Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 31.08.2001
LSG Bwb: behandlung im ausland, eugh, aufenthalt im ausland, bürger der gemeinschaft, auskunft, krankenkasse, europäisches recht, ambulante behandlung, genehmigung, krankenversicherung
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Urteil vom 31.08.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Konstanz S 8 KR 179/99
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 4 KR 3686/99
Bundessozialgericht B 1 KR 28/01 R
Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte die Klägerin von den Kosten für die am 27. Juni 1998 durch die
Hautärztin Dr. V. in Österreich durchgeführte Farbstofflaserbehandlung in Höhe von DM 13.164,00 freizustellen hat.
Die am 28. Dezember 1956 geborene Klägerin wohnt ebenso wie Dr. V. in S. Sie ist bei der Beklagten versichert. Sie
befand sich wegen eines Naevus flammeus (Feuermal) von ungefähr 1.100 cm² Größe am rechten Oberschenkel vor
dem 27. Juni 1998 in Behandlung bei dem Hautarzt DR. U. in 72488 Sigmaringen. In dessen Praxis, die er zusammen
mit seiner Ehefrau DR. U. betreibt, wurden zunächst vom 12. Juni 1996 bis 12. Juni 1998 Farbstofflaserbehandlungen
hinsichtlich des Feuermals durchgeführt. Die Behandlung von Feuermalen mittels Farbstofflaser ist als
Leistungsposition 2174 und 2175 in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä)
seit 01. April 1994 aufgeführt. Aufgrund des Beschlusses des Zulassungsausschusses bei der Kassenärztlichen
Vereinigung (KV) Südwürttemberg vom 30. Juni 1998 (Bescheid vom 08. Juli 1998) wurde den Dres. U. die
Beschäftigung von Dr. V. und Dr. Duhn als angestellte Ärztinnen in Halbtagstätigkeit ab 01. Juli 1998 genehmigt.
Dabei hatten Dres. U. zu gewährleisten, daß die vom Zulassungsausschuß im Bescheid verbindlich festgestellte
Leistungsbeschränkung (Obergrenze), nämlich für das 1. Quartal eines Jahres 4.128.322,30 Punkte, für das 2.
Quartal eines Jahres 4.702.547,94 Punkte, für das 3. Quartal eines Jahres 3.448.380,00 Punkte, für das 4. Quartal
eines Jahres 3.083.659,50 Punkte, nicht überschritten werde. Dazu gaben Dres. U. eine entsprechende
Verpflichtungserklärung ab. Dr. V. betrieb 1998 auch noch eine eigene Praxis (Teilzeitpraxis) in Bregenz/Österreich.
Sie hatte sich auf die Durchführung von Laserbehandlungen, insbesondere Farbstofflaserbehandlungen, spezialisiert
und zunächst überwiegend Patienten aus dem Bundesgebiet behandelt, darunter auch andere Patienten, welche zuvor
in der Praxis des Dr. U. behandelt worden waren. Dr. V. war nach der Auskunft der Vorarlberger Gebietskrankenkasse
in Dornbirn vom 12. April 1999 nicht als deren Vertragsärztin zugelassen; vielmehr war sie bei der Ärztekammer für
Vorarlberg als Wahlärztin eingetragen, ohne daß jedoch bei der Vorarlberger Gebietskrankenkasse
Wahlarzthonorarnoten von ihr zur Kostenerstattung eingereicht worden waren. Nachdem nur ein Teil der entstandenen
Kosten für Laserbehandlungen von Patienten aus Deutschland beglichen wurde und Dr. V. nicht auch in größerem
Umfang Patienten aus Österreich und der Schweiz behandeln konnte, beendete sie diese Tätigkeit in Bregenz Ende
August 1998 aus finanziellen Gründen. 1998 schränkte die Praxis Dres. U. die Farbstofflaserbehandlung ein. Es
wurden beide Lasergeräte verkauft und nur bei Bedarf ein Farbstofflasergerät angemietet. Am 27. Juni 1998 begab
sich die Klägerin zur Durchführung einer weiteren, eine Stunde dauernden Farbstofflaserbehandlung bei Dr. V. nach
Österreich. Dr. V. stellte der Klägerin für die am 27. Juni 1998 durchgeführte Farbstofflaserbehandlung DM 13.164,00,
nämlich analog zum EBM-Ä 164.550 Punkte zu je DM 0,08, in Rechnung (Rechnung vom 27. Juni 1998). Diese
Rechnung wurde von der Klägerin bisher nicht bezahlt, weil die Ärztin sie ihr gestundet hat. In der Zeit vom 25.
August 1998 bis 03. November 2000 wurden bei der Klägerin erneut Farbstofflaserbehandlungen in der Praxis der
Dres. U. durchgeführt. Die Rechnung vom 27. Juni 1998 reichte die Klägerin am 29. Juni 1998 zur Erstattung bei der
Beklagten ein und berief sich dabei auf die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) und auf die
Artikel 59 und 60 des EG-Vertrags. Die Beklagte erhob eine Auskunft der Voralberger Gebietskrankenkasse in
Dornbirn vom 07. Juli 1998, wonach Dr. V wegen der Farbstofflaserbehandlung keinen tariflichen Rückersatz erhalten
würde, da es sich um eine Leistung handele, welche in der Honorarordnung für Vertragsärzte der Kasse nicht enhalten
sei, und lehnte dann den Antrag auf Kostenerstattung mit Bescheid vom 24. September 1998 - nach einem vorherigen
Hinweisschreiben vom 24. Juli 1998 - ab. Sie führte aus, im Ausland entstandene Kosten einer ärztlichen Behandlung,
würden, von Notfällen abgesehen, nicht übernommen, zumal die Farbstofflaserbehandlung auch hier möglich sei. Die
bisherige Rechtsprechung des EuGH sei auf die ambulante ärztliche Versorgung in Deutschland, die auf dem
Sachleistungsprinzip beruhe, nicht übertragbar. Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, die Ablehnung der
Kostenerstattung stehe mit europäischem Recht nicht in Einklang. Die Rechtsprechung des EuGH leite die
Erstattungspflicht nämlich aus dem freien Dienstleistungsverkehr her. Dabei sei es unbeachtlich, ob es sich um einen
Erstattungsanspruch im Rahmen eines nationalen Kostenerstattungs- oder Sachleistungssystems handele. Danach
stehe auch die EG-Verordnung Nr. 1408/71 der Erstattung von Kosten für eine in einem anderen Mitgliedsstaat ohne
vorherige Genehmigung erbrachte Behandlung nicht entgegen. Der Erstattungsanspruch werde weiter von im
Europarecht bewanderten Sozialversicherungsrechtlern schon seit langem anerkannt. Der Widerspruch blieb erfolglos
(vgl. Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten bestehenden Widerspruchsausschusses vom 14. Januar 1999).
Am 03. Februar 1999 erhob die Klägerin deswegen mit Fernkopie Klage beim Sozialgericht (SG) Konstanz. Sie
machte erneut geltend, § 18 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) sei durch das europäische Recht
und die dazu ergangene Rechtsprechung überholt. Ein Genehmigungsvorbehalt für die Behandlung in Österreich
verstoße gegen europäisches Recht, wie der EuGH ausdrücklich entschieden habe. Die EG-Verordnung Nr. 1408/71
stehe der Kostenerstattung nicht entgegen; deren Vorschrift des Art. 22 enthalte keine abschließende
Spezialregelung. Im übrigen habe der EuGH entschieden, daß auch Systeme mit dem Sachleistungsprinzip, wie die
deutsche Krankenversicherung, von Art. 59 und 60 EG-Vertrag erfaßt würden. Jede nationale Regelung, welche die
Erbringung von Diensten zwischen Mitgliedsstaaten im Ergebnis gegenüber der Erbringung von Diensten im Inneren
eines Mitgliedsstaats erschwere, verstoße gegen den EG-Vertrag. Im übrigen sei das Sachleistungsprinzip im
deutschen Recht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht als unumstößlicher Kernsatz verankert; es gebe nach §
13 SGB V eine Vielzahl von Fällen, in denen die Kostenerstattung möglich sei. Eine weitere geringfügige Ausnahme
vom Sachleistungsprinzip durch die Inanspruchnahme österreichischer Ärzte durch sie würde das deutsche soziale
Krankenversicherungssystem nicht verletzen. Es fehlten auch Ausführungen der Beklagten, was den Kern des
deutschen Krankenversicherungssystems ausmachen solle. Außerdem sei die Inanspruchnahme ausländischer
Leistungserbringer gering und vermöge die gesetzliche Krankenversicherung nicht aus dem Gleichgewicht zu bringen,
zumal die Tarife des Versicherungsstaates maßgebend seien. Ferner werde sie diskriminiert, wenn sie als Deutsche
eine Behandlung in Österreich nicht in Anspruch nehmen könne. Darauf, ob die Behandlung dringend gewesen sei und
auch im Inland hätte erbracht werden können, komme es nicht an. Die Beklagte trat der Klage entgegen; sie legte die
Auskunft der Vorarlberger Gebietskrankenkasse vom 12. April 1999 vor und wiederholte ihren Standpunkt, daß auch
unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des EuGH eine Kostenerstattung nicht möglich sei. Die von der Klägerin
angeführten Urteile seien nicht einschlägig, da die begehrte ärztliche Leistung als Sachleistung zu qualifizieren sei.
Insoweit sei der Gesamtzusammenhang des Vertragsarztrechts zu berücksichtigen. Im übrigen würden nach dem
Gemeinschaftsrecht Sachleistungen nicht exportiert. Bürger der Gemeinschaft, die in Deutschland in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert seien, könnten Sachleistungen grundsätzlich nur hier in Anspruch nehmen. Darüber
hinaus gebe es nur die Sachleistungsaushilfe; danach könnten bei einem Aufenthalt im Ausland nur Leistungen des
ausländischen Systems in Anspruch genommen werden. Auch ein Anspruch nach § 18 SGB V sei nicht gegeben,
denn generell sei hier im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung eine Farbstofflaserbehandlung möglich. Mit Urteil
vom 29. Juli 1999 wies das SG die Klage ab, die darauf gerichtet war, die Beklagte unter Aufhebung der angegriffenen
Bescheide zu verurteilen, an die Klägerin DM 13.164,00 nebst 4 vom Hundert (v.H.) Zinsen seit 01. Januar 1999 zu
bezahlen. Auf die Entscheidungsgründe des den Prozeßbevollmächtigten der Klägerin gegen Empfangsbekenntnis am
11. August 1999 zugestellten Urteils wird Bezug genommen. Am 10. September 1999 hat die Klägerin gegen das
Urteil des SG mit Fernkopie Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt. An sich habe das SG anerkannt,
daß auf die Farbstofflaserbehandlung eines deutschen gesetzlich krankenversicherten Patienten im EG-Ausland die
Urteile des EuGH in den Sachen Decker und Kohll anzuwenden seien, so daß der deutsche Patient von seiner
deutschen gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung für die im EG-Ausland durchgeführte ambulante Behandlung
verlangen könne. Dies werde jetzt auch durch die weiteren Urteil des EuGH vom 12. Juli 2001 - Rechtssache C
157/99 und C 368/98 - bestätigt. Darin würden nun beim nationalen Sachleistungssystem hinsichtlich eines
Genehmigungserfordernisses nur Ausnahmen (Besonderheiten) für die Kostenerstattung bei stationärer Behandlung
anerkannt. Die vom SG angenommenen Besonderheiten rechtfertigten jedoch keine Abweichung von den genannten
Urteilen des EuGH. Unzutreffend sei die Annahme, daß es am notwendigen grenzüberschreitenden Charakter fehle,
weil allein eine innerstaatliche Rechtsbeziehung zwischen ihr und Dr. V. zustande gekommen sei. Sie wohne und
arbeite in Deutschland und sei hier bei der Beklagten pflichtversichert. Dr. V., die die lasertherapeutische Leistung
erbracht habe, sei als Leistungserbringerin in Österreich ansässig. Es sei unerheblich, daß Dr. V. auch in einem
Anstellungsverhältnis in Deutschland als Ärztin arbeite. Maßgeblich sei, daß Dr. V. als Leistungserbringerin bei der
Ärztekammer in Österreich gemeldet sei. Eine andere Betrachtung widerspreche dem Prinzip der aktiven und
passiven Dienstleistungsfreiheit. Sie werde unzulässig diskriminiert, falls sie von dem Wahlrecht, Dr. V. in Anspruch
zu nehmen, ausgeschlossen sei. Es treffe auch nicht zu, daß sowohl sie als auch Dr. V. nach der
Leistungserbringung wieder ins Inland zurückgekehrt seien. Vielmehr sei die Praxis zur Erbringung
lasertherapeutischer Leistungen in Österreich verblieben; dort könnten bei anderen Patienten ebenfalls
Farbstofflaserbehandlungen erbracht werden. Unzutreffend sei es auch, wenn das SG annehme, daß Leistungen nur
deshalb in Österreich erbracht worden seien, um innerstaatlichen Beschränkungen auszuweichen. Auf die
innerstaatlichen Beschränkungen, wie sie beispielsweise gegenüber den Dres. U. bestünden, komme es hier nicht an.
Sie habe von Freizügigkeiten Gebrauch gemacht, die das Europarecht ihr gewähre und die vom EuGH konkretisiert
worden seien. Die Praxis in Bregenz sei durch Dr. V. nicht allein deswegen gegründet worden, um ausschließlich oder
ganz überwiegend Leistungen an deutsche Versicherte zu erbringen. Es seien auch Leistungen an österreichische
Versicherte erbracht worden. Selbst wenn die reine Spekulation des SG zuträfe, würde dies an der europarechtlichen
Zulässigkeit der Behandlung nichts ändern. Jedenfalls seien in der Praxis der Dr. V. in Bregenz nicht nur Patienten
behandelt worden, die vorher in der Praxis der Dres. U. behandelt worden seien. Vielmehr habe sich die Praxis in
Österreich frei am dortigen Markt bewegt, was wegen der Grenznähe natürlich zu grenzüberschreitender
Leistungserbringung geführt habe. Es liege auch kein Umgehungstatbestand vor. Sie sei durch das zu behandelnde
Feuermal entstellt gewesen; deswegen sei eine zügige Behandlung wichtig gewesen, so daß sie die Möglichkeit, in
Bregenz therapiert zu werden, gern angenommen habe. Die Dres. U. hätten nämlich die Laserkapazitäten schon
reduziert gehabt, bevor die teilzeitbeschäftigten Ärztinnen, darunter Dr. V., angestellt worden seien. Als sie die
Behandlung in Bregenz habe durchführen lassen, sei Dr. V. noch nicht in der Praxis der Dres. U. tätig gewesen. Es
treffe auch nicht zu, daß der österreichische Leistungserbringer die Wahlarzthonorare zur Kostenerstattung einreichen
müsse; dies sei vielmehr durch den Patienten vorzunehmen. Eine vorherige Genehmigungspflicht durch die Kasse
widerspreche ferner der Rechtsprechung des EuGH. Nach europäischem Recht finde keine Bedürfnisprüfung bei der
Behandlung im Ausland statt. Eine Pflicht, vorher einen Antrag für die Behandlung im Ausland zu stellen, sei
europarechtswidrig. Gegebenenfalls bedürfe es einer Vorlage an den EuGH. Die Klägerin beantragt, das Urteil des
Sozialgerichts Konstanz vom 29. Juli 1999 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 24.
September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Januar 1999 zu verurteilen, sie von den Kosten
für die am 27. Juni 1998 durch die Hautärztin Dr. V. durchgeführte Farbstofflaserbehandlung in Höhe von DM
13.164,00 freizustellen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das angegriffene Urteil und die
streitbefangenen Bescheide für zutreffend. Bei einem Feuermal handele es sich um eine Krankheit. Die
Laserbehandlung sei vor dem 01. Oktober 1999 nach den Nrn. 2173 bis 2175 EBM-Ä abrechenbar gewesen, jetzt
nach Nrn. 2174 und 2175. Eine Dringlichkeit sei jedoch nur bei Neugeborenen und Kindern gegeben. Die
Laserbehandlung könne grundsätzlich ohne Gefährdung des Behandlungserfolgs auch ein paar Monate später
durchgeführt werden. Die Rechtsprechung des EuGH könne höchstens auf die Fälle angewendet werden, in denen der
Gesetzgeber eine Kostenerstattung vorsehe. Bei Leistungsarten, die Zulassungsregelungen bzw. Bedarfsplanungen,
wie im ärztlichen Bereich, unterlägen bzw. bei denen Budgets oder Richtgrößen maßgebend seien, scheide eine
solche Anwendung aus. Ansonsten würde eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts im System der
sozialen Sicherheit in Deutschland erfolgen. Es bleibe damit bei der Regelung des § 18 SGB V. Im übrigen habe sich
die Klägerin nur deshalb zur Behandlung nach Österreich begeben, weil die Abrechnung in Deutschland begrenzt
gewesen sei. Es sei nicht unerheblich, daß Dr. V., welche die Behandlung durchgeführt habe, auch in einem
Anstellungsverhältnis in Deutschland gearbeitet habe. Gerade dies sei nämlich der Grund gewesen, die Leistung im
Ausland zu erbringen. Die Laserbehandlung habe bei den Dres. U. nicht mehr durchgeführt werden sollen, obwohl sich
die Klägerin zuvor mehrfach dort habe behandeln lassen. Deshalb sei eine Abrechnungsmöglichkeit im Ausland
gesucht worden. Diese Umgehung des Budgets könne jedoch nicht von der Dienstleistungsfreiheit erfaßt werden.
Unerheblich sei weiter, ob Dr. V. auch Leistungen an österreichische Versicherte erbracht habe. Der Berichterstatter
des Senats hat schriftliche Auskünfte als sachverständige Zeugen bei DR. U. (21. Juli 2000 und 22. Januar 2001)
sowie bei Dr. V. (08. August und 02. Oktober 2000) erhoben. Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des
Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider
Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist
statthaft und zulässig; sie ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Denn der Bescheid
der Beklagten vom 24. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Januar 1999 ist
rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Ablehnung der Freistellung von DM 13.164,00 für die
am 27. Juni 1998 durch Dr. V. in Bregenz/Österreich durchgeführte Farbstofflaserbehandlung, die die Klägerin ihren
Angaben zufolge, bestätigt durch die Auskunft der Dr. V. vom 02. Oktober 2000, bisher noch nicht bezahlt hat, ist
nicht zu beanstanden. Dieses Freistellungsbegehren verfolgt die Klägerin mit der Berufung weiter. Bei der Klägerin
besteht am rechten Oberschenkel ein ausgedehntes Feuermal, das eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt.
Insoweit erfolgten auch vor dem 27. Juni 1998, und zwar zuletzt am 06. April 1998, und dann auch wieder danach,
und zwar ab 25. August 1998, im Wege der Sachleistung Vertragsbehandlungen (Teilbehandlungen) mittels
Farbstofflaser in der Praxis der Dres. U., wie der Auskunft des Dr. U. vom 22. Januar 2001 entnommen wird.
Zutreffend hat das SG dargelegt, worauf insoweit nach § 153 Abs. 2 SGG verwiesen wird, daß im Hinblick darauf, daß
die Klägerin am 27. Juni 1998 eigens zur einstündigen ärztlichen Behandlung mittels Farbstofflaser zu Dr. V. nach
Bregenz/Österreich gefahren ist, ihr Anspruch auf die notwendige Krankenbehandlung (§ 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V)
geruht hat (§ 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Es liegen auch die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht vor.
Danach gilt: Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung
einer Krankheit nur im Ausland möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder
teilweise übernehmen. Eine Farbstofflaserbehandlung wäre auch im Bundesgebiet möglich gewesen. Dies ergibt sich
auch aus der Erwähnung dieser Behandlung in den einschlägigen Gebührenziffern des EBM-Ä, auf die auch die
Beklagte zuletzt hingewiesen hat. Im übrigen ergibt sich auch aus der Auskunft des DR. U., daß in dessen Praxis
noch nach dem 27. Juni 1998 weitere Farbstofflaserbehandlungen als Sachleistungen erbracht und abgerechnet
wurden. Die Klägerin hat sich (so ihr Vortrag im Schreiben vom 22. Juli 2000) nur im Hinblick darauf zu der
Behandlung durch Dr. V nach Bregenz/Österreich begeben, daß bei den Dres. U. damals insoweit kein
Behandlungstermin zu bekommen gewesen sei und sie sich auch vergeblich in anderen Praxen darum bemüht habe.
Dieser Vortrag wird auch durch die Auskunft des DR. U. vom 22. Januar 2001 bestätigt, wonach in seiner
Gemeinschaftspraxis 1998 die Behandlungskapazität mittels Farbstofflaser stark eingeschränkt worden ist. Da in der
Praxis der Dres. U. bei der Klägerin dann schon am 25. August 1998 das Feuermal weiter mittels Farbstofflaser
behandelt worden ist, kann diese Kapazitätseinschränkung der Dres. U. lediglich vor dem Hintergrund gesehen
werden, daß sich die Praxis Dres. U. mit der Genehmigung der Beschäftigung u.a. von Dr. V. verpflichtet hatte, bei
der Abrechnung der Vertragsleistungen pro Quartal jeweils bestimmte Obergrenzen nicht zu überschreiten. Auch die
Voraussetzungen des § 18 Abs. 3 SGB V liegen nicht vor. Diese Norm verlangt nach Satz 1 folgendes: Ist während
eines vorübergehenden Aufenthalts eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat
die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür
wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies
vor Beginn des Auslandsaufenthalts festgestellt hat. Diese Voraussetzungen sind schon deswegen nicht zu bejahen,
weil sich die Klägerin am 27. Juni 1998 speziell zur einstündigen Behandlung nach Österreich begeben hat. Im
übrigen ist auch nicht erkennbar, wie unten darzulegen sein wird, daß am 27. Juni 1998 eine unverzügliche weitere
Teilbehandlung mit dem Farbstofflaser erforderlich gewesen ist. Damit stellte diese Behandlung im Ausland eine
außervertragliche Leistung dar. Weiter schied der Anspruch auf Kostenfreistellung vor allem auch deswegen aus, weil
die Klägerin sich vor Durchführung der Teilbehandlung in Österreich nicht an die Beklagte gewandt und auch nicht den
(ablehnenden) Bescheid abgewartet hat. Vielmehr hat sie erst nach durchgeführter Behandlung der Beklagten die
Rechnung der Dr. V. zur Freistellung von den Kosten vorgelegt. Für die vom Sachleistungsprinzip abweichende
Kostenfreistellung bei Inlandsbehandlungen gilt, abgesehen von dem hier nicht maßgebenden § 13 Abs. 2 SGB V, §
13 Abs. 3 SGB V. Konnte nämlich die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder
hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten
entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig
war. Eine Notfallbehandlung (vgl. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) durch Dr. V. hat am 27. Juni 1998 nicht vorgelegen. Ein
solcher Notfall liegt nämlich nur vor, wenn eine dringende Behandlungsbedürftigkeit besteht. Dies ist nur dann zu
bejahen, wenn ohne sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben entstehen oder heftige Schmerzen unzumutbar
lange andauern würden (BSGE 34, 172, 174). Daß ein solcher Notfall, der zur Inanspruchnahme der Dr. V. am 27.
Juni 1998 gezwungen hätte, bei der Klägerin nicht zu bejahen ist, hat auch DR. U. in seiner Auskunft vom 22. Januar
2001 bestätigt. Danach ist eine Farbstofflaserbehandlung bei einem Feuermal im Sinne eines Notfalls nie erforderlich.
Allerdings sei bei großen Feuermalen nur ein sehr langsames Voranschreiten der Besserung zu verzeichnen. Daraus
ergibt sich, daß die weitere Behandlung nach dem 06. April 1998 durchaus auch erst wieder am 25. August 1998 hätte
erfolgen können. Entscheidend ist im Rahmen des § 13 Abs. 3 SGB V daher, daß Kosten für eine selbst beschaffte
Leistung nur zu ersetzen sind, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hatte. Ein
Kausalzusammenhang zwischen einer (möglicherweise) rechtswidrigen Ablehnung sowie dem Nachteil der Kostenlast
und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des
vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu
setzen und deren Entscheidung abzuwarten. Erst die Weigerung der Kasse gibt dem Versicherten das Recht, sich die
benötigte Behandlung selbst zu beschaffen und die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten zu verlangen. Dies gilt
selbst dann, wenn von vornherein feststeht, daß die Kasse die Leistung verweigern werde (vgl. Bundessozialgericht
[BSG] SozR 3-2200 § 182 Nr. 15; BSG, Beschluss vom 15. April 1997 - 1 BK 31/96 SozR 3-2500 § 13 Nr. 15). Diese
Grundsätze, die für die ausnahmsweise Kostenfreistellung für eine selbst beschaffte Leistung im Inland gelten, sind
erst Recht auf die Kostenerstattung bei selbst beschaffter Leistung im Ausland anzuwenden. Eine Kostenerstattung
scheidet auch insoweit von vornherein aus, wenn der Versicherte die Leistung im Ausland in Anspruch nimmt, ohne
zuvor einen entsprechenden Antrag bei der Krankenkasse zu stellen und dessen Verbescheidung abzuwarten (vgl.
LSG Berlin, Breithaupt 1998, 246, 248; auch Noftz in Hauck/Haines, SGB V, K § 18 Rdnr. 19). Der Senat erachtet die
Bestimmungen der §§ 16 Abs. 1 Nr. 1, 18 Abs. 1 Satz 1, 13 Abs. 3 SGB V auch nicht als verfassungswidrig. Der
Kostenfreistellungsanspruch ergibt sich auch nicht nach europäischem Recht, auf das sich die Klägerin in erster Linie
beruft, unabhängig davon, daß es sich bei der Farbstofflaserbehandlung in Österreich um eine Leistung handelt, die in
der Honorarordnung für Vertragsärzte der Voralberger Gebietskrankenkasse nicht enthalten ist und daher den
österreichischen Vertragsärzten ohnehin nicht vergütet wird. Art. 22 der EG-Verordnung Nr. 1408/71 regelt nicht den
Fall, daß die Kosten für eine in einem anderen Mitgliedsstaat (hier Österreich) ohne vorherige Genehmigung erbrachte
Behandlung zu erstatten ist (vgl. EuGH, Urteil vom 28. April 1998 - Rechtssache C 158/96 - NZS 1998, 280, 281 Nr.
27). Der EuGH hat jedoch entschieden, daß eine nationale Regelung (des luxemburgischen
Krankenversicherungsrechts), die die Erstattung der Kosten von Zahnbehandlung durch einen Zahnarzt in einem
anderen Mitgliedsstaat nach den Tarifen des Versicherungsstaats von der Genehmigung des Trägers der sozialen
Sicherheit des Versicherten abhängig macht, gegen Art. 59 und 60 EG-Vertrag verstößt (NZS 1998, 280). Ferner hat
der Gerichtshof im Urteil vom 28. April 1998 in der Rechtssache C 120/95 (NZS 1998, 283) entschieden: Eine
nationale Regelung (ebenfalls des luxemburgischen Krankenversicherungsrechts), nach der ein Träger der sozialen
Sicherheit eines Mitgliedsstaats einem Versicherten die pauschale Kostenerstattung für eine Brille mit
Korrekturgläsern, die dieser bei einem Optiker in einem anderen Mitgliedsstaat gekauft hat, mit der Begründung
versagt, daß der Erwerb medizinischer Erzeugnisse im Ausland der vorherigen Genehmigung bedarf, verstößt gegen
Art. 30 und 36 EG-Vertrag. Dabei hat der EuGH ausgeführt, nach seiner Rechtsprechung verstoße jede nationale
Regelung gegen Art. 59 EG-Vertrag, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedsstaaten im Ergebnis gegenüber
der Leistung von Diensten im Innern eines Mitgliedsstaats erschwere. Zwar hindere ein Genehmigungsvorbehalt die
Versicherten nicht daran, sich an einen Dienstleistungserbringer in einem anderen Mitgliedsstaat zu wenden. Sie
mache aber die Erstattung von Kosten, die in diesem Mitgliedsstaat angefallen seien, von einer vorherigen
Genehmigung abhängig und versage sie den Versicherten, die keine Genehmigung hätten; Kosten, die im
Versicherungsstaat anfielen, unterlägen hingegen keiner solchen Genehmigung. Daher halte ein
Genehmigungsvorbehalt die Sozialversicherten davon ab, sich an ärztliche Dienstleistungserbringer in einem anderen
Mitgliedsstaat zu wenden, und stelle sowohl für diese wie für ihre Patienten eine Behinderung des freien
Dienstleistungsverkehrs dar. Es sei zu prüfen, ob ein Genehmigungsvorbehalt objektiv gerechtfertigt sei; dies könne
dann der Fall sein, wenn eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen
Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstelle, der einen Genehmigungsvorbehalt rechtfertigen
könne (vgl. NZS 1998, 280, 281/282 Nrn. 33 ff., 41). Der erkennende Senat hat daher schon verneint, daß die EuGH-
Entscheidungen, die zu Zahnersatz und Brillen in Systemen der Kostenerstattung ergangen sind, unmittelbar auf das
bei der ambulanten und stationären ärztlichen Behandlung vom Sachleistungsprinzip bestimmte deutsche
Krankenversicherungsrecht zu erstrecken sind mit der Maßgabe, daß ein deutscher Versicherter generell alle
ärztlichen Behandlungen wie inländische Sachleistungen, seien sie ambulant oder stationär durchgeführt, im EU-
Ausland in Anspruch nehmen kann, auch unabhängig davon, welchen Status der behandelnde Arzt bzw. die jeweilige
Klinik im EU-Ausland hat, und unabhängig davon, ob die Leistung im EU-Ausland eine Vertragsleistung ist. Auch den
von der Klägerin in Bezug genommenen - und von ihr vorgelegten - Urteilen des EuGH vom 12. Juli 2001 vermag der
Senat nicht zu entnehmen, daß im Bereich der im Wege der Sachleistung zu erbringenden ambulanten ärztlichen
Leistungen keine Besonderheiten des Systems der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen
wären. Es ist nämlich vor allem folgendes zu beachten: Das deutsche Vertragsarztsystem, das mit einer
Leistungsbegrenzung und Budgetierung für den einzelnen Arzt einhergeht, auch um planend die Kosten beherschen
sowie die Beitragsbelastung durch das System begrenzen zu können und dieses funktionsfähig zu erhalten, wie sie
beispielsweise durch die im Bescheid vom 08. Juli 1998 gegenüber den Dres. U. festgelegten Obergrenzen
dokumentiert wird, würde Ärzte im EU-Ausland nicht binden. Ärzte, die keine Vertragsärzte sind, unterliegen nämlich
weder im Inland noch im Ausland den umfangreichen und teilweise sehr weit gehenden vertraglichen Bindungen,
insbesondere nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V bzw. entsprechenden Regelungen im Ausland. Sie
können ihren Beruf auch völlig frei und ohne Bindungen an andere als die ethischen ärztlichen Grundsätze ausüben.
Insbesondere haben die umfangreichen Maßnahmen, die der Gesetzgeber im SGB V vorgesehen hat, und zwar
insbesondere zur Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. z. B. § 106 SGB V), für sie keine bindende Wirkung. Würde dieses
System außer Kraft gesetzt, wäre die deutsche gesetzliche Krankenversicherung binnen kurzer Zeit nicht mehr
finanzierbar, was gerade am hier streitgegenständlichen Beispiel deutlich wird. Hier war die Behandlung des
Feuermals mit Farbstofflaser im Rahmen des Sachleistungsprinzips ohne weiteres im Bundesgebiet möglich. Es
wurde von sehr vielen notwendigen Einzelbehandlungen, die erforderlich sind, um ein akzeptables Resultat zu
erreichen, nur eine Einzelbehandlung ins EU-Ausland verlagert, nachdem vor dem 27. Juni 1998 schon 30 und danach
acht in der Vertragsarztpraxis der Dres. U. durchgeführt worden waren. Die Verlagerung, die nicht medizinisch im
Sinne einer Notfallbehandlung geboten war, erfolgte in die Teilzeitpraxis der Dr. V. in Bregenz. Dr. V. hatte sich
offensichtlich im wesentlichen auf die Behandlung deutscher Versicherter mittels Farbstofflaser spezialisiert. Dies
ergibt sich aus deren Auskunft vom 08. August 2000. Diese Teilzeitpraxis wurde bald wieder geschlossen, nachdem
für die deutschen Versicherten im wesentlichen keine Kostenerstattungen erfolgten und deshalb die Rechnungen
gestundet wurden. In der Praxis der Dres. U., wo die Klägerin vor dem 27. Juni 1998 und dann wieder ab 25. August
1998 mit Farbstofflaser behandelt worden ist, wurde offensichtlich im Hinblick auf die für die Gemeinschaftspraxis ab
Juli 1998 geltenden besonderen Abrechnungs-Obergrenzen, die dazu dienten, eine Gefährdung des finanziellen
Gleichgewichts des Systems der GKV zu vermeiden, 1998 auch die Farbstofflaserbehandlungen eingeschränkt. Diese
quartalsbezogenen Obergrenzen orientieren sich am Sachleistungsprinzip. Dadurch, daß eine Verlagerung auch nur
einzelner Behandlungen ins EU-Ausland keine Kostenerstattung auslöst, wird gerade die Umgehung der für den
einzelnen Vertragsarzt im Inland, hier z.B. für die Dres. U., maßgebenden Obergrenze ausgeschlossen. Die
erhebliche Aushöhlung der Obergrenze wird hier insbesondere auch durch die weitere Einbeziehung der Parallelfälle L
4 KR 3703/99 und L 4 KR 1485/00 (vgl. Urteile vom heutigen Tag) belegt. Daraus ergibt sich nämlich ein
Erstattungsvolumen von insgesamt DM 44.256,00 (553.200 Punkte), erbracht im wesentlichen an einem einzigen
Vormittag, das im Hinblick auf einen einzelnen Vertragsarzt nachhaltig ins Gewicht fällt. Der Umfang der Aushöhlung
wird durch den Vergleich der für die Praxis der Dres. U. am 01. Juli 1998 geltenden quartalsmäßigen Abrechnungs-
Obergrenzen nach Punkten zwischen 3.000.000 und 4.700.000 mit dem Erstattungsvolumen für 553.200 Punkte (bei
einer Behandlungsdauer von nur wenigen Stunden) verdeutlicht. Dieses Beispiel zeigt, daß die Zulassung derartiger
Leistungsströme für ambulante ärztliche Leistungen ins EU-Ausland jede der Beherrschung der Kosten dienende
Abrechnungs-Obergrenze für den deutschen Vertragsarzt obsolet werden ließe. Solche zwingenden Gründe des
Allgemeininteresses zur Wahrung des finanziellen Gleichgewichts des auf dem Sachleistungsprinzip beruhenden
Systems der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, daß gerade die dabei zur Kosten- und
Beitragsbegrenzung festgelegten Obergrenzen nicht überschritten werden, dürfen auch nach der Rechtsprechung des
EuGH berücksichtigt werden (vgl. zuletzt Urteil vom 12. Juli 2001 - Rechtssache C 157/99 - Nrn. 72ff.). Dabei kommt
es nicht darauf an, ob DR. U. die Klägerin an Dr. V. zur Durchführung der einmaligen Weiterbehandlung überwiesen
hat, ob dieser Geräte zur Durchführung von Farbstofflaserbehandlungen an Dr. V. vermietet hat oder ob die Klägerin
Dr. V. aufgrund der Halbtagstätigkeit in der Praxis der Dres. U. kannte. Unabhängig davon verstößt der hier für den
Anspruch auf Kostenfreistellung bejahte Vorbehalt der vorherigen Antragstellung mit der Notwendigkeit, den
(ablehnenden) Bescheid abwarten zu müssen (Antrags- und Bescheidungsvorbehalt), nicht gegen Europarecht. Dieser
Vorbehalt stellt schon keinen materiellen, auf Bedarfsprüfung ausgerichteten Genehmigungsvorbehalt dar, gegen
dessen Zulässigkeit sich der EuGH in den genannten Entscheidungen wendet. Im übrigen gilt dieser Antrags- und
Bescheidungsvorbehalt gerade auch dann, wenn Kosten für ärztliche Behandlungen, die im Versicherungsstaat (hier
Bundesrepublik Deutschland) anfallen, ausnahmsweise erstattet werden sollen. Mithin wurde die Klägerin durch den
Antrags- und Bescheidungsvorbehalt gerade nicht davon abgehalten, sich nach Bescheiderteilung an Dr. V. in
Österreich zu wenden. Die Klägerin hat hier vor Beginn der Behandlung keinen Antrag gestellt und auch den Bescheid
der Beklagten nicht abgewartet. Ein Ersuchen um Vorabentscheidung an den EuGH erachtete der Senat für nicht
geboten. Da ein Anspruch auf Kostenfreistellung nicht besteht, war die Berufung zurückzuweisen. Die
Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Der Senat hat die Revision zugelassen, da er der Rechtssache
grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG beimißt.