1.250,-- DM zu gewähren. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.6.1983 --
dem Kläger ausgehändigt am 8.7.1983 -- wies der Generalstaatsanwalt beim
Oberlandesgericht Frankfurt a.M. den Widerspruch zurück.
Am 5.8.1983 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Wiesbaden Klage erhoben. Er
hat vorgetragen, die Barmer Ersatzkasse habe ihm nach § 19 ihrer
Versicherungsbedingungen zu der stationären Sanatoriumsbehandlung lediglich
einen Zuschuß gewährt. Bei der Zahlung von täglich 83,-- DM habe es sich
deshalb um keine Sachleistung gehandelt. Der Zuschuß stelle auch keine
kostendeckende Geldleistung im Sinne des § 4 Abs. 4 HBeihVO dar. Der gesamte
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kostendeckende Geldleistung im Sinne des § 4 Abs. 4 HBeihVO dar. Der gesamte
Betrag in Höhe von 98,-- DM sei vielmehr als eigene Leistung anzusehen, die in
vollem Umfang beihilfefähig sei. Die gegenteilige Auffassung würde dazu führen,
daß die freiwillig in einer gesetzlichen Krankenversicherung versicherten
Beihilfeberechtigten, die im Verhältnis zu den in einer privaten Krankenkasse
versicherten Beamten wesentlich höhere Beiträge zu zahlen hätten, ohne
sachlichen Grund unter Verletzung des Gleichbehandlungsgebotes schlechter
behandelt würden.
Der Kläger hat (sinngemäß) beantragt,
den Bescheid des Generalstaatsanwalts bei dem Oberlandesgericht Frankfurt
a.M. vom 7.4.1983 in der Fassung des Bescheids vom 18.4.1983 insoweit
aufzuheben, als mit ihnen die Bewilligung einer Beihilfe über den Betrag von
1.250,-- DM hinaus abgelehnt wird, sowie den Widerspruchsbescheid derselben
Behörde vom 28.6.1983 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, an den
Kläger 1.631,-- DM zu zahlen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat vorgetragen, bei der stationären Sanatoriumsbehandlung des Klägers habe
es sich um eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 184
a RVO gehandelt, die zu den Sachleistungen der Krankenhilfe im Sinne des § 179
Abs. 1 Nr. 2 RVO gehöre. Der Kostenbeitrag, den der Kläger getragen habe, habe
seiner häuslichen Eigenersparnis entsprochen und deshalb der Leistung der
Krankenversicherung nicht den Charakter einer Sachleistung genommen. Nach
der vom Kläger vorgelegten Bescheinigung der Barmer Ersatzkasse vom
16.3.1984 habe sie zwar lediglich Leistungen nach § 187 RVO gewährt. Diese
Bestimmung betreffe jedoch die ambulanten Heilkuren. Eine solche Kur sei im
Falle des Klägers aber nicht notwendig gewesen.
Das Verwaltungsgericht Wiesbaden hat mit Urteil vom 12.10.1987 -- VIII/3 E 766/83
-- die Klage abgewiesen. Es hat die Leistungen der Barmer Ersatzkasse zu der von
dem Kläger durchgeführten Sanatoriumsbehandlung als Sachleistungssurrogat im
Sinne des § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO und den Beitrag des Klägers in Höhe von
täglich 15,-- DM als häusliche Eigenersparnis angesehen.
Der Kläger hat gegen das ihm am 5.11.1987 zugestellte Urteil am 4.12.1987
Berufung eingelegt. Er trägt vor, die Barmer Ersatzkasse habe ihm im Rahmen
ihrer Versicherungsbedingungen die stationäre Sanatoriumsbehandlung nicht als
Sachleistung, sondern nur einen Zuschuß zu den Kosten gewährt. Dies habe der
Hessische Verwaltungsgerichtshof in einem sachgleichen Fall mit Beschluß vom
22.1.1987 -- 1 UE 1087/84 -- (ESVGH 38, 72 Nr. 22 ) entschieden. Der
Beklagte sei verpflichtet, die Klageforderung vom Zeitpunkt der Rechtshängigkeit
an mit 6 % zu verzinsen, denn er, der Kläger, nehme -- dies ist unstreitig --
Bankkredit in einer die Klageforderung übersteigenden Höhe zum
durchschnittlichen Satz von mehr als 6 % in Anspruch.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Wiesbaden vom 12.10.1987 -- VIII/3 E
766/83 --, den Bescheid des Generalstaatsanwalts bei dem Oberlandesgericht
Frankfurt a.M. vom 7.4.1983 in der Fassung des Bescheids vom 18.4.1983, soweit
sie die Bewilligung einer Beihilfe über den Betrag von 1.250,-- DM hinaus ablehnen,
sowie den Widerspruchsbescheid derselben Behörde vom 28.6.1983 aufzuheben
und den Beklagten zu verurteilen, an ihn, den Kläger, 1.631,-- DM nebst 6 %
Zinsen seit dem 5.8.1983 zu zahlen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er trägt vor, dem Kläger habe gemäß § 184 in Verbindung mit § 184 a RVO ein
Anspruch auf volle Kostenübernahme (= Sachleistung) gegen die Barmer
Ersatzkasse zugestanden. Dementsprechend habe sie auch eine kostendeckende
Geldleistung im Sinne des § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO gewährt, die als
Sachleistungssurrogat an die Stelle der Sachleistung getreten sei. Es könne nicht
außer acht gelassen werden, daß die amtsärztliche Bescheinigung die zwingende
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außer acht gelassen werden, daß die amtsärztliche Bescheinigung die zwingende
Notwendigkeit gerade einer stationären Sanatoriumsbehandlung zur Behandlung
des festgestellten Krankheitsbildes des Klägers vorgesehen und damit zugleich
eine weniger intensive Behandlungsmaßnahme in Form einer Sanatoriumskur als
nicht zweckmäßig ausgeschieden habe. Wenn möglicherweise eine gesetzliche
Krankenversicherung unter Außerachtlassung der gegebenen Notwendigkeit einer
Krankenhausbehandlung (stationären Sanatoriumsbehandlung) anstelle der dafür
zu gewährenden Sachleistung lediglich einen bestimmten Tagessatz zahle, der
aber unter Berücksichtigung der eingetretenen häuslichen Ersparnisse
kostendeckend bemessen sei, so könne dieser Vorgang nur so gewertet werden,
daß diese Leistungen "anstelle der sonst zu gewährenden Sachleistung" erfolgt
seien. Die Hessische Beihilfeverordnung könne bei der Beurteilung der Frage, ob
eine Sachleistung oder Eigenleistung vorliege, nur davon ausgehen, daß die von
den Beihilfebestimmungen erfaßten Leistungen Dritter auch gemäß den
Bestimmungen der Reichsversicherungsordnung erfolgt seien.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf das angefochtene Urteil, das weitere
schriftsätzliche Vorbringen der Verfahrensbeteiligten sowie die vom Kläger
vorgelegten Bescheinigungen der Barmer Ersatzkasse und die Beihilfevorgänge
des Klägers (ein Schnellhefter), die beigezogen und zum Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gemacht worden sind, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die statthafte, form- und fristgerecht eingelegte und auch im übrigen zulässige
Berufung hat in der Sache überwiegend Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des
angefochtenen Urteils und zur antragsgemäßen Verurteilung des Beklagten mit
Ausnahme der Zinsforderung, die nur in Höhe von 4 vom Hundert begründet ist;
die weitergehende Berufung ist zurückzuweisen.
Dem Kläger steht der geltend gemachte Beihilfeanspruch zu. Der erkennende
Senat hat in seinem Beschluß vom 22.1.1987 -- 1 UE 1087/84 -- (ESVGH 38, 72
Nr. 22 HSGZ 1987, 324) zu der Frage Stellung genommen, ob die von
der Barmer Ersatzkasse auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen gewährten
Zahlungen (Zuschüsse) zu stationären Sanatoriumsbehandlungen Sachleistungen
oder Sachleistungssurrogate im Sinne des § 4 Abs. 4 Sätze 1 und 2 HBeihVO F.
1979 sind. Er hat hierzu ausgeführt:
"Es ist zu Recht davon ausgegangen, daß § 4 Abs. 4 HBeihVO nicht jede
kostendeckende Geldleistung, sondern nur die als Sachleistungssurrogat, also die
anstelle einer Sachleistung gewährte Geldleistung betrifft. Diese Auslegung der
Vorschrift gebieten die Gesetzessystematik sowie der Sinn und Zweck der
gesetzlichen Regelung. § 4 Abs. 4 HBeihVO betrifft in seinem Satz 2 ebenso wie in
seinem Satz 1 ausschließlich Leistungen gesetzlicher Krankenversicherungen und
berührt zweifelsfrei nicht die Ansprüche derjenigen Beihilfeberechtigten, die in
einer privaten Krankenversicherung -- möglicherweise kostendeckend --
krankenversichert sind. Die Vorschrift geht
in ihrem Satz 1 von dem das Recht der sozialen Krankenversicherungen
beherrschenden Sachleistungsprinzip aus. Diese Art der Versicherungsleistung
führt dazu, daß bei dem Beihilfeberechtigten keine beihilfefähigen Aufwendungen
entstehen und er deshalb grundsätzlich -- vorbehaltlich des § 4 Abs. 7 HBeihVO --
nicht der Hilfeleistung seitens seines Dienstherrn bedarf. Da die gesetzlichen
Krankenversicherungen jedoch nicht ausnahmslos Sachleistungen gewähren,
sondern in Einzelfällen auch die Aufwendungen für ärztliche Versorgung,
Krankenhausbehandlung, Heilmittel usw. erstatten, war es erforderlich, auch die
Beihilfefähigkeit derartiger anstelle der Sachleistungen getretenen Aufwendungen
zu regeln. Dies ist in § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO geschehen, wobei die Systematik
des Gesetzes die Annahme nahelegt, daß mit dieser Bestimmung ausschließlich
Sachleistungssurrogate und nicht auch sonstige kostendeckende Geldleistungen
gemeint sind. Dem steht nicht entgegen, daß die hessische Regelung im
Gegensatz zu Nummer 3 Abs. 3 BhV Fassung 1979 nicht ausdrücklich bestimmt,
daß die Geldleistung ' anstelle einer Sachleistung 'gewährt wird, und auch nicht wie
die entsprechende frühere baden-württembergische Regelung den Klammerzusatz
'Sachleistungssurrogat ' enthält. Das Verwaltungsgericht hat bereits zutreffend
ausgeführt, daß kein überzeugender Grund dafür ersichtlich ist, daß § 4 Abs. 4
HBeihVO hinter den vergleichbaren beihilferechtlichen Regelungen des Bundes und
der Länder zurückstehen wollte. Dem widerspräche auch der Sinn und Zweck der
gesetzlichen Regelung. Die Vorschrift geht davon aus, daß ein Beihilfeberechtigter,
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gesetzlichen Regelung. Die Vorschrift geht davon aus, daß ein Beihilfeberechtigter,
der von einer gesetzlichen Krankenversicherung eine Sachleistung oder eine ihr
gleichwertige Geldleistung erhält, grundsätzlich -- abgesehen von der bereits
erwähnten Sonderregelung in § 4 Abs. 7 -- nicht mehr der beihilferechtlichen
Fürsorge des Dienstherrn bedarf. Eine der Sachleistung gleichwertige Geldleistung
liegt aber nur dann vor, wenn diese von vornherein dazu bestimmt und geeignet
ist, das volle Kostenrisiko abzudecken. Zuschüsse, bei denen es dem Empfänger
überlassen bleibt, mit dem zur Verfügung gestellten Betrag auszukommen oder
zusätzlich eigene Mittel einzusetzen, genügen -- ebenso wie die Leistungen einer
privaten Krankenversicherung des Beihilfeberechtigten -- diesen Anforderungen
nicht, und sie lassen den Beihilfeanspruch unberührt (BVerwG, Urteil vom
09.05.1985 -- 2 C 39.83 --, BVerwGE 71, 256). Eine andere Auslegung des § 4 Abs.
4 Satz 2 HBeihVO würde im übrigen zu dem untragbaren Ergebnis führen, daß in
den Fällen, in denen sich der Beihilfeberechtigte einschränkt und mit dem Zuschuß
auskommt, die Aufwendungen nicht beihilfefähig sind, während in den Fällen, in
denen die Aufwendungen den Zuschuß übersteigen, die volle Beihilfe zu gewähren
ist (BVerwG, Urteil vom 17.03.1983 -- 2 C 42.81 --, Buchholz
238.920 Nr. 4). Bedenkt man, daß bei Sanatoriumskuren der
Beihilfeberechtigte es bei der Auswahl des Sanatoriums weitgehend in der Hand
hat, auf die Höhe der Aufwendungen einzuwirken, würde die von dem Beklagten
vertretene Ansicht letztlich dazu führen, daß der sparsame Beamte durch den
Ausschluß der Beihilfefähigkeit benachteiligt wird. Hierfür ist kein vernünftiger
Grund ersichtlich.
Das Verwaltungsgericht hat weiter zu Recht angenommen, daß der von der
Barmer Ersatzkasse gemäß § 19 Abs. 4 ihrer Satzung zu Sanatoriumskuren
gewährte Zuschuß kein Sachleistungssurrogat ist und er deshalb auch in den
Fällen, in denen er die entstandenen Kosten in vollem Umfang abdeckt, nicht zum
Ausschluß der Beihilfefähigkeit nach § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO führt. Zwischen
den Verfahrensbeteiligten ist unstreitig, daß die Barmer Ersatzkasse zu 'Kuren im
Sanatorium 'lediglich Zuschüsse leistet und derartige Kuren nicht als Sachleistung
gewährt (...). Zuschüsse nach § 19 Abs. 4 der Satzung der Barmer Ersatzkasse
treten deshalb nicht an die Stelle von Sachleistungen, und sie sind demzufolge
keine Sachleistungssurrogate. Sie führen also auch dann nicht zum Ausschluß der
Beihilfefähigkeit nach § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO, wenn sie sich (im nachhinein) als
kostendeckend erweisen. Dies hat das Bundesverwaltungsgericht in seinem den
Verfahrensbeteiligten bekannten Urteil vom 17.03.1983, aaO, zu der dem § 4 Abs.
4 Satz 2 HBeihVO entsprechenden früheren badenwürttembergischen Regelung
eingehend dargelegt."
Das Bundesverwaltungsgericht hat mit Beschluß vom 1.7.1987 -- 2 B 31.87 -- die
gegen die Nichtzulassung der Revision von dem beklagten Land eingelegte
Beschwerde zurückgewiesen.
Der erkennende Senat hält nach nochmaliger Prüfung dieser Frage auch unter
Berücksichtigung des Vorbringens des Beklagten im vorliegenden Verfahren für die
hier maßgebliche Rechtslage im Jahre 1983 an seiner bisherigen Rechtsprechung
fest.
Der Beklagte vermag sich nicht mit Erfolg darauf zu berufen, daß es sich bei der
Leistung der Barmer Ersatzkasse zu stationären Sanatoriumsbehandlungen um
Sachleistungen oder diesen gleichstehende Sachleistungssurrogate im Sinne des
§ 184 a RVO handele. Nach dieser Bestimmung "kann" die Kasse Behandlungen
mit Unterkunft und Verpflegung in Kur- oder Spezialeinrichtungen gewähren, wenn
diese erforderlich sind, um eine Krankheit zu heilen, zu bessern oder eine
Verschlimmerung zu verhüten. § 184 a RVO ist eine Kann-Bestimmung. Die
Barmer Ersatzkasse hat von der ihr durch diese Vorschrift eingeräumten
Möglichkeit stationäre Sanatoriumsbehandlungen in Form von Sachleistungen zu
gewähren, keinen Gebrauch gemacht. Nach § 19 ihrer Versicherungsbedingungen
gewährt sie (lediglich) Zuschüsse zu Kuren oder Kuren in kasseneigenen und
Vertragsheimen. Dabei werden Kuren in kasseneigenen und Vertragsheimen auf
der rechtlichen Grundlage des § 187 Abs. 1 Nr. 3 RVO gewährt. Nach dieser
Bestimmung werden Zuschüsse auch zu freien Badekuren und zu Kuren in ärztlich
geleiteten Kurheimen bzw. Sanatorien gezahlt (vgl. das Schreiben der Barmer
Ersatzkasse vom 17.12.1984, Blatt 45 der Gerichtsakte). Für die Beurteilung der
Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine stationäre Sanatoriumsbehandlung ist
entscheidend, wie der Versicherungsträger seine Leistung tatsächlich ausgestaltet
und nicht, wie er sie im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten hätte ausgestalten
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und nicht, wie er sie im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten hätte ausgestalten
können. Entscheidend bleibt deshalb, daß die Barmer Ersatzkasse ihre Leistungen
für stationäre Sanatoriumsbehandlungen nicht auf der Grundlage des § 184 a RVO
als Sachleistung, sondern im Rahmen der Möglichkeiten des § 187 RVO als
Zuschüsse gewährt. Da der Kläger es nach den Versicherungsbedingungen der
Barmer Ersatzkasse auch nicht in der Hand hatte, die stationäre
Sanatoriumsbehandlung als Sachleistung in Anspruch zu nehmen, braucht nicht
der Frage nachgegangen zu werden, ob er gegenüber dem Beklagten auf Grund
seiner Treuepflicht gehalten gewesen wäre, die Behandlung in einer anderen Form
durchzuführen.
Der Kläger hat zulässigerweise in der Berufungsinstanz seinen Klageantrag
hinsichtlich der Zinsforderung erweitert (§ 173 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Die
Zinsforderung ist jedoch nur teilweise begründet. Dem Kläger stehen in
entsprechender Anwendung des § 291 Abs. 1 i.V.m. § 288 Abs. 1 BGB nur
Rechtshängigkeitszinsen in Höhe von 4 % zu. Mangels einer entsprechenden
Rechtsgrundlage im Beamten- und Beihilferecht vermag er keinen weitergehenden
Zinsanspruch geltend zu machen (BVerwG, Urteil vom 24.9.1987 -- 2 C 3.84 --,
NVwZ 1988, 440 = DVBl. 1988, 347). Hinsichtlich des weitergehenden
Zinsanspruches ist die Klage unbegründet.
Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte
ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch
die obersten Bundesgerichte erfolgt.