Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 14.06.2004

LSG NRW: auszahlung der versicherungsleistung, eintritt des versicherungsfalles, pflegebedürftigkeit, allgemeine geschäftsbedingungen, diabetes mellitus, versicherer, gesundheitszustand, versorgung

Landessozialgericht NRW, L 3 P 35/03

Datum:

14.06.2004

Gericht:

Landessozialgericht NRW

Spruchkörper:

3. Senat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

L 3 P 35/03

Vorinstanz:

Sozialgericht Gelsenkirchen, S 3 P 144/01

Sachgebiet:

Pflegeversicherung

Rechtskraft:

nicht rechtskräftig

Tenor:

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts

Gelsenkirchen vom 24.06.2003 wird zurückgewiesen mit der Maßgabe,

dass die Beklagte zur Weiterzahlung von Leistungen entsprechend der

Pflegestufe II an den Kläger über den 31.10.2000 hinaus verurteilt wird.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im

Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Absenkung von Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung

entsprechend der Pflegestufe II auf Leistungen der Pflegestufe I ab 01.11.2000.

Der am 00.00.1930 geborene Kläger ist bei der Beklagten privat pflegeversichert. Dem

Vertragsverhältnis liegen die allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private

Pflegepflichtversicherung (-MB/PPV 1996-) zugrunde. Der Kläger leidet langjährig im

Wesentlichen an insulinpflichtigem Diabetes Mellitus, in dessen Folge ihm 1995 beide

Unterschenkel und im Mai 2002 auch der halbe linke Oberschenkel amputiert wurden.

Auf seinen Antrag aus Juni 1995 ließ ihn die Beklagte durch den Arzt Dr. T vom

Begutachtungsunternehmen "N" untersuchen, der im Gutachten vom 17.01.1996 ein

Pflegebedarf von mehr als 3 Stunden beim Kläger annahm. Darauf sagte die Beklagte

mit Schreiben vom 13.02.1996 Leistungen entsprechend der Pflegestufe II ab dem

01.04.1995 zu. Im November 1997 veranlasste die Beklagte eine Nachuntersuchung

durch den Arzt Dr. I von N, der im Gutachten vom 10.11.1997 wiederum einen

Pflegebedarf von mehr als 3 Stunden täglich beim Kläger feststellte. Mit Schreiben vom

02.12.1997 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass ihm weiterhin Leistungen

entsprechend der Pflegestufe II zustehen. Eine erneute Nachuntersuchung veranlasste

die Beklagte im November 1998 durch den Arzt Dr. C von N, der im Gutachten vom

27.11.1998 einen Pflegebedarf von 156 Minuten im Bereich der Grundpflege

(Körperpflege 101, Ernährung 0, Mobilität 55) zuzüglich 60 Minuten

Unterstützungsbedarf im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung auswies. Nach

dem Gesamthilfebedarf von 216 Minuten stehe ihm weiterhin Pflegestufe II zu. Dies

bestätigte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 14.12.1998. Im Oktober 2000 ließ

die Beklagte den Kläger durch Dr. C von N untersuchen. Dieser stellt in seinem

Gutachten vom 19.10.2000 nunmehr einen Hilfebedarf von 102 Minuten im Bereich der

Grundpflege (Körperpflege 60, Ernährung 0, Mobilität 42), zzgl. 45 Minuten Bedarf in der

hauswirtschaftlichen Versorgung fest. Nach den sich hieraus ergebenden 147 Minuten

an Gesamtpflegebedarf stehe ihm nunmehr die Pflegestufe I zu. Dies teilte die Beklagte

dem Kläger mit Schreiben vom 30.10.2000 mit, gegen das der Kläger mit Schreiben vom

06.11.2000 unter Vorlage eines Attestes seines behandelnden Arztes Einwände erhob.

Die Beklagte ließ durch die Ärztin Dr. L von N ein Obergutachten vom 01.03.2001

erstellten, in dem diese einen Hilfebedarf von 102 Minuten in der Grundpflege

(Körperpflege 46, Ernährung 0, Mobilität 56) zzgl. 45 Minuten im Bereich der

hauswirtschaftlichen Versorgung ermittelte. Mit Schreiben vom 15.03.2001 teilte die

Beklagte dem Kläger mit, es verbleibe dabei, dass ihm nach Oktober 2000 nurmehr

Leistungen der Pflegestufe I zustünden. Hiergegen hat der Kläger am 14.09.2001 Klage

erhoben und die Fortzahlung von Leistungen der Pflegestufe I über den 31.10.2000

hinaus begehrt. Seine Mobilität sei seit dem Jahre 1995 auf das Schwerste und im

Wesentlichen unverändert eingeschränkt. Der Zeitaufwand für Verlassen und

Wiederaufsuchen der Wohnung sei zu gering berücksichtigt worden, da er nicht zwei

sondern drei Mal wöchentlich zur Krankengymnastik gefahren werde. Das Sozialgericht

hat von Amts wegen wegen zu Veränderungen im Gesundheitszustand des Klägers ein

Gutachten der Ärztin Dr. S eingeholt. In ihrem Gutachten vom 15.09.2002 hat die

Untersucherin dargelegt, es habe sich im Gesundheitszustand des Klägers im Vergleich

zwischen dem Zustand bei der Voruntersuchung bei Dr. C im November 1998 mit dem

Jetztzustand keine Veränderung im Sinne einer Besserung ergeben. Vielmehr sei durch

die Oberschenkelamputation im Mai 2002 bzw. die dazu führende Erkrankung eine

Verschlechterung im pflegerelevanten Gesundheitszustand des Klägers eingetreten, da

er wegen fehlender angepasster Prothese derzeit nicht gehen könne. Die

Verschlechterung sei auf Oktober 2001 zu bestimmen. Allerdings schätze sie den

Zeitbedarf zum Zeitpunkt der Untersuchung am 27.11.1998 anders ein als Dr. C. Der

Kläger sei seinerzeit beidseits unterschenkelamputiert gewesen und habe mit Hilfe

seiner Prothese ohne Hilfe aufstehen und mit zwei Vierpunktgehstützen sicher auf

ebenem Boden gehen können. Es seien daher niedrigere Zeitansätze für 1998 in der

Grundpflege, durchgehend 65 Minuten im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung

und nunmehr 90 Minuten pro Tag in der Grundpflege einzusetzen.

Mit Urteil vom 24.06.2003 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und tenoriert:

"Der Bescheid vom 30.10.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom

15.03.2001 wird aufgehoben. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen

Kosten des Klägers."

Das Sozialgericht hat dargelegt, ein Anspruch des Klägers auf Leistungen entsprechend

der Pflegestufe II über den 31.10.2000 hinaus ergebe sich aus der mit Schreiben vom

13.02.1996 i.V.m. mit den Schreiben vom 02.12.1997 und 14.12.1998 erteilten

Leistungszusage, von der sich die Beklagte nicht lösen könne. §§ 48 ff. SGB X seien

nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht anwendbar. Zivilrechtliche

Rechtsgrundlagen, insbesondere aus den MB-PPV 1996, die eine Anpassung

erlaubten, existierten nicht. Die mit Rechtsbindungswille abgegebene Willenserklärung

könne die Beklagte nur bei Irrtum, arglistiger Täuschung oder Wegfall der

Geschäftsgrundlage beseitigen und sei im Übrigen an das Schuldanerkenntnis

vorbehaltlich einer Änderung der rechtlichen oder tatsächlichen Verhältnisse gebunden,

für deren Vorlage sie die Beweislast treffe. Dieser Beweis sei nicht erbracht, da es keine

Hinweise auf eine Verbesserung im Gesundheitszustand des Klägers gebe, vielmehr

aktuell sogar eine Verschlimmerung durch die Oberschenkelamputation im Mai 2002 zu

beklagen sei.

Gegen das am 25.07.2003 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom

19.08.2003. Die Beklagte sieht eine Rechtsgrundlage für eine Anpassung bzw.

Absenkung des Pflegesatzes in § 5 Abs. 3 MB-PPV 1996. Dort heißt es:

"Übersteigt eine Pflegemaßnahme das notwendige Maß oder ist die geforderte

Vergütung nicht angemessen, so kann der Versicherer seine Leistung auf einen

angemessenen Betrag herabsetzen."

Diese Vorschrift biete eine Rechtsgrundlage für eine Anpassung an die wirklichen

Verhältnisse, wenn die Einschätzung eines Vorgutachters zu hoch gewesen sei. Dies

sei in der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht berücksichtigt

worden. Demnach sei auch die Leistungszusage der Berufungsklägerin kein

deklaratorisches Schuldanerkenntnis, weil wegen § 5 Abs. 3 MB-PPV kein Ergebnis

eines Gutachtens als bindend anerkannt werde. Vielmehr behalte sich der Versicherer

vor, seine Leistungen je nach dem notwendigen Maß der Pflegemaßnahme anzupassen

und ggfls. herabzusetzen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 24.06.2003 aufzuheben und die Klage

abzuweisen, hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen mit der Maßgabe, dass die Beklagte zur Weiterzahlung

der Pflegestufe II an den Kläger über den 31.10.2000 hinaus verpflichtet wird.

Der Kläger hält das Urteil für richtig und sieht in den Erklärungen der Beklagten vom

13.02.1996, 02.12.1997 und 14.12.1998 weiterhin ein Schuldanerkenntnis

entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes.

Zu weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Prozessakten sowie der beigezogenen

Akten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Wie das Sozialgericht so folgt auch der

erkennende Senat der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes, wonach in der

Leistungszusage eines privaten Versicherungsunternehmens, die auf einem nach

Maßgabe der allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private

Pflegeversicherung (MB-PPV 1996) eingeholten Sachverständigengutachten zum Grad

der Pflegebedürftigkeit beruht, eine mit Rechtsbindungswillen abgegebene

Willenserklärung liegt, deren Beseitigung nur bei Irrtum, arglistiger Täuschung oder

Wegfall der Geschäftsgrundlage sowie bei einer wesentlichen Änderung der rechtlichen

und/oder tatsächlichen Verhältnisse möglich ist, die ggfs. bei Beweislast des

Versicherungsunternehmens zu beweisen ist (Urteile des BSG vom 22.08.2001, - B 3 P

4/01 R, SozR 3-3300 § 23 Nr. 6; - B 3 P 21/00 R -, SozR 3-3300 § 23 Nr. 5 = BSGE 88,

262 - 268; vom 23.07.2002, B 3 P 9/01 R, SGb 2002, 613). Die hiernach zu fordernden

Voraussetzungen liegen nicht vor, weil Anfechtungsgründe nicht bestehen und eine

leistungsrelevante Veränderung in der Pflegebedürftigkeit i.S. einer Verringerung des

Pflegeaufwandes nicht nachweisbar ist. Dies hat das Sozialgericht in dem

angefochtenen Urteil unter Ausschöpfung des sich ihm bietenden Streitstoffes mit nicht

zu beanstandener Beweiswürdigung dargestellt. Der Senat macht sich die Urteilsgründe

nach eigener Prüfung insoweit zu eigen und verzichtet auf eine weitere Darstellung (§

153 Abs. 2 SGG - Sozialgerichtsgesetz -).

Entgegen der Berufungsbegründung ergibt sich aus § 5 Abs. 3 MB-PPV 1996 mit dem

im Tatbestand wiedergegebenen Wortlaut keine Rechtsgrundlage zur Anpassung der

Leistungshöhe entsprechend einer der Leistungszusage nachfolgenden abweichenden

Feststellung des realen Pflegebedarfes.

Eine derartige Sinngebung liegt bereits nach dem Wortlaut der in Anspruch

genommenen Regelung und ihrer systematischen Stellung innerhalb der MB-PPV 1996

fern: Die Abhängigkeit der zu erbringenden Leistung vom Umfang des Pflegeaufwandes

ist in § 1 MB-PPV entsprechend dem Gleichwertigkeitsgebot aus § 23 Abs. 6 unter

größtenteils wörtlicher Übernahme der Bestimmungen in §§ 14, 15 SGB XI geregelt

(Rdnr. 3-8 a.a.0.). Rdnr. 9 a.a.0. lautet: "Der Versicherungsfall beginnt mit der ärztlichen

Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr

besteht." Hinsichtlich des Umfanges des Versicherungsschutzes verweist Rdnr. 10

a.a.0. auf den Versicherungsschein, ergänzende schriftliche Vereinbarungen, den

Bedingungsteil der MB-PPV 1996 sowie das SGB XI. Die in § 1 Rdnr. 9 festgestellte

Abhängigkeit des jeweiligen Versicherungsfalles von einer ärztlichen Feststellung der

Pflegebedürftigkeit greift § 6, "Auszahlung der Versicherungsleistung" mit Rdnr. 2 auf

und bestimmt: "Eintritt, Stufe und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit, die Eignung,

Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder

Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit und die Notwendigkeit ... sind

durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt festzustellen. Die Feststellung wird in

angemessenen Abständen wiederholt." Dieses verfahrensrechtliche Regularium bietet

keine Rechtsgrundlage für die Reduzierung des Umfanges der Leistungspflicht. Diese

Regelung bedeutet insbesondere nicht, dass nachträgliche Begutachtungen jederzeit

möglich sind, und besagt erst recht nichts über die Auswirkung, die das Ergebnis einer

erneuten Begutachtung auf eine zuvor vom Versicherer abgegebene Leistungszusage

hat. Hierzu hat das Bundessozialgericht im Urteil vom 23.07.2002, a.a.0., Stellung

genommen. Der erkennende Senat folgt dem.

Wenn nun § 5 Nr. 3 der MB-PPV den ihm von der Beklagten unterstellten Sinn hätte,

Eintritt, Stufe und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit zu regeln, läge hierin eine nicht

verständliche und innerhalb der MB-PPV systematisch unzutreffend eingeordnete

Doppelregelung im Verhältnis zu § 6 Nr. 2. Zudem behandelt die Klausel eine das

notwendige Maß überschreitende Pflegemaßnahme, während die MB-PPV im Übrigen

hinsichtlich einer Zuordnung des Leistungsumfanges zur Pflegestufe nur von

"Leistungen" handelt und den Begriff der "Maßnahme" außer in § 6 Rdnr. 2 MB-PPV

nicht verwendet. Es liegt daher weitaus näher, unter "Maßnahme" i.S. von § 5 Rdnr. 3

MB-PPV die einzelne konkrete Leistungserbringung - wie evident in § 6 Nr. 2 MB-PPV

angesprochen - zu verstehen, nicht den nach der zuerkannten Pflegestufe zur

Verfügung stehenden Leistungsrahmen.

Schließlich spricht gegen die von der Beklagten gesehene Funktion von § 5 Abs. 3 MB-

PPV, dass nach der klaren Wortfassung der Grund für die Reduzierung des (Einzel-

)Leistungsanspruches nicht beim Versicherten bzw. in dessen Verhältnissen liegt,

sondern beim Leistungserbringer: Die Klausel stellt einer Überschreitung des

notwendigen Maßes einer Pflegemaßnahme durch die Verknüpfung "oder" die nicht

angemessene Vergütung gleich. Ein - ggfs. überhöhter - Vergütungsanspruch ist jedoch

Konsequenz der Leistungserbringung und steht dem Leistungserbringer zu; dem

Versicherten dagegen steht bei Eintritt des Versicherungsfalles die Leistung selbst zu.

Er hat keinen Vergütungs- sondern einen Leistungsanspruch.

Die der Berufung zugrundeliegende Auslegung von § 5 Rdnr. 3 MB-PPV findet daher

bereits innerhalb dieser keinerlei Stütze oder Bestätigung; sie erscheint vielmehr

fernliegend.

Die Auslegung kontrastiert dagegen eklatant mit dem nach der vorzitierten

Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes bestehenden Vertrauensschutz des

pflegebedürftig gewordenen Versicherten in den Bestand einer einmal gegebenen

Leistungszusage. Dieser Vertrauensschutz wird im Bereich der gesetzlichen

Pflegeversicherung durch das Sozialgesetzbuch 10. Buch - SGB X - gewährleistet;

dieses ist im Bereich der privaten Pflegepflichtversicherung weder direkt noch

entsprechend anwendbar (BSG a.a.0. sowie zuvor schon im Urteil vom 30.03.2000 - B 3

P 21/99 R = SozR 3-3300 § 77 Nr. 3 = BSGE 86, 94). Der bei der gewünschten

Auslegung von § 5 Rdnr. 3 MP-PPV 1996 zu besorgende Entfall jeder Rechtssicherheit

beim pflegebedürftig gewordenen Versicherten würde die im SGB XI geforderte

Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes in der privaten Pflegepflichtversicherung

mit dem der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung (z.B. §§ 23 Abs. 6, 110 SGB XI)

nachhaltig in Frage stellen.

§ 5 RdNr. 3 in der Auslegung der Berufung dürfte auch kein Vertragsbestandteil werden

(können). Als unorganisch neben den klar erkennbaren Regelungen zum

Zusammenhang zwischen Umfang der Pflegebedürftigkeit und Umfang der

Leistungserbringung bestehende Befugnis zur einseitigen, jederzeit möglichen und nur

durch Inanspruchnahme gerichtlichen Rechtsschutzes rückgängig zu machenden

Leistungsreduzierung wäre § 5 Rdnr. 3 MB-PPV 1996 als überraschende bzw.

mehrdeutige Klausel anzusehen, die nach dem Recht der allgemeinen

Geschäftsbedingungen nicht Vertragsbestandteil wird (§§ 3 AGBG, 305 c BGB). Die

MB-PPV stellen allgemeine Geschäftsbedingungen i.S. des AGBG (Gesetz zur

Regelung des Rechts der allgemeinen Geschäftsbedingungen in der zuletzt geltenden

Fassung der Bekanntmachung vom 29.06.2000, BGBl. I S. 946) bzw. der §§ 305 ff. BGB

(Bürgerliches Gesetzbuch i.d.F. des zum 01.01.2002 in Kraft getretenen Gesetzes zur

Modernierung des Schuldrechts vom 26.11.2001, BGBl. I S. 3138) dar, denn es handelt

sich um für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierte Vertragsbedingungen, die die

Beklagte als Verwenderin dem Kläger als der anderen Vertragspartei bei Abschluss des

Pflegeversicherungsvertrages gestellt hat. Dass sie nicht körperlicher Bestandteil des

abgeschlossenen Vertrages geworden ist, schadet insoweit nicht, da Inbezugnahme

genügt (§§ 1 Abs. 1 AGBG, 305 Abs. 1 BGB n.F.). Nach § 305 c Abs. 1 BGB werden

Bestimmungen in allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen,

insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags so ungewöhnlich sind,

dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, nicht

Vertragsbestandteil. Zweifel bei der Auslegung allgemeiner Geschäftsbedingungen

gehen zu Lasten des Verwenders (§ 305c Abs. 2 BGB n.F.).

Schon die kursorische Prüfung ergibt, dass § 5 Rdnr. 3 MB-PPV 1996 bei der mit der

Berufungsbegründung unterstellen Bedeutung für den Versicherten eine

Überraschungsklausel darstellte, da kein Versicherungsnehmer bei Abschluss eines ihn

selbst langfristig bindenden und im Übrigen nach dem Gesetz pflichtigen

Versicherungsvertrages damit rechnen muß, dass der Versicherer sich entgegen den

übrigen Bestimmungen der MB-PPV 1996 ein Recht zur einseitigen Bestimmung bzw.

Reduzierung des Umfanges der Leistungserbringung vorbehält.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt die Entscheidung in der Sache.

Ein Anlass zur Zulassung der Revision nach § 160 SGG besteht nicht, insbesondere

haben die seither inhaltlich unveränderten MB-PPV 1996 und damit auch § 5 Rdnr. 3

MB-PPV 1996 bereits mehrfach dem unverändert zuständigen Senat des

Bundessozialgerichts vorgelegen (u.a. Urteile vom 22.08.2001, 23.07.2002, jeweils

a.a.0.).