Urteil des OLG Karlsruhe vom 18.12.2012

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OLG Karlsruhe Urteil vom 18.12.2012, 12 U 105/12

Haftung einer gesetzlichen Krankenkasse für Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter

Leitsätze

Zur Haftung einer gesetzlichen Krankenkasse für Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter.

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Mosbach vom 8.6.2012 (1 O

77/11) wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung

vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

1 Die Klägerin verlangt von der Beklagten Schadensersatz aus Amtshaftung wegen

unzutreffender Auskünfte über den Leistungsumfang der gesetzlichen

Krankenversicherung.

2 Die Klägerin, die zuvor ebenfalls gesetzlich krankenversichert war, wechselte nach einem

Beratungsgespräch mit dem Mitarbeiter der Beklagten, dem Zeugen K, mit Wirkung zum

1.4.2007 zur Beklagten als gesetzlichem Krankenversicherer. Die der Klägerin

entstandenen Kosten ihrer medizinischen Versorgung, insbesondere aus einer

Krebsbehandlung auf naturheilkundlicher Basis, Kosten für Nahrungsergänzungsmittel,

Zahnreinigung, Praxisgebühren sowie Zuzahlungen für Massagen und Medikamente,

reichte sie jeweils über den Zeugen K bei der Beklagten ein, der die Rechnungen aus

seinem Privatvermögen beglich, da die geltend gemachten Kosten nicht vom

Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst waren. Nachdem im Jahr

2008 nicht unerhebliche Zahlungsrückstände aufgetreten waren, blieb die

Kostenerstattung im Jahr 2010 endgültig aus, woraufhin sich die Klägerin an die Beklagte

wandte, die damit erstmals von dem Sachverhalt Kenntnis erlangte und eine

Kostenübernahme ablehnte.

3 Die Klägerin hat behauptet, der Mitarbeiter der Beklagten, der Zeuge K, habe ihr vor dem

Wechsel zugesichert, dass von der Beklagten sämtliche Kosten der medizinischen

Versorgung übernommen würden. Bei Kenntnis vom tatsächlichen Leistungsumfang der

Beklagten hätte sie die den geltend gemachten Kosten zugrundeliegenden Leistungen

nicht in Anspruch genommen.

4 Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin EUR 7.661,83 zuzüglich Zinsen in Höhe von

5%-Punkten über dem Basiszinssatz p.a. ab Klagezustellung sowie außergerichtlich

entstandene Anwaltskosten in Höhe EUR 718,40 zu bezahlen.

6 Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

8 Die Beklagte hat bestritten, dass der Klägerin die behauptete Auskunft durch ihren

Mitarbeiter erteilt worden sei. Einer Kostenerstattung stehe das in der gesetzlichen

Krankenversicherung geltende Sach- und Dienstleistungsleistungsprinzip entgegen. Auch

ein Schadensersatzanspruch bestehe nicht. Im Übrigen sei der Klägerin auch kein

Schaden entstanden. Unabhängig von einem Wechsel der Krankenkasse seien die

geltend gemachten Kostenpositionen nicht erstattungsfähig und medizinisch nicht

erforderlich. Die Klägerin treffe ein weit überwiegendes, eine Schadensersatzpflicht

ausschließendes Mitverschulden. Die behauptete Zusage des Zeugen K sei derart

lebensfremd gewesen, der Umfang der gesetzlichen Leistungen auch allgemeinhin

bekannt, so dass die Klägerin nicht auf die Zusage habe vertrauen dürfen, zumindest aber

darauf hätte bestehen müssen, dass ihr diese schriftlich gegeben werde.

9 Nach durchgeführter Beweisaufnahme hat das Landgericht mit Urteil vom 8.6.2012 - auf

das wegen der weiteren Feststellungen verwiesen wird - der Klage in Höhe von 2.533,18

EUR nebst Zinsen und anteiligen Rechtsanwaltskosten stattgegeben. Zur Begründung hat

das Landgericht ausgeführt, dass die Beklagte der Klägerin aus Amtshaftung wegen

unzutreffender Auskünfte ihres Mitarbeiters zum Schadensersatz verpflichtet sei, der durch

die Aussage, alle Kosten würden von der Beklagten übernommen, seine ihm der Klägerin

gegenüber bestehenden Amtspflichten verletzt habe. Dass der Zeuge K entsprechende

Aussagen getätigt habe, hat das Landgericht nach durchgeführter Beweisaufnahme als

erwiesen betrachtet. Das Vertrauen der Klägerin auf die Zusage des Zeugen K sei auch

schutzwürdig. Zwar seien die Auskünfte des Zeugen nur mündlich erfolgt, die Klägerin

habe auch in der Folge keine schriftlichen Abrechnungsunterlagen erhalten und die

Überweisungen seien vom Privatkonto des Zeugen aus getätigt worden. Allerdings sei der

Kontakt zum Zeugen K durch die Tochter der Klägerin vermittelt worden, deren

Kostenerstattung über den Zeugen K stets beanstandungslos verlaufen sei. Zudem habe

sich die Klägerin in jedem Einzelfall über die Erstattungsfähigkeit beim Zeugen K

rückversichert, der sie in einem Fall auf die Erforderlichkeit einer Zusatzversicherung

hingewiesen habe, so dass ein Zweifel an der Unrichtigkeit der Auskunft bei der Klägerin

nicht habe aufkommen können. Die von der Klägerin im Umfang von 2.533,18 EUR

nachgewiesenen Aufwendungen beruhten auf der amtspflichtwidrigen Auskunft des

Zeugen K. Ein Mitverschulden der Klägerin sei nicht zu berücksichtigen.

10 Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung, mit der sie ihren

Klageabweisungsantrag weiterverfolgt. Das Landgericht habe verkannt, dass aufgrund der

Gesamtumstände bei der Klägerin schon kein schutzwürdiges Vertrauen darauf habe

entstehen können, dass die Auskunft des Zeugen K zutreffend sei. Insbesondere sei zu

berücksichtigen gewesen, dass der Klägerin aus früheren Versicherungsverhältnissen das

Sach- und Dienstleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung bekannt

gewesen sei. Der Bildung schutzwürdigen Vertrauens stehe entgegen, dass die

Transaktionen ausschließlich im privaten Umfeld des Zeugen K und nicht im

gewöhnlichen Geschäftsverkehr der Beklagten in ihren Geschäftsräumen erfolgt seien.

Nicht ausreichend gewürdigt worden sei, dass bereits 2008 nicht unerhebliche

Zahlungsrückstände eingetreten und Zahlungen verschleppt worden seien. Die Klägerin

habe aufgrund öffentlicher Diskussionen über die Praxisgebühr Veranlassung gehabt, die

Angaben des Zeugen K kritisch zu hinterfragen. Die Beweiswürdigung des Landgerichts

sei fehlerhaft, indem den gegen die Schutzwürdigkeit des Vertrauens sprechenden

Argumenten ein zu geringes Gewicht beigemessen worden seien. Dass die ebenfalls über

den Zeugen K abgewickelten Kostenerstattungen der Tochter der Klägerin

beanstandungslos verlaufen seien, habe keinen Vertrauenstatbestand zugunsten der

Klägerin schaffen können, da es bei ihr zu Problemen gekommen sei. Das Landgericht

habe sich damit von sachfremden Erwägungen leiten lassen. Weiterhin stünde einer

Schadensersatzpflicht der Beklagten ein überwiegendes Mitverschulden der Klägerin

entgegen. Zudem habe die Klägerin Kenntnis davon gehabt, dass es auch bei Bekannten

und Verwandten zu Zahlungsschwierigkeiten mit der Abrechnung über den Zeugen K

gekommen sei.

11 Die Beklagte beantragt unter Abänderung des angefochtenen Urteils,

12 die Klage in vollem Umfang kostenpflichtig abzuweisen.

13 Die Klägerin verteidigt das landgerichtliche Urteil und beantragt,

14 die Berufung zurückzuweisen.

15 Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivortrages wird auf die gewechselten

Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

16 Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Der Klägerin steht gegen die

Beklagte ein Schadensersatzanspruch nach § 839 BGB i.V.m. Art. 34 GG in Höhe von

2.533,18 EUR zu.

17 1. Die Beklagte ist als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung

Anspruchsverpflichtete aus § 839 Abs. 1 BGB i.V.m. Art. 34 GG.

18 Gemäß § 4 Abs. 1 SGB V handelt es sich bei der Beklagten um eine Körperschaft des

öffentlichen Rechts, deren Tätigkeit als öffentliche Sozialversicherung hoheitlicher

Leistungsverwaltung zuzuordnen ist. Damit gelten auch für die Erteilung von Auskünften

und die Bescheidung von Anträgen und Anfragen auf diesem Gebiet die allgemeinen

Grundsätze über die Erteilung von Auskünften im hoheitlichen Bereich

(Staudinger/Wöstmann (2012), BGB, § 839 Rdnr. 785).

19 2. Der Zeuge K handelte in Ausübung eines öffentlichen Amtes.

20 Ob sich das Handeln einer Person als Ausübung eines öffentlichen Amtes darstellt,

bestimmt sich danach, ob die eigentliche Zielsetzung, in deren Sinn der Betreffende tätig

wurde, hoheitlicher Tätigkeit zuzurechnen ist und ob zwischen dieser Zielsetzung und der

schädigenden Handlung ein so enger äußerer und innerer Zusammenhang besteht, dass

die Handlung ebenfalls als noch dem Bereich hoheitlicher Betätigung angehörend

angesehen werden muss. Dabei ist nicht auf die Person des Handelnden, sondern auf

seine Funktion, das heißt auf die Aufgabe, deren Wahrnehmung die im konkreten Fall

ausgeübte Tätigkeit dient, abzustellen (BGH VersR 2006, 1684 ; OLG Hamm, Urt. v.

5.6.2009 - 11 U 193/08 - RdL 2010, 128 - juris Tz. 23). Bei Wahrnehmung der ihr

übertragenen Aufgaben im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung obliegt der

Beklagten bzw. ihren zuständigen Amtsträgern - unabhängig davon, ob diese

Beamtenstatus haben oder in einem sonstigen Anstellungsverhältnis stehen und daher

(lediglich) als Beamte im haftungsrechtlichen Sinne anzusehen sind (Palandt/Sprau, BGB,

71. Aufl., 2012, § 839 Rdnr. 15) - die Verpflichtung zu gesetzeskonformen

Verwaltungshandeln. Nach § 14 SGB I sind die Sozialleistungsträger zu einer

zutreffenden Beratung der Versicherten über die Rechte und Pflichte in der gesetzlichen

Krankenversicherung verpflichtet. Auskünfte und Belehrungen sind grundsätzlich richtig,

klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig zu erteilen (BGH NJW 1994, 2087 -

juris Tz. 43). Die damit im Vorfeld des Wechsels der Klägerin zur Beklagten sowie die

danach entfaltete Beratungstätigkeit des Zeugen K im Rahmen von § 14 SGB I ist als

hoheitliches Handeln anzusehen.

21 3. Die Pflicht zu zutreffender Beratung besteht auch im Interesse der Klägerin als

geschützte "Dritte" i. S. von § 839 BGB.

22 4. Das Landgericht hat rechtsfehlerfrei eine Verletzung der dem Zeugen K obliegenden

Amtspflicht zur zutreffenden Beratung über den Umfang der Leistungen der gesetzlichen

Krankenversicherung angenommen.

23 a. Die Angaben der vom Landgericht vernommenen Zeugen D. und B. und K tragen die

Feststellung, der Zeuge K habe zugesichert, von der Beklagten würden die Kosten aus der

medizinischen Versorgung übernommen. Die Berufung zieht dies auch nicht in Zweifel.

24 b. Ohne Erfolg wendet sich die Beklagte in der Berufung gegen die Feststellungen des

Landgerichts, dass das Vertrauen der Klägerin auf die Richtigkeit der ihr erteilten

Auskünfte nicht schutzwürdig gewesen sei.

25 aa. Grundsätzlich darf der Bürger von der "Rechtmäßigkeit der Verwaltung" ausgehen

(BGH NJW 1994, 2087 - juris Tz. 30; BSGE 44, 114 (121); BGH NJW 2003, 3049 - juris Tz.

8). Allerdings kommt es bei der Haftung wegen falscher Auskünfte auch darauf an, ob das

nach Erhalt der Auskunft entfaltete Vertrauen schutzwürdig ist. Es ist deshalb zunächst

festzustellen, ob die konkrete Auskunft überhaupt geeignet war, eine Vertrauens-

/Verlässlichkeitsgrundlage für Investitionen zu bilden. Dabei sind als Gesichtspunkte, die

einen Vertrauensschutz ausschließen können, nicht nur objektive Umstände, sondern

auch subjektive Kenntnisse und sich aufdrängende Erkenntnismöglichkeiten des

Empfängers der Auskunft in Betracht zu ziehen (OLG Koblenz MDR 2008, 746 - juris Tz.

35). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist diese Prüfung nicht erst bei der

Frage des mitwirkenden Verschuldens im Sinne des § 254 BGB vorzunehmen, sondern

bereits bei der Prüfung der objektiven Reichweite des den Betroffenen durch das

Amtshaftungsrecht gewährten Vermögensschutzes (BGH, Urt. v. 11.4.2002, BGH-Report

2002, 626 ff). Eine Verlässlichkeitsgrundlage ist dann nicht mehr gegeben, wenn der

Empfänger die Unrichtigkeit der Auskunft kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht

kannte (BGH VersR 2003, 205 - juris Tz, 13).

26 bb. Gemessen an diesen Grundsätzen stellte die Beratung und Auskunftserteilung durch

den Zeugen K eine ausreichende Vertrauensgrundlage für die finanziellen Dispositionen

der Klägerin dar. Die Beweiswürdigung des Landgerichts weist keinen Rechtsfehler zum

Nachteil der Beklagten auf.

27 Aufgrund der Komplexität des Sozialversicherungsrechts und der Verzahnung der

gesetzlichen Krankenversicherung mit anderen Sozialversicherungsbereichen (Pflege,

Rentenrecht, Sozialhilfe) kann nicht davon ausgegangen werden, dass in der

Öffentlichkeit der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung auch in den

Details in der Weise bekannt ist, dass sich die Unrichtigkeit der Auskünfte des Zeugen K

der Klägerin aufdrängen musste. Zudem sieht auch das gesetzliche

Krankenversicherungsrecht die Möglichkeit einer Kostenerstattung vor, wie sich aus § 13

SGB V ergibt.

28 Zutreffend hat das Landgericht auch darauf hingewiesen, dass nach den Erfahrungen der

Zeugin D., die der Klägerin den Wechsel zur Beklagten empfohlen hat, die

Kostenerstattung in dem vom Zeugen K zugesagten Umfang beanstandungslos

funktioniert hat, was in erheblichem Maße für die Verlässlichkeit der Auskünfte

gesprochen hat. Weiterhin hat sich die Klägerin jeweils telefonisch beim Zeugen K

erkundigt, ob die Leistung von der Beklagten übernommen werde, der sie zudem in einem

Fall auf eine Zusatzversicherung verwiesen hat, so dass angesichts dieses auf den

individuellen Einzelfall abstellenden Vorgehens Zweifel der Klägerin an der Richtigkeit

der Auskünfte des Zeugen nicht aufkommen mussten.

29 Dass die Regulierung der Versicherungsansprüche ausschließlich im privaten Umfeld des

Zeugen K erfolgte, insbesondere auch über sein Privatkonto abgewickelt wurde, hat das

Landgericht gewürdigt. Daraus musste die Klägerin jedoch nicht den Schluss ziehen, der

Zeuge K reiche die Rechnungen mangels Erstattungsfähigkeit nicht an die Beklagte

weiter, sondern erstatte die verauslagten Beträge aus eigenem Vermögen.

30 An der Schutzwürdigkeit des Vertrauens der Klägerin ist auch nicht deshalb zu zweifeln,

weil die Klägerin keine schriftliche Zusage hinsichtlich des Leistungsumfanges erhalten

hat. Der Gesetzgeber hat bei Schaffung der Beratungspflicht nach § 14 SGB I ganz

bewusst von einer Verpflichtung zur schriftlichen Bestätigung der mündlichen Beratung

abgesehen (Mönch-Kalina in: jurisPK-SGB I, 2.Aufl., 2011, § 14 SGB I Rdnr. 1). Die

lediglich mündliche Beratung entspricht daher der Gesetzeslage, so dass das Fehlen

einer schriftlichen Auskunft zum Leistungsumfang die Verlässlichkeitsgrundlage nicht in

Frage stellt.

31 Nachdem die Kostenerstattung bis 2008 beanstandungslos funktionierte, musste die

Klägerin auch aus dem Fehlen von Abrechnungsunterlagen keine die Verlässlichkeit der

Auskünfte des Zeugen K in Frage stellenden Schlüsse ziehen. Bei Auftreten der ersten

Zahlungsverzögerungen hat der Zeuge die Klägerin sowie weitere seiner Kunden aus

dem Bekannten- und Familienkreis der Klägerin jeweils vertröstet und plausibel

erscheinende Erklärungen dafür angeboten (Systemumstellung, Fehlbuchung,

Fortbildung, Einstellung neuer Sachbearbeiter), so dass die Klägerin auch in Anbetracht

dieser Umstände nicht an der Richtigkeit der Auskunft des Zeugen zweifeln musste.

32 Bei dieser Sachlage kann daher nicht davon ausgegangen werden, dass die Klägerin den

Angaben des Zeugen K blind vertraute und sich besseren Erkenntnismöglichkeiten

geradezu verschlossen hat.

33 5. Der Zeuge K handelte auch vorsätzlich und damit schuldhaft i. S. von § 276 BGB.

34 6. Der Klägerin ist infolge der Amtspflichtverletzung auch der zuerkannte Schaden in Höhe

von 2.533,18 EUR entstanden.

35 a. Das Sachleistungsprinzip nach § 11 SGB I in der gesetzlichen Krankenversicherung,

wonach der Versicherte Anspruch auf unentgeltliche Inanspruchnahme von Sach- und

Dienstleistungen hat (Mönch-Kalina in: jurisPK SGB I, 2. Aufl., 2011, § 11 SGB I, Rdnr. 37)

steht dem Anspruch schon deshalb nicht entgegen, da die Klägerin einen

Schadensersatzanspruch geltend macht, der auf Geld gerichtet ist.

36 b. Die Erstattungspflicht ist auch nicht davon abhängig, ob es sich um medizinisch

notwendige Kosten gehandelt hat. Unter dem Gesichtspunkt des Schutzzwecks der Norm

ist der Schaden zu ersetzen, dessen Verhinderung die verletzte Amtspflicht dient (Palandt-

Sprau, BGB, 71. Aufl., 2012, § 839 Rdnr. 77; BGH NJW 2001, 2626; OLG Hamm, Urt. v.

5.6.2009 - 11 U 193/08 - juris Tz. 36). Nach dem Schutzzweck der verletzten Amtspflicht

kann die Klägerin Erstattung der Kosten verlangen, die ihr entstanden sind, weil sie nicht

zutreffend über den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung informiert

worden ist und daher nicht erstattungsfähige Leistungen in Anspruch genommen hat.

Gerade die Beratungspflicht nach § 14 SGB I soll Nachteilen des Versicherten vorbeugen,

die ihm dadurch entstehen können, dass er sich in Unkenntnis der Leistungen des

Sozialleistungsträgers befindet.

37 c. Die Pflichtverletzung ist für den Schaden auch kausal geworden.

38 7. Für die Annahme eines teilweisen oder zum Anspruchsausschluss führenden

Mitverschuldens der Klägerin ist kein Raum (§ 254 BGB). Insoweit kann auf die obigen

Ausführungen zur Schutzwürdigkeit des Vertrauens verwiesen werden, die in gleicher

Weise auch im Rahmen des § 254 BGB gelten.

39 8. Dem Schadensersatzanspruch steht nicht § 839 Abs. 3 BGB entgegen.

40 Danach tritt eine Ersatzpflicht aus Amtshaftung nicht ein, wenn es der Verletzte vorsätzlich

oder fahrlässig unterlassen hat, den Schaden durch Gebrauch eines Rechtsmittels

abzuwenden (Vorrang des Primärrechtsschutzes). Es kann dahingestellt bleiben, ob es

sich bei dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch um ein Rechtsmittel i. S. von § 839

Abs. 3 BGB handelt (so OLG München, Urt. v. 24.5.2012 - 1 U 3366/11 - juris Tz. 53). Die

Voraussetzungen zu dessen Geltendmachung sind vorliegend schon nicht erfüllt. Der

sozialrechtliche Herstellungsanspruch ist ein gegen den Sozialversicherungsträger, der

seine Pflichten verletzt hat, gerichteter Anspruch auf Naturalrestitution. Ein

sozialrechtlicher Herstellungsanspruch, der kein Verschulden des Leistungsträgers

voraussetzt, steht dem Versicherten dann zu, wenn ihm der Leistungsträger durch ein

pflichtwidriges Tun oder Unterlassen einen Schaden in Form des Ausbleibens von

Leistungen aus der Sozialversicherung zugefügt hat (OLG München, Urt. v. 24.5.2012 - 1

U 3366/11 - juris Tz. 50). Im Streitfall begehrt die Klägerin jedoch Kompensation für ihr

entstandene Kosten, die vom Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung nicht umfasst

sind. Der Ausgleich, um den es der Klägerin geht, ist auf gesetzlich nicht vorgesehene

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gerichtet, die nicht zum Gegenstand

eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs gemacht werden können.

III.

41 Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die

vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

42 Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen dafür nicht erfüllt sind (§ 543

Abs. 2 Satz 1 ZPO).