Urteil des HessVGH vom 26.06.1991, 1 UE 3850/87

VGH Kassel: ersatzkasse, sachleistung, beihilfe, eigene mittel, ärztliche behandlung, krankenversicherung, geldleistung, form, fahrtkosten, gebühr

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Quelle: Hessischer Verwaltungsgerichtshof 1. Senat

Entscheidungsdatum: 26.06.1991

Normen: § 4 Abs 4 S 1 BhV HE vom 18.12.1979, § 4 Abs 4 S 2 BhV HE vom 18.12.1979, § 184a RVO, § 187 RVO

Aktenzeichen: 1 UE 3850/87

Dokumenttyp: Urteil

(Beihilfe; Zuschüsse zu stationären

Sanatoriumsbehandlungen keine Sachleistungen oder Sachleistungssurrogate nach BhV HE § 4 Abs 4 S 1 und 2)

Tatbestand

1Der Kläger ist Justizamtmann im Dienst des beklagten Landes. Er ist freiwillig in der Barmer Ersatzkasse krankenversichert. Vom 20.4. bis zum 1.6.1982 unterzog er sich einer vom Amtsarzt des Kreisgesundheitsamtes des Landkreises L für dringend notwendig gehaltenen und vom Oberlandesgericht Frankfurt a.M. -- Sozialabteilung -- genehmigten stationären Behandlung in der staatlich konzessionierten Kurklinik ... H in ... D Die Kosten hierfür beliefen sich täglich auf 98,-- DM (Unterkunft und Verpflegung 62,-- DM, ärztliche Behandlung, Röntgenund Laboruntersuchungen 16,50 DM, Kurmittel und Arzneien 19,50 DM). Weiterhin entstanden dem Kläger Fahrtkosten in Höhe von 88,-- DM. Die Gebühr für die amtsärztliche Bescheinigung betrug 13,85 DM. Die Barmer Ersatzkasse übernahm von den Sanatoriumskosten einen Anteil in Höhe von täglich 83,-- DM, so daß dem Kläger ein Eigenanteil von 15,-- DM verblieb.

2Nachdem der Generalstaatsanwalt bei dem Oberlandesgericht Frankfurt a.M. dem Kläger bereits mit Bescheid vom 14.10.1982 eine Beihilfe in Höhe von 70 % der Fahrtkosten und der Gebühr für die amtsärztliche Bescheinigung bewilligt hatte, gewährte er ihm mit Bescheid vom 7.4.1983 für die Kosten der stationären Sanatoriumsbehandlung eine Beihilfe in Höhe 1.213,-- DM und erhöhte diesen Betrag auf die Gegenvorstellungen des Klägers hin mit Bescheid vom 18.04.1983 auf 1.250,-- DM. Hierbei handelte es sich um 50 % seiner Krankenversicherungsbeiträge für die Monate September 1982 bis März 1983, die bei der Festsetzung einer früheren Beihilfe noch nicht berücksichtigt worden waren. Der Generalstaatsanwalt bei dem Oberlandesgericht Frankfurt a.M. ging bei seiner Entscheidung davon aus, daß es sich bei der stationären Sanatoriumsbehandlung um eine Sachleistung der Barmer Ersatzkasse gehandelt habe und deshalb die Beihilfe gemäß § 4 Abs. 7 HBeihVO in der Fassung vom 18.12.1979 (GVBl. 1980 I S. 22) festzusetzen sei.

3Mit Schreiben vom 23.5.1983 legte der Kläger gegen den Beihilfebescheid vom 7.4.1983 in der Fassung des Bescheids vom 18.4.1983 Widerspruch ein und beantragte, ihm eine Beihilfe in Höhe von 70 % der Kosten der stationären Sanatoriumsbehandlung in Höhe von täglich 98,-- DM für insgesamt 42 Tage, also in Höhe von insgesamt 2.881,-- DM abzüglich der bereits gezahlten Beihilfe in Höhe von 1.250,-- DM zu gewähren. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.6.1983 -- dem Kläger ausgehändigt am 8.7.1983 -- wies der Generalstaatsanwalt beim Oberlandesgericht Frankfurt a.M. den Widerspruch zurück.

4Am 5.8.1983 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Wiesbaden Klage erhoben. Er hat vorgetragen, die Barmer Ersatzkasse habe ihm nach § 19 ihrer Versicherungsbedingungen zu der stationären Sanatoriumsbehandlung lediglich einen Zuschuß gewährt. Bei der Zahlung von täglich 83,-- DM habe es sich deshalb um keine Sachleistung gehandelt. Der Zuschuß stelle auch keine kostendeckende Geldleistung im Sinne des § 4 Abs. 4 HBeihVO dar. Der gesamte

kostendeckende Geldleistung im Sinne des § 4 Abs. 4 HBeihVO dar. Der gesamte Betrag in Höhe von 98,-- DM sei vielmehr als eigene Leistung anzusehen, die in vollem Umfang beihilfefähig sei. Die gegenteilige Auffassung würde dazu führen, daß die freiwillig in einer gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Beihilfeberechtigten, die im Verhältnis zu den in einer privaten Krankenkasse versicherten Beamten wesentlich höhere Beiträge zu zahlen hätten, ohne sachlichen Grund unter Verletzung des Gleichbehandlungsgebotes schlechter behandelt würden.

5Der Kläger hat (sinngemäß) beantragt,

6den Bescheid des Generalstaatsanwalts bei dem Oberlandesgericht Frankfurt a.M. vom 7.4.1983 in der Fassung des Bescheids vom 18.4.1983 insoweit aufzuheben, als mit ihnen die Bewilligung einer Beihilfe über den Betrag von 1.250,-- DM hinaus abgelehnt wird, sowie den Widerspruchsbescheid derselben Behörde vom 28.6.1983 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, an den Kläger 1.631,-- DM zu zahlen.

7Der Beklagte hat beantragt,

8die Klage abzuweisen.

9Er hat vorgetragen, bei der stationären Sanatoriumsbehandlung des Klägers habe es sich um eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 184 a RVO gehandelt, die zu den Sachleistungen der Krankenhilfe im Sinne des § 179 Abs. 1 Nr. 2 RVO gehöre. Der Kostenbeitrag, den der Kläger getragen habe, habe seiner häuslichen Eigenersparnis entsprochen und deshalb der Leistung der Krankenversicherung nicht den Charakter einer Sachleistung genommen. Nach der vom Kläger vorgelegten Bescheinigung der Barmer Ersatzkasse vom 16.3.1984 habe sie zwar lediglich Leistungen nach § 187 RVO gewährt. Diese Bestimmung betreffe jedoch die ambulanten Heilkuren. Eine solche Kur sei im Falle des Klägers aber nicht notwendig gewesen.

10 Das Verwaltungsgericht Wiesbaden hat mit Urteil vom 12.10.1987 -- VIII/3 E 766/83 -- die Klage abgewiesen. Es hat die Leistungen der Barmer Ersatzkasse zu der von dem Kläger durchgeführten Sanatoriumsbehandlung als Sachleistungssurrogat im Sinne des § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO und den Beitrag des Klägers in Höhe von täglich 15,-- DM als häusliche Eigenersparnis angesehen.

11 Der Kläger hat gegen das ihm am 5.11.1987 zugestellte Urteil am 4.12.1987 Berufung eingelegt. Er trägt vor, die Barmer Ersatzkasse habe ihm im Rahmen ihrer Versicherungsbedingungen die stationäre Sanatoriumsbehandlung nicht als Sachleistung, sondern nur einen Zuschuß zu den Kosten gewährt. Dies habe der Hessische Verwaltungsgerichtshof in einem sachgleichen Fall mit Beschluß vom 22.1.1987 -- 1 UE 1087/84 -- (ESVGH 38, 72 Nr. 22 ) entschieden. Der Beklagte sei verpflichtet, die Klageforderung vom Zeitpunkt der Rechtshängigkeit an mit 6 % zu verzinsen, denn er, der Kläger, nehme -- dies ist unstreitig -- Bankkredit in einer die Klageforderung übersteigenden Höhe zum durchschnittlichen Satz von mehr als 6 % in Anspruch.

12 Der Kläger beantragt,

13das Urteil des Verwaltungsgerichts Wiesbaden vom 12.10.1987 -- VIII/3 E 766/83 --, den Bescheid des Generalstaatsanwalts bei dem Oberlandesgericht Frankfurt a.M. vom 7.4.1983 in der Fassung des Bescheids vom 18.4.1983, soweit sie die Bewilligung einer Beihilfe über den Betrag von 1.250,-- DM hinaus ablehnen, sowie den Widerspruchsbescheid derselben Behörde vom 28.6.1983 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, an ihn, den Kläger, 1.631,-- DM nebst 6 % Zinsen seit dem 5.8.1983 zu zahlen.

14 Der Beklagte beantragt,

15die Berufung zurückzuweisen.

16 Er trägt vor, dem Kläger habe gemäß § 184 in Verbindung mit § 184 a RVO ein Anspruch auf volle Kostenübernahme (= Sachleistung) gegen die Barmer Ersatzkasse zugestanden. Dementsprechend habe sie auch eine kostendeckende Geldleistung im Sinne des § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO gewährt, die als Sachleistungssurrogat an die Stelle der Sachleistung getreten sei. Es könne nicht außer acht gelassen werden, daß die amtsärztliche Bescheinigung die zwingende

außer acht gelassen werden, daß die amtsärztliche Bescheinigung die zwingende Notwendigkeit gerade einer stationären Sanatoriumsbehandlung zur Behandlung des festgestellten Krankheitsbildes des Klägers vorgesehen und damit zugleich eine weniger intensive Behandlungsmaßnahme in Form einer Sanatoriumskur als nicht zweckmäßig ausgeschieden habe. Wenn möglicherweise eine gesetzliche Krankenversicherung unter Außerachtlassung der gegebenen Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung (stationären Sanatoriumsbehandlung) anstelle der dafür zu gewährenden Sachleistung lediglich einen bestimmten Tagessatz zahle, der aber unter Berücksichtigung der eingetretenen häuslichen Ersparnisse kostendeckend bemessen sei, so könne dieser Vorgang nur so gewertet werden, daß diese Leistungen "anstelle der sonst zu gewährenden Sachleistung" erfolgt seien. Die Hessische Beihilfeverordnung könne bei der Beurteilung der Frage, ob eine Sachleistung oder Eigenleistung vorliege, nur davon ausgehen, daß die von den Beihilfebestimmungen erfaßten Leistungen Dritter auch gemäß den Bestimmungen der Reichsversicherungsordnung erfolgt seien.

17 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf das angefochtene Urteil, das weitere schriftsätzliche Vorbringen der Verfahrensbeteiligten sowie die vom Kläger vorgelegten Bescheinigungen der Barmer Ersatzkasse und die Beihilfevorgänge des Klägers (ein Schnellhefter), die beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

18 Die statthafte, form- und fristgerecht eingelegte und auch im übrigen zulässige Berufung hat in der Sache überwiegend Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur antragsgemäßen Verurteilung des Beklagten mit Ausnahme der Zinsforderung, die nur in Höhe von 4 vom Hundert begründet ist; die weitergehende Berufung ist zurückzuweisen.

19 Dem Kläger steht der geltend gemachte Beihilfeanspruch zu. Der erkennende Senat hat in seinem Beschluß vom 22.1.1987 -- 1 UE 1087/84 -- (ESVGH 38, 72 Nr. 22 HSGZ 1987, 324) zu der Frage Stellung genommen, ob die von der Barmer Ersatzkasse auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen gewährten Zahlungen (Zuschüsse) zu stationären Sanatoriumsbehandlungen Sachleistungen oder Sachleistungssurrogate im Sinne des § 4 Abs. 4 Sätze 1 und 2 HBeihVO F. 1979 sind. Er hat hierzu ausgeführt:

20"Es ist zu Recht davon ausgegangen, daß § 4 Abs. 4 HBeihVO nicht jede kostendeckende Geldleistung, sondern nur die als Sachleistungssurrogat, also die anstelle einer Sachleistung gewährte Geldleistung betrifft. Diese Auslegung der Vorschrift gebieten die Gesetzessystematik sowie der Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung. § 4 Abs. 4 HBeihVO betrifft in seinem Satz 2 ebenso wie in seinem Satz 1 ausschließlich Leistungen gesetzlicher Krankenversicherungen und berührt zweifelsfrei nicht die Ansprüche derjenigen Beihilfeberechtigten, die in einer privaten Krankenversicherung -- möglicherweise kostendeckend -- krankenversichert sind. Die Vorschrift geht

21in ihrem Satz 1 von dem das Recht der sozialen Krankenversicherungen beherrschenden Sachleistungsprinzip aus. Diese Art der Versicherungsleistung führt dazu, daß bei dem Beihilfeberechtigten keine beihilfefähigen Aufwendungen entstehen und er deshalb grundsätzlich -- vorbehaltlich des § 4 Abs. 7 HBeihVO -- nicht der Hilfeleistung seitens seines Dienstherrn bedarf. Da die gesetzlichen Krankenversicherungen jedoch nicht ausnahmslos Sachleistungen gewähren, sondern in Einzelfällen auch die Aufwendungen für ärztliche Versorgung, Krankenhausbehandlung, Heilmittel usw. erstatten, war es erforderlich, auch die Beihilfefähigkeit derartiger anstelle der Sachleistungen getretenen Aufwendungen zu regeln. Dies ist in § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO geschehen, wobei die Systematik des Gesetzes die Annahme nahelegt, daß mit dieser Bestimmung ausschließlich Sachleistungssurrogate und nicht auch sonstige kostendeckende Geldleistungen gemeint sind. Dem steht nicht entgegen, daß die hessische Regelung im Gegensatz zu Nummer 3 Abs. 3 BhV Fassung 1979 nicht ausdrücklich bestimmt, daß die Geldleistung ' anstelle einer Sachleistung 'gewährt wird, und auch nicht wie die entsprechende frühere baden-württembergische Regelung den Klammerzusatz 'Sachleistungssurrogat ' enthält. Das Verwaltungsgericht hat bereits zutreffend ausgeführt, daß kein überzeugender Grund dafür ersichtlich ist, daß § 4 Abs. 4 HBeihVO hinter den vergleichbaren beihilferechtlichen Regelungen des Bundes und der Länder zurückstehen wollte. Dem widerspräche auch der Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung. Die Vorschrift geht davon aus, daß ein Beihilfeberechtigter,

gesetzlichen Regelung. Die Vorschrift geht davon aus, daß ein Beihilfeberechtigter, der von einer gesetzlichen Krankenversicherung eine Sachleistung oder eine ihr gleichwertige Geldleistung erhält, grundsätzlich -- abgesehen von der bereits erwähnten Sonderregelung in § 4 Abs. 7 -- nicht mehr der beihilferechtlichen Fürsorge des Dienstherrn bedarf. Eine der Sachleistung gleichwertige Geldleistung liegt aber nur dann vor, wenn diese von vornherein dazu bestimmt und geeignet ist, das volle Kostenrisiko abzudecken. Zuschüsse, bei denen es dem Empfänger überlassen bleibt, mit dem zur Verfügung gestellten Betrag auszukommen oder zusätzlich eigene Mittel einzusetzen, genügen -- ebenso wie die Leistungen einer privaten Krankenversicherung des Beihilfeberechtigten -- diesen Anforderungen nicht, und sie lassen den Beihilfeanspruch unberührt (BVerwG, Urteil vom 09.05.1985 -- 2 C 39.83 --, BVerwGE 71, 256). Eine andere Auslegung des § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO würde im übrigen zu dem untragbaren Ergebnis führen, daß in den Fällen, in denen sich der Beihilfeberechtigte einschränkt und mit dem Zuschuß auskommt, die Aufwendungen nicht beihilfefähig sind, während in den Fällen, in denen die Aufwendungen den Zuschuß übersteigen, die volle Beihilfe zu gewähren ist (BVerwG, Urteil vom 17.03.1983 -- 2 C 42.81 --, Buchholz

22238.920 Nr. 4). Bedenkt man, daß bei Sanatoriumskuren der Beihilfeberechtigte es bei der Auswahl des Sanatoriums weitgehend in der Hand hat, auf die Höhe der Aufwendungen einzuwirken, würde die von dem Beklagten vertretene Ansicht letztlich dazu führen, daß der sparsame Beamte durch den Ausschluß der Beihilfefähigkeit benachteiligt wird. Hierfür ist kein vernünftiger Grund ersichtlich.

23Das Verwaltungsgericht hat weiter zu Recht angenommen, daß der von der Barmer Ersatzkasse gemäß § 19 Abs. 4 ihrer Satzung zu Sanatoriumskuren gewährte Zuschuß kein Sachleistungssurrogat ist und er deshalb auch in den Fällen, in denen er die entstandenen Kosten in vollem Umfang abdeckt, nicht zum Ausschluß der Beihilfefähigkeit nach § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO führt. Zwischen den Verfahrensbeteiligten ist unstreitig, daß die Barmer Ersatzkasse zu 'Kuren im Sanatorium 'lediglich Zuschüsse leistet und derartige Kuren nicht als Sachleistung gewährt (...). Zuschüsse nach § 19 Abs. 4 der Satzung der Barmer Ersatzkasse treten deshalb nicht an die Stelle von Sachleistungen, und sie sind demzufolge keine Sachleistungssurrogate. Sie führen also auch dann nicht zum Ausschluß der Beihilfefähigkeit nach § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO, wenn sie sich (im nachhinein) als kostendeckend erweisen. Dies hat das Bundesverwaltungsgericht in seinem den Verfahrensbeteiligten bekannten Urteil vom 17.03.1983, aaO, zu der dem § 4 Abs. 4 Satz 2 HBeihVO entsprechenden früheren badenwürttembergischen Regelung eingehend dargelegt."

24 Das Bundesverwaltungsgericht hat mit Beschluß vom 1.7.1987 -- 2 B 31.87 -- die gegen die Nichtzulassung der Revision von dem beklagten Land eingelegte Beschwerde zurückgewiesen.

25 Der erkennende Senat hält nach nochmaliger Prüfung dieser Frage auch unter Berücksichtigung des Vorbringens des Beklagten im vorliegenden Verfahren für die hier maßgebliche Rechtslage im Jahre 1983 an seiner bisherigen Rechtsprechung fest.

26 Der Beklagte vermag sich nicht mit Erfolg darauf zu berufen, daß es sich bei der Leistung der Barmer Ersatzkasse zu stationären Sanatoriumsbehandlungen um Sachleistungen oder diesen gleichstehende Sachleistungssurrogate im Sinne des § 184 a RVO handele. Nach dieser Bestimmung "kann" die Kasse Behandlungen mit Unterkunft und Verpflegung in Kur- oder Spezialeinrichtungen gewähren, wenn diese erforderlich sind, um eine Krankheit zu heilen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. § 184 a RVO ist eine Kann-Bestimmung. Die Barmer Ersatzkasse hat von der ihr durch diese Vorschrift eingeräumten Möglichkeit stationäre Sanatoriumsbehandlungen in Form von Sachleistungen zu gewähren, keinen Gebrauch gemacht. Nach § 19 ihrer Versicherungsbedingungen gewährt sie (lediglich) Zuschüsse zu Kuren oder Kuren in kasseneigenen und Vertragsheimen. Dabei werden Kuren in kasseneigenen und Vertragsheimen auf der rechtlichen Grundlage des § 187 Abs. 1 Nr. 3 RVO gewährt. Nach dieser Bestimmung werden Zuschüsse auch zu freien Badekuren und zu Kuren in ärztlich geleiteten Kurheimen bzw. Sanatorien gezahlt (vgl. das Schreiben der Barmer Ersatzkasse vom 17.12.1984, Blatt 45 der Gerichtsakte). Für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine stationäre Sanatoriumsbehandlung ist entscheidend, wie der Versicherungsträger seine Leistung tatsächlich ausgestaltet und nicht, wie er sie im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten hätte ausgestalten

und nicht, wie er sie im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten hätte ausgestalten können. Entscheidend bleibt deshalb, daß die Barmer Ersatzkasse ihre Leistungen für stationäre Sanatoriumsbehandlungen nicht auf der Grundlage des § 184 a RVO als Sachleistung, sondern im Rahmen der Möglichkeiten des § 187 RVO als Zuschüsse gewährt. Da der Kläger es nach den Versicherungsbedingungen der Barmer Ersatzkasse auch nicht in der Hand hatte, die stationäre Sanatoriumsbehandlung als Sachleistung in Anspruch zu nehmen, braucht nicht der Frage nachgegangen zu werden, ob er gegenüber dem Beklagten auf Grund seiner Treuepflicht gehalten gewesen wäre, die Behandlung in einer anderen Form durchzuführen.

27 Der Kläger hat zulässigerweise in der Berufungsinstanz seinen Klageantrag hinsichtlich der Zinsforderung erweitert 173 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Die Zinsforderung ist jedoch nur teilweise begründet. Dem Kläger stehen in entsprechender Anwendung des § 291 Abs. 1 i.V.m. § 288 Abs. 1 BGB nur Rechtshängigkeitszinsen in Höhe von 4 % zu. Mangels einer entsprechenden Rechtsgrundlage im Beamten- und Beihilferecht vermag er keinen weitergehenden Zinsanspruch geltend zu machen (BVerwG, Urteil vom 24.9.1987 -- 2 C 3.84 --, NVwZ 1988, 440 = DVBl. 1988, 347). Hinsichtlich des weitergehenden Zinsanspruches ist die Klage unbegründet.

Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch die obersten Bundesgerichte erfolgt.

Anmerkungen zum Urteil 1 UE 3850/87

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und Heilmittel sowie für Zahnersatz. Die Anträge des Klägers, ihm Beihilfen für privatärztliche Behandlungen sowie für Arznei- und Heilmittel zu gewähren, die seine Ehefrau in den Jahren 1992 bis 1996 in Anspruch genommen hatte, und bei der Bemessung der Beihilfe die von der Hamburg-Münchener Ersatzkasse vorgenommenen Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen in Höhe von 15 %
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